Лікувальна фізкультура за остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта

Лікувальна фізкультура при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта має різні цілі та методи в різні періоди цього захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фізична терапія в гострому періоді

Завдання періоду:

• зменшення больового синдрому;
• розслаблення паравертебральних м'язів та м'язів ураженої кінцівки.

Вирішальна роль у лікуванні остеохондрозу хребта належить припиненню навантажень вздовж осі хребта та забезпеченню спокою для ураженого диска.

У гострих випадках рекомендується:

• постільний режим (протягом 3-5 днів);
• корекція положенням (позиціонування пацієнта).

Постільний режим

Ліжко має бути напівжорстким, голова пацієнта повинна лежати на низькій подушці, під коліна слід підкласти ватно-марлевий валик, оскільки в такому положенні можливе оптимальне розслаблення м'язів поперекового відділу хребта та нижніх кінцівок, зменшуючи напругу корінців.

Постільний режим у гострих випадках, крім припинення навантаження на диск, створює умови для рубцювання тріщин та розривів фіброзного кільця, що може бути запорукою тривалого світлового проміжку та навіть клінічного одужання з повним відновленням працездатності.

[ 7 ], [ 8 ]

Корекція положенням (позиціонування пацієнта).

Пацієнт повинен лежати на спині, підклавши під голову невелику подушку.

При невралгії сідничного нерва рекомендується укласти пацієнта із зігнутими в кульшовому та колінному суглобах ногами, щоб максимально розслабити м’язи кінцівки та зняти напругу з нервової оболонки.

УВАГА! Слід пам'ятати, що положення пацієнта лежачи на спині не повинно занадто зменшувати поперековий лордоз, збереження або відновлення якого визначає вивих зміщеного фрагмента пульпозного ядра.

Після усунення гострих явищ, що свідчать про вивих зміщеного фрагмента пульпозного ядра в межах фіброзного кільця, необхідно зменшити згинання нижніх кінцівок у колінному та кульшовому суглобах, щоб відновити фізіологічний лордоз і тим самим зменшити задній отвір міжхребцевого простору; рекомендується підкласти під поперек невелику подушку або невеликий ватно-марлевий валик.

Аналіз наукових публікацій показує, що в даний час використовується найрізноманітніші положення пацієнтів.

Водночас ми не рекомендуємо укладати пацієнта з піднятим головним кінцем ліжка, оскільки, по-перше, це викликає своєрідне «провисання» поперекового відділу, а по-друге, його кіфоз.

Коли загальний стан покращується (зменшується больовий синдром, покращується рухова активність), пацієнта переводять на II режим.

[ 9 ], [ 10 ]

Фізична терапія в підгострому періоді

Завдання періоду

• Зменшення больового синдрому.
• Розслаблення постуральних та зміцнення фазичних м'язів.
• Поліпшення трофічних процесів в ураженому спинному мозку.
• Адаптація всіх систем і органів до зростання фізичного навантаження.

Методи, спрямовані на:

• розслаблення напружених м'язів;
• зміцнення розслаблених м'язів;
• розтягнення м'язів (інактивація активного ТТ).

Протипоказання до застосування ЛФК:

• посилення болю;
• непереносимість процедури.

Протипоказані фізичні вправи:

1. Підйом прямих ніг (вихідне положення – лежачи на спині).
2. Вправи для розтягування м’язів та фіброзних тканин ураженої ноги (за наявності ознак нейроостеофіброзу в цих тканинах).
3. Згинання тулуба більше 20° (вихідне положення - стоячи).
4. Розгинання тулуба (вихідне положення – стоячи).

Початкове положення

Дослідження, проведені низкою авторів, показали, що тиск усередині диска: а) максимальний у положенні сидячи; б) зменшується на 30% у положенні стоячи; в) зменшується до 50% у положенні лежачи.

Це, очевидно, пов'язано зі зниженням тиску в черевній порожнині у вихідному положенні – сидячи та з перенесенням ваги верхньої половини тіла безпосередньо на поперековий відділ хребта.

У зв'язку з вищесказаним, у підгострій стадії захворювання фізичні вправи слід виконувати у вихідному положенні – лежачи на спині, на животі та стоячи на четвереньках, тобто з одночасним розвантаженням хребта.

У початковому положенні лежачи досягається найповніше розвантаження опорно-рухового апарату від впливу ваги тіла:

• м'язи повністю звільняються від необхідності утримувати тіло у вертикальному положенні;
• Хребет і кінцівки звільняються від тиску ваги верхніх частин тіла.

Під час рухів, що виконуються головою, плечовим поясом і кінцівками в цьому початковому положенні, м'язи тулуба, створюючи відповідну опору, виконують статичну роботу. У таких випадках м'язи тулуба тренуються на витривалість до статичних зусиль.

УВАГА! Рухи головою, тулубом і кінцівками в положенні лежачи на спині можуть виконуватися з різним дозуванням, що сприяє, з одного боку, розвитку витривалості м'язів тулуба для подальшої ізометричної роботи, а з іншого боку, дозованій тязі цих м'язів різних кісткових структур хребта.

У початковому положенні лежачи можна досягти ізольованого напруження груп м'язів, виключивши м'язи, які не потребують зміцнення.

Ці початкові позиції включають:

• і.п. – лежачи на животі, яке використовується переважно для вправ, що зміцнюють м’язи плечового пояса та спини;
• іп – положення лежачи на боці використовується для одностороннього зміцнення м’язів спини та живота (слід виключити гіпермобільність або нестабільність ураженого ПДС);
• іп - лежачи на спині, використовується для зміцнення м'язів живота.

Розвантаження корсетів

Забезпечує зменшення осьового навантаження на хребет шляхом перенесення частини ваги тіла на клубові кістки. Носіння корсета знижує тиск у міжхребцевих дисках приблизно на 24% (А. Дзяк).

УВАГА! Носіння корсета обов’язкове протягом усього курсу лікування; його слід поєднувати з лікувальною фізкультурою, щоб уникнути прогресуючого ослаблення м’язів тулуба.

Вправи, спрямовані на розслаблення м'язів

В результаті рефлекторно виниклого м'язово-тонічного напруження забезпечується фіксація ураженого спинного МДС. Вона може здійснюватися переважно міжпоперечними м'язами, ротаторами, міжостистими м'язами, а також відповідними відділами довгих м'язів (клубово-поперекового, багатороздільного тощо) в області ураженого МДС.

Однак така локальна міофіксація формується на пізніх етапах саногенезу. Спочатку у відповідь на больові сигнали з ураженої ділянки диска виникає загальнотонічна реакція, яка залучає м'язи всього хребта, м'язи кінцівок, пов'язані з ним. Це поширена, вертебрально-екставертебральна міофіксація. Тому для зменшення м'язово-тонічної напруги рекомендується використовувати в ЛФК дихальні вправи (динамічні та статичні) та вправи на довільне розслаблення скелетних м'язів.

[ 11 ]

Дихальні вправи

Аферентна система (рецептори) моторно-вісцеральних рефлексів розташована у всіх тканинах опорно-рухового апарату. Вплив пропріорецепторів на органи дихання здійснюється через різні рівні мозку та за участю ретикулярної формації. М'язовий тонус, що змінюється під час фізичних вправ, також стає (завдяки пропріоцепції) рефлекторним регулятором внутрішніх органів, активність яких змінюється відповідно до м'язового тонусу.

Дихальні вправи допомагають посилити процес гальмування. Необхідно розрізняти:

• дихання для розслаблення м’язів;
• дихання під час фізичних вправ;
• дихальні вправи, що виконуються після ізометричних вправ.

Зазвичай, під час виконання ізотонічних вправ дихання поєднується з окремими фазами фізичного навантаження. Це виправдано з точки зору фізіології, оскільки дихальні рухи за своєю структурою являють собою природну локомоцію циклічного характеру.

УВАГА! Динамічні дихальні вправи підвищують напругу паравертебральних м'язів, оскільки при їх виконанні змінюється величина всіх фізіологічних вигинів хребта, включаючи поперековий лордоз (особливо при вдиху в поєднанні з рухами рук вгору).

Статичні дихальні вправи грудним типом дихання:

• розслабте напружені м'язи спини;
• покращують кровопостачання паравертебральних м'язів завдяки ритмічним скороченням грудної частини клубово-реберного м'яза.

Статичні дихальні вправи при черевному типі дихання (діафрагмальне дихання) підвищують тонус паравертебральних м'язів, посилюючи компресію нервових корінців. Тому цей вид дихальних вправ рекомендується включати до ЛФК лише після стихання болю.

Дихання під час статичних зусиль, тобто в умовах, що ускладнюють виконання звичайних дихальних рухів, є засобом тренування м'язів діафрагми. Тому при їх включенні до лікувальної фізкультури загальною вимогою до дихання буде його рівномірність, глибина та деяке подовження фази видиху.

УВАГА! Необхідно враховувати, що правильне раціональне дихання досить легко поєднується з низькоінтенсивними ізометричними вправами. Такі вправи фактично не змінюють дихання, а розвиток раціонального дихання дає позитивний розслаблюючий ефект.

Вправи на довільне розслаблення скелетних м'язів

Це активно виконувані фізичні вправи з максимально можливим зниженням тонічної напруги м'язів. Відомо, що здатність до активного розслаблення м'язів набагато складніша, ніж здатність до їх напруження, оскільки в процесі онтогенезу цей вид м'язової діяльності значно підлягає розвитку.

Відмінною фізіологічною особливістю цих вправ є їх виразний гальмівний вплив на центральну нервову систему. Робота рухового апарату людини повністю підпорядкована центральній нервовій системі: збудження рухових центрів викликає скорочення м'язів і тонічне напруження, а гальмування центрів — розслаблення м'язів. Причому повнота розслаблення м'язів прямо пропорційна глибині та ступеню розвиненого гальмівного процесу.

У світлі сучасних фізіологічних уявлень, м'язову релаксацію не можна розглядати лише як локальне явище, оскільки м'язи являють собою рефлексогенну зону широкого значення. Для оцінки механізмів впливу релаксації слід враховувати, що рівень пропріоцептивної аферентації різко знижений. Отже, м'язова релаксація не тільки мінімізує витрати енергії в цих м'язах, але й сприяє посиленню гальмування нервових центрів. Згідно з механізмом моторно-вісцеральних рефлексів, це природно впливає на різні вегетативні функції. Ці механізми значною мірою визначають фізичну та тонічну активність і кровопостачання м'язів, що оточують хребет, і м'язів кінцівок.

Обов’язковою фізіологічною умовою для максимального довільного розслаблення є зручне вихідне положення. Відчуття можна викликати у пацієнта шляхом контрасту з попереднім напруженням, а також за допомогою доступних технік аутотренінгу (таких як, наприклад, «зараз рука відпочиває», «руки розслаблені, вільно висять, вони теплі, вони відпочивають» тощо).

При виконанні вправ на розслаблення досягається не тільки зниження тонусу скелетних м'язів, але й одночасне зниження тонусу гладких м'язів внутрішніх органів у зоні сегментарної іннервації.

Вправи на релаксацію є чудовим засобом контролю та тренування гальмівних реакцій. Вони також використовуються як засіб зниження фізичного напруження під час фізичних вправ, для відновлення порушеної координації та нормалізації м’язового тонусу, коли він підвищувався протягом тривалого періоду часу.

Рекомендується проводити тренування на розслаблення у вихідному положенні лежачи, коли з м'язів тулуба (і зокрема, з паравертебральних м'язів) знімається значне статичне навантаження, а потім проводити ці вправи в інших вихідних положеннях.

У методиці ЛФК при ураженнях хребта вправи на розслаблення використовуються у разі розвитку м'язових контрактур, для вирівнювання тонусу м'язів, що оточують хребет, відновлення порушеної координації рухів, впливу на центральну нервову систему.

Додаткові методи, що сприяють довільному розслабленню, включають струшування, гойдання та розгойдування. У поєднанні з масажем для посилення розслаблюючого ефекту використовуються техніки погладжування та вібрації.

Приклади типових вправ на розслаблення м'язів:

• І.П. – лежачи на спині, руки вздовж тіла, ноги прямі. Повне довільне розслаблення м’язів тулуба та кінцівок: «всі м’язи розслаблені, теплі, відпочивають. Ноги важкі, теплі, але вони відпочивають. Руки теплі, важкі. М’язи живота розслаблені. Повний, глибокий, спокійний відпочинок». Повільно підняти руки вгору – потягнутися – повернутися в І.П.
• І.П. – те саме. Повільно зігніть праву ногу в колінному суглобі, махайте нею праворуч і ліворуч, розслабте м’язи ноги. Те саме з лівою ногою.
• І.П. – те саме, руки зігнуті в ліктях. Потрусіть руками та розслабтеся, опускаючи по черзі праву та ліву руки.
• І.П. – лежачи на животі, руки під підборіддям. Зігніть ноги в колінах, по черзі торкаючись п'ятами сідниць, потім розслабтеся та «опустіть» по черзі праву та ліву гомілки.
• І.П. – стоячи. Підніміть руки вгору, розслабте кисті, розслабтеся та опустіть руки вниз уздовж тіла, під час розслаблення злегка нахиліть корпус вперед, помахайте розслабленими руками.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ізотонічні вправи

Динамічні вправи в цей період виконуються в:

• форма рухів в окремих суглобах та окремих сегментах тіла (пальці, кисті, стопи, передпліччя, гомілка тощо);
• у вигляді суглобових рухів рук і тулуба, ніг і передпліч, голови і тулуба тощо.

Ступінь м'язової напруги регулюється:

• довжина важеля та швидкість руху рухомого сегмента тіла;
• зняття та усунення напруги в одних м’язах шляхом передачі навантаження на інші (наприклад, при підйомі ураженої ноги вгору за допомогою здорової);
• використання рухів, що здійснюються повністю або частково завдяки дії сили тяжіння;
• різна інтенсивність вольового напруження м'язів.

Перелічені види фізичних вправ забезпечують:

• покращення кровообігу та обміну речовин в окремих сегментах кінцівок або тулуба;
• відновлення зниженої сили та швидкості скорочення працюючих м'язів;
• відновлення обмеженої рухливості в окремих суглобах;
• стимуляція процесів регенерації.

А. Вправи для нижніх кінцівок.

Кульшовий суглоб.

Рухи в суглобі:

• згинання та розгинання,
• відведення та приведення,
• зовнішня та внутрішня ротація.

Для всіх рухів у кульшовому суглобі важливу роль відіграють м'язи живота та спини, забезпечуючи разом з м'язами, що оточують суглоб, симетричне, правильне положення тазу. Тому, працюючи над відновленням рухів у кульшовому суглобі, слід паралельно зміцнювати ослаблені м'язи живота (усуваючи при цьому больовий синдром та м'язи спини), домагаючись нормалізації тонусу м'язів, що стабілізують тазовий пояс.

Зразкові вправи для кульшового суглоба.

1. І.п. - лежачи на спині. Згинання та розгинання ніг, ковзання стопами по поверхні дивана.
2. І.П. – те саме. Руками підтягніть зігнуті ноги (коліна до грудей), випряміть ноги, ковзаючи стопами по поверхні дивана.
3. І.П. – те саме. Зігніть ноги максимально, підводячи коліна до грудей – розведіть коліна, випряміть ноги, розслабляючи м’язи, «закиньте» їх на поверхню дивана.
4. І.п. – стоячи. Махові рухи прямою ногою вперед і назад, в сторони. Вправа виконується по черзі з і.п. – стоячи обличчям або боком до гімнастичної стінки.

Рекомендовані для кульшового суглоба та вправ з максимально можливим розвантаженням нижньої кінцівки.

Вправи для розвантаження кінцівки дозволяють:

• збільшити діапазон (об'єм) рухів у суглобі;
• впливати на різні групи м'язів ізольовано (наприклад, на відвідні, привідні м'язи).

Колінний суглоб.

Рухи – згинання та розгинання.

Вправи виконуються у вихідному положенні пацієнта – лежачи на спині, на животі.

Зразкові вправи для колінного суглоба.

1. Початкове положення пацієнта – лежачи на спині. Почергове та одночасне розгинання ніг у колінних суглобах.
2. Іп - те саме. Активне підтягування надколінка.
3. Початкове положення пацієнта – лежачи на животі. Почергове згинання та розгинання ніг у колінних суглобах.

Ці вправи можна ускладнити, якщо:

• дозований опір рукою лікаря;
• дозований опір за допомогою гумового еспандера;
• легкий вантаж, закріплений на нижній третині гомілки (наприклад, манжета з піском вагою 0,5-1 кг).

Гомілковостопний суглоб. Приблизні вправи на перші 2-3 дні менструації:

• згинання та розгинання пальців ніг (по черзі та одночасно),
  • тильне згинання та підошовне згинання стоп,
  • обертання стопи,
• згинання та розгинання ноги в колінному суглобі (по черзі та одночасно),
  • відведення та приведення гомілки, ковзаючи її по валику,
• підтягування зігнутої ноги до грудей (за допомогою рук),
  • згинання та розгинання ноги в кульшовому суглобі, ковзання гомілки по валику. Вправа виконується тільки по черзі.

Якщо неможливо виконувати активні рухи нижніми кінцівками, їх виконують за спрощених умов (підміщення ковзної площини під кінцівку, використання роликових візків тощо).

У міру зменшення больового синдрому до вправ додаються рухи, що охоплюють усі суглоби та групи м’язів нижніх кінцівок, одночасно збільшуючи амплітуду рухів та дозування.

Під час виконання ізотонічних вправ для нижніх кінцівок слід дотримуватися таких рекомендацій (за М. В. Дев'ятовою):

Вправи для гомілковостопного суглоба виконуються у вихідному положенні – лежачи на спині:

• при згладженому лордозі – із зігнутими в кульшовому та колінному суглобах ногами, стопи на поверхні кушетки;
• з вираженим лордозом – з випрямленими у великих суглобах ногами, з деяким обмеженням підошовного згинання;
• У разі сколіотичної установки слід враховувати рухові можливості пацієнта.

УВАГА! Дотримання цих умов необхідне для запобігання натягу на попереково-крижові корінці спинного мозку.

Вправи для кульшового суглоба:

• іп - лежачи на боці,
• при кіфозі поперекового відділу розгинання стегна слід обмежити,
• при збільшенні лордозу необхідно обмежити згинання, щоб не посилювати біль і не викликати тонічного напруження в м'язах, що оточують суглоб.

Вправи, які можуть викликати напругу корінців і нервових стовбурів, задіяних у процесі, протипоказані:

• вправи для тазостегнових суглобів, що виконуються з прямими ногами (як у висі, так і ковзаючи по площині кушетки);
• розгинання стоп з прямими ногами;
• обертання прямої ноги.

Рекомендується включати ці вправи до занять ЛФК, коли біль у поперековому відділі хребта зменшиться, в кінці періоду.

Ізотонічні вправи для суглобів і м'язів нижніх кінцівок виконуються вже в середині періоду у вихідному положенні – лежачи, стоячи. Використовуються активні вправи з дозованим обтяженням, вправи з гумовими амортизаторами. Рухи показуються (можливо, спочатку за допомогою методиста) на похилій площині.

Приклади типових вправ для перших 5-7 днів менструації.

1. Стоячи, ноги на ширині плечей. Повільно повертайте тулуб праворуч і ліворуч, одночасно розводячи руки в сторони – вдих. Опустіть руки – видих. Повторіть 4-6 разів.
2. Стоячи, ноги на ширині плечей, руки на талії. Відведіть лікті назад - вдих, поверніться у вихідне положення - видих. Повторіть 6-8 разів.
3. Лежачи на спині, ноги прямі, руки вздовж тіла. Зігніть ногу, підводячи її якомога ближче до живота - видих, випряміть ногу - вдих. Зробіть те саме з іншою ногою. Повторіть 4-6 разів.
4. Лежачи на спині, ноги зігнуті, права рука на животі, ліва рука вздовж тіла. На вдиху виштовхуйте живіт, на видиху сильно втягуйте його. Повторіть 4-6 разів.
5. Лежачи на спині, ноги зігнуті, руки вздовж тіла. Ковзаючи п'ятами по підлозі, витягніть ноги - вдих, повільно зігніть їх - видих. Повторіть 4-6 разів.
6. Лежачи на боці, ноги прямі. Одна рука на талії, інша за головою. Зігніть ногу, що лежить зверху - видих, випряміть - вдих. Зробіть те саме з іншою ногою, повернувшись на інший бік. Повторіть 4-6 разів.
7. Лежачи на боці, ноги зігнуті. На вдиху «випнути» живіт, на видиху сильно втягнути його. Повторити 6-8 разів.
8. Стоячи, ноги на ширині плечей, руки до плечей. Кругові рухи ліктями 8-10 разів вперед і назад. Дихання довільне.
9. І.П. - руки вздовж тіла, ноги зігнуті в колінах, п'яти трохи ближче до сідниць, на ширині плечей. Глибоко вдихніть; на видиху по черзі згинайте коліна всередину, торкаючись ними матраца (таз залишається нерухомим). Повторіть 10-12 разів кожною ногою.
10. 10. І.П. - руки вздовж тіла, ноги разом. Глибоко вдихнути, підтягнути руками зігнуту в коліні ногу; під час інтенсивного видиху притиснути її до грудей 2-3 рази. Повторити 3-4 рази. Те саме з іншою ногою.

B. Вправи для м'язів живота.

Результати дослідження EMT, що вказують на зниження потенційної напруги м'язів черевної стінки, вказують на необхідність відновлення м'язового балансу, що стабілізує хребет у поперековому відділі, шляхом оптимального зміцнення м'язів живота.

УВАГА! Слід пам'ятати, що зміцнюючи м'язи черевної стінки, ми одночасно розслабляємо м'язи спини, оскільки під час напруги м'язів-агоністів розслабляються антагоністи.

До складу занять лікувальною фізкультурою включаються вправи ізотонічного характеру, що виконуються у вихідному положенні – лежачи на спині, ноги зігнуті в кульшовому та колінному суглобах (тобто розвантаження ураженої частини хребта та розслаблення паравертебральних м’язів). У такому положенні поперековий лордоз дещо коригується, міжхребцевий простір збільшується, а нервові корінці розвантажуються.

Приклади типових вправ.

• І.п. - лежачи на спині. Підтягування колін до підборіддя з одночасним підняттям голови та плечей. При цьому русі, який виконується відповідно до сили тяжіння, виникає кіфоз поперекового відділу і, як наслідок, розтягуються м'язи спини. Одночасно з рухом голови до грудей (рух виконується проти сили тяжіння) працюють прямі м'язи живота.
• Вправа на підняття тазу досить ефективна для тренування прямого м'яза живота та розтягування паравертебральних м'язів (у поперековій ділянці.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Вправи, спрямовані на «розтяжку» хребта

«Розтягування» хребта вздовж осі супроводжується:

• збільшення міжхребцевого простору,
• збільшення діаметра міжхребцевого отвору (декомпресія нервового корінця).

[ 20 ]

«Пропріоцептивна фасилітація» (метод Г. Кабата), або ПНФ

I. Вправи для нижніх кінцівок.

1-ша діагональ.

А. Рух знизу вгору.

Початкове положення пацієнта: лежачи на спині, ноги прямі, одна нога відведена, стопа пронована.

Лікар стає збоку від ураженої нижньої кінцівки, захоплюючи стопу однією рукою так, щоб чотири пальці знаходилися на внутрішньому краї стопи; іншу руку розміщує на внутрішній поверхні стегна.

Рух виконується послідовно:

• розгинання пальців ніг;
• тильне згинання стопи;
• його супінація;
• прихід;
• згинання та внутрішнє обертання стегна.

УВАГА! Весь рух виконується з дотриманим опором.

Б. Рух зверху вниз.

З кінцевого положення руху: знизу вгору, слід виконати:

• згинання пальців ніг;
• розгинання стопи;
• розгинання, відведення та зовнішнє обертання стегна.

2-га діагональ.

Положення пацієнта на спині: лежачи на спині, одна нога лежить на іншій, злегка повернута назовні; стопа знаходиться в розгинання та супінації, пальці зігнуті.

Лікар захоплює ногу так само, як і при 1-й діагоналі, тільки його рука розміщується на зовнішній поверхні стегна.

Рух виконується послідовно:

• розгинання пальців ніг;
• тильне згинання та пронація стопи;
• згинання стегна з відведенням та зовнішньою ротацією.

УВАГА! Як і у випадку з 1-ю діагоналлю, рух виконується з максимальною амплітудою.

БІп – те саме.

Під час виконання руху зверху вниз по 1-й діагоналі розгинання стегна продовжується згинанням коліна. Під час виконання зворотного руху спочатку:

• розгинання колінного суглоба;
• згинання стегна та його обертання всередину, з моменту підйому з площини кушетки.

II. Вправи для тулуба.

Початкове положення пацієнта: лежачи на спині, руки зчеплені за головою та трохи зміщені праворуч (ліворуч) від осі тіла.

Рух: руки та тулуб пацієнта згинаються в протилежний бік (вліво), імітуючи рубання дров.

• Початкове положення пацієнта – лежачи на боці (за відсутності протипоказань).

Лікар стоїть позаду пацієнта, одну руку кладе на лоб, іншу розташовує в області колінних суглобів пацієнта (для протидії загальному згинанню тулуба).

Рух: можливе згинання тулуба шляхом нахилу голови, плечового пояса та нижніх кінцівок.

• Початкове положення пацієнта – лежачи на боці (за відсутності протипоказань).

Лікар стає перед пацієнтом, поклавши одну руку на потилицю пацієнта, а іншу — на нижню третину стегна (для протидії розгинанню тулуба).

Рух: розгинання тулуба шляхом нахилу голови, плечового пояса та нижніх кінцівок назад.

• Початкове положення пацієнта: лежачи на спині.

Лікар стає перед пацієнтом, поклавши обидві руки йому на плечі (щоб надати опір під час спроби нахилити тулуб вперед).

Рух: нахил тулуба вперед шляхом нахилу плечового пояса.

• Початкове положення пацієнта – лежачи на животі.

Лікар кладе руки в область плечей пацієнта (чинячи опір руху плечового пояса, що нахиляється назад).

Рух: відхилення плечового пояса назад (розгинання тулуба).

• Початкове положення пацієнта: лежачи на спині.

Руки лікаря фіксують плечі пацієнта. Пацієнт намагається повернути тулуб, рухаючи спочатку правим, потім лівим плечем, руки лікаря по черзі чинять опір цьому руху.

• Початкове положення пацієнта – лежачи на животі. Ті ж рухи.

УВАГА! Вправи для тулуба виконуються:

• при максимальному опорі;
• по діагоналі та в поєднанні з обертальними рухами.

III. Симетричні рухи.

Ці рухи виконуються кінцівками, розташованими симетрично в одній з двох діагональних систем. При цьому русі лікар захоплює і, отже, надає дозований опір лише в області нижньої третини гомілки (або області стопи).

Рух проти опору виконується для нижніх кінцівок:

• під час приведення та внутрішньої ротації;
• відведення та обертання назовні.

Вправи виконуються в кінці сеансу, коли пацієнт вже використав свою здатність докладати зусиль у простих вправах – з максимальним опором.

УВАГА! Опір у цих вправах значно менший, ніж у простих вправах.

Корекційні вправи

До цієї групи належать спеціальні фізичні вправи, що забезпечують корекцію деформацій хребта шляхом підбору вправ та тяги м'язів у напрямку, протилежному дефекту. Усі коригувальні вправи виконуються у вихідному положенні, при якому хребет знаходиться в положенні найменшого статичної напруги; найкращі умови для корекції – у положеннях лежачи на спині та на животі. Однак це не виключає можливості виконання коригувальних вправ у положенні лежачи на боці з одночасним використанням подушечок, що коригують стан хребта.

Корекційні вправи поділяються на:

• для симетричних вправ;
• асиметричні вправи.

Симетричні коригувальні вправи. До них належать фізичні вправи, що підтримують серединне положення лінії остистого відростка. Підтримка симетричного розташування частин тіла відносно хребта та утримання його в серединному положенні є складним фізіологічним завданням для пацієнта з пошкодженням хребта. Дійсно, асиметрія м'язів, що оточують хребет, часто відіграє головну роль у патогенезі захворювань хребта. Електроміографічні дослідження, зокрема, показують, що при викривленні хребта в будь-якому з його відділів електрична активність м'язів з обох боків хребта завжди різна. Отже, підтримка серединного положення хребта, протидія його відхиленню в бік сильніших м'язів викличе більшу напругу на тому боці, де м'язи слабкі, тобто вправи, що мають симетричний характер щодо м'язового тонусу, мають асиметричний характер.

При виконанні симетричних вправ тонус м'язів поступово вирівнюється, усувається їх асиметрія, а також частково послаблюється контрактура м'язів, що виникає на боці увігнутості дуги викривлення.

Перевагами симетричних коригувальних вправ є стимуляція компенсаторних процесів у пацієнтів та порівняльна простота їх підбору.

УВАГА! Під час виконання симетричних коригувальних вправ лікар (спеціаліст з фізичної терапії) повинен мати можливість постійно контролювати положення лінії остистих відростків хребта пацієнта.

Асиметричні коригувальні вправи. Такі вправи дозволяють підібрати вихідне положення та м'язову тягу відповідних м'язів спеціально для даного сегмента хребтового стовпа. Наприклад, у вихідному положенні - лежачи на правобічному поперековому вигині, відведення прямої ноги в бік зменшує дугу вигину за рахунок зміни положення тазу та м'язової тяги. Варіюючи положення тазу та плечового пояса, кут відведення руки або ноги, враховуючи біомеханіку рухів, можна досить точно підібрати асиметричну вправу для максимально можливого зменшення деформації.

УВАГА! Під час вибору асиметричних вправ необхідно враховувати дані рентгенографії (в положеннях лежачи та стоячи). Рутинне використання асиметричних вправ може призвести до посилення деформації та прогресування процесу.

Приклади типових асиметричних коригувальних вправ:

• Початкове положення пацієнта – лежачи на животі, рука з боку увігнутості грудної клітки піднята вгору, інша рука зігнута в лікті, кисть знаходиться під підборіддям. Підняти голову та плечі – повернутися у вихідне положення;
• Початкове положення пацієнта – лежачи на животі, руки під підборіддям. Відвести пряму ногу в бік опуклості поперекового відділу хребта, підняти голову та плечі, одночасно витягуючи руку вгору з боку увігнутості грудного відділу хребта, повернутися у вихідне положення;
• Початкове положення пацієнта – стоячи на четвереньках. Підняти руку вгору з боку увігнутості грудного відділу хребта, відвести випрямлену ногу назад з боку увігнутості поперекового відділу хребта.

Особливе місце серед коригувальних вправ займають вправи для клубово-поперекового м'яза.

У патогенезі деформації хребта в грудопоперековому відділі ці м'язи, маючи нерівномірну довжину, спричиняють відхилення відповідного сегмента хребта від середньої лінії. Тому, виходячи з біомеханічних особливостей поперекового відділу, було запропоновано ізольоване тренування цих м'язів.

Поперекова частина м'яза бере початок від поперечних відростків поперекових хребців та латеральної поверхні 12-го грудного та 1-го поперекових хребців (Th12-L1), клубова частина - від внутрішньої поверхні клубової кістки. З'єднуючись у порожнині великого таза, клубово-поперековий м'яз спрямований косо вниз, проходить під пахвинною зв'язкою та прикріплюється до малого вертела стегнової кістки. М'яз є згиначем стегна при згинанні кульшового суглоба більше ніж на 90°, а при фіксації стегна - згиначем тулуба. При напрузі клубово-поперекового м'яза лордоз збільшується, а при розслабленні - зменшується. М'яз відіграє певну роль у ходьбі та бігу.

Біомеханічний аналіз роботи м'яза показав, що його скорочення викликає напругу в трьох напрямках – вниз, убік та вперед. Разом, поєднання цих сил зміщує хребці увігнутої частини поперекової дуги викривлення до середньої лінії, зменшуючи викривлення, а також деротує його. Одночасно з цією дією клубово-поперекового м'яза коригувальний ефект також здійснюється напругою м'язів спини та живота при згинанні стегна в кульшовому суглобі.

З урахуванням цих даних, методика тренування м'язів передбачає наступне.

Спосіб 1

• Початкове положення пацієнта: лежачи на спині, нога зігнута в колінному та кульшовому суглобах під кутом 90°;
• за допомогою манжети на нижній третині стегна та блоку, через який перекидається блок з манжети на вантаж, стегно згинають і підводять до живота;
• Тренування м'язів починається з 15-20 нахилів з вантажем 3-5 кг, потім поступово збільшується кількість нахилів.

Спосіб 2

Передбачає роботу м'яза в ізометричному режимі з утриманням навантаження.

• Початкове положення пацієнта те саме. До блоку прикріплюють вантаж вагою від 6 до 10 кг;
• пацієнта просять утримувати вантаж, не роблячи жодних рухів ногою;
• Початковий час фіксації становить 10 с, поступово збільшуючи експозицію до 30 с.

Ми модифікували Метод 1, попросивши пацієнта виконати тренування клубово-поперекового м'яза на спеціальному столі – «комплекс петлі».

Найефективніше використання асиметричних вправ для клубово-поперекового м'яза - на вершині кривизни від Th10 до L1. У цьому стані м'яз розтягується з увігнутої сторони кривизни і його тренування дає досить чіткий ефект. При нижчій локалізації дуги кривизни м'яз розтягується з опуклої сторони, і його тренування збільшить дугу кривизни.

Отже, асиметричні вправи для клубово-поперекових м'язів протипоказані, коли викривлення локалізується з вершиною дуги вище Th10 та нижче хребців L1. Вони показані, коли вершина викривлення знаходиться на рівні хребців Th10-L1.

[ 21 ]

Вправи, спрямовані на збільшення рухливості хребта

Обмеження рухливості в ураженому хребетному суглобі хребта є одним із клінічних проявів компенсації. Тому призначення вправ для збільшення рухливості хребта можливе лише за попереднього розвитку достатньої силової витривалості м'язів тулуба та активної стабілізації, під постійним лікарським наглядом та з особливою обережністю.

Ми спостерігали пацієнтів, у яких раннє та масове використання вправ для збільшення рухливості хребта призвело до короткочасного зменшення сколіотичної дуги з подальшим помітним прогресуванням.

Навпаки, вправи з мобілізації хребта значно полегшують корекцію. Для мобілізації хребта, підвищення його рухливості використовуються вправи з повзання на четвереньках, у змішаних та чистих висах, вправи на похилій площині.

У всіх цих вправах, крім активної м'язової складової, відбувається вплив ваги власного тіла на хребет, що за недостатньої силової витривалості м'язів несе ризик перерозтягнення зв'язкового апарату хребта.

Приклади типових вправ.

1. Початкове положення пацієнта: стоячи на четвереньках (з опорою на руки та коліна). Ходьба на четвереньках.
2. Початкове положення пацієнта: стоячи на четвереньках (опора на передпліччя та коліна). Напівглибоке повзання.
3. Початкове положення пацієнта — висіти на гімнастичній стінці та утримувати це положення протягом (визначеного періоду часу).
4. Початкове положення пацієнта – змішаний вис на гімнастичній стінці (опора на 1-2-гу перекладину, хват руками над головою, обличчям до стіни). Рух вздовж гімнастичної стінки праворуч і ліворуч.
5. У вихідному положенні простого вису на руках:
   1. розведіть прямі ноги в сторони та зведіть їх разом;
   2. згинайте та опускайте ногу по черзі.

Нахили тулуба, при яких точка обертання проходить через поперековий відділ хребта, збільшують внутрішньодисковий тиск: чим більша амплітуда руху, тим вищий тиск усередині диска. Найбільше збільшення тиску демонструється при нахилі тулуба вперед (флексіо), а найменше – при нахилі назад (екстенсіо). Це пояснюється тим, що під час цього руху збільшується не тільки сила скорочення м'язів спини, але й горизонтальний розмір пульпозного ядра, отже, його опорна поверхня зменшується.

У початковому положенні стоячи сила скорочення м'язів тулуба, необхідна для утримання тіла у вертикальному положенні, менша, ніж у початковому положенні – сидячи. Якщо врахувати точки кріплення м'язів, що беруть участь у цій дії, та розглянути взаємозв'язок крижів, тазу та хребта як систему важелів з точкою обертання в попереково-крижовому відділі, то стане зрозуміло, що активне плече важеля у початковому положенні стоячи довше, ніж у початковому положенні сидячи. Отже, для утримання тієї ж ваги потрібно менше зусиль.

Це відобразилося на показниках внутрішньодискового тиску, який у всіх пацієнтів у положенні стоячи був нижчим, ніж у положенні сидячи. У цьому положенні справжнє навантаження на поперекові диски в 1,4-2,5 рази перевищує передбачувану вагу над рівнем диска. Тому в цей період рекомендується проводити лікувальну фізкультуру у вихідному положенні пацієнта – лежачи (на спині, на животі, на боці), на четвереньках та стоячи.

УВАГА! У вихідному положенні пацієнта – лежачи на боці, середній тиск усередині диска коливається від 2,3 до 5,1 кг/см2 ^; при больовому синдромі або дискомфорті в поперековій ділянці внутрішньодисковий тиск помітно зростає. Виходячи з цього, у такому вихідному положенні недоцільно використовувати вправи, спрямовані на збільшення рухливості.

При призначенні вправ, спрямованих на збільшення діапазону рухів хребта, слід враховувати наступне:

• особливості біомеханіки хребта;
• «попереково-тазовий ритм».

А. Особливості біомеханіки хребта при згинанні тулуба.

При згинанні тулуба відбувається наступне:

• розтягнення задньої поздовжньої зв'язки та волокон задньої частини міжхребцевого кільця;
• відносне заднє зміщення ядра диска, що збільшує натяг заднього півкільця;
• розтягнення жовтої та міжостистої зв'язок;
• розширення міжхребцевого отвору та напруження капсули міжхребцевих суглобів;
• напруга м'язів передньої черевної стінки та розслаблення м'язів-розгиначів спини;
• натяг твердої мозкової оболонки та корінців.

УВАГА! Слід пам’ятати, що у вихідному положенні пацієнта – стоячи, активна функція м’язів спини припиняється після нахилу тіла на 15-20°; при подальшому нахилі відбувається розтягнення м’язів та фіброзних тканин, що проявляється болем.

Внаслідок цього, нахили тулуба вперед слід виконувати в цей період обережно, плавно, до кута згинання 15-20°, поступово збільшуючи ступінь згинання, з вихідного положення – лежачи на спині та на боці.

При розгинанні тулуба відбувається наступне:

• розтягнення переднього півкільця диска;
• відносне переднє зміщення ядра диска;
• скорочення жовтих зв'язок (їх вкорочення) та розслаблення міжостистих зв'язок;
• звуження міжхребцевих отворів;
• розтягнення м'язів передньої черевної стінки та напруга паравертебральних м'язів;
• розслаблення твердої мозкової оболонки та корінців.

Загалом, амплітуда розгинання поперекового відділу хребта менша за амплітуду згинання, що зумовлено натягом передньої поздовжньої зв'язки, м'язів живота та «замиканням» остистих відростків.

B. Попереково-тазовий ритм.

Нахили тулуба (згинання-розгинання) також залежать від так званого «ритму попереково-тазового відділу»/

Будь-які зміни цього ритму через порушення статики та динаміки можуть зрештою призвести до виникнення болю, наприклад, сакралгії, яка виникає через неправильний руховий стереотип при поверненні тулуба з положення згинання в положення розгинання.

Отже, зі збільшенням розгинання в поперековій ділянці посилюється тиск на задні відділи фіброзного кільця та задню поздовжню зв'язку, яка багато іннервується, а в деяких випадках і на нервовий корінець (зі зменшенням діаметра міжхребцевого отвору), що проявляється больовим синдромом, напруженням паравертебральних м'язів спини, обмеженням амплітуди рухів хребта. У зв'язку з цим у перші дні періоду фізичні вправи, спрямовані на розгинання поперекового відділу хребта у вихідному положенні - стоячи, не слід включати до лікувальної фізкультури. Можливі лише вправи розгинального характеру, що виконуються у вихідному положенні - лежачи на животі (з підкладеною під живіт невеликою подушкою). Завдяки цьому, при виконанні вправ, пов'язаних з деяким розгинанням тулуба, гіперекстензія в поперековому відділі хребта не виникатиме.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Фізичні вправи у водному середовищі (терапевтичний басейн)

Особливості механічних впливів водного середовища пояснюються законами Архімеда та Паскаля. Завдяки зменшенню ваги ураженої кінцівки (тулуба) виконання рухів стає легшим. Крім того, температурний фактор (тепло) сприяє меншому прояву рефлекторної збудливості та спастичності м'язів, зняттю болю. Водночас покращується кровопостачання та лімфообіг, зменшується опір усього періартикулярного апарату суглобів, що сприяє кращій реалізації рухової функції. Тому фізичні вправи у водному середовищі дозволяють використовувати обмежену м'язову силу уражених (ослаблених) груп м'язів, що важко виявити в нормальних умовах.

Метод лікувальної терапії в басейні полягає у виконанні вправ з використанням найпростішого тренажера.

УВАГА! Погано скоординовані рухи у воді не тільки не дадуть бажаного ефекту, але й у деяких випадках можуть погіршити стан хребта.

Ходьба

Ходьба — це основна природна форма циклічного руху, спосіб переміщення тіла в просторі.

Правильна ходьба характеризується вільним, природним положенням тіла, із симетричним розташуванням його частин відносно хребта, перехресною координацією рук і ніг, постановкою крокуючої стопи на п'яту з подальшим перекотом на носок, прямолінійністю та рівномірністю довжини кроку.

Біомеханічний аналіз рухів хребта та тазу вказує на наступне:

1. У фронтальній площині таз повертається та нахиляється до ноги, що знаходиться позаду, а грудний відділ хребта зміщується до опорної ноги. У момент виведення ноги вперед положення тазу вирівнюється, і в цей же момент хребет випрямляється. Весь цикл рухів тазу та хребта у фронтальній площині завершується одним подвійним кроком;
2. у сагітальній площині під час ходьби таз нахиляється вперед і назад, ці рухи незначні та не перевищують 3°;
3. У горизонтальній площині під час ходьби хребет нахилений вперед, поперековий лордоз дещо зменшується, а грудний кіфоз збільшується зі збільшенням шийного лордозу. Форма хребта плавно змінюється під час ходьби, те саме відбувається і при обертанні хребта вздовж осі. При опорі на праву ногу таз обертається за годинниковою стрілкою, на ліву - проти годинникової стрілки. Таз і верхній грудний відділ хребта обертаються в різні боки, поперековий відділ хребта обертається в тому ж напрямку, що й таз, нижній грудний відділ хребта залишається нейтральним. Рухи в горизонтальній площині найбільші в грудному відділі хребта, у лобовій та сагітальній - у поперековому.

Відповідно до рухів хребта та тазу під час ходьби змінюється м'язова активність:

• у початковий момент кроку, зі збільшенням навантаження на опорну ногу та поворотом тазу в протилежний бік, а хребта – до опорної ноги, активність середнього сідничного м’яза з боку опори та м’яза, що випрямляє хребет, з протилежного боку, зростає, потім активність м’язів зменшується і знову зростає з протилежного боку при зміні опорної ноги;
• Згиначі стегна розвивають найбільшу активність на межі періоду опори, стабілізуючи кульшовий суглоб та розгинаючи його.

При порушенні статики змінюється характер рухів хребта та тазу, робота м'язів. Хоча вони зберігають загальні закономірності ходьби здорової людини, з'являються «налаштовувальні» бічні рухи хребта, спрямовані в бік увігнутості кривизни грудного відділу, тобто дуга кривизни зменшується.

Представлені дослідження дозволяють використовувати вправи з ходьбою як спеціальну вправу для відновлення порушеної статики у пацієнтів з метою зменшення болю в поперековому відділі хребта.

Ходьбу можна включати в усі розділи уроку (насамперед у вступний та заключний розділи).

Вправи ускладнюються шляхом підтримки правильної постави, поєднання ходьби з диханням та включення різних варіантів рухів:

• на носках, на п'ятах, на внутрішньому та зовнішньому краях стоп, з перекатом з п'яти на носок, з високим підняттям стегон, у напівприсіданні, з перехресним та боковим кроком;
• ходьба з переступанням через невеликі перешкоди, об'їзд різних предметів;
• ходьба для забезпечення точності кроку, наступання на поперечні лінії або доріжки;
• ходьба вгору та вниз по сходах;
• ходьба з відкритими та закритими очима по обмеженій ділянці, певній відстані, у певному напрямку, змінюючи швидкість, темп і ритм за командою.

УВАГА! У всіх видах вправ звертайте увагу на перенесення центру ваги тіла на опорну ногу, при цьому нога виноситься вперед. Тіло не повинно відставати від руху ведучої ноги.

Фізична терапія в період одужання

Протипоказання

• Виникнення больового синдрому.
• Підвищена напруга паравертебральних м'язів, порушення статики хребта.

Головне завдання періоду — відновити динамічний стереотип.

Для її вирішення використовуються фізичні вправи, спрямовані на:

• зміцнення м'язів живота, спини та м'язів тазового пояса;
• зміцнення м'язів нижніх кінцівок;
• вироблення правильної постави (як під час роботи, так і в повсякденному житті).

Збільшення сили та тонусу м'язів живота підвищує ефективність механізму передачі механічних навантажень від скелета до м'язової системи (підвищення тонусу та сили м'язів живота призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску, завдяки чому частина сил, що діють на нижні міжхребцеві диски, передаються на тазове дно та діафрагму).

Ще одним наслідком збільшення сили м'язів живота є стабілізація хребта, який сам по собі не є стабільною структурою. У поперековому відділі хребет підтримується ззаду м'язом-розгиначем остистого м'яза, у передньолатеральному відділі - поперековим м'язом, а спереду - внутрішньочеревним тиском, що створюється напругою м'язів живота.

Чим сильніші ці м'язи, тим більша сила, яка стабілізує поперековий відділ хребта (вищезгадані м'язи також контролюють усі рухи хребта).

Зміцнення м'язів живота слід здійснювати за допомогою їх ізометричних скорочень (рухи хребта виключаються) та ізотонічних вправ, що виконуються у вихідному положенні – лежачи, стоячи.

Ізометричні вправи

Відомо, що статичні зусилля (ізометричний характер вправ), що супроводжуються безперервним потоком пропріоцептивної аферентації, викликають виражені зміни функціонального стану центральної нервової системи та значно більше виснажують, ніж ізотонічні вправи. Це пояснюється швидкою стомлюваністю нервових клітин за умов безперервної активності рухових нервових центрів, що забезпечують постійну м'язову напругу під час ізометричного зусилля.

Більша тривалість ізометричного напруження порівняно з динамічним напруженням при тій самій кількості повторень вправи дозволяє досягти більшого обсягу силової роботи з фізіологічної точки зору.

Важливий також інший аспект. Коли окремі м'язи ослаблені, інші, більші, беруть на себе частину їхніх функцій під час виконання ізотонічних вправ. У цьому випадку ослаблені групи м'язів опиняються поза тренувальним впливом і їхня функція в кращому випадку не посилюється, а може навіть погіршуватися. Вправи в ізометричному режимі, дозволяючи мінімізувати компенсаторні зусилля неуражених м'язів, забезпечують цілеспрямоване силове тренування ослаблених груп м'язів.

Безсумнівний інтерес представляє той факт, що попереднє ізометричне напруження м'яза позитивно впливає на наступну ізотонічну роботу, збільшення якої збільшується в середньому на 18,7-20% порівняно з динамічною роботою без попереднього статичного напруження, причому післядія проявляється не одразу після ізометричного напруження. Перше ізотонічне скорочення ще має ознаки гальмування, але вже з другим рухом сила різко зростає порівняно з початковим.

При виконанні ізометричних вправ механічна робота практично зводиться до нуля. Однак, як і при ізотонічній роботі, при ізометричних напруженнях в організмі відбуваються фізіологічні зміни, які враховуються при характеристиці статичних зусиль:

• статичні зусилля спрямовані на підтримку певного положення тіла або його сегментів у просторі під час виконання фізичних вправ;
• статичні зусилля спрямовані на підтримку природної пози пацієнта в повсякденному житті.

Фізіологічні механізми регуляції статичних поз мають суттєві відмінності залежно від тонічного чи тетанічного режиму м'язової діяльності:

• підтримка природної постави тіла пацієнта досягається за допомогою економного, нестомлювального тонічного напруження м’язів;
• Статичні положення, що виникають під час фізичних вправ, підтримуються завдяки тетанічній м'язовій напругі.

УВАГА! Під час виконання ізометричних вправ міжреберні м’язи беруть участь у підтримці певної пози. У цьому випадку пацієнт змушений переходити з грудного на діафрагмальне дихання.

Ізометричні напруження виконуються із затримкою дихання та напруженням. Цей стан особливо відзначається у пацієнтів на початкових етапах вивчення цих вправ.

Ці вправи чинять певне навантаження на м'язи живота та паравертебральні м'язи, практично не збільшуючи внутрішньодисковий тиск. Водночас їх використання вимагає певної обережності для людей із супутніми серцево-судинними захворюваннями через те, що статичні вправи викликають так званий ефект Вальсальви – підвищення внутрішньогрудного тиску призводить до зменшення кровотоку до серця (через «стиснення» порожнистої вени) та зменшення кількості серцевих скорочень.

У міру прогресу тренувань затримка дихання та напруження у пацієнтів стають менш вираженими. Це пов'язано з тим, що акт дихання стає складовою рухової навички. Будучи включеним до системи умовнорефлекторних зв'язків, він сприяє ефективному виконанню фізичних вправ.

УВАГА! Витрати енергії під час статичної роботи менш інтенсивні, ніж під час ізотонічної роботи.

Великий інтерес представляє вегетативне забезпечення статичної активності, що характеризується низкою особливостей. Перш за все, це затримка розвитку вегетативних зрушень, максимум яких припадає не на період статичного зусилля, а на перші хвилини періоду відновлення.

Посилення фізіологічних функцій після ізометричних напружень, що спостерігається на перших етапах тренування, пов'язане з особливим характером центральної регуляції вегетативних функцій. Стійке збудження рухових центрів під час статичної діяльності викликає за механізмом негативної індукції пригнічення нервових центрів, що регулюють дихальну та серцево-судинну системи (феномен Ліндгарда).

Після закінчення статичного зусилля підвищується збудливість центрів регуляції дихання та кровопостачання. Збільшується продуктивність серця та газообмін, збільшується споживання кисню.

Відоме значення у виникненні явища статичного зусилля має зміна умов кровообігу в ізометрично напружених м'язах. Після виконання статичної роботи продукти анаеробного м'язового метаболізму вільно виносяться в загальний кровообіг. Активується буферна функція крові. Зв'язування надлишку молочної кислоти бікарбонатами призводить до збільшення вмісту CO2 _у крові та посилення дихання.

УВАГА! Явище статичного зусилля є тимчасовим. Після курсу ЛФК з включенням ізометричних вправ воно згладжується або повністю зникає.

Таким чином, ізометричні вправи сприяють покращенню та розширенню рухових навичок пацієнтів, забезпечуючи підвищення загальної силової підготовки та питомої витривалості до статичних зусиль. Ці вправи спрямовані на підвищення функціональних можливостей усього опорно-рухового апарату (перш за все м'язової системи), покращення його регуляції центральною нервовою системою. Це зумовлює не тільки збільшення м'язової сили та витривалості до статичних зусиль, але й створює передумови для розвитку навички повного довільного розслаблення скелетних м'язів, що має фундаментальне значення в регуляції м'язового тонусу. Тому вдосконалення цих рухових навичок переслідує завдання повноцінної фізичної реабілітації пацієнтів.

Методичні рекомендації щодо виконання вправ в ізометричному режимі.

• Тривалість статичного зусилля в кожній вправі залежить від її інтенсивності та знаходиться в обернено пропорційній їй. Вправи низької інтенсивності виконуються протягом 30-60 сек, помірної та середньої інтенсивності – 5-25 сек, вищої інтенсивності – не більше 2-7 сек.
• Під час виконання вправ в ізометричному режимі низької інтенсивності дихання має бути рівномірним, глибоким, з деяким подовженням фази видиху; короткочасні вправи значної інтенсивності виконуються у фазі видиху.

УВАГА! Під час виконання ізометричних вправ не рекомендується мимовільна затримка дихання під час фази вдиху.

• Після кожного повторення вправ в ізометричному режимі обов'язкові дихальні вправи (статичні та динамічні) та вправи на довільне розслаблення м'язів.

Використання опору та ваг для опанування активних рухів

Для зміцнення м'язів тулуба та кінцівок на заняттях з RG використовуються вправи з опором та обтяженнями. Дозоване поступливе та спрямоване навантаження на опір має переважно локальний вплив на певну групу м'язів; однак цей ефект короткочасний. Ефект від обтяження є більш масштабним та триває довше.

Вправи на опір.

Ці вправи мають на меті вибірковий вплив на виконання певних рухів з метою збільшення їх амплітуди рухів, дозування силового навантаження, розвитку опорної здатності кінцівок та сили діючих м'язів.

Опір проявляється, коли пацієнт виконує:

• рухи в суглобах кінцівок або
• рухи різних сегментів тіла.

Під час надання опору пацієнту необхідно враховувати його можливості, узгоджуючи силу удару із зусиллями пацієнта.

УВАГА! Необхідно спостерігати, як пацієнт сприймає вправу, чи є ознаки втоми, чи замінює пацієнт необхідний рух напругою інших м’язів або рухами інших сегментів тіла.

При наданні опору лікар (методист) повинен спрямовувати та коригувати рухи, змінювати навантаження, збільшувати або зменшувати частоту повторень, змінювати силу опору.

Вправи з локальним дозованим опором виконуються за допомогою руки терапевта, гумового амортизатора або блоку з обтяженням.

Зразкові вправи на опір.

1. Вправи з опором, що забезпечується рукою лікаря:

• при згинанні та розгинанні ноги в колінному суглобі тиск чиниться на гомілку в напрямку, протилежному руху;
• При відведенні та приведенні стегна тиск чиниться на нижню третину стегна в напрямку, протилежному руху.
• Під час тренування правильної постави в різних вихідних положеннях, на плечі пацієнта чиниться тиск обома руками лікаря. Пацієнт реагує на це легким розгинанням хребта та відведенням плечового пояса назад.

2. Вправи з подоланням опору гумової стрічки (еспандера) та ваги у вихідному положенні пацієнта – лежачи та стоячи.
3. Ізотонічні вправи

Протягом цього періоду на заняттях використовуються динамічні вправи для:

• верхні кінцівки;
• верхні кінцівки та плечовий пояс;
• плечовий пояс і спина;
• тулуб;
• черевний прес і тазовий пояс;
• нижні кінцівки.

Заняття включають активні вправи:

• з гімнастичним обладнанням;
• з гімнастичним обладнанням;
• на мушлях.

У цей період у більшості пацієнтів спостерігається подальше ослаблення сідничних м'язів, розгиначів колін та гомілковостопного суглоба, м'язів спини та живота.

Сідничні м'язи. Функціональний стан сідничних м'язів відіграє вирішальну роль, і їх зміцнення абсолютно необхідне як для навчання правильному стоянню та ходьбі, так і для корекції ходи.

Рекомендується починати тренування скорочення сідничних м'язів із супутніх скорочень інших м'язів.

Наприклад, з вихідного положення пацієнта – лежачи на животі – підняття голови. При цьому увага пацієнта звертається на супутнє напруження сідничних м’язів.

Те саме відбувається і при підйомі тазу з вихідного положення – лежачи на спині («напівміст»).

Для скорочення сідничних м'язів використовуються такі вправи:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на животі – активно-пасивне (активне) розгинання ноги в кульшовому суглобі з подальшим завданням утримання її в цьому положенні (ізометричне напруження, експозиція – 5-7 с);
• вихідне положення пацієнта – лежачи на животі – відведення та приведення прямої ноги;
• вихідне положення пацієнта – лежачи на животі – підняття прямих ніг на 10-150 від площини кушетки;

Одночасно зі зміцненням великого сідничного м'яза слід тренувати середній та малий сідничні м'язи.

• вихідне положення пацієнта – лежачи на боці, що відповідає здоровій нозі; відведення ураженої ноги, зігнутої в колінному суглобі;
• Початкове положення пацієнта те саме; відведення прямої ноги;

Ті ж вправи з обтяженнями та опором.

Чотириголовий м'яз стегна. У деяких випадках пацієнти не знають, як використовувати чотириголовий м'яз стегна як розгинач гомілки, і при спробі цього руху зазвичай відзначається згинання в кульшовому суглобі. Для оволодіння розгинанням гомілки необхідно навчити пацієнта розслабляти м'язи колінного суглоба, потім на тлі розслаблених м'язів навчити ритмічним рухам надколінка. Тільки після того, як пацієнт опанує ці рухові прийоми, можна переходити до послідовного чергування згинання та розгинання в колінному суглобі, зосереджуючи увагу пацієнта на розслабленні м'язів-антагоністів під час руху.

Рекомендуються додаткові вправи, спрямовані на зміцнення м'язів чотириголового м'яза стегна:

• згинання та розгинання колінного суглоба без відриву стопи від площини ковзання;
• згинання та розгинання колінного суглоба з піднятими над площиною кушетки стопами (по черзі та одночасно);
• рухи ногами, що імітують «їзду на велосипеді»;
• згинання та розгинання колінного суглоба з обтяженнями (манжети вагою від 0,5 кг), опором (рука лікаря, гумова стрічка тощо);
• поєднання ізотонічних вправ з ізометричним натягом.

М'язи, що виробляють тильне згинання в гомілковостопному суглобі. Розгиначі стопи, через неврологічні ускладнення захворювання хребта, часто не включаються до статичної активності та ходьби. Крім того, у 2,4% пацієнтів спостерігається дискоординація функцій цих м'язів. У деяких випадках при спробі тильного згинання стопи довгий розгинач пальців значно напружується, тоді як передній великогомілковий м'яз послаблюється, а напруга довгого розгинача великого пальця стопи незначна. У цьому випадку при спробі розгинання стопа приймає переважно проноване положення.

Інші спостереження показали, що передній великогомілковий м'яз і довгий розгинач великого пальця стопи активно скорочуються, тоді як довгий розгинач пальців слабшає. Тоді стопа приймає варусне положення.

У цих випадках необхідно прагнути налагодити спільну роботу м’язів. Якщо функція цих м’язів можлива, пацієнт швидко опанує правильний рух. Спочатку виконується тильне згинання стопи зі зігнутою в колінному та кульшовому суглобах ногою, а потім – з випрямленою ногою.

Вправи на тильне згинання гомілковостопного суглоба тісно пов'язані з покращенням несучої здатності ніг.

М'язи живота. Для зміцнення косих м'язів живота використовуються вправи з нахилами та поворотами тулуба в різних вихідних положеннях.

Для прямих м'язів живота рекомендуються наступні вправи:

• у вихідному положенні пацієнта – лежачи на спині, ритмічне скорочення м’язів,
• (фіксація ніг) спроба повернути тіло;
• У вихідному положенні пацієнта – лежачи на боці, підняти та повільно опустити пряму ногу, підняти обидві прямі ноги на 10-15° та повільно опустити, використовуючи мах ногами, повернутися зі спини на живіт та назад, руки витягнуті вздовж тіла.

На заняттях з фізичної терапії можливе використання обтяження та опору; вправи, що виконуються на похилій площині, на тренажерах.

М'язи спини. Зміцнення м'язів спини та розвиток правильної постави є важливою передумовою для відновлення нормальної ходьби.

Вправи виконуються в положенні пацієнта лежачи на животі та стоячи. Заняття включають вправи, що виконуються на похилій площині, на гімнастичній стінці або поблизу неї, з обтяженнями та опором. Рекомендується поєднання ізотонічних вправ з ізометричним напруженням м’язів спини.

Стан міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта змінюється залежно від пози пацієнта, чи то в русі, чи у стані спокою.

Постава визначає силу та тривалість механічних навантажень, що діють на поперекові диски, які постійно стискаються. Сили стиснення досягають найбільшого значення в нижніх міжхребцевих дисках поперекового відділу. Вони зменшуються майже до нуля в положенні лежачи при розслабленні м'язів і швидко зростають при переході в положення сидячи або стоячи. При виконанні фізичних вправ, особливо з використанням гімнастичних снарядів та обладнання (із застосуванням важільного механізму).

У початковому положенні стоячи вага тіла рівномірно розподілена між тілами хребців та міжхребцевими дисками (міжхребцеві диски – єдина м’яка тканина, яка бере участь в опорній функції хребта, що несе вагу тіла).

Навантаження передаються через центральну частину міжхребцевих дисків, пульпозні ядра яких рівномірно розподіляють сили в усіх напрямках (врівноважуючи сили, що прагнуть зблизити тіла хребців один до одного).

Як тільки хребет під час згинання виходить за межі вертикальної площини, одразу починає діяти система важелів, внаслідок чого сили, що діють на міжхребцеві диски, багаторазово зростають. Це відбувається не тільки завдяки підключенню важільного механізму, але й через зміну площини їх розподілу. В результаті ці сили спрямовані не під прямим кутом до міжхребцевих дисків і тіл хребців, а під гострим кутом. Вивиху міжхребцевих дисків і тіл хребців запобігає опір міжхребцевих дисків, зв'язок, суглобових відростків, а також дія м'язів, що стабілізують хребет.

У зв'язку з вищесказаним, нам видається доцільним включати до вправ ЛФК нахили тулуба у вихідному положенні стоячи лише після зміцнення м'язів, що стабілізують хребет.

Вправи з гімнастичними снарядами:

Вправи з гімнастичним обладнанням: з палицями, булавами, гантелями, м'ячами, амортизаторами в терапевтичному застосуванні - це різноманітні вправи з локальним та дозованим силовим напруженням, для розтягування м'язів, їх розслаблення, для координації рухів, коригувальні та дихальні.

Терапевтичний ефект вправ з предметами посилюється порівняно з аналогічними вправами без предметів завдяки вазі предмета, покращенню важелів рухомого сегмента тіла, збільшенню інерційних сил, що виникають при гойдалках і маятникоподібних рухах, ускладненню вимог до координації рухів тощо. Фактором, що підвищує ефективність вправ, є їх емоційність, особливо якщо вони виконуються з музичним супроводом.

[ 25 ], [ 26 ]

Вправи на гімнастичних снарядах

Вправи на гімнастичних снарядах: на гімнастичній стінці, на спеціальних снарядах та пристроях мають ефект, подібний до вправ з дозованою напругою, з обтяженнями, на розтягування м'язів, у рівновазі. Залежно від способу виконання, вони забезпечують переважний або ізольований вплив на окремі сегменти опорно-рухового апарату або групи м'язів, на функцію певних внутрішніх органів, на вестибулярну функцію тощо.

Вправи на гімнастичних снарядах у вигляді висів, упорів, підтягувань характеризуються короткочасною високою інтенсивністю загального впливу та можуть супроводжуватися затримкою дихання та напруженням.

Спеціальне обладнання та прилади, що використовуються при різних проявах патології у вигляді блокових, пружинних пристроїв, об'єднаних назвою "механотерапевтичні", а також тренажери забезпечують посилення терапевтичного ефекту завдяки кращій локалізації та, як правило, тривалішій дії вправ, точнішому дозуванню навантаження, збільшенню розтягуючого ефекту або інтенсивності напруги тощо. Окремі прилади дозволяють виконувати пасивні рухи або рухи за допомогою. Загальний ефект від використовуваної вправи визначається її інтенсивністю.

[ 27 ]

Вправи для розвитку та закріплення навички правильної постави

Постава – це рухова навичка, що формується на основі рефлексів постави та положення тіла і забезпечує підтримку звичних положень голови, тулуба, тазу та кінцівок. Гарна постава забезпечує найповніше функціональне та косметичне взаємне розташування окремих сегментів тіла та розташування внутрішніх органів грудної та черевної порожнин.

Заняття з лікувальної фізкультури повинні включати такі вправи:

• підвищення тонусу та сили м'язів шиї, спини, живота та кінцівок;
• формування уявлень про взаємне розташування окремих сегментів тіла при правильній поставі;
• закріплення цих ідей та формування навички правильної постави;
• закріплення навичок правильного положення тіла під час різних м'язових вправ.

При деформаціях хребта та дефектах постави використовуються спеціальні вправи в поєднанні з коригувальними вправами. Загальний ефект від вправ, спрямованих на відновлення правильної постави, відповідає навантаженням помірної інтенсивності.

Ці вправи займають особливе місце в методиці ЛФК при захворюваннях хребта, оскільки нормальна або виправлена постава є, зрештою, метою лікувальних заходів.

Для формування навички правильної постави першочергове значення має пропріоцептивне м'язове чуття, тобто відчуття положення власного тіла в просторі, що отримується пацієнтом завдяки імпульсам у центральній нервовій системі від численних рецепторів, вбудованих у м'язи. Тому при формуванні та закріпленні правильної постави постійна увага приділяється положенню тіла під час виконання вправ та у вихідних положеннях.

Формування правильної постави неможливе без чіткого уявного та зорового уявлення про неї.

Уявне уявлення формується зі слів лікаря (методиста фізичної терапії) як ідеальна схема розташування тіла в просторі – положення голови, плечей, грудної клітки, спини, тазового пояса, живота, кінцівок.

Уявне уявлення про правильну поставу нерозривно пов'язане з розвитком її візуального образу. Пацієнти повинні бачити правильну поставу не лише на малюнках та фотографіях, а й на заняттях.

Нарешті, використовуючи дзеркала, пацієнти повинні навчитися приймати правильну поставу та виправляти будь-які помічені ними дефекти.

Зоровий контроль та самоконтроль відіграють важливу роль у прийнятті та підтримці правильної постави, а отже,

Початкове положення пацієнта: висить спиною до стіни. Підтягніть коліна до грудей, опустіть.

Початкове положення пацієнта: стоячи обличчям до стіни, ноги нарізно на нижній перекладині, руки на перекладині на рівні талії. Не згинаючи ніг, беріться руками за перекладину все вище та нижче.

Початкове положення пацієнта: стоячи на нижній перекладині на носках, ноги разом, руки на перекладині на рівні грудей. По черзі рухаючи ногами, підніматися та опускатися на носках.

Початкове положення пацієнта – стоячи обличчям до стіни на відстані кроку, руки на перекладині на рівні талії. Пружинні нахили, руки та ноги не згинаються.

Початкове положення пацієнта: лежачи на спині на похилій площині, пальці ніг під перекладиною, руки за головою. Перейти в положення сидячи.

Початкове положення пацієнта: лежачи на животі, ноги під нижньою перекладиною, руки за головою. Згинаючись, підніміть тулуб вгору, не відриваючи стегон від підлоги.

Початкове положення пацієнта: стоячи спиною до стіни. Кругові рухи руками перед собою.

І.П. - те саме. Прогин вперед, не згинаючи рук. Те саме на відстані кроку від стіни.

Початкове положення пацієнта: стоячи обличчям до стіни на відстані кроку, візьміться за ручки верхнього еспандера. Нахилитися, не згинаючи рук. Зробити те саме, прогнувшись назад.

Іп - те саме. Імітація рухів рук, як під час катання на лижах.

Початкове положення пацієнта – лежачи на спині на похилій площині, візьміться за перекладину прямими руками. Зігніть ноги в колінних суглобах, випряміть їх вгору та повільно опустіть.

Початкове положення пацієнта: лежачи на спині на похилій площині, взятися руками за ручки нижнього еспандера. Піднімати та опускати руки по черзі.

Початкове положення пацієнта – лежачи на спині. Натягуючи прямими руками за шнур, одночасно підтягуйте ноги вгору до кута 45 та 90°.

Початкове положення пацієнта те саме. Натягуючи шнур прямими руками, підтягніть і опустіть спочатку одну, потім іншу пряму ногу.

Іп – те саме. Натягуючи шнур по черзі то однією рукою, то іншою, підтягуйте зігнуті в колінах ноги по черзі якомога ближче до грудей. Також – обидві ноги разом за допомогою обох рук.

Початкове положення пацієнта – лежачи на правому боці, ліва рука піднята вгору. Опустивши ліву руку до правого стегна, максимально підтягнути ліву ногу вгору. Те саме з лівого боку.

Початкове положення пацієнта – лежачи на животі. Опустивши руки вниз і не відриваючи таз від підлоги, підтягніть зігнуті в колінах ноги вгору.

Початкове положення пацієнта те саме. Опустивши руки вниз, підніміть верхню частину тулуба та прямі ноги вгору.

Найбільшою групою засобів для формування та зміцнення правильної постави є спеціальні фізичні вправи.

Приклади типових фізичних вправ.

1. Початкове положення пацієнта – стоячи біля стіни або гімнастичної стінки. Прийняти правильну поставу, торкаючись стіни спиною (стіни). Лопатки, сідниці, ікри та п'яти повинні торкатися стіни, голова піднята.
2. Початкове положення пацієнта: стоячи біля гімнастичної стінки, прийняти правильну поставу. Піднятися на пальці ніг, утримувати це положення 3-5 секунд, повернутися у вихідне положення.
3. Початкове положення пацієнта – це базова стійка. Прийміть правильну поставу. Повільно присядьте, розводячи коліна в сторони та тримаючи голову та спину прямо. Повільно поверніться у вихідне положення.
4. Початкове положення пацієнта – лежачи на спині з симетричним розташуванням тулуба та кінцівок. Зігнути ліву ногу в колінному та кульшовому суглобах, обхопити коліно руками, притиснути його до живота та одночасно притиснути поперекову область до кушетки. Повернутися у вихідне положення. Те саме з правою ногою.
5. Початкове положення пацієнта – стоячи, поклавши на голову мішок з піском (до 0,5 кг). Повільно присісти, намагаючись не впустити мішок. Повернутися у вихідне положення.
6. Іп - те саме. Ходьба з пакетом на голові:
   • з упорами для перевірки правильної постави;
   • з переступанням через різні перешкоди;
   • з виконанням певного завдання: у напівприсіданні, з високим підйомом колін, перехресним кроком, кроком убік тощо.
7. Початкове положення пацієнта є основним положенням.

Прийміть правильну позу. Потім послідовно розслабте м'язи шиї, плечового пояса, спини та живота. Заплющте очі та за командою знову прийміть правильне положення тіла. Відкрийте очі та перевірте свою поставу.

[ 28 ], [ 29 ]

Спортивно-прикладні вправи

Спортивно-прикладні вправи – це вправи, що мають терапевтичний ефект і сприяють реабілітації цілісних рухових дій або їх елементів. До таких вправ належать хапання, стискання та переміщення різних предметів, повсякденні та робочі рухи, ходьба, біг, метання, плавання, їзда на лижах, їзда на велосипеді тощо.

Форма та напрямок рухів, робота м'язів у цих вправах визначаються суттю виконуваного рухового акту. Вибір вправ залежно від завдань їх терапевтичного використання часто представляє значні труднощі, оскільки на тлі цілісної дії необхідно забезпечити вплив на патологічно змінені функції.

Вправи з виконання елементів прикладних та спортивних рухів або цілісних повсякденних та виробничих рухів сприяють покращенню рухливості суглобів, відновленню сили певних груп м'язів, підвищенню координації та автоматизму елементарних повсякденних та виробничих рухових актів, формуванню компенсаторних рухів, відновленню адаптації пацієнта до м'язової діяльності.