Лікувальна фізкультура при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта

Лікувальна фізкультура при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта має різні цілі і методики в різні періоди цього захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ЛФК в гострий період

Завдання періоду:

• зниження больового синдрому;
• розслаблення паравертебральних м'язів і м'язів ураженої кінцівки.

Вирішальна роль в лікуванні остеохондрозу хребта належить припинення навантажень по осі хребта і забезпечення спокою ураженому диску.

У гострих випадках рекомендують:

• постільний режим (протягом 3 5 днів);
• корекцію становищем (укладання хворого).

Постільний режим

Постіль повинна бути полужесткой, голова хворого спочиває на низькій подушці, під коліна підведений ватно-марлевий валик, так як в цьому положенні можливо оптимальне розслаблення м'язів поперекового відділу хребта і нижніх кінцівок, зменшення натягу корінців.

Постільний режим в гострих випадках, крім припинення навантажень на диск, створює умови для рубцювання тріщин і розривів фіброзного кільця, що може з'явитися запорукою тривалого світлого проміжку і навіть клінічного одужання з повним відновленням працездатності.

[7], [8],

Корекція становищем (укладання хворого).

Хворий повинен лежати на спині, під голову слід підвести невелику подушку.

У разі невралгії сідничного нерва показана укладання хворого з зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами з метою максимально можливого розслаблення м'язів кінцівки і розвантаження натягнутою оболонки нерва.

УВАГА! Слід пам'ятати, що положення хворого лежачи на спині не повинно занадто зменшувати поперековий лордоз, від збереження або відновлення якого залежить дислокація змістився фрагмента пульпозного ядра.

Після ліквідації гострих явищ, що свідчить про дислокацію змістився фрагмента пульпозного ядра в межі фіброзного кільця, слід зменшити згинання нижніх кінцівок у колінних і тазостегнових суглобах з метою відновлення фізіологічного лордозу і тим самим зменшення розкриття вкінці міжхребцевого простору; під поперек рекомендується підкласти невелику подушечку або ватно-марлевий валик невеликих розмірів.

Аналіз наукових публікацій свідчить про те, що в даний час використовуються найрізноманітніші укладання хворого.

Разом з тим ми не рекомендуємо укладання пацієнта з піднятим головним кінцем ліжка, так як, по-перше, відбувається як би «провисання» поперекового відділу і, по-друге, його кіфозірованіе.

При поліпшенні загального стану (зниженні больового синдрому, поліпшення рухової активності) хворого переводять в II режим.

[9], [10]

ЛФК в підгострий період

завдання періоду

• Зменшення больового синдрому.
• Розслаблення постуральних і зміцнення фазических м'язів.
• Поліпшення трофічних процесів в ураженому ПДС хребта.
• Адаптація всіх систем і органів до зростаючої фізичному навантаженні.

Прийоми, спрямовані на:

• розслаблення напружених м'язів;
• зміцнення розслаблених м'язів;
• розтягнення м'язів (інактивація активних ТТ).

Протипоказання до призначення засобів ЛФК:

• посилення болю;
• непереносимість процедури.

Протипоказані виконання фізичних вправ:

1. Піднімання прямої ноги (і.п. - лежачи на спині).
2. Вправи на розтягування м'язів і фіброзних тканин ураженої ноги (при наявності в цих тканинах явищ нейроостеофіброза).
3. Згинання тулуба більш 20 ° (і.п. - стоячи).
4. Розгинання тулуба (і.п. - стоячи).

Вихідне положення

Дослідження, проведені поруч авторів, показали, що тиск усередині диска: а) є максимальним в положенні сидячи; б) зменшується на 30% в положенні стоячи; в) знижується до 50% в положенні лежачи.

Це, очевидно, пов'язано зі зниженням тиску в черевній порожнині в і.п. - сидячи і з перенесенням тяжкості верхньої половини тулуба безпосередньо на поперековий відділ хребта.

У зв'язку з викладеним в підгострій стадії захворювання фізичні вправи слід виконувати в і.п. - лежачи на спині, на животі і стоячи на четвереньках, тобто при розвантаженні хребта.

У вихідному положенні лежачи досягається найбільш досконала розвантаження опорно-рухового апарату від впливу ваги тіла:

• м'язи повністю звільняються від необхідності утримання тіла у вертикальному положенні;
• забезпечується розвантаження хребта і кінцівок від тиску на нього тяжкості верхніх частин тіла.

При рухах, виконуваних головою, плечовим поясом, кінцівками в цьому і.п., м'язи тулуба, створюючи відповідну опору, виробляють статичну роботу. У таких випадках здійснюється тренування м'язів тулуба на витривалість до статичних зусиль.

УВАГА! Рух головою, тулубом, кінцівками в і.п. Лежачи можуть проводитися з різною дозуванням, що сприяє, з одного боку, вихованню витривалості м'язів тулуба до подальшої ізометричної роботі і з іншого - дозованої тязі цими м'язами різних кісткових структур хребта.

У вихідному положенні лежачи можливо домогтися ізольованого напруги м'язових груп з виключенням з роботи м'язів, які не потребують зміцнення.

До таких вихідним положенням відносяться:

• і.п. - лежачи на животі, яке використовується головним чином для вправ, що зміцнюють м'язи плечового пояса і спини;
• і.п. - лежачи на боці застосовується для одностороннього зміцнення м'язів спини і живота (слід виключити гипермобильность або нестабільність ураженого ПДС);
• і.п. - лежачи на спині використовується для зміцнення м'язів живота.

Розвантажувальні корсети

Забезпечують зменшення осьового навантаження на хребет за рахунок перенесення частини маси тулуба на клубові кістки. Носіння корсета знижує тиск в міжхребцевих дисках приблизно на 24% (А.Дзяк).

УВАГА! Носіння корсета обов'язково на весь курс лікування; має поєднуватися з заняттями лікувальною гімнастикою, щоб уникнути прогресуючого ослаблення мускулатури тулуба.

Вправи, спрямовані на розслаблення м'язів

В результаті рефлекторно виникає мишечнотоніческого напруги, забезпечується фіксація ураженого ПДС хребта. Вона може здійснюватися переважно межпоперечнимі м'язами, ротаторами міжостистими м'язами, а також відповідними відділами довгих м'язів (під-вздошно-поперековий, многораздельная і ін.) В зоні ураженого ПДС.

Однак подібна локальна миофиксация формується на пізніх етапах саногенеза. На перших порах, у відповідь на больові сигнали із зони ураженого диска, виникає загальна тонічна реакція, яка залучає м'язи всього хребта, пов'язані з ним м'язи кінцівок. Це поширена, вертебрально-екставертебральная миофиксация. Тому для зменшення м'язово-тонічного напруження рекомендується використовувати в заняттях ЛГ дихальні вправи (динамічного і статичного характеру) і вправи в довільному розслабленні скелетної мускулатури.

[11]

Дихальні вправи

Аферентна система (рецептори) моторно-вісцеральних рефлексів знаходиться у всіх тканинах локомо апарату. Вплив пропріоцепторів на органи дихання здійснюється за допомогою різних рівнів мозку і за участю ретикулярної формації. Мінливий при фізичних вправах м'язовий тонус також стає (завдяки проприоцепции) рефлекторним регулятором внутрішніх органів, діяльність яких змінюється відповідно до тонусом м'язів.

Дихальні вправи сприяють посиленню гальмівного процесу. Слід розрізняти:

• дихання з метою релаксації м'язів;
• дихання в процесі виконання фізичних вправ;
• дихальні вправи, які виконуються після вправ ізометричного характеру.

Зазвичай при проведенні вправ ізотонічного характеру дихання поєднують з окремими фазами виконання фізичних вправ. Це виправдано з позицій фізіології, так як дихальні рухи за своєю структурою є природну локомоцию циклічного характеру.

УВАГА! Динамічні дихальні вправи збільшують напругу па-равертебральних м'язів, так як при їх виконанні змінюється величина всіх фізіологічних кривизн хребта і в тому числі поперекового лордозу (особливо при вдиху в поєднанні з рухами рук вгору).

Статичні дихальні вправи в грудному типі дихання:

• розслаблюють напружені м'язи спини;
• покращують кровопостачання паравертебральних м'язів за рахунок ритмічних скорочень грудної частини клубово-реберної м'язи.

Статичні дихальні вправи в черевному типі дихання (діафрагмальне дихання) підвищують тонус паравертебральних м'язів, збільшуючи при цьому компресію нервових корінців. Тому даний віддихательних вправ рекомендується включати в заняття ЛГ тільки після стихання болів.

Дихання в процесі проведення статичних зусиль, тобто в ускладнених для виконання нормальних дихальних рухів умовах, є засобом тренування діафрагмальної мускулатури. Тому при їх включенні в заняття ЛГ загальною вимогою до дихання буде його рівномірність, глибина і деякий подовження фази видиху.

УВАГА! Необхідно враховувати, що правильне раціональне дихання досить легко поєднується з ізометричними вправами малої інтенсивності. Такі вправи фактично не змінюють дихання і вироблення раціонального дихання дає позитивний релаксуючий ефект.

Вправи в довільному розслабленні скелетної мускулатури

Це активно виконуються фізичні вправи з максимально можливим зниженням тонічного напруги мускулатури. Відомо, що здатність активно розслабляти м'язи значно складніше, ніж уміння їх напружувати, так як в процесі онтогенезу цей вид м'язової діяльності в значній мірі піддається розвитку.

Відмінною фізіологічною особливістю цих вправ є їх виразне гальмівну дію на центральну нервову систему. Робота моторного апарату людини цілком підпорядкована ЦНС: збудження моторних центрів викликає скорочення м'язів і їх тонічне напруження, а гальмування центрів обумовлює розслаблення м'язів. Причому повнота релаксації м'язів прямо пропорційна глибині і ступеню розвиненого гальмівного процесу.

У світлі сучасних фізіологічних уявлень розслаблення мускулатури можна розцінювати як тільки місцеве явище, так як м'язи являють собою рефлексогенні зону широкого значення. Для оцінки механізмів впливу розслаблення слід враховувати, що при цьому різко знижується рівень проприоцептивной аферентації. Отже, релаксація м'язів не тільки зводить до мінімуму енергетичні витрати в цих м'язах, але і сприяє посиленню гальмування нервових центрів. За механізмом моторно-вісцеральних рефлексів це, природно, позначається на різних вегетативних функціях. Ці механізми визначають багато в чому фізичну і тонічну діяльність і кровопостачання м'язів, що оточують хребет, і м'язів кінцівок.

Обов'язковою фізіологічним умовою для максимального довільного розслаблення є зручне вихідне положення. Відчуття можна викликати у пацієнта за контрастом з попереднім напругою, а також доступні прийоми аутотренінгу (типу, наприклад, «тепер рука відпочиває», «руки розслаблені, висять вільно, вони теплі, вони відпочивають» і т.д.).

При виконанні вправ в розслабленні досягається не тільки зниження тонусу скелетної мускулатури, але і одночасне зниження тонусу гладкої мускулатури внутрішніх органів в зоні сегментарної іннервації.

Вправи в розслабленні - прекрасний засіб управління і тренування гальмівних реакцій. Вони використовуються і як засіб зниження фізичного навантаження під час занять, для відновлення порушеної координації, нормалізації м'язового тонусу при його тривалому підвищенні.

Рекомендується навчання розслабленню проводити в початковому положенні лежачи, коли знімається значна статичне навантаження для м'язів тулуба (і зокрема, для паравертебральних м'язів), а потім проводити ці вправи і в інших вихідних положеннях.

У методиці ЛГ при ураженні хребта вправи в розслабленні застосовуються в разі розвитку м'язових контрактур, для вирівнювання тонусу м'язів, що оточують хребет, для відновлення порушеної координації русі, для впливу на центральну нервову систему.

Додатковими прийомами, які полегшують довільне розслаблення є струшування, хитання, махові руху. При поєднанні з масажем, з метою посилення релаксирующего ефекту використовуються прийоми погладжування і вібрації.

Приклади типових вправ в розслабленні м'язи:

• і.п. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба, ноги випрямлені. Повний довільне розслаблення м'язів тулуба і кінцівок: «всі м'язи розслаблені, теплі, відпочивають. Ноги важкі, теплі, але вони відпочивають. Руки теплі, важкі. М'язи живота розслаблені. Повний, глибокий спокійний відпочинок ». Руки підняти повільно вгору - потягнутися - повернутися в і.п.
• і.п. - те саме. Зігнути повільно праву ногу в колінному суглобі, покачати вправо-вліво, розслабити м'язи ноги. Те ж з лівою ногою.
• і.п. - то ж, руки зігнуті в ліктьових суглобах. Струсити кисті рук і розслаблено впустити по черзі праву і ліву руку.
• і.п. - лежачи на животі, кисті рук під підборіддям. Зігнути ноги в колінних суглобах, по черзі торкаючись п'ятами сідниць, потім розслабити і «упустити» по черзі праву і ліву гомілку.
• і.п. - стоячи. Підняти руки вгору, розслабити кисті, розслабити і опустити руки вниз уздовж тулуба, при розслабленні злегка нахилити тулуб вперед, покачати розслабленими руками.

[12], [13], [14]

Вправи зотонічного характеру

Динамічні вправи в цьому періоді виконуються в:

• формі рухів в окремих суглобах і окремими сегментами тіла (пальці, кисті, стопа, передпліччя, гомілка і ін.);
• формі спільних рухів рук і тулуба, ніг і рук, голови та тулуба та ін.

Ступінь напруження м'язів регулюється за рахунок:

• довжини важеля і швидкості руху переміщуваного сегмента тіла;
• полегшення і виключення напруги одних м'язів шляхом передачі навантаження на інші (наприклад, при підніманні вгору ураженої ноги за допомогою здорової);
• використання рухів, що здійснюються повністю або частково за рахунок дії сили тяжіння;
• різної інтенсивності вольового напруження м'язів.

Перераховані види фізичних вправ забезпечують:

• поліпшення кровообігу і обміну речовин в окремих сегментах кінцівок або тулуба;
• відновлення зниженою сили і швидкості скорочення працюючих м'язів;
• відновлення обмеженою рухливості в окремих суглобах;
• стимуляцію процесів регенерації.

А. Вправи для нижніх кінцівок.

Тазостегновий суглоб.

Рухи в суглобі:

• згинання та розгинання,
• відведення і приведення,
• ротація назовні і всередину.

Для всіх рухів в тазостегновому суглобі важливу роль відіграють м'язи черевного преса і спини, що забезпечують, поряд з м'язами, що оточують суглоб, симетричне, правильне положення тазу. Тому працюючи над відновленням рухів в тазостегновому суглобі, паралельно слід зміцнювати ослаблені м'язи черевного преса (при ліквідації больового синдрому і м'язів спини), домагаючись нормалізації тонусу м'язів, що стабілізують тазовий пояс.

Зразкові вправи для кульшового суглоба.

1. І.П. - лежачи на спині. Згинання та розгинання ніг, ковзаючи стопами по поверхні кушетки.
2. І.П. - те саме. Руками підтягти зігнуті ноги (колінами до грудної клітки), випрямити ноги, ковзаючи стопами по поверхні кушетки.
3. І.П. - те саме. Максимально зігнути ноги, наблизивши коліна до грудної клітки - розвести коліна, випрямити ноги, розслабляючи м'язи, «кинути» їх на поверхню кушетки.
4. І.П. - стоячи. Махові рухи прямою ногою вперед-назад, в сторони. Вправа виконується по черзі з і.п. - стоячи обличчям або боком до гімнастичної стінки.

Рекомендуються для тазостегнового суглоба і вправи при максимально можливій розвантаження нижньої кінцівки.

Вправи при розвантаженні кінцівки дозволяють:

• збільшити розмах (обсяг) рухів в суглобі;
• ізольовано впливати на різні групи м'язів (наприклад, відводять, що призводять м'язи).

Колінний суглоб.

Рухи - згинання та розгинання.

Вправи виконуються в і.п. Пацієнта - лежачи на спині, на животі.

Зразкові вправи для колінного суглоба.

1. І.П. Пацієнта - лежачи на спині. Поперемінне і одночасне розгинання ніг в колінних суглобах.
2. І.П. - те саме. Активне підтягування надколінка.
3. І.П. Пацієнта - лежачи на животі. Поперемінне згинання та розгинання ніг в колінних суглобах.

Ці вправи можна ускладнити за рахунок:

• дозованого опору рукою лікаря;
• дозованого опору гумовим еспандером;
• легкого обтяження, закріпленого на нижній третині гомілки (наприклад, манжетка з піском масою 0,5-1 кг).

Гомілковостопний суглоб. Зразкові вправи в перші 2-3 дня періоду:

• згинання та розгинання пальців стоп (поперемінно і одночасно),
  • тил і підошовне згинання стоп,
  • обертання стопою,
• згинання та розгинання ноги в колінному суглобі (поперемінно і одночасно),
  • відведення і приведення гомілки, ковзаючи нею по валику,
• підтягування зігнутої ноги до грудей (за допомогою рук),
  • згинання та розгинання ноги в тазостегновому суглобі, ковзаючи гомілкою по валику. Вправа виконується тільки поперемінно.

При неможливості проведення активних рухів нижніми кінцівками їх виконують в полегшених умовах (підведення під кінцівку ковзної площині, використання роликових візків і ін).

У міру зниження больового синдрому в заняття додають руху, що охоплюють всі суглоби і м'язові групи нижніх кінцівок, збільшуючи при цьому амплітуду руху, дозування.

При виконанні ізотонічних вправ для нижніх кінцівок слід дотримуватися наступних методичних вказівок (по М.В.Девятовой):

Вправи для гомілковостопного суглоба виконуються в і.п. - лежачи на спині:

• при згладженому лордозе - при зігнутих в тазостегновому і колінному суглобах ногах, стопи на поверхні кушетки;
• при вираженому лордозе - при випрямлених в великих суглобах ногах, з деяким обмеженням підошовного згинання;
• при сколіотичної установці - слід враховувати рухові можливості хворого.

УВАГА! Дотримання цих умов необхідно для запобігання натягу корінців попереково-крижового відділу спинного мозку.

Вправи для кульшового суглоба:

• і.п. - лежачи на боці,
• при кіфозірованіі поперекового відділу слід обмежувати розгинання стегна,
• при посиленні лордозірованія - необхідно обмежити згинання, щоб не посилити болю, не викликати тонічного напруження м'язів, що оточують суглоб.

Протипоказані вправи, які викликають натяг залучених до процесу корінців і нервових стовбурів:

• вправи для кульшових суглобів, що виконуються прямими ногами (як на вазі, так і ковзаючи по площині кушетки);
• розгинання стоп при випрямлених ногах;
• ротація прямих ніг.

Дані вправи рекомендується включати в заняття ЛГ при зменшенні болю в поперековому відділі хребта, в кінці періоду.

Изотонические вправи для суглобів і м'язів нижніх кінцівок вже до середини періоду виконуються в і.п. - лежачи, стоячи. Використовуються активні вправи з дозованим обтяженням, вправи з гумовими амортизаторами. Показані руху (можливо спочатку за допомогою методиста) на похилій площині.

Приклади типових вправ в перші 5-7 днів періоду.

1. Стоячи, ноги на ширині плечей. Повільні повороти тулуба вправо і вліво з одночасним розведенням рук в сторони - вдих. Опустити руки - вьщох. Повторити 4-6 разів.
2. Стоячи, ноги на ширині плечей, руки на поясі. Відвести лікті назад - вдих, повернутися в початкове положення - вьщох. Повторити 6-8 разів.
3. Лежачи на спині, ноги випрямлені, руки вздовж тулуба. Зігнути ногу, максимально наближаючи її до живота, - вьщох, випрямити ногу - вдих. Те ж іншою ногою. Повторити по 4-6 разів.
4. Лежачи на спині, ноги зігнуті, права рука на животі, ліва вздовж тулуба. Під час вдиху випнути живіт, під час видиху сильно його втягнути. Повторити 4-6 разів.
5. Лежачи на спині, ноги зігнуті, руки вздовж тулуба. Ковзаючи п'ятами по підлозі, витягнути ноги - вдих, так само повільно зігнути їх - вьщох. Повторити 4-6 разів.
6. Лежачи на боці, ноги випрямлені. Одна рука - на поясі, інша - за головою. Зігнути ногу, що лежить зверху, - видих, розігнути - вдих. Те ж іншою ногою, повернувшись на другий бік. Повторити по 4-6 разів.
7. Лежачи на боці, ноги зігнуті. Під час вдиху «випнути» живіт, під час видиху сильно його втягнути. Повторити 6-8 разів.
8. Стоячи, ноги на ширині плечей, кисті до плечей .. Кругові рухи ліктями по 8-10 разів вперед і назад. Дихання довільне.
9. І.П. - руки вздовж тулуба, ноги зігнуті в колінах, п'яти злегка наближені до сідниць, розведені на ширину плечей. Глибоко вдихнути; під час видиху по черзі нахиляти коліна всередину, торкаючись ними матраца (таз залишається нерухомим). Повторити 10-12 разів кожною ногою.
10. 10. В. П - руки вздовж тулуба, ноги разом. Глибоко вдихнути, підтягнути руками зігнуту в коліні ногу; під час посиленого видиху 2-3 рази натиснути нею на груди. Повторити 3 4 рази. Те ж іншою ногою.

Б. Вправи для м'язів живота.

Результати ЕМТ - дослідження, які свідчать про зниження потенціалу напруження м'язів черевної стінки, вказує на необхідність відновлення м'язового рівноваги, стабілізуючого хребет в поперековому відділі, шляхом оптимального зміцнення м'язів живіт.

УВАГА! Слід пам'ятати, що, зміцнюючи м'язи черевної стінки, ми одночасно розслабляє м'язи спини, так як під час напруження м'язів-агоністів розслабляються антагоністи.

У заняття ЛГ включаються вправи ізотонічного характеру, які виконуються в і.п. - лежачи на спині, ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах (тобто при розвантаженні ураженого відділу хребта і розслаблення паравертебральной мускулатури). При такій позиції кілька коригується поперековий лордоз, збільшується міжхребцевий простір, розвантажуються нервові корінці.

Приклади типових вправ.

• І.П. - лежачи на спині. Підтягування колін до підборіддя з одночасним підведення голови і плечей. При цьому русі, яке відбувається відповідно до силою тяжіння, відбувається кіфозірованіе поперекового відділу і внаслідок цього розтягнення м'язів спини. Одночасно з рухом голови у напрямку до грудної клітки (рух відбувається проти сили тяжіння) працюють прямі м'язи живота.
• Вправа - підведення тазу досить ефективно для тренування прямого м'яза живота і розтягування паравертебральних м'язів (в поперековій області.

[15], [16], [17], [18], [19],

Вправи, спрямовані на «витягування» хребта

«Витяжка» хребта по осі супроводжується:

• збільшенням міжхребцевого проміжку,
• збільшенням діаметра міжхребцевого отвору (декомпресія нервового корінця).

[20]

«Проприоцептивного полегшення» (метод G.Kabat), або PNF

I. Вправи для нижніх кінцівок.

1-я діагональ.

А. Рух від низу до верху.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині, ноги випрямлені, одна нога відведена, стопа прони-рована.

Лікар стоїть з боку ураженої нижньої кінцівки, захоплюючи однією рукою стопу таким чином, щоб чотири пальці знаходилися на внутрішньому краю стопи; інша рука розташовується на внутрішній поверхні стегна.

Рух виконується послідовно:

• розгинання пальців стопи;
• дорсальне згинання стопи;
• її супинация;
• приведення;
• згинання і поворот стегна всередину.

УВАГА! Весь малюнок руху виконується при дозованому опорі.

Б. Рух зверху вниз.

З кінцевого положення руху: знизу-вгору слід виконати:

• згинання пальців стопи;
• розгинання стопи;
• розгинання, відведення і обертання стегна назовні.

2-я діагональ.

А. В. П пацієнта - лежачи на спині, одна нога лежить на інший, злегка ротирована назовні; стопа знаходиться в розгинанні і супінації, пальці зігнуті.

Лікар охоплює ногу так само, як і при 1-й діагоналі, тільки рука його розташовується на зовнішній поверхні стегна.

Рух виконується послідовно:

• розгинання пальців стопи;
• дорсальне згинання і пронація стопи;
• згинання стегна з його відведенням і ротацією назовні.

УВАГА! Як і при 1-й діагоналі, рух проводиться при його максимальної амплітуди.

Б. І.П. - те саме.

При завершенні руху зверху вниз 1-й діагоналі триває розгинання стегна зі згинанням коліна. При зворотному русі виконується спочатку:

• розгинання в колінному суглобі;
• згинання стегна і його поворот досередини, з моменту, коли воно піднімається від площини кушетки.

II. Вправи для тулуба.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині, руки з'єднані в замок за головою і відведені кілька вправо (вліво) від осі тіла.

Рух: руки і тулуб пацієнта здійснюють згинання в протилежну сторону (вліво), імітуючи кілочка дров.

• І.П. Пацієнта - лежачи на боці (при відсутності протипоказань).

Лікар стоїть за спиною пацієнта, одна його рука покладена на лоб, інша розташовується в області колінних суглобів пацієнта (для чинення опору загального згинання тулуба).

Рух: можливе згинання тулуба за рахунок нахилу голови, плечового пояса і нижніх кінцівок.

• І.П. Пацієнта - лежачи на боці (при відсутності протипоказань).

Лікар стоїть перед обличчям пацієнта, поклавши одну руку на його потилицю, а іншу - в області нижньої третини стегна (для чинення опору розгинанню тулуба).

Рух: розгинання тулуба за рахунок нахилу назад голови, плечового пояса і нижніх кінцівок.

• І.П. Пацієнта - лежачи на спині.

Лікар знаходиться перед пацієнтом, поклавши йому на плечі обидві руки (для чинення опору при спробі зігнути тулуб вперед).

Рух: згинання тулуба вперед за рахунок нахилу плечового пояса.

• І.П. Пацієнта - лежачи на животі.

Лікар має свої руки в області плечей пацієнта (опір руху відхилення плечового пояса назад).

Рух: відхилення плечового пояса назад (розгинання тулуба).

• І.П. Пацієнта - лежачи на спині.

Руки лікаря фіксують плечі пацієнта. Пацієнт робить спробу здійснити поворот тулуба за рахунок руху то правим, то лівим плечем, руки лікаря поперемінно чинять опір цьому руху.

• І.П. Пацієнта - лежачи на животі. Ті ж рухи.

УВАГА! Вправи для тулуба виконуються:

• при максимальному опорі;
• по діагоналі і спільно з обертовими рухами.

III. Симетричні руху.

Ці рухи виконуються кінцівками, розташованими симетрично в одній з двох систем діагоналей. При цьому русі, лікар захоплює і, отже, надає дозоване опір лише в зоні нижньої третини гомілки (або області стопи).

Рух при опорі виконується для нижніх кінцівок:

• при приведенні і ротації всередину;
• відведення і повороті назовні.

Вправи проводяться в кінці заняття, коли пацієнт уже використовував свою здатність до зусиллю при простих вправах - при максимальному опорі.

УВАГА! При даних вправах опір значно менше, ніж при простих вправах.

Коригуючі вправи

У цю групу відносяться спеціальні фізичні вправи, що забезпечують корекцію деформацій хребта за рахунок підбору вправ і м'язову тягу в протилежному дефекту напрямку. Всі коригуючі вправи проводяться в початковому положенні, при якому хребет виявляється в положенні найменшого статичної напруги; найкращі умови для корекції виявляються в положенні лежачи на спині і на животі. Однак, це не виключає можливість виконання коригуючих вправ в положенні лежачи на боці з одночасним використанням коригуючих стан хребта підкладок.

Коригуючі вправи підрозділяються:

• на симетричні вправи;
• асиметричні вправи.

Симетричні коригуючі вправи. До них відносяться такі фізичні вправи, при яких зберігається серединне положення лінії остистих відростків. Само по собі збереження симетричного розташування частин тіла щодо хребта і утримання його в серединне положення являють собою складну фізіологічну завдання для пацієнта з ураженням хребта. Адже, найчастіше в патогенезі захворювань хребта велику роль відіграє асиметрія м'язів, що оточують хребет. Електромиографические дослідження, зокрема показують, що при викривленнях хребта в будь-якому з його відділів електрична активність м'язів по обидва боки хребта завжди неоднакова. Отже, збереження серединного положення хребта, опір його відхилення в бік більш сильних м'язів буде викликати більшу напругу на стороні, де м'язи ослаблені, тобто симетричні за характером виконання вправи, з точки зору м'язового тонусу, асиметричні за своєю суттю.

При проведенні симетричних вправ відбувається поступове вирівнювання м'язового тонусу, усувається його асиметрія, частково слабшає м'язова контрактура, що виникає на стороні угнутості дуги викривлення.

Переваги симетричних коригуючих вправ полягають в стимуляції процесів компенсації у хворих, в порівняльній простоті їх підбору.

УВАГА! При проведенні симетричних коригуючих вправ лікар (методист ЛФК) повинен мати можливість постійного контролю за становищем лінії остистих відростків хребетного стовпа пацієнта.

Асиметричні коригуючі вправи. Такі вправи дозволяють підібрати вихідне положення і м'язову тягу відповідних м'язів конкретно на даний сегмент хребетного стовпа. Наприклад, в і.п. - лежачи на правостороннем поперековому викривленні відведення прямої ноги в сторону зменшує дугу викривлення в зв'язку зі зміною положення таза і тягою м'язів. Варіюючи положення тазу і плечового пояса, кут відведення руки або ноги, з урахуванням біомеханіки рухів можна досить точно підібрати асиметричне вправу для максимально можливого зменшення деформації.

УВАГА! При підборі асиметричних вправ слід враховувати дані рентгенографії (в положенні лежачи і стоячи). Шаблонне застосування асиметричних вправ може привести до збільшення деформації і прогресуванню процесу.

Приклади типових асиметричних коригуючих вправ:

• і.п. Пацієнта - лежачи на животі, рука з боку угнутості грудного відділу піднята вгору, інша рука зігнута в лікті, кисть під підборіддям. Підняти голову і плечі - повернутися в і.п .;
• і.п. Пацієнта - лежачи на животі, руки під підборіддям. Відвести пряму ногу в сторону випуклості поперекового відділу хребта, підняти голову і плечі з одночасним витягуванням руки вгору з боку угнутості грудного відділу хребта повернутися в і.п .;
• і.п. Пацієнта - стоячи на четвереньках. Підняти руку вгору на стороні угнутості грудного відділу хребта, відвести назад випрямлену ногу на стороні угнутості поперекового відділу.

Особливе місце серед коригуючих вправ займають вправи для під-вздошно-пояснтной м'язи.

У патогенезі деформації хребта в грудопоперекового відділі ці м'язи при нерівномірному довжині викликають відхилення відповідного сегмента хребта від середньої лінії. Тому, грунтуючись на біомеханічних особливостях поперекового відділу, була запропонована ізольована тренування цих м'язів.

Поперекова частина м'язи бере початок від поперечних відростків поперекових хребців і бічній поверхні XII грудного і I поперекового хребців (Th12- L1), клубова частина - від внутрішньої поверхні клубової кістки. З'єднуючись в порожнині великого таза, клубово-поперековий м'яз прямує косо вниз, проходить під пахової зв'язкою і прикріплюється до малого рожна стегнової кістки. М'яз є згиначів стегна при положенні згинання в тазостегновому суглобі більше 90 °, а при фіксованому стегні є згиначів тулуба. При напрузі клубово-по-яснічной м'язи лордоз посилюється, а при розслабленні - зменшується. М'яз відіграє певну роль при ходьбі, бігу.

Біомеханічний аналіз роботи м'язи показав, що її скорочення викликає натяг в трьох напрямках - вниз, у бік і вперед. Спільно поєднання цих сил зміщує хребці увігнутої частини поперекової дуги викривлення до середньої лінії, зменшуючи викривлення, а також деротірует його. Одночасно з цим дією клубово-поперекового м'яза коригуючий ефект надає і напруга м'язів спини і черевного преса при згинанні стегна в тазостегновому суглобі.

З огляду на ці дані методика тренування м'язи передбачає наступне.

Методика 1

• І.П. Пацієнта - лежачи на спині, нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах під кутом в 90 °;
• за допомогою манжети на нижньої третини стегна і блоку, через який перекинута тяга від манжети до вантажу, проводиться згинання стегна з приведенням його до живота;
• тренування м'язи починають з 15- 20 згинань при вантаж 3-5 кг, потім поступово збільшують число згинань.

Методика 2

Передбачає роботу м'язи в ізометричному режимі при утриманні вантажу.

• І.П. Пацієнта - те саме. На блоці закріплюється вантаж від 6 до 10 кг;
• пацієнтові пропонується утримати вантаж, не вчиняючи ніяких рухів ногою;
• проміжок часу фіксації - 10 с, поступово довівши експозицію до 30 с.

Ми модифікували методику 1, запропонувавши пацієнтові виконувати тренування під-вздошно-поперекового м'яза на спеціальному столі - «петлевий комплекс».

Найбільш ефективним є застосування асиметричних вправ для клубово-по-яснічной м'язи при вершині викривлення від Th10 до L1. При цьому стані м'яз розтягнута на увігнутій стороні викривлення і її тренування дає досить чіткий ефект. При більш низькій локалізації дуги викривлення м'яз розтягується на опуклій стороні і її тренування дасть збільшення дуги викривлення.

Отже, асиметричні вправи для клубово-поперекових м'язів протипоказані при локалізації викривлення з вершиною дуги вище Th10 і нижче L1 хребців. Вони показані при вершині викривлення на рівні Th10- L1 хребців.

[21]

Вправи, спрямовані на збільшення рухливості хребта

Обмеження рухливості в ураженому ПДС хребта є одним з клінічних проявів компенсації. Тому призначення вправі для збільшення рухливості хребта можливо лише при попередній виробленні достатньої силової витривалості м'язів тулуба і активної стабілізації, під постійним лікарським контролем і з крайньою обережністю.

Нам доводилося спостерігати хворих, у яких раннє і масоване застосування вправ в збільшенні рухливості хребта призвело до короткочасного зменшення сколіотичної дуги з подальшим помітним прогрессірова-ням.

Навпаки, вправи в мобілізації хребта значно полегшують корекцію. Для мобілізації хребта, збільшення його рухливості застосовуються вправи в повзанні на четвереньках, в змішаних і чистих вісах, вправи на похилій площині.

У всіх цих вправах, крім активного м'язового компонента, присутній вплив на хребет маси власного тіла, - що при недостатній силової витривалості м'язів містить небезпеку перерастяжения зв'язкового апарату хребта.

Приклади типових вправ.

1. І.П. Пацієнта - стоячи на четвереньках (опора на кисті і коліна). Ходьба на четвереньках.
2. І.П. Пацієнта - стоячи на четвереньках (опора на передпліччя і коліна). Напівглибокі повзання.
3. І.П. Пацієнта - вис на гімнастичній стінці і утримуватися в цьому положенні протягом (заданого часу).
4. І.П. Пацієнта - змішаний вис на гімнастичній стінці (опора на 1-2-й рейці, хват руками над головою, обличчям до стінки). Пересування по гімнастичній стінці вправо і вліво.
5. У і.п. Простого вису на руках:
   1. розводити в сторони і з'єднувати прямі ноги;
   2. поперемінно зігнути і опустити ногу.

Нахили тулуба, при яких точка обертання проходить через поперековий відділ хребта, підвищують внутрідіско-ше тиск: чим більше амплітуда руху, тим вище тиск всередині диска. Найбільший приріст тиску демонструється при нахилі тулуба вперед (flexio) і найменший - при нахилі назад (extensio). Це пояснюється тим, що під час даного руху збільшується не тільки сила скорочення м'язів спини, але і горизонтальний розмір пульпозного ядра, отже, його опорна поверхня зменшується.

У вихідному положенні стоячи сила скорочення м'язів тулуба, необхідна для утримання тіла в вертикальному положенні, менше, ніж в і.п. - сидячи. Якщо врахувати точки прикріплення м'язів, що беруть участь в цьому акті, а взаємовідношення крижів, тазу і хребта розглядати як систему важеля з точкою обертання в попереково-крижової області, то стає ясно, що активне плече важеля при початковому положенні стоячи довше, ніж в початковому положенні сидячи. Отже, для утримування одного і того ж ваги потрібно менше зусиль.

Це знайшло відображення в свідченнях внутрішньодискового тиску, яке у всіх пацієнтів в і.п. - стоячи було нижче, ніж в і.п. - сидячи. У цьому положенні справжня навантаження на поперекові диски в 1,4-2,5 рази перевищує передбачуваний вага над рівнем диска. Тому в цьому періоді рекомендується проводити заняття ЛГ в початковому положенні пацієнта - лежачи (на спині, на животі, на боці), стоячи на четвереньках і стоячи.

УВАГА! У і.п. Пацієнта - лежачи на боці середній тиск всередині диска коливається від 2,3 до 5,1 кг / см ²; при больовому синдромі або явищах дискомфорту в поперековому відділі внутрішньодисковий тиск чітко підвищується. Виходячи з цього в даному і.п. Недоцільно застосовувати вправи, спрямовані на збільшення рухливості.

При призначенні вправ, спрямованих на збільшення обсягу рухів хребта, слід враховувати:

• особливості біомеханіки хребетного стовпа;
• «Попереково-тазовий ритм».

А. Особливості біомеханіки хребта при нахилах тулуба.

При згинанні тулуба відбувається:

• розтягнення задньої поздовжньої зв'язки і волокон задньої частини кільця диска;
• відносне зміщення дозаду ядра диска, збільшується напруга заднього півкільця;
• розтягнення жовтих і міжостистих зв'язок;
• розширення міжхребцевого отвору і натяг капсули міжхребцевих суглобів;
• напруження м'язів передньої черевної стінки і розслаблення м'язів - розгиначів спини;
• натяг твердої мозкової оболонки і корінців.

УВАГА! Слід пам'ятати, що в і.п. Пацієнта - стоячи активна функція м'язів спини припиняється після нахилу тулуба на 15-20 °; при подальшому нахилі відбувається розтягування м'язів і фіброзних тканин, що проявляється болем.

Внаслідок цього нахили тулуба вперед слід проводити в цей період з обережністю, плавно, до кута згинання в 15-20 °, поступово збільшуючи ступінь нахилу, з і. П. - лежачи на спині і на боці.

При розгинанні тулуба відбувається:

• розтягнення переднього півкільця диска;
• відносне зміщення ядра диска наперед;
• скорочення жовтих зв'язок (їх вкорочення) і розслаблення міжостистих зв'язок;
• звуження міжхребцевих отворів;
• розтягнення м'язів передньої черевної стінки і напруга паравертебральних м'язів;
• розслаблення твердої мозкової оболонки і корінців.

В цілому амплітуда розгинання поперекового відділу хребта менше амплітуди згинання, що обумовлено напругою передньої поздовжньої зв'язки, м'язів живота, а також «змиканням» остистих відростків.

Б. Попереково-тазовий ритм.

Нахили тулуба (згинання-розгинання) залежать і від так званого «поперекового тазового ритму» /

Будь-які зміни цього ритму в зв'язку з порушенням статики і динаміки можуть з часом призвести до виникнення болю, наприклад сакралгія, що виникає в зв'язку з неправильним руховим стереотипом при поверненні тулуба з положення флексії в положення екстензіі.

Отже, при збільшенні розгинання в поперековому відділі посилюється тиск на задні відділи фіброзного кільця і задню поздовжню зв'язку, багато иннервирована, а в ряді випадків і на нервовий корінець (при зменшенні діаметра міжхребцевого отвору), що проявляється больовим синдромом напругою паравертебральних м'язів спини, обмеженням амплітуди руху хребта. У зв'язку з цим в перші дні періоду не слід включати в заняття ЛГ фізичні вправи, спрямовані на екстензію поперекового відділу хребта в і.п. - стоячи. Можливі лише вправи екстензійного характеру, які виконуються в і.п. - лежачи на животі (з підведенням під живіт невеликих розмірів подушечки). Завдяки цьому при проведенні вправ, пов'язаних з деяким розгинанням тулуба, не відбуватиметься переразгибания в поперековому відділі хребта.

[22], [23], [24]

Фізичні вправи у водному середовищі (лікувальний басейн)

Особливості механічних впливів водного середовища пояснюються законами Архімеда і Паскаля. Завдяки зменшенню ваги ураженої кінцівки (тулуба) полегшується виконання рухів. Крім того, температурний фактор (тепло) сприяє меншого прояву рефлекторної збудливості і спастичності м'язів, ослаблення болів. При цьому поліпшується кровопостачання і лімфообіг, зменшується опірність всього периартикулярного апарату суглобів, що сприяє кращій реалізації рухової функції. Тому фізичні вправи у водному середовищі дозволяють використовувати ту обмежену м'язову силу уражених (ослаблених) м'язових груп, яка в умовах звичайного середовища важко виявляється.

Методика Л Г в лікувальному басейні полягає у виконанні вправ з використанням найбільш простих пристосувань вправ.

УВАГА! Погано координовані рухи у воді не тільки не дадуть бажаного ефекту, а й у ряді випадків можуть погіршити стан хребта.

Ходьба

Ходьба - основний природний вигляд руху циклічного типу, спосіб переміщення тіла в просторі.

Правильна ходьба характеризується вільним, природним положенням тіла, з симетричним розташуванням його частин щодо хребта, перехресної координації рук і ніг, постановкою котрі крокують ноги на п'яту з подальшим перекатом на носок, прямолінійністю і рівномірністю довжини кроку.

Біомеханічний аналіз рухів хребта і тазу свідчить про наступне:

1. у фронтальній площині відбувається обертання і нахил таза в бік знаходиться ззаду ноги, а грудний відділ хребта зміщується в бік опорної ноги. У момент перенесення ноги вперед положення таза вирівнюється, і в цей же момент хребет випрямляється. Весь цикл рухів тазу і хребта у фронтальній площині відбувається за один подвійний крок;
2. в сагітальній площині під час ходьби відбувається нахил таза вперед і назад, ці рухи незначні і не перевищують 3 °;
3. в горизонтальній площині під час ходьби хребет нахилений вперед, злегка зменшується поперековий лордоз і збільшується грудної кіфоз при збільшенні шийного лордозу. Форма хребта під час ходьби плавно змінюється, то ж відбувається і з поворотом хребта по осі. При опорі на праву ногу таз повертається за годинниковою стрілкою, на ліву - проти годинникової стрілки. Таз і верхнегрудной відділ хребта обертаються в різні боки, поперековий відділ обертається однонаправленно з тазом, нижнегрудной відділ залишається нейтральним. Рухи в горизонтальній площині найбільші в грудному відділі хребта, у фронтальній і сагітальній - в поперековому відділі.

Відповідно рухам хребта і тазу під час ходьби змінюється активність м'язів:

• в початковий момент кроку в міру збільшення навантаження на опорну ногу і обертанні тазу в протилежну сторону, а хребта - в сторону опорної ноги збільшується активність середньої сідничного м'яза з боку опори і м'язи, випрямляє хребет на протилежній стороні, потім активність м'язів знижується і знову наростає на протилежному боці при зміні опорної ноги;
• згиначі стегна розвивають найбільшу активність на кордоні опорного періоду, стабілізуючи тазостегновий суглоб і розгинаючи його.

При порушеннях статики характер рухів хребта і тазу і робота м'язів змінюються. Хоча вони зберігають загальні закономірності ходьби здорової людини, з'являються «настроювальні» бічні руху хребта, спрямовані в бік угнутості викривлення грудного відділу, тобто зменшується дуга викривлення.

Наведені дослідження дозволяють використовувати при зниженні болю в поперековому відділі хребта вправи в ходьбі як спеціальну вправу для відновлення порушеної статики у хворих.

Ходьбу можна включати в усі розділи занять (переважно у вступний і заключний).

Вправи ускладнюються за рахунок дотримання правильної постави, поєднання ходьби з диханням, вибраних варіантів пересування:

• на носках, на п'ятах, внутрішньому і зовнішньому краї стоп, з перекатом з п'яти на носок, з високим підніманням стегон, в полупрісяде, скрестного і приставним кроком;
• ходьба з переступанням через невеликі перешкоди, обходячи різні предмети;
• ходьба на точність кроку, наступаючи на поперечні лінії або сліди;
• ходьба вниз і вгору по сходах;
• ходьба з відкритими і закритими очима по обмеженій площі, на певну відстань, в певному напрямку, змінюючи швидкість, темп і ритм по команді.

УВАГА! У всіх видах вправ звертати увагу на перенесення центру ваги тіла на опорну - виведену вперед ногу. Тулуб не повинно відставати від руху направляючої ноги.

ЛФК в відновлювальний період

Протипоказання

• Виникнення больового синдрому.
• Посилення напруги паравертебраль-них м'язів, порушення статики хребта.

Основне завдання періоду - відновлення динамічного стереотипу.

Для її вирішення використовуються фізичні вправи, спрямовані на:

• зміцнення м'язів живота, спини, м'язів тазового пояса;
• зміцнення м'язів нижніх кінцівок;
• вироблення правильної постави (як під час роботи, так і в повсякденному житті).

Збільшення сили і тонусу м'язів живота підвищує ефективність механізму передачі механічних навантажень зі скелета на м'язовий апарат (підвищення тонусу і сили м'язів живота призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску, завдяки чому частина сил, що впливають на нижні міжхребцеві диски, передається на дно таза і діафрагму).

Іншим наслідком збільшення сили м'язів живота є стабілізація хребетного стовпа, який сам по собі не є стабільною структурою. У поперекової області хребет підтримується ззаду випрямлячем тулуба, в передньо-бічному відділі - поперекової м'язом, а спереду - внутрішньочеревних тиском, створюваним напругою м'язів живота.

Чим сильніше ці м'язи, тим більше сили, стабілізуючі поперековий відділ хребта (перераховані вище м'язи керують також всіма рухами хребта.

Зміцнення м'язів живота має здійснюватися шляхом їх изометрических скорочень (руху хребта при цьому виключаються) і изотонических вправ, що виконуються в і.п. - лежачи, стоячи.

Ізометричні вправи

Відомо, що статичні зусилля (ізометричний характер вправ), що супроводжуються безперервним потоком проприоцептивной аферентації, викликають виражені зміни у функціональному стані ЦНС і значно більш стомлюючі, ніж изотонические вправи. Це пояснюється швидким стомленням нервових клітин в умовах безперервної діяльності рухових нервових центрів, що забезпечує постійне м'язову напругу при ізометричному зусиллі.

Велика тривалість ізометричних напружень у порівнянні з динамічними при однаковому числі повторень вправ дозволяє досягати і більшого з фізіологічної точки зору обсягу силової роботи.

Важливий і ще один аспект. Коли окремі м'язи ослаблені, інші, більш великі, приймають на себе частину їх функцій при виконанні ізотонічних вправ. В цьому випадку ослаблені м'язові групи опиняються поза тренувальних дій і їх функція в кращому разі не зростає, а може і погіршуватися. Вправи в ізометричному режимі, дозволяючи звести до мінімуму компенсаторні зусилля неуражених м'язів, забезпечують спрямовану силове тренування ослаблених м'язових груп.

Безсумнівний інтерес представляє факт, що передує ізометричне напруження м'язів позначається позитивно на наступній изотонической роботі, зростання якої збільшується в середньому на 18,7-20% в порівнянні з динамічної роботою без попереднього статичної напруги, причому ефект післядії проявляється не відразу після ізометричної напруги. Перше изотоническое скорочення ще носить ознаки гальмування, але вже при другому русі сила різко збільшується в порівнянні з вихідною.

При проведенні вправ ізометричного характеру механічна робота практично зводиться до нуля. Однак, як і при изотонической роботі, при ізометричних напруженнях відбуваються фізіологічні зміни в організмі, які і приймаються до уваги при характеристиці статичних зусиль:

• статичні зусилля спрямовані на підтримку певного положення тіла або його сегментів в просторі при виконанні фізичних вправ;
• статичні зусилля спрямовані на збереження природного пози хворого в повсякденному житті.

Фізіологічні механізми регуляції статичних поз мають істотні відмінності в залежності від тонічного або тетанического режиму діяльності м'язів:

• підтримання природної пози тіла хворого здійснюється економічним, мало стомлюючим тонічним напругою м'язів;
• статичні положення, що зустрічаються при виконанні фізичних вправ, підтримуються тетанічних напругою м'язів.

УВАГА! При виконанні ізометричних вправ міжреберні м'язи виявляються втягнутими в роботу з підтримки певної пози. У цьому випадку хворий змушений перейти з грудного на діафрагмаль-ний тип дихання.

Ізометричні напруги проводяться із затримкою дихання і напруженням. Цей стан особливо відзначається у хворих на початкових стадіях навчання цим вправам.

Дані вправи роблять певне навантаження на м'язи черевного преса і паравертебральні м'язи, практично не збільшуючи при цьому внутрішньодисковий тиск. Разом з тим їх застосування вимагає певної обережності для осіб з супутнім захворюванням серцево-судинної системи в зв'язку з тим, що статичні вправи викликають так званий ефект Вальсальви - збільшення внутріг-рудного тиску призводить до зменшення припливу крові до серця (внаслідок «передавливания» порожнистих вен ) і уражень числа серцевих скорочень.

У міру тренування затримки дихання і напруження у хворих стають менш вираженими. Це пов'язано з тим, що акт дихання стає компонентом рухової навички. Будучи включеним в систему умовно-рефлекторних зв'язків, він сприяє ефективному виконанню фізичних вправ.

УВАГА! Енергетичні витрати при статичній роботі менш інтенсивні, ніж при изотонической.

Великий інтерес представляє вегетативне забезпечення статичної діяльності, що характеризується рядом особливостей. Перш за все це запізнювання розгортання вегетативних зрушень, максимум яких припадає не на час статичного зусилля, а на перші хвилини відновного періоду.

Інтенсифікація фізіологічних функцій після ізометричних напружень, яка спостерігається на перших етапах тренування, пов'язана з особливим характером центральної регуляції вегетативних функцій. Стійке порушення рухових центрів при статичної діяльності викликає по механізму негативного індукції гноблення нервових центрів регуляції дихальної та серцево-судинної систем (феномен Лінд гарда).

Після закінчення статичного зусилля збудливість центрів регуляції дихання і кровопостачання підвищується. Зростають серцева продуктивність і газообмін, збільшується споживання кисню.

Відоме значення в виникненні феномена статичного зусилля має зміна умов кровообігу в изометрически напружених м'язах. Після виконання статичної роботи продукти анаеробного м'язового обміну вільно виносяться в загальне коло кровообігу. Активізується буферна функція крові. Зв'язування надлишку молочної кислоти бікарбонатами призводить до збільшення вмісту СО ₂ в крові і посилення дихання.

УВАГА! Феномен статичного зусилля носить тимчасовий характер. Після курсового заняття ЛФК з включенням ізометричних вправ він згладжується або зникає зовсім.

Таким чином, вправи в ізометричному режимі сприяють удосконаленню та розширенню моторних якостей хворих, забезпечуючи підвищення загальної силової підготовки і специфічної витривалості до статичного зусилля. Ці вправи спрямовані на підвищення функціональної здатності всього локомо апарату (перш за все м'язової системи), вдосконалення його регуляції з боку ЦНС. Це обумовлює не тільки підвищення м'язової сили і витривалості до статичного зусилля, але і створює передумови до вироблення навички повноцінного довільного розслаблення скелетної мускулатури, що має принципове значення в регуляції м'язового тонусу. Тому вдосконалення зазначених моторних якостей переслідує завдання повноцінної фізичної реабілітації хворих.

Методичні рекомендації при виконанні вправ в ізометричному режимі.

• Тривалість статичного зусилля в кожній вправі залежить від його інтенсивності і знаходиться з нею в зворотній пропорції. Вправи малої інтенсивності виконуються 30-60 с, помірної та середньої інтенсивності - 5-25 с, більш високої інтенсивності - не більше 2-7 с.
• У процесі виконання вправ в ізометричному режимі малої інтенсивності дихання має бути рівномірним, глибоким, з деяким подовженням фази видиху; короткочасні вправи значної інтенсивності проводяться на фазі видиху.

УВАГА! При виконанні ізометричних вправ не рекомендується мимовільна затримка дихання на фазі вдиху.

• Після кожного повторення вправ в ізометричному режимі обов'язкові дихальні вправи (статичного і динамічного характеру) і вправи в довільному розслабленні м'язів.

Застосування опору і обтяження для оволодіння активними рухами

Для зміцнення м'язів тулуба і кінцівок використовуються в заняттях ЛГ вправи з опором і обтяженням. Дозоване поступається і направляє опір чинить в основному локальний вплив на якусь певну групу м'язів; разом з тим, це дія короткочасне. Дія обтяження ширше і триваліше.

Вправи з опором.

Ці вправи мають на меті вибірково впливати на виконання певних рухів для збільшення їх обсягу рухів, дозування силових напружень, вироблення опороспособности кінцівок і сили діючих м'язів.

Опір виявляється при виконанні хворим:

• рухів в суглобах кінцівок або
• рухів різних сегментів тулуба.

При вчиненні опору хворому необхідно враховувати його можливості, з-гласуя силу впливу з зусиллями хворого.

УВАГА! Необхідно спостерігати, як сприймається хворим вправу, чи немає ознак втоми або заміщень хворим необхідного руху напругою інших м'язів або рухами інших сегментів тіла.

Лікар (методист) при чиненні опору повинен направляти і виправляти руху, змінювати навантаження, збільшуючи або зменшуючи частоту повторень, змінюючи силу опору.

Вправи з локальним дозованим опором здійснюються за допомогою руки лікаря, гумового амортизатора або блоку з вантажем.

Зразкові вправи з опором.

1. Вправи з опором, який чиниться рукою лікаря:

• при згинанні і розгинанні ноги в колінному суглобі тиск виявляється на гомілку в протилежному руху напрямку;
• при відведенні і приведенні стегна тиск виявляється на нижню третину стегна в протилежному руху напрямку.
• при тренуванні правильної постави в різних вихідних положеннях тиск виявляється на плечі пацієнта двома руками лікаря. На це пацієнт відповідає деяким розгинанням хребта, відведенням назад плечового пояса.

2. Вправи з подоланням опору гумової стрічки (еспандера) і вантажу в і.п. Пацієнта - лежачи і стоячи.
3. Ізотонічні вправи

У цьому періоді в заняттях використовуються динамічні вправи для:

• верхніх кінцівок;
• верхніх кінцівок і плечового пояса;
• плечового пояса і спини;
• тулуба;
• черевного преса і тазового пояса;
• нижніх кінцівок.

У заняття включаються активні вправи:

• з гімнастичними предметами;
• з гімнастичними снарядами;
• на снарядах.

У цьому періоді у більшості пацієнтів спостерігається ще ослаблення сідничних м'язів, розгиначів колінного і гомілковостопного суглобів, м'язів спини і черевного преса.

Сідничні м'язи. Функціональний стан сідничних м'язів відіграє вирішальну роль і їх зміцнення є обов'язковою умовою як для навчання правильного стояння і ходьбі, так і для виправлення ходи.

Навчання скорочення сідничних м'язів рекомендується починати з співдружніх скорочень інших м'язів.

Наприклад, з і.п. Пацієнта - лежачи на животі - піднімання голови. При цьому звертається увага хворого на супутнє напруга сідничних м'язів.

Аналогічне відбувається і при підведенні таза з і.п. - лежачи на спині ( «полумостік»).

Для скорочення сідничних м'язів застосовуються такі вправи:

• і.п. Пацієнта - лежачи на животі - активно-пасивний (активне) розгинання ноги в тазостегновому суглобі з наступним завданням утримати її в цьому положенні (ізометричне напруження, експозиція - 5-7 с);
• і.п. Пацієнта - лежачи на животі - відведення і приведення прямої ноги;
• і.п. Пацієнта - лежачи на животі - підведення на 10-150 від площини кушетки прямих ніг;

Одночасно зі зміцненням великих сідничних м'язів слід вправляти середні і малі сідничні м'язи.

• і.п. Пацієнта - лежачи на боці, відповідному здорової ноги; відведення ураженої ноги, зігнутою в колінному суглобі;
• і.п. Пацієнта - те саме; відведення прямої ноги;

Ті ж вправи з обтяженням і опором.

Чотириглавий м'яз стегна. У ряді випадків пацієнти не вміють використовувати чотирьох розділів м'яз стегна як разгибателя гомілки, і при спробі до цього руху зазвичай відзначається згинання в тазостегновому суглобі. Для оволодіння разгибанием гомілки необхідно навчити пацієнта розслабленню м'язів області колінного суглоба, потім на тлі розслаблених м'язів навчати ритмічним рухам надколінка. Тільки після засвоєння пацієнтом цих рухових прийомів можна переходити до послідовного чергування згинання та розгинання в колінному суглобі, фіксуючи увагу пацієнта на розслабленні м'язів-антагоністів під час виконання руху.

Надалі рекомендуються вправи, спрямовані на зміцнення чотирьох главою м'язи:

• згинання та розгинання в колінному суглобі, не відриваючи стопи від ковзної площині;
• згинання та розгинання в колінному суглобі з відривом стоп від площини кушетки (поперемінно і одночасно);
• рухи ногами, що імітують «їзду на велосипеді»;
• згинання та розгинання в колінному суглобі з обтяженням (манжетки з масою від 0,5 кг), опором (рукою лікаря, гумовою стрічкою і ін.);
• поєднання ізотонічного вправи з ізометричній напрузі.

М'язи, що виробляють тильне згинання в гомілковостопному суглобі. Розгиначі стопи в зв'язку з неврологічними ускладненнями захворювання хребта часто не включаються при статичної діяльності і при ходьбі. Крім того, у 2,4% пацієнтів спостерігається дискоординація функцій цих м'язів. В одних випадках при спробі до заднього згинання стопи значно напружується довгий розгинач пальців, в той час як передня великогомілкова м'яз ослаблений, а напруга довгогорозгинача великого пальця незначно. В цьому випадку стопа при спробі до розгинання приймає положення переважно пронации.

В інших спостереженнях виявлено: активно скорочується передня великогомілкова м'яз і довгий розгинач великого пальця при ослабленні довгогорозгинача пальців. Тоді стопа приймає варусне положення.

У цих випадках необхідно прагнути до налагодження поєднаної роботи м'язів. Якщо функція цих м'язів можлива, то пацієнт швидко освоїть правильний рух, Спочатку тильне згинання стопи проводиться при зігнутою в колінному і тазостегновому суглобах нозі, а потім і при випрямленою.

Вправи на тильне згинання в гомілковостопному суглобі тісно пов'язані з поліпшенням опороспособности ніг.

М'язи черевного преса. Для зміцнення косих м'язів живота застосовуються вправи з нахилами і поворотами тулуба в різних вихідних положеннях.

Для прямих м'язів живота рекомендуються:

• в і.п. Пацієнта - лежачи на спині ритмічне скорочення м'язів,
• (Фіксація стоп) спроба повороту тулуба;
• в і.п. Пацієнта - лежачи на боці підняти і повільно опустити пряму ногу, підняти обидві прямі ноги на 10-15 ° і повільно опустити, використовуючи мах ноги, повернутися зі спини на живіт і назад, руки витягнуті уздовж тулуба.

У заняттях ЛГ можливе використання обтяжень і опорів; вправ, що виконуються на похилій площині, на тренажерах.

М'язи спини. Зміцнення м'язів спини і виховання правильної постави є суттєвою передумовою для відновлення нормального малюнка ходьби.

Вправи проводяться в початковому положенні пацієнта лежачи на животі і стоячи. У заняття включаються вправи, що виконуються на похилій площині, на або біля гімнастичної стінці, з обтяженнями і опором. Рекомендується поєднання ізотонічних вправ з ізометричній напрузі м'язів спини.

Стан міжхребцевих дисків поперекового відділу змінюється в залежності від постави, властивою пацієнтові в русі або спокої.

Постава обумовлює силу і тривалість механічних навантажень, що впливають на диски поперекового відділу, які постійно стиснуті. Сили стиснення досягають найбільшої величини в нижніх міжхребцевих дисках поперекового відділу. Вони зменшуються майже до нуля в положенні лежачи при розслабленні м'язів і швидко збільшуються при переході в положення сидячи або стоячи. При виконанні фізичних вправ, особливо з використанням гімнастичних предметів і снарядів (з підключенням механізму важеля).

У вихідному положенні стоячи маса тіла рівномірно розподіляється на тіла хребців і міжхребцеві диски (міжхребетні диски - це єдина м'яка тканина, яка бере участь в опорної функції хребта, що несе на собі масу тіла).

Навантаження передаються через центральну частину міжхребцевих дисків, пульпозного ядра яких розподіляють сили рівномірно на всі боки (урівноваження сил, що прагнуть зблизити тіла хребців один з одним).

Як тільки при нахилах хребет виходить за межі вертикальній площині, відразу ж починає діяти система важеля, в результаті чого сили, що впливають на міжхребцеві диски, збільшуються в багато разів. Це відбувається не тільки через підключення механізму важеля, але і в зв'язку зі зміною площини їх поширення. В результаті ці сили спрямовані не під прямим кутом до міжхребцевих дисків і тіл хребців, а під гострим. Дислокація міжхребцевих дисків і тіл хребців перешкоджає опір міжхребцевих дисків, зв'язок, суглобових відростків, а також дію м'язів, що стабілізують хребет.

У зв'язку з вищевикладеним вважаємо за доцільне включення в заняття ЛГ нахилів тулуба в початковому положенні стоячи можливо тільки після зміцнення м'язів, що стабілізують хребет.

Вправи з гімнастичними предметами:

Вправи з гімнастичними предметами: з палицями, булавами, гантелями, з м'ячами, амортизаторами при лікувальному застосуванні є різновиду вправ з локальним і дозованим силовим напругою, на розтягування м'язів, їх релаксацію, на координацію рухів, коригуючих і дихальних.

Лікувальний вплив вправ з предметами посилюється в порівнянні з аналогічними вправами без предметів за рахунок ваги предмета, поліпшення важеля переміщуваного сегмента тіла, збільшення інерційних сил, що виникають при махових і маятник-про-різних рухах, ускладнення вимог до координації рухів і т.д. Фактором, що підвищує ефективність вправ, є їх емоційність, особливо якщо вони проводяться з музичним супроводом.

[25], [26],

Вправи на гімнастичних снарядах

Вправи на гімнастичних снарядах: на гімнастичній стінці, на спеціальних снарядах і апаратах впливають аналогічно вправам з дозованим напруженням, з обтяженням, на розтягування м'язів, в рівновазі. Залежно від способу виконання вони забезпечують переважне або ізольоване вплив на окремі сегменти опорно-рухового апарату або групи м'язів, на функцію тих чи інших внутрішніх органів, на вестибулярну функцію і т.д.

Вправи на гімнастичних снарядах в формі вісов, упорів, підтягувань характерні короткочасної великою інтенсивністю загального впливу і можуть супроводжуватися затримкою дихання і напруженням.

Спеціальні снаряди і апарати, що застосовуються при різних проявах патології у вигляді блокових, пружинних апаратів, що об'єднуються назвою «механотерапевтичні», а також тренажери забезпечують підвищення лікувального ефекту за рахунок кращої локалізації і, як правило, більш тривалої дії вправ, більш точного дозування навантаження, збільшення растягивающего впливу або інтенсивності напруги і т.д. Окремі апарати дозволяють виконувати пасивні рухи або рухи за допомогою. Спільна дія застосовуваного вправи визначається його інтенсивністю.

[27]

Вправи для формування та закріплення навички правильної постави

Постава є руховим навиком, що формується на базі рефлексів пози і положення тіла і забезпечує збереження звичних положень голови, тулуба, таза і кінцівок. Гарна постава забезпечує найбільш повноцінне в функціональному і косметичному відношенні взаєморозташування окремих сегментів тіла і розташування внутрішніх органів грудної та черевної порожнин.

У заняття ЛФК слід включати вправи:

• підвищують тонус і силу м'язів шиї, спини, живота і кінцівок;
• формують уявлення про взаиморасположении окремих сегментів тіла при правильній поставі;
• закріплюють ці уявлення і створюють навик правильної постави;
• закріплюють навички правильного положення тіла при різноманітної м'язової діяльності.

При деформаціях хребта і дефектах постави спеціальні вправи використовуються в поєднанні з корригирующими вправами. Загальний вплив вправ, спрямованих на відновлення правильної постави, відповідає навантажень помірної інтенсивності.

Ці вправи займають особливе місце в методиці ЛГ при захворюванні хребта, так як нормальна або коригувати постава представляє собою, в кінцевому рахунку, мета лікувальних заходів.

Для формування навички правильної постави провідне значення має проприоцептивное м'язове почуття, тобто відчуття положення власного тіла в просторі, що отримується хворим за рахунок імпульсації в ЦНС з численних рецепторів, закладених в м'язах. Тому при формуванні і закріпленні правильної постави звертається постійна увага на розташування тіла при виконанні вправ і в вихідних положеннях.

Формування правильної постави неможливо без чіткого уявного і візуального уявлення про неї.

Уявне представлення формується зі слів лікаря (методиста ЛФК) як ідеальна схема розташування тіла в просторі - положення голови, надплечій, грудної клітки, спини, тазового пояса, живота, кінцівок.

Уявне представлення про правильну поставу нерозривно пов'язане з вихованням зорового її образу. Хворі повинні бачити правильну поставу не тільки на малюнках, фотографіях, а й на заняттях.

І нарешті, користуючись дзеркалами, хворі повинні навчитися приймати правильну поставу і виправляти помічені дефекти.

Зоровий контроль і самоконтроль грають важливу роль для прийняття і збереження правильної пози, а отже,

І.П. Пацієнта - вис спиною до стінки. Підтягнути коліна до грудей, опустити.

І.П. Пацієнта - стоячи обличчям до стінки, ноги нарізно на нижній перекладині, руки на перекладині на рівні пояса. Не згинаючи ніг, перехоплювати руками перекладину вище і нижче.

І.П. Пацієнта - стоячи на нижній перекладині на носках, ноги разом, руки на перекладині на рівні грудей. По черзі переставляючи ноги, піднятися і опуститися на носках.

І.П. Пацієнта - стоячи обличчям до стінки на відстані кроку, руки на перекладині на рівні пояса. Пружні нахили, руки і ноги не згинати.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині на похилій площині, шкарпетки під поперечиною, руки за головою. Перейти в положення сидячи.

І.П. Пацієнта - лежачи на животі, ноги під нижньою поперечиною, руки за головою. Прогинаючись, піднімати тулуб вгору, не відриваючи стегон від статі.

І.П. Пацієнта - стоячи спиною до стінки. Кругові рухи руками перед собою.

І.П. - те саме. Прогнувшись, не згинаючи рук, нахилитися вперед. Те ж на відстані кроку від стіни.

І.П. Пацієнта - стоячи обличчям до стінки на відстані кроку, взятися за ручки верхнього еспандера. Нахилитися, не згинаючи рук. Те ж, прогнувшись назад.

І.П. - те саме. Імітація рухів рук як при ходьбі на лижах.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині на похилій площині, взятися прямими руками за поперечину. Зігнути ноги в колінних суглобах, випрямити вгору, повільно опустити.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині на похилій площині, взятися руками за ручки нижнього еспандера. Почергово піднімати і опускати руки.

І.П. Пацієнта - лежачи на спині. Натягуючи шнур прямими руками, одночасно підтягувати ноги вгору до кута 45 і 90 °.

І.П. Пацієнта - те саме. Натягуючи шнур прямими руками, підтягувати і опускати то одну, то іншу пряму ногу.

І.П. - те саме. Натягуючи шнур поперемінно то однією, то іншою рукою, підтягувати по черзі зігнуті в колінах ноги якомога ближче до грудей. Так само - обидві ноги разом за допомогою обох рук.

І.П. Пацієнта - лежачи на правому боці, ліва рука вгорі. Опускаючи ліву руку до правого стегна, підтягти ліву ногу максимально вгору. Те ж на лівому боці.

І.П. Пацієнта - лежачи на животі. Опускаючи руки вниз і не відриваючи таз від підлоги, підтягнути зігнуті в колінах ноги вгору.

І.П. Пацієнта - те саме. Опускаючи руки вниз, підняти верхню частину тулуба і прямі ноги вгору.

Найбільшу групу засобів для формування та закріплення правильної постави складають спеціальні фізичні вправи.

Приклади типових фізичних вправ.

1. І.П. Пацієнта - стоячи біля стіни або гімнастичної стінки. Прийняти правильну поставу, торкаючись спиною (стінки) стіни. При цьому лопатки, сідниці, ікри ніг і п'яти повинні стосуватися стінки, голова піднята.
2. І.П. Пацієнта - стоячи біля гімнастичної стінки, прийняти правильну поставу. Піднятися на носки, утримуючись в цьому положенні 3-5 с, повернутися в початкове положення.
3. І.П. Пацієнта - основна стійка. Прийняти правильну поставу. Повільно присісти, розводячи коліна в сторони і зберігаючи пряме положення голови та спини. Повільно повернутися в початкове положення.
4. І.П. Пацієнта - лежачи на спині з симетричним розташуванням тулуба і кінцівок. Зігнути ліву ногу в колінному і тазостегновому суглобах, обхопивши коліно руками, притиснути до живота, одночасно притиснути до кушетки поперекову область. Повернутися в початкове положення. Те ж з правою ногою.
5. І.П. Пацієнта - стоячи, поклавши на голову мішечок з піском (до 0,5 кг). Повільно присісти, намагаючись не впустити мішечок. Повернутися в початкове положення.
6. І.П. - те саме. Ходьба з мішечком на голові:
   • з зупинками для контролю правильної постави;
   • з переступанням через різні перешкоди;
   • з виконанням певного завдання: в полупрісяде, з високим підніманням колін, скрестного кроком, боком приставним кроком і т.д.
7. І.П. Пацієнта - основна стійка.

Прийняти правильну поставу. Потім послідовно розслабити м'язи шиї, плечового пояса, спини і живота. Закрити очі і по команді знову прийняти правильне положення тіла. Відкрити очі і перевірити поставу.

[28], [29]

Спортивно-прикладні вправи

Спортивно-прикладні вправи -вправи, які надають лікувальний вплив і сприяють реабілітації цілісних рухових дій або їх елементів. Такими вправами є загарбання, стискання і переміщення різних предметів, побутові та трудові руху, ходьба, біг, метання, плавання, ходьба на лижах, їзда на велосипеді та ін.

Форма і напрямок рухів, робота м'язів в цих вправах визначаються сутністю виконуваного рухового акту. Вибір вправ в залежності від завдань їх лікувального використання представляє нерідко значні труднощі, оскільки на тлі цілісного дії необхідно забезпечити вплив на патологічно змінені функції.

Вправи у виконанні елементів прикладних і спортивних рухів або цілісних побутових і виробничих рухів сприяють поліпшенню рухливості в суглобах, відновлення сили певних груп м'язів, підвищення координації та автоматизму елементарних побутових і виробничих рухових актів, формування компенсаторних рухів, відновлення адаптації хворого до м'язової діяльності.