Лікування деменції

Першим кроком у лікуванні розладів поведінки є визначення їхньої природи, можливих причин та ускладнень. Лікування планується на основі інтенсивності, тривалості та частоти змін у поведінці. Розлади поведінки можуть посилюватися способом спілкування осіб, що здійснюють догляд. Наприклад, пацієнт може не розуміти складних фраз. У цьому випадку особи, що здійснює догляд, слід заохочувати використовувати коротші, простіші фрази, що може усунути проблеми з поведінкою та зробити інші методи непотрібними. Неналежна поведінка може привернути увагу та зменшити ізоляцію пацієнта. Якщо особа, що здійснює догляд, усвідомлює, що неналежна поведінка пацієнта ненавмисно підкріплюється підвищеною увагою, необхідні інші методи для зменшення ізоляції пацієнта.

Якщо можливо, поведінку пацієнта слід проаналізувати з точки зору його основних потреб. Наприклад, якщо пацієнт постійно запитує, чи час обідати (незалежно від фактичного часу), то це легко пояснити тим, що він голодний. Важче зрозуміти бажання пацієнта справити нужду в горщик з рослинами, але це можна пояснити, наприклад, страхом пацієнта перед туалетною кімнатою, оскільки, коли він заходить туди і бачить своє відображення в дзеркалі, він думає, що в туалетній кімнаті хтось інший.

Неадекватна поведінка також може бути спричинена супутнім соматичним захворюванням. У пацієнтів з деменцією погіршення стану може бути пояснено болем, запором, інфекцією та прийомом ліків. Пацієнти з деменцією часто не можуть описати свої скарги та висловити свій дискомфорт, змінивши свою поведінку. Неадекватна поведінка у пацієнта з деменцією також може бути спричинена супутнім психічним захворюванням.

Підходи до лікування поведінкових розладів можуть бути спрямовані на зміну рівня стимуляції пацієнта. З пацієнтом можна поговорити про його минуле, яке він зазвичай добре пам'ятає завдяки відносній збереженості довготривалої пам'яті. Нейропсихологічне обстеження або ретельне клінічне інтерв'ю виявлять збережені нейропсихологічні функції, а спроби зайняти пацієнта повинні базуватися на тих функціях, які ще сильні. Поведінкові розлади часто зменшуються, коли щоденна діяльність пацієнта здійснюється відповідно до суворого розпорядку дня. Активність пацієнта повинна контролюватися таким чином, щоб забезпечити оптимальний рівень стимуляції. З цієї точки зору, як показує досвід, трудотерапія може бути ефективним методом корекції поведінкових розладів у людей похилого віку.

Психотичні розлади у пацієнтів з деменцією можуть проявлятися як марення або галюцинації. Маячне мислення пацієнта часто пов'язане з «людьми, які вкрали речі». Однією з можливих причин цієї патологічної скупості є те, що пацієнти намагаються знайти пояснення своїм проблемам, спричиненим втратою пам'яті, за допомогою конфабуляцій. Наприклад, якщо пошук предмета був безрезультатним, пацієнт робить висновок, що предмет був вкрадений. Розлад ідентифікації – ще один поширений розлад у пацієнтів з деменцією. Він може проявлятися в патологічному переконанні, що «цей будинок не мій» або «мій чоловік насправді незнайомець». Дивлячись на телевізор або бачачи своє відображення в дзеркалі, пацієнти можуть стверджувати, що «в кімнаті є інші люди». Розлад ідентифікації можна пояснити візуально-просторовими розладами, що зустрічаються у пацієнтів з хворобою Альцгеймера. Систематичні марення рідко зустрічаються у пацієнтів з деменцією, оскільки вони свідчать про відносне збереження когнітивних функцій, зокрема здатності мислити абстрактно. Зорові галюцинації частіше зустрічаються при хворобі Альцгеймера, ніж слухові.

Депресивний синдром. Раніше існуюча депресія може посилюватися у зв'язку з розвитком деменції. Однак депресивні симптоми часто з'являються після розвитку деменції. У будь-якому випадку, розпізнавання симптомів депресії є важливим, оскільки її лікування може покращити якість життя пацієнтів та осіб, які за ними доглядають. Депресія може проявлятися як дисфорія, дратівливість, тривога, негативізм, неконтрольований плач. Хоча афективні розлади можуть не досягати рівня, який дозволяє поставити супутню велику депресію, біполярний розлад або інший формальний діагноз згідно з критеріями DSM-IV, ці симптоми можуть погіршити стан пацієнтів та осіб, які за ними доглядають. У цьому випадку слід призначити антидепресант, стабілізатор настрою або анксіолітик.

Розлади сну та неспання. Розлади сну та неспання можуть бути ще одним фактором, який негативно впливає на якість життя пацієнта та осіб, що за ним доглядають. Якщо пацієнт не спить, то у нього та оточуючих розвивається втома, що призводить до посилення інших поведінкових симптомів.

У пацієнтів з порушеннями сну та неспання можуть бути ефективними нефармакологічні заходи, включаючи заходи гігієни сну та фототерапію. Ретельне обстеження може виявити основну причину, яка потребує специфічної терапії, таку як синдром неспокійних ніг або апное сну. Заходи гігієни сну включають уникнення денного сну та використання ліжка лише для сну та сексу. У спальні слід підтримувати комфортну температуру та бути вільним від зовнішнього шуму та світла. Якщо пацієнт не може заснути протягом 30 хвилин, йому слід порадити встати з ліжка, вийти зі спальні та повернутися в ліжко лише тоді, коли знову відчує сонливість. Тепле молоко або тепла ванна перед сном можуть допомогти викликати сон. Слід ретельно переглянути ліки, які приймає пацієнт, а стимулятори, такі як кофеїн, слід виключити або приймати вранці. Якщо пацієнт приймає снодійне, його слід приймати ввечері. Сечогінні засоби слід призначати в першій половині дня. Крім того, пацієнту слід обмежити кількість рідини, що споживається вночі. Бажано лягати спати та вставати в один і той же час щодня, незалежно від тривалості сну.

Фототерапія також може мати певну користь у лікуванні розладів сну. У пілотному дослідженні 10 госпіталізованих пацієнтів з хворобою Альцгеймера, які страждали від сутінкової дезорієнтації та розладів сну, піддавалися впливу яскравого світла протягом 2 годин щодня протягом 1 тижня. Покращення клінічних показників було відзначено у 8 з цих пацієнтів.

Фармакологічне лікування порушень циклу сну та неспання може включати використання будь-якого традиційного снодійного засобу, з вибором препарату на основі профілю побічних ефектів. Ідеальний засіб повинен діяти швидко та короткочасно, не викликаючи сонливості наступного дня, не впливаючи негативно на когнітивні функції та не спричиняючи залежності.

Тривога. Тривога у пацієнтів з деменцією може бути проявом соматичних захворювань, побічних ефектів ліків або депресії. Після ретельного обстеження та аналізу ліків, що приймаються пацієнтом, може бути вирішено питання про призначення анксіолітика або антидепресанту. У деяких випадках можливе використання нормотиміка.

Блукання. Окремий тип розладу поведінки, небезпека якого значною мірою залежить від місцезнаходження пацієнта. Блукання пацієнта, залишеного без нагляду в центрі міста поблизу жвавих автомагістралей, є надзвичайно небезпечним. Але той самий пацієнт у будинку для людей похилого віку може блукати по саду під наглядом практично без ризику. Блукання слід розглядати в контексті його причин. Це може бути побічним ефектом певних ліків. Інші пацієнти просто намагаються стежити за людьми, які проходять повз будинок. Деякі намагаються дивитися на двері або інші предмети, які впадають у око здалеку. Розуміння причин поведінки пацієнта є важливим для планування лікування. Нефармакологічні методи лікування блукання включають нагляд для забезпечення безпеки пацієнта, використання ідентифікаційних браслетів («безпечне повернення»), які доступні через асоціацію хвороби Альцгеймера. Інший підхід до лікування спирається на збережені у пацієнта моделі поведінки. Світлофори або факсиміле знаків, розміщені на вихідних дверях або поблизу них, можуть запобігти блуканню. Для досягнення цієї ж мети можна скористатися зорово-просторовими порушеннями, що розвиваються у пацієнтів – особливі позначки на підлозі (наприклад, темні смуги) біля виходу можуть помилково сприйматися пацієнтами як заглиблення або отвір, якого слід уникати. Крім того, двері виходу повинні бути замкнені на замки, які пацієнти не зможуть відкрити. Відволікання уваги може мати тимчасовий ефект – пацієнту можна запропонувати їжу або інше заняття, яке може принести йому задоволення. Музика також може мати подібний відволікаючий ефект.

Ліки використовуються, коли немедикаментозні заходи виявилися недостатньо ефективними. Ліки з будь-якого класу психотропних препаратів можуть бути певною мірою корисними. Правильні ліки часто доводиться вибирати методом проб і помилок. Нейролептики слід застосовувати з обережністю, оскільки ці препарати можуть посилювати блукання, викликаючи акатизію. Седативні засоби підвищують ризик падінь у неспокійних пацієнтів. За попередніми даними, інгібітори холінестерази зменшують безцільне блукання у пацієнтів з хворобою Альцгеймера.

Апатія/анергія. Апатія та анергія також спостерігаються у пацієнтів з деменцією. На пізній стадії пацієнти здаються майже повністю відчуженими через порушення пам'яті та мовлення, а також повною нездатністю доглядати за собою. Під час обстеження необхідно спочатку виключити оборотні причини анергії, такі як делірій. Виключивши делірій або інші стани, які можна швидко лікувати, наступним кроком є визначення, чи є причиною анергії чи апатії депресія, яка може реагувати на лікування психостимуляторами. У цьому випадку антидепресанти також ефективні, але вони діють повільніше, ніж психостимулятори.

Підбір препаратів для корекції поведінкових розладів.

Нейролептики. Шнайдер та ін. (1990) провели метааналіз низки досліджень щодо ефективності нейролептиків у лікуванні поведінкових розладів у госпіталізованих пацієнтів з різними типами деменції. У середньому ефект нейролептиків перевищував ефект плацебо на 18% (p < 0,05). Однак до цих результатів слід ставитися з обережністю – через те, що аналізовані дослідження проводилися на гетерогенних вибірках пацієнтів (включаючи пацієнтів з різними органічними ураженнями мозку), а також через високу ефективність плацебо. Було проведено кілька досліджень щодо ефективності нейролептиків у лікуванні поведінкових розладів у амбулаторних пацієнтів з деменцією. Однак цінність багатьох досліджень обмежена, оскільки в них не було контрольної групи пацієнтів, які приймали плацебо, а вибірки пацієнтів також були гетерогенними.

Існуючі дані не дозволяють зробити науково обґрунтований вибір нейролептика для корекції поведінкових розладів. У зв'язку з цим, при виборі препарату керуються переважно профілем побічних ефектів, який різний для різних препаратів. Низькопотенційні нейролептики частіше викликають седативний та антихолінергічний ефекти, а також ортостатичну гіпотензію. Антихолінергічна дія може посилювати когнітивні дефекти, провокувати затримку сечі та посилювати запори. При застосуванні високопотенційних нейролептиків існує вищий ризик розвитку паркінсонізму. При застосуванні будь-яких нейролептиків може розвинутися пізня дискінезія. Як показали окремі контрольовані дослідження, нейролептики нового покоління, такі як рисперидон, клозапін, оланзапін, кветіапін, можуть бути корисними в корекції поведінкових розладів і, можливо, краще переносяться, ніж традиційні препарати, але вони не позбавлені побічних ефектів.

Немає науково обґрунтованих рекомендацій щодо вибору оптимальної дози нейролептиків для корекції поведінкових розладів при деменції. Як правило, у геріатричних пацієнтів використовуються нижчі дози, а дозу титрують повільніше. Досвід показує, що у пацієнтів з деменцією та психотичними розладами лікування галоперидолом слід розпочинати з дози 0,25-0,5 мг на добу. Однак у деяких пацієнтів навіть ця доза викликає тяжкий паркінсонізм. У зв'язку з цим необхідний ретельний контроль за станом пацієнта в перші тижні після початку лікування або зміни дози препарату. Як правило, лікування психозу у пацієнта з деменцією займає від 6 до 12 тижнів (Devenand, 1998).

Нормотимічні засоби. Ефективність карбамазепіну в лікуванні поведінкових розладів у пацієнтів з деменцією підтверджується даними відкритих та подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, проведених в умовах будинків для людей похилого віку. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні карбамазепін був ефективним у середній дозі 300 мг/добу, яка загалом добре переносилася. Тривалість терапевтичної фази в цьому дослідженні становила 5 тижнів. Автори повідомили, що препарат дав позитивні результати при подальшому застосуванні.

Вальпроєва кислота – це ще один стабілізатор настрою, який може бути корисним для лікування поведінкових порушень при деменції. Однак її ефективність була продемонстрована лише в неконтрольованих дослідженнях у гетерогенних популяціях пацієнтів. Доза вальпроєвої кислоти в цих дослідженнях коливалася від 240 до 1500 мг/добу, при цьому концентрація в крові досягала 90 нг/л. Седація може обмежувати дозу препарату. Під час лікування вальпроєвою кислотою слід контролювати функцію печінки та клінічні показники крові.

Хоча повідомлялося про позитивний вплив літію на поведінкові порушення у деяких пацієнтів з деменцією, у переважній більшості випадків він виявився неефективним. Потенційність серйозних побічних ефектів вимагає обережності при застосуванні препарату у геріатричних пацієнтів загалом та у пацієнтів з деменцією зокрема. Солі літію зазвичай не рекомендуються пацієнтам з деменцією, якщо у них немає біполярного розладу.

Анаксіолітики. Ефективність та безпека бензодіазепінів у пацієнтів з деменцією з поведінковими розладами вивчена недостатньо. Ці препарати можуть викликати залежність, сонливість, амнезію, розгальмування та падіння. Водночас вони можуть бути корисними при лікуванні тривоги та розладів сну. Перевагу слід надавати лоразепаму та оксазепаму, які не утворюють активних метаболітів в організмі.

Буспірон – це небензодіазепіновий анксіолітик, який не викликає звикання, але може спричиняти головний біль та запаморочення. Контрольовані дослідження буспірону у пацієнтів з деменцією з розладами поведінки не проводилися. В одному дослідженні порівнювали ефективність галоперидолу (1,5 мг/день) та буспірону (15 мг/день) у 26 пацієнтів з збудженням у будинку для людей похилого віку. Буспірон зменшив тривожність та напругу. Обидві групи показали тенденцію до нормалізації поведінки, але в дослідженні не було контрольної групи плацебо.

Золпідем – це небензодіазепіновий снодійний засіб. Повідомлялося, що низькі дози зменшують збудження у пацієнтів з деменцією (Jackson et al., 1996). Однак контрольованих досліджень золпідему при розладах поведінки не проводилося.

Антидепресанти. Тразодон, антагоніст альфа2-адренергічних рецепторів та 5-HT2-рецепторів, зазвичай використовується як антидепресант. У кількох звітах зазначалося, що в дозах до 400 мг на день препарат може зменшувати збудження та агресію. Подвійне сліпе порівняльне дослідження тразодону та галоперидолу продемонструвало ефективність обох препаратів. Тразодон був ефективнішим за галоперидол у зменшенні вираженості негативізму, стереотипії та вербальної агресії. Пацієнти, які приймали тразодон, вибували з дослідження рідше, ніж пацієнти, які приймали галоперидол. У дослідженні не було контрольної групи плацебо. Крім того, у деяких пацієнтів, які приймали тразодон, розвивався делірій. Інші побічні ефекти, такі як ортостатична гіпотензія, сонливість та запаморочення, також обмежують використання тразодону.

СІЗЗС. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) широко використовуються для корекції поведінкових розладів при деменції. Їх здатність зменшувати збудження була особливо добре вивчена. Дослідження показали ефективність алапраколату, циталопраму та сертраліну в лікуванні поведінкових розладів. Водночас ефективність флувоксаміну та флуоксетину в лікуванні поведінкових розладів у пацієнтів з деменцією не була доведена в дослідженнях. Необхідні додаткові дослідження препаратів цієї групи, щоб з'ясувати їхню роль у лікуванні поведінкових розладів.

Бета-блокатори. Відкриті дослідження показали здатність пропранололу в дозі до 520 мг на добу зменшувати тяжкість збудження при органічному ураженні мозку. Однак брадикардія та артеріальна гіпотензія можуть перешкоджати досягненню ефективної дози препарату. За деякими даними, гастолол може бути таким же ефективним, як і пропранолол, але не має цих побічних ефектів. Для підтвердження цього ефекту бета-блокаторів необхідні додаткові дослідження. Однак наразі їх можна рекомендувати для корекції збудження у пацієнтів з деменцією.

Гормони: Невелике відкрите дослідження чоловіків з деменцією показало, що кон'югований естроген та медроксипрогестерону ацетат можуть зменшувати агресивну поведінку.