Лікування алергічного риніту

Фармакотерапія алергічного риніту має свої особливості:

• дія ліків для лікування алергічного риніту швидко минає після їх відміни, тому у разі персистуючої форми лікування має бути тривалим;
• Тахіфілаксія (швидко розвивається толерантність) не виникає при тривалому застосуванні препаратів. Винятком є вазоконстриктори та блокатори гістамінових H1-рецепторів першого покоління, застосування яких може спричинити толерантність (зниження чутливості до застосовуваного препарату);
• Ліки зазвичай призначають перорально або інтраназально;
• Активне використання глюкокортикоїдів зазвичай не рекомендується через ризик розвитку серйозних побічних ефектів.

Якщо присутній кон'юнктивіт, вищевказаний режим лікування повинен включати блокатор H1-гістамінових рецепторів або кромони у формі очних крапель.

Немедикаментозне лікування алергічного риніту

Лікування алергічного риніту включає алерген-специфічну імунотерапію та фармакотерапію.

Алерген-специфічна імунотерапія – це лікування зростаючими дозами алергену, який найчастіше вводять підшкірно (рідше інтраназально або сублінгвально). Дані щодо ефективності та безпеки підшкірної імунотерапії суперечливі. Вважається, що імунотерапія найбільш ефективна у дітей та підлітків з моновалентною сенсибілізацією та легким перебігом захворювання.

Його потрібно виконувати суворо за показаннями.

Показання до підшкірної специфічної імунотерапії:

• недостатня ефективність медикаментозної терапії;
• відмова пацієнта від лікування препаратами;
• прояв побічної дії ліків;
• період стійкої клінічної та функціональної ремісії:
• точна ідентифікація алергену.

Підшкірну імунотерапію повинен проводити алерголог у спеціалізованому алергологічному кабінеті.

Часто використовуються альтернативні методи лікування, такі як гомеопатія, акупунктура та фітотерапія. Однак наразі немає наукових доказів ефективності цих методів.

Медикаментозне лікування алергічного риніту

Тактика медикаментозного лікування залежить від тяжкості захворювання та включає певні групи препаратів.

Для лікування алергічного риніту використовуються антигістамінні препарати.

• Препарати першого покоління: хлоропірамін, клемастин, мебгідролін, прометазин, дифенгідрамін,
• Препарати другого покоління: акривастин, цетиризин, лоратадин, ебастин,
• Препарати третього покоління: дезлоратадин, фексофенадин. Антигістамінні препарати першого покоління (конкурентні антагоністи гістамінових H1-рецепторів) мають низку недоліків. Основними небажаними властивостями цієї групи препаратів вважаються короткочасна дія, виражений седативний ефект, розвиток тахіфілаксії, що вимагає частої заміни одного препарату на інший (кожні 7-10 днів). Крім того, ці препарати мають атропіноподібні ефекти (сухість слизових оболонок, затримка сечі, загострення глаукоми).

Антигістамінні препарати другого покоління є високоселективними блокаторами гістамінових H1-рецепторів. Ці препарати не мають седативного ефекту, або він незначний, не мають антихолінергічного ефекту, при їх прийомі відсутня тахіфілаксія, препарати мають тривалу дію (їх можна приймати один раз на день). Сучасні блокатори гістамінових H1-рецепторів ефективно полегшують багато симптомів, таких як ринорея, чхання, свербіж у носі та носоглотці, очні симптоми. Порівняно з антигістамінними препаратами першого покоління, антигістамінні препарати другого покоління є більш ефективними та безпечними. У цій групі препаратів ебастин вважається одним з найефективніших та швидкодіючих. Крім того, він має 24-годинну дію, що дозволяє використовувати його не лише як «засіб екстреної допомоги», але й як препарат для планової терапії алергічного риніту.

Антигістамінні препарати третього покоління є високоселективними блокаторами H2-гістамінових рецепторів. Новий, але вже добре зарекомендував себе дезлоратадин, є активним метаболітом лоратадину. Дезлоратадин наразі є найпотужнішим з існуючих антигістамінних препаратів. У терапевтичних дозах він має антигістамінну, протиалергічну та протизапальну дію. За рівнем блокування основних медіаторів алергічного запалення ефективність дезлоратадину порівнянна з дексаметазоном. Дія препарату проявляється протягом 30 хвилин після прийому та триває протягом 24 годин. На тлі прийому дезлоратадину відзначено значне зменшення закладеності носа при алергічному риніті.

Фексофенадин – швидкодіючий та ефективний антигістамінний препарат. Він швидко всмоктується, концентрація в плазмі крові досягається максимально через 1-5 годин після перорального застосування, ефект після одноразового прийому триває протягом 24 годин. У терапевтичних дозах (до 360 мг) фексофенадин не має небажаного впливу на психомоторні та когнітивні функції.

Місцеві антигістамінні препарати: азеластин, диметинден-фенілефрин випускаються у вигляді назального спрею та очних крапель. Ці препарати рекомендуються при легких формах захворювання (назальні форми зупиняють ринорею та чхання) та для усунення симптомів алергічного кон'юнктивіту. Переваги цих препаратів: швидкий початок дії (через 10-15 хвилин) та добра переносимість. Азеластин та левокабастин застосовують 2 рази на день після туалету носової порожнини.

Глюкокортикоїди, що використовуються для лікування алергічного риніту: беклометазон, мометазон, флутиказон, гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон. Місцеві глюкокортикоїди є найефективнішим засобом щоденного лікування всіх форм алергічного риніту. Їх висока ефективність зумовлена вираженим протизапальним ефектом та впливом на всі стадії розвитку алергічного риніту. Вони зменшують кількість тучних клітин та секрецію медіаторів алергічного запалення, зменшують кількість еозинофілів, Т-лімфоцитів, пригнічують синтез простагландинів та лейкотрієнів, пригнічують експресію молекул адгезії. Всі ці ефекти призводять до зменшення набряку тканин та нормалізації носового дихання, зменшення секреції слизових залоз, зниження чутливості рецепторів слизової оболонки носа до подразників. Це, в свою чергу, спричиняє припинення ринореї та чхання, пригнічення специфічної та неспецифічної гіперреактивності носа. Пацієнти добре переносять сучасні глюкокортикоїдні препарати. При їх використанні не виникає атрофія слизової оболонки носа та пригнічення мукоциліарного транспорту. Біодоступність препаратів цієї групи дуже низька, що забезпечує їх системну безпеку. Рідкісні побічні ефекти у вигляді сухості в носі, утворення кірочок або короткочасних носових кровотеч є оборотними та зазвичай пов'язані з передозуванням препарату. Глюкокортикоїди ефективні не тільки проти алергічного риніту, але й проти супутніх алергічних захворювань, насамперед бронхіальної астми.

Перший представник групи місцевих інтраназальних глюкокортикостероїдів беклометазону, який використовується для лікування алергічного риніту та бронхіальної астми з 1974 року. Беклометазон вважається «золотим стандартом» базової терапії алергічного риніту. Інтраназальні форми беклометазону зменшують тяжкість астматичного компонента. Насобек – дозований спрей, що містить водну суспензію беклометазону, має зручний режим застосування: 2 рази на день. Препарат впливає на рецептори слизової оболонки носа, не сушить і не подразнює її, що дозволяє швидко та ефективно усунути основні симптоми. При цьому частота побічних ефектів низька. Альдецин (препарат беклометазону) широко використовується в клінічній практиці отоларингологами та алергологами протягом 10 років. Препарат зарекомендував себе як ефективний та безпечний засіб для лікування алергічного риніту, назального полінозу та бронхіальної астми. Наявність двох насадок (для носа та рота) робить використання препарату зручнішим. Невелика кількість активної речовини (50 мкг) в 1 стандартній дозі дозволяє індивідуально підібрати необхідну добову дозу для дорослих та дітей.

Мометазон починає діяти протягом перших 12 годин після введення. Застосування мометазону один раз на день дозволяє купірувати всі симптоми алергічного риніту, включаючи закладеність носа, на 24 години, що підвищує комплаєнс пацієнта. Завдяки низькій біодоступності (менше 0,1%), застосування мометазону гарантує високу системну безпеку (не виявляється в крові навіть при 20-кратному перевищенні добової дози). Мометазон не викликає сухості в носовій порожнині, оскільки містить зволожувач. При тривалому застосуванні (12 місяців) мометазон не викликає атрофії слизової оболонки носа, а, навпаки, сприяє відновленню її нормальної гістологічної структури. Препарат дозволено застосовувати дітям з дворічного віку.

Флутиказон має виражену протизапальну дію. У середніх терапевтичних дозах він не має системної активності. Встановлено, що флутиказон значно знижує вироблення медіаторів запалення ранньої та пізньої фаз алергічного риніту. Назальний спрей Флутиказон має швидку заспокійливу та охолоджувальну дію на слизову оболонку носа: зменшує закладеність, свербіж, нежить, дискомфорт у навколоносових пазухах та відчуття тиску навколо носа та очей. Препарат випускається у флаконах, оснащених зручним дозуючим розпилювачем. Препарат застосовують 1 раз на добу.

Системні глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для лікування важких форм алергічного риніту під час загострення коротким курсом, коли інші методи неефективні. Схема лікування підбирається індивідуально.

Стабілізатори мембран тучних клітин: кромони (кромоглікат) та кетотифен. Стабілізатори мембран тучних клітин використовуються для профілактики інтермітуючого алергічного риніту або для усунення періодичних симптомів захворювання, оскільки ці препарати не мають достатнього впливу на закладеність носа. Мембраностабілізуючий ефект цих препаратів розвивається повільно (протягом 1-2 тижнів), іншим суттєвим недоліком є необхідність 4-разового прийому на день, що створює значні незручності для пацієнтів. Слід зазначити, що кромони не мають побічних ефектів. Це дозволяє використовувати їх у дітей та вагітних жінок.

Вазоконстриктори: нафазолін, оксиметазолін, тетризолін, ксилометазолін. Вазоконстриктори (альфа-адренергічні агоністи) застосовуються у вигляді крапель або спреїв. Вони ефективно та швидко відновлюють носове дихання на короткий час. При коротких курсах лікування (до 10 днів) не викликають незворотних змін слизової оболонки носової порожнини. Однак при тривалішому застосуванні розвивається синдром «рикошету»: виникає стійкий набряк слизової оболонки носових раковин, рясна ринорея, зміни морфологічної структури слизової оболонки носової порожнини.

Блокатори М-холінергічних рецепторів: іпратропію бромід. Препарат практично не має системної антихолінергічної активності, локально блокує М-холінергічні рецептори, зменшуючи ринорею. Застосовується для лікування середньої та тяжкої форми персистуючого алергічного риніту у складі комплексної терапії.

Муколітики: ацетилцистеїн та карбоцистеїн доцільно призначати при затяжних інтермітуючих формах.

Враховуючи, що алергічне запалення є хронічним процесом, терапевтичні зусилля повинні бути зосереджені на правильному підборі базисної терапії. Препаратами базисної терапії можуть бути глюкокортикоїди та кромони.

Як симптоматичні засоби при алергічному риніті використовуються вазоконстриктори та блокатори H1-гістамінових рецепторів. Винятком є легкі форми сезонного (інтермітуючого) алергічного риніту, коли можна використовувати лише ці групи препаратів.

Подальше управління

Пацієнтам з алергічним ринітом необхідно регулярно проходити медичні огляди в отоларинголога та алерголога. Це пов'язано з ризиком розвитку поліпозного риносинуситу та бронхіальної астми у пацієнтів з алергічним ринітом. Пацієнти повинні відвідувати отоларинголога 1-2 рази на рік.