Лікування блювоти та болю в животі у дорослих та дітей

Блювання та біль у животі – це симптоми, а не діагнози. Вони можуть виникати при вірусних інфекціях, харчовому отруєнні, мігрені, вагітності, реакціях на ліки, хірургічних захворюваннях та десятках інших станів. Ключем до безпеки є розпізнавання попереджувальних ознак та не пропускання невідкладних патологій, що потребують негайного обстеження та діагностичного тестування. За відсутності попереджувальних ознак симптоматична підтримка та регідратація зазвичай достатні протягом перших 24-48 годин. [1]

Підхід залежить від віку та контексту. У дорослих тривожними є раптовий сильний біль, лихоманка, постійне блювання із зневодненням, кров у блювотних масах, ригідність живота та непритомність. У жінок репродуктивного віку занепокоєння викликає можлива вагітність. У людей похилого віку занепокоєння викликає ризик аневризми аорти та кишкової ішемії. У дітей особливе занепокоєння викликають блювання з жовчю, здуття живота, відмова від ходьби, сильний локалізований біль та ознаки зневоднення. [2]

Деякі причини знаходяться поза межами шлунково-кишкового тракту: діабетичний кетоацидоз, внутрішньочерепна гіпертензія, інфекції сечовивідних шляхів, пневмонія та вплив ліків. Повний анамнез, включаючи «що, де, коли, що супроводжує, що посилює та що полегшує», та цілеспрямований фізикальний огляд можуть допомогти звузити діапазон диференціальних діагнозів ще до обстеження. [3]

Важливо знати про ризики, пов'язані з ліками. Метоклопрамід має попередження щодо пізньої дискінезії при тривалому застосуванні; домперидон пов'язаний з подовженням інтервалу QT та має обмеження за показаннями та віком; дітям протиблювотні засоби призначають вибірково, пріоритетом є пероральна регідратація. Ці нюанси знижують ймовірність ятрогенних ускладнень. [4]

Червоні прапорці: коли потрібна термінова допомога

Будь-яке блювання з жовчю, блювання кров’ю або «кавовою гущею», сильний прогресуючий біль, ознаки перитоніту, стійка лихоманка, сильна слабкість, сплутаність свідомості або колапс є підставами для негайного обстеження. Раптовий, колючий біль, неконтрольоване блювання, ригідність м’язів живота та відсутність газів також є ознаками, що свідчать про гостру хірургічну патологію. [5]

У дітей терміново обстежуються такі стани, як блювання з жовчю, виражена млявість, здуття живота, ознаки зневоднення, відмова від ходьби, сильний локалізований біль, біль та набряк мошонки, а також повторне направлення через погіршення симптомів, незважаючи на стандартну терапію. Це допомагає виявити інвагінацію, кишкову непрохідність, апендицит, заворот яєчка та перекрут яєчка. [6]

У жінок репродуктивного віку будь-який гострий живіт вимагає виключення позаматкової вагітності. Тест на вагітність є обов'язковим навіть при «незначних» симптомах, якщо тільки цикл не виключає зачаття. Це правило економить час і зменшує ризик критичних наслідків. [7]

У літніх пацієнтів та пацієнтів з атеросклерозом біль, непропорційний фізикальним ознакам, аритмія, гіпотензія та раптовий початок фібриляції передсердь викликають занепокоєння — можлива ішемія кишечника або розшарування аорти. Раннє залучення спеціалістів покращує виживання. [8]

Таблиця 1. Тривожні сигнали у дорослих та дітей

Сигнал	Для кого це особливо актуально?	Що робити
Блювання з жовчю	Діти будь-якого віку	Термінове хірургічне обстеження
Кров у блювотних масах, мелена	Дорослі, люди похилого віку	Екстрена ендоскопічна тактика за показаннями
Жорсткість, відсутність газів	Усі	Не відкладайте візуалізацію та консультацію хірурга
Здуття живота, відмова від ходьби	Діти	Виключити інвагінацію та гострий живіт
Біль і набряк мошонки	Хлопчики, чоловіки	Негайно усунути кручення
[9]

Діагностика: крок за кроком і без зайвих подробиць

Першим кроком є оцінка тяжкості та зневоднення, вимірювання основних життєво важливих показників, візуальна оцінка болю та огляд живота та пахової області. У дітей також важливим є огляд мошонки. Анамнез включає початок, прогресування та характер болю, його зв'язок з їжею, ліками, подорожами та соціальними контактами, а у жінок - дату останньої менструації. Це дозволяє провести ймовірнісну оцінку перед тестуванням. [10]

Другий крок – цілеспрямовані лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові, С-реактивний білок, електроліти, креатинін, глюкоза та аналіз сечі є універсально корисними; за показаннями також рекомендується тестування на ліпазу при підозрі на панкреатит, печінкові ферменти при можливій патології жовчовивідних шляхів та тест на вагітність у жінок. У дітей більшість пацієнтів з ізольованим блюванням без діареї не потребують розширеного обстеження. [11]

Третій крок – це візуалізація за показаннями. У дорослих та підлітків, якщо є підозра на патологію жовчовивідних шляхів, спочатку корисним є ультразвукове дослідження; у випадках неясного гострого живота, підозри на ускладнення та у людей похилого віку рекомендується комп’ютерна томографія згідно з протоколом відділення. У дітей корисним є рентген грудної клітки при підозрі на пневмонію, тоді як звичайна рентгенографія черевної порожнини мало корисна у випадках запору. [12]

Четвертий крок – це повторна оцінка після початкових заходів. Деякі пацієнти стабілізуються за допомогою регідратації та протиблювотних засобів, що дозволяє звузити діагноз та уникнути непотрібного обстеження. Якщо діагностична невизначеність зберігається та присутні тривожні сигнали, поріг для госпіталізації має бути низьким. [13]

Таблиця 2. Основні обстеження при болю в животі та блювоті

Ситуація	Тести	Візуалізація
Підозра на патологію жовчовивідних шляхів	Загальний аналіз крові, печінкові ферменти, білірубін	УЗД верхньої частини черевної порожнини
Підозра на панкреатит	Загальний аналіз крові, ліпаза, електроліти	Комп'ютерна томографія за показаннями
Підозра на інфекцію сечовивідних шляхів	Аналіз сечі, посів за показаннями	УЗД нирок при ускладненнях
Гострий живіт неясного походження	Загальний аналіз крові, С-реактивний білок, електроліти	Комп'ютерна томографія згідно з протоколом
У жінок репродуктивного віку	Тест на вагітність, загальний аналіз крові	УЗД органів малого тазу за показаннями
[14]

Регідратація: основа лікування

Для дорослих та дітей без тяжких ознак зневоднення кращим методом лікування є пероральна регідратація розчинами, що містять правильне співвідношення глюкози та натрію. Невеликі, часті ковтки сприяють затримці рідини; якщо добре переноситься, можна використовувати розбавлені соки, але перевага надається стандартним розчинам для пероральної регідратації. У більшості випадків це дозволяє уникнути необхідності внутрішньовенної терапії. [15]

Класичний режим для дітей базується на ступені зневоднення. При легкому та помірному зневодненні призначається пероральна регідратаційна терапія відповідно до плану, що базується на об'ємі, з подальшим поверненням до звичайного харчування. При тяжкому зневодненні показана негайна інфузійна терапія з розрахованими болюсами, а потім перехід на пероральну регідратацію після стабілізації рівня зневоднення. Завжди рекомендується продовжувати грудне вигодовування. [16]

Прийом цинкових добавок протягом 10-14 днів у дітей з діареєю зменшує тривалість та тяжкість епізоду, хоча це не впливає на блювання. Важливо навчити сім'ю гігієні, миттю рук та безпечному приготуванню розчинів, щоб зменшити ризик рецидиву. [17]

У дорослих із супутніми захворюваннями та людей похилого віку регідратацію та електролітне заміщення проводять обережно, враховуючи функцію серця та нирок. Якщо затримка рідини через рот неможлива, поріг для внутрішньовенної терапії знижується, а ознаки тяжкої дегідратації потребують невідкладної допомоги. [18]

Таблиця 3. Ознаки зневоднення у дітей та дії

Знак	Ступінь	Що робити
Сухість слизових оболонок, спрага, зниження діурезу	Світло	Оральна регідратація, фракційна, контроль симптомів
Летаргія, запалі очі, тахікардія	Помірний	Оральна регідратація під наглядом, можливе проведення назогастрального зонда
Холодні кінцівки, капілярне наповнення більше 3 секунд, гіпотензія	Важкий	Негайне болюсне введення фізіологічного розчину, потім план регідратації
[19]

Протиблювотні засоби: коли вони потрібні та які обрати?

У дітей з гастроентеритом основною метою є затримка рідини. Ондансетрон допомагає зменшити блювоту та покращити успішність пероральної регідратації, особливо у відділенні невідкладної допомоги. Рекомендовані разові дози залежно від маси тіла: 2 мг для ваги 8-15 кг, 4 мг для ваги 15-30 кг та 8 мг для ваги понад 30 кг. Важливо пам’ятати, що зупинка блювоти не виключає серйозної основної причини. [20]

Рутинне використання протиблювотних засобів у дітей вдома є суперечливим: деякі рекомендації дозволяють ондансетрон, коли регідратація не допомагає, тоді як інші уникають рутинного використання через ризик діареї та рідкісних серцевих наслідків. Рішення приймається індивідуально, пріоритет надається регідратації та короткочасному застосуванню за показаннями. [21]

У дорослих, за відсутності тривожних симптомів, застосовується симптоматична терапія: ондансетрон, короткочасний метоклопрамід та іноді антигістамінні препарати з приводу вестибулярних причин. Тривале застосування метоклопраміду підвищує ризик розвитку пізньої дискінезії, тому перевага надається коротким курсам з оцінкою ефекту. Домперидон обмежений через ризик подовження інтервалу QT та протипоказаний деяким пацієнтам. [22]

При мігрені з блюванням протиблювотні засоби корисні як частина протоколу лікування мігрені; під час вагітності доступні спеціальні схеми з безпечними варіантами. При стійкому блювоті, спричиненому непрохідністю, перитонітом, панкреатитом або ішемією кишечника, протиблювотні засоби не замінюють хірургічного чи іншого етіотропного лікування. [23]

Таблиця 4. Протиблювотні засоби: рекомендації щодо застосування

Ситуація	Підготовка та нотатки	Коментарі щодо безпеки
Дитячий гастроентерит	Ондансетрон одноразово, залежно від маси тіла, з спробою регідратації	Можуть виникнути діарея та рідкісні серцеві реакції.
Дорослі без червоних прапорців	Ондансетрон, метоклопрамід коротко	Уникайте тривалого застосування метоклопраміду
Вестибулярні причини	Антигістамінні препарати згідно з протоколом	Седація, увага під час керування автомобілем
Вагітність	Спеціальні схеми згідно з акушерськими рекомендаціями	Вибір залежить від триместру вагітності та профілю безпеки.
[24]

Біль у животі: де болить - що підозрювати

Локалізація та характер болю визначають діагноз. У правому підребер'ї найчастіше оцінюють жовчну кольку та гострий холецистит; в епігастрії – виразку шлунка, гастрит, панкреатит; у правій клубовій ділянці – апендицит; у лівій клубовій ділянці – дивертикуліт; дифузний біль із напруженням черевної стінки вимагає виключення перитоніту. Важливо враховувати іррадіацію та супутні симптоми. [25]

У дітей гострий, нападоподібний біль з епізодами плачу та блідості на тлі млявості може свідчити про інвагінацію; біль із жовчним блюванням та здуттям живота може свідчити про обструкцію. У підлітків розглядаються хвороба Крона та виразковий коліт, а у дівчаток – гінекологічні причини, включаючи перекрут яєчників. [26]

У дорослих різкий біль, що супроводжується блюванням, затримкою калу та газів, свідчить про гостру кишкову непрохідність. Гудіння, здуття живота, тимпаніт та відсутність калу є тривожним поєднанням. Стандартною практикою є швидке направлення пацієнта на візуалізацію та корекцію водно-електролітного дисбалансу. [27]

Сильний біль не є протипоказанням до застосування анальгетиків, доки не будуть завершені діагностичні процедури: за належного лікування знеболення не погіршує точність діагностики, але зменшує стрес і біль. У літніх та ослаблених пацієнтів контроль болю є особливо важливим, поряд з моніторингом життєво важливих показників. [28]

Таблиця 5. Біль за локалізацією: поширені причини

Локалізація	Більш ймовірні причини
Праве підребер'я	Біліарна колька, гострий холецистит
Епігастріум	Виразка, гастрит, панкреатит, атиповий інфаркт
Права клубова ділянка	Апендицит
Ліва клубова ділянка	Дивертикуліт
Розлита напругою	Перитоніт, перфорація, кишкова ішемія
[29]

Дитячі тактики: що їх відрізняє від дорослих

У більшості дітей з неускладненим гастроентеритом достатньо регідратації та спостереження. Блювання з жовчю завжди вважається проявом обструкції, доки не доведено протилежне, а постійний локальний біль, лихоманка та перитонеальні ознаки потребують термінового обстеження. Рішення про проведення візуалізаційних досліджень приймається вибірково, щоб уникнути непотрібної візуалізації. [30]

Ондансетрон відкриває вікно можливостей для пероральної регідратації та зменшує потребу у внутрішньовенній терапії. Рекомендуються разові дози залежно від ваги, а повторне застосування обговорюється індивідуально. Якщо симптоми зберігаються під час застосування ондансетрону, необхідна переоцінка діагнозу та виключення хірургічних причин. [31]

Батьків попереджають про ознаки погіршення стану: посилене блювання, відсутність сечі більше 6-8 годин, сонливість, похолодання кінцівок, ціаноз, посилення місцевого болю, блювання з жовчю та кров у калі. Поріг для повторного візиту має бути низьким, особливо у немовлят та дітей із супутніми захворюваннями. [32]

Антибіотики не показані при вірусному гастроентериті. Прийом цинкових добавок у дітей протягом 10-14 днів зменшує тривалість діареї. Вакцинація проти ротавірусу та гігієна рук ефективні для запобігання рецидивам. [33]

Таблиця 6. Дитячі орієнтири

Елемент	Практика
Перший рядок	Оральна регідратація невеликими порціями
Протиблювотні засоби	Ондансетрон, одноразова доза залежно від маси тіла, у разі невдалої регідратації
Коли до лікарні	Сильне зневоднення, блювання з жовчю, перитоніт, неефективність лікування
Сімейна освіта	Ознаки погіршення стану, план подальших візитів, гігієна
[34]

Тактики для дорослих: що варто пам'ятати

Протягом перших 24-48 годин, якщо захворювання протікає в легкій формі та немає тривожних ознак, прийнятною є симптоматична терапія з регідратацією, дієтичними рекомендаціями та короткими курсами протиблювотних препаратів. Якщо присутня диспепсія та підозра на виразкову кровотечу, лікування визначається спеціалізованими рекомендаціями, включаючи інгібітори протонної помпи та ранню ендоскопію, коли це показано. [35]

У випадках неясної клінічної картини та значного болю поріг для КТ-сканування у дорослих нижчий, ніж у дітей, особливо у людей похилого віку. У жінок репродуктивного віку завжди враховуються гінекологічні причини, а тест на вагітність проводиться перед призначенням радіоконтрастної речовини або потенційно тератогенних процедур. [36]

Ліки підбираються з урахуванням ризику. Метоклопрамід застосовується короткочасно, зважуючи користь від нього та ризик неврологічних побічних ефектів. Домперидон обмежений через ризик серцевих ускладнень та взаємодій. При блювоті центрального походження та вестибулярних причинах можна застосовувати антигістамінні препарати, враховуючи седативний ефект. [37]

Анестезія не впливає на діагноз гострого живота, якщо її застосовувати правильно та під наглядом. Пацієнтам похилого віку та ослабленим пацієнтам особливо рекомендується раннє знеболювання з моніторингом життєво важливих показників та повторною оцінкою стану кожні 30-60 хвилин, доки діагноз не буде уточнено. [38]

Таблиця 7. Швидкий план для дорослого пацієнта без тривожних сигналів

Крок	Дія
1	Оральна регідратація, уникнення жирної та подразнюючої їжі протягом 24-48 годин
2	Ондансетрон або метоклопрамід короткочасно при сильній нудоті
3	Контроль болю прийнятний, повторна оцінка через 2-4 години
4	Контрольний візит, якщо немає покращення або з'являються тривожні прапорці
[39]

Що можна і чого не можна робити вдома

Дозволено: вживання розчинів для регідратації, бульйону, рисової води, тостів, бананів, крекерів, відпочинок, моніторинг сечовипускання та температури, а також обережне використання призначених протиблювотних засобів. Важливо уникати нестероїдних протизапальних знеболювальних засобів, якщо є підозра на виразкову хворобу та шлунково-кишкову кровотечу. [40]

Протипоказання: агресивне промивання шлунка вдома, неконтрольоване застосування протиблювотних засобів у дітей, без призначення лікаря застосування домперидону, тривале застосування метоклопраміду без контролю за побічними ефектами. Трав'яні настої від зневоднення не замінюють розчини для пероральної регідратації. [41]

При легкій діареї у дітей показаний 10-14-денний курс цинку, тоді як пероральна регідратація залишається основним методом лікування. Антибіотики не потрібні при типовому вірусному гастроентериті та можуть бути шкідливими. Гігієнічні заходи та ізоляція хворої людини від родини зменшують поширення інфекції. [42]

Якщо стан вашої дитини погіршується, зокрема, спостерігається поява крові або жовчі у блювотних масах, раптова слабкість, сильний локалізований біль або якщо дитина не мочилася більше 6-8 годин, негайно зверніться за медичною допомогою. Краще перестрахуватися. [43]

Таблиця 8. Домашні кроки для легких випадків

Крок	Що робити	Для чого
1	Розчини для регідратації невеликими ковтками кожні 5-10 хвилин	Профілактика зневоднення
2	Легка їжа після стихання блювоти	Відновлення електропостачання
3	Моніторинг сечі та температури	Раннє розпізнавання погіршення
4	Чіткі критерії для повторних візитів	Безпека
[44]

Типові помилки та як їх уникнути

Помилка №1 — зволікання з появою тривожних сигналів, особливо при блювоті з жовчю у дитини або дифузному болю з м’язовою напругою у дорослого. Рання візуалізація та хірургічна консультація знижують ризик ускладнень та смертності. [45]

Помилка №2: Переоцінка ролі протиблювотних засобів та недооцінка регідратації. Навіть ефективний ондансетрон не замінює інфузійну підтримку та не усуває необхідності визначати причину у стійких випадках. [46]

Помилка №3: Тривале використання метоклопраміду та ігнорування неврологічних побічних ефектів. Будь-яке продовження курсу вимагає переоцінки переваг та ризиків; короткострокові схеми лікування є кращими. [47]

Помилка №4: Використання домперидону без оцінки серцевого ризику та лікарської взаємодії. Пацієнти похилого віку та ті, хто приймає високі дози, частіше стикаються з небажаними серцевими подіями. [48]

Таблиця 9. Що робить допомогу безпечнішою

Проблема	Що робити
Червоні прапори	Знизити поріг для госпіталізації та візуалізації
Блювання заважає пити	Тестова доза ондансетрону, потім регідратація
Неясний діагноз	Повторна оцінка через 2-4 години, збільшення дози, якщо немає покращення
Тривале застосування протиблювотних засобів	Уникайте, переглядайте показання
[49]

Короткий алгоритм дій

Спочатку виявіть будь-які тривожні сигнали, оцініть зневоднення, проведіть мінімальний набір тестів та перевірте вагітність у жінок репродуктивного віку. Якщо немає попереджувальних ознак, рекомендується підтримуюча терапія та регідратація. У дітей ондансетрон є прийнятним для успішної пероральної регідратації. Повторна оцінка через 2-4 години та чіткі критерії повторної госпіталізації є важливими. [50]

У разі сумнівних або погіршення симптомів слід провести візуалізацію за показаннями та якомога раніше звернутися до хірурга. У дорослих поріг для КТ-сканування нижчий. Анестезія є прийнятною та не погіршує діагностику за умови належного моніторингу. [51]

Таблиця 10. Алгоритм на практиці

Сцена	Дія	Контрольно-пропускний пункт
1	Усунення червоних прапорців	Рішення про термінову візуалізацію та госпіталізацію
2	Регідратація	Поява діурезу, зменшення нудоти
3	Цільова діагностика	З'ясування причини та план лікування
4	Переоцінка	Покращення протягом 2-4 годин або посилення допомоги
[52]