Лікування цисталгии

Нефармакологические підходи до лікування цисталгии включають в себе методи, які пацієнти можуть використовувати для полегшення симптомів хвороби, такі як зниження стресу і тривоги, фізичні вправи і фізіотерапія, секс-терапія і консультування, тренування сечового міхура, реабілітація тазового дна і зміни в раціоні харчування [Nickel, 2004]. [1]

Лікарське лікування

Медикаментозне лікування цисталгии складається з оральних засобів і внутріпузирного інстиляцій. Це анальгетики, антигістамінні препарати, антидепресанти, простагландини, імуносупресори та ін. В разі гормональних збоїв застосовують замісну терапію.

1. антиалергічні препарати

Антигістамінні препарати. Оскільки огрядні клітини і їх медіатори, такі як гістамін, є ключовими учасниками запалення і патогенезу цисталгии [Moldwin and Sant, 2002], було показано, що терапія, яка блокує дію гістаміну, поліпшує симптоми. До них відносяться H1-блокатори гидроксизина гідрохлориду [Moldwin and Sant, 2002],  [2]а також H2-блокатори, такі як циметидин, які, як було показано, призводять до значного зменшення болю і никтурии в обмеженому дослідженні пацієнтів з інтерстиціальним циститом [Thilagarajah et al. 2001]. [3]

Циметидин - антидепресант, має центральної і периферичної активністю. Застосовується по 300мг тричі на день перед їжею або під час їжі. Може викликати почуття страху, метеоризм, діарею, біль у м'язах, підвищення печінкових ферментів, анемію, імпотенцію. Препарат не призначають дітям до 14 років, вагітним, під час годування грудьми, при серйозних порушеннях функцій печінки та нирок.

Антагоністи рецептора лейкотрієну-D4 монтелукаст. Наявність лейкотрієнових рецепторів в м'язових клітинах детрузора [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]і підвищений рівень лейкотрієну Е4 в сечі у пацієнтів з цисталгія вказує на роль цих прозапальних медіаторів в інтерстиціального циститу. Bouchelouche і колеги повідомили про свій досвід в 10 жінках з цисталгія [ouchelouche et al. 2001b],  [5]яких лікували антагоністом лейкотріна монтелукаст. Вони виявили, що після 1 місяця лікування монтелукастом спостерігалося статистично значуще зниження частоти сечовипускання протягом 24 годин, никтурии і болю, які зберігалися протягом 3 місяців лікування. Через 3 місяці 24-годинна частота сечовипускання знизилася з 17,4 до 12 сечовипускань (р = 0,009), ніктурія знизилася з 4,5 до 2,8 р = 0,019), а біль зменшилася з 46,8 до 19,6 мм по візуальною аналоговою шкалою р = 0,006). Під час лікування не спостерігалося ніяких побічних ефектів.

2. Протектори слизової сечового міхура

Пентосан полісульфат (Ельмірон). Пентосан полісульфат діє, покриваючи слизову оболонку сечового міхура і відновлюючи нормальну функцію шару глікозаміноглікану (GAG) [Moldwin and Sant, 2002]. Parsons і його колеги провели подвійне сліпе багатоцентрове дослідження, в якому у пацієнтів з цісталігей, які отримували полісульфат пентозану, відзначалося зменшення симптомів інтерстиціального циститу [Parsons et al. 2002b]. [6]

Пентозану полісульфат натрію - синтетичний сульфатний полісахарид, усуває дефект епітелію слизової сечового міхура. Для лікування ефективна доза 300-400мг в день. Вводиться в вигляді підшкірних і внутрішньовенних ін'єкцій. Може викликати в місці уколу гематому, біль, можливі шкірні реакції, нудота, блювота, лихоманка. Засіб не рекомендується після інсультів, кровотечі виразок, спинно-мозкової анестезії, під час вагітності, т. К. Може викликати відшарування плаценти, викидень.

3. модулятори болю

Трициклічніантидепресанти. Було доведено, що амітриптилін ефективний при лікуванні хронічних больових синдромів, в тому числі цисталгии [Hanno, 1994]. [7]Амітриптилін модулює передачу ноцицептивних стимулів шляхом пригнічення пресинаптического зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну [Tura and Tura, 1990]. [8]Було виявлено, що амітриптилін викликає зменшення болю і частоти сечовипускання на 50% [Hanno et al. 1989]. [9]Нещодавно в рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому клінічному дослідженні амитриптилина у 44 жінок і 6 чоловіків з цисталгія, в якому використовувався протокол самостійного титрування (до 100 мг / день перед сном протягом 4 місяців), повідомлялося про значні поліпшення симптомів цисталгии у всіх випадках. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Протисудомні препарати. Протисудомні препарати, такі як габапентин, часто призначають при невропатичної болю [Lukban et al. 2002]. [11]Ці препарати можна використовувати для лікування пацієнтів з рефрактерною цисталгія, яким не допомогли інші методи лікування [Butrick, 2003]. [12]

4. гормональні модулятори

Лейпролід ацетат. Багато жінок репродуктивного віку з цисталгія часто скаржаться на погіршення симптомів під час менструального циклу [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Це може бути пов'язано з тим фактом, що естрадіол активує рецептори естрогену, експресуються на огрядних клітках сечового міхура, що, в свою чергу, збільшує секрецію провоспалительной молекули [Spanos et al. 1996]. [14]У таких випадках може бути корисний ацетат лейпролід, так як він є агоністом гонадотропін-рилізинг-гормону, що викликає зниження секреції естрадіолу. У 15 пацієнток з симптомами роздратованого сечового міхура і болем в області тазу без ендометріозу симптоми зменшилися у восьми з дев'яти пацієнтів, які отримували ацетат лейпролід, і у п'яти з шести пацієнтів, які отримували оральні контрацептиви Lentz et al. 2002]. [15]

5. протизапальні препарати

Анти-ФНП терапія. Останнім часом різні дослідження були зосереджені на нейровоспалітельном механізмі болю, щоб далі націлюватися на певні патогенетичні ланки терапії. Запропоновано гіпотетична модель холинергического протизапального шляху, заснована на бактеріальному LPS як стимулятора, і розробляються методи лікування, щоб специфічно націлюватися і порушувати цю нервово-запальну петлю, таку як анти-NGF для зниження SP або анти-TNF-α або нейромодуляціі, щоб розірвати петлю і досягти Зменшення симптомів [Saini et al. 2008]. [16]

Дослідження на тваринах показали, що викликане вірусом нейрогенне запалення може привести до 20-кратного збільшення дегранулірованних огрядних клітин у власній пластинці слизової оболонки, яке в першу чергу залежить від TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Крім того, TNF-α може сприяти збільшенню огрядних клітин і викликати запалення уротелия [Batler et al. 2002]. [18] Ці дані послужили підставою для припущення про можливе використання анти-ФНП терапії, хоча клінічних даних для її застосування не існує.

Знеболення. Більшість пацієнтів з цисталгія відчувають хронічний біль, хоча і в різному ступені. Біль може бути усунена за допомогою опадів або окремо, або в поєднанні з гідроксизину для посилення анальгетического відповіді і зменшення побічних ефектів [Hupert et al. 1980]. [19]

Імунодепресанти. Імунодепресанти можуть бути використані в якості терапії другої лінії при лікуванні цисталгии. Наприклад, преднізон може бути використаний у випадках, резистентних до лікування [Soucy and Gregoire, 2005]. [20] Було показано, що інші ліки, такі як циклоспорин, полегшують симптоми важкої цисталгии [Sairanen et al.2005]. У відкритому дослідженні у 11 пацієнтів з трудноизлечимой цисталгія лікування циклоспорином протягом до 6 місяців значно зменшило частоту сечовипускання і біль в сечовому міхурі у більшості пацієнтів [Forsell et al. 1996]. [21] Нещодавно в рандомізованому дослідженні за участю 64 пацієнтів з цисталгія, які відповідали критеріям NIDDK, пацієнти отримували полісульфат циклоспорину або пентозану протягом 6 місяців. Частота клінічної відповіді була визначена з використанням Глобальної оцінки відповіді і виявилася рівною 75% для циклоспорину в порівнянні з 19% для полісульфату пентозану (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Протектори слизової сечового міхура

Гіалуронова кислота. Вважається, що Внутрішньоміхурове введення гіалуронової кислоти захищає поверхню сечового міхура. Моралес і колеги повідомили позитивну динаміку симптомом 56% на 4-му тижні і 71% на 7-му тижні у 25 пацієнтів, які отримували внутрішньоміхурову інстиляцію гіалуронової кислоти [Morales et al. 1996]. [23] Після 24 тижнів ефективність знизилася.

7. інші препарати

L-аргінін. Ц пацієнтів з цисталгія спостерігається зниження рівня синтази оксиду азоту в сечі і рівня оксиду азоту в сечі [Hosseini et al. 2004]. [24] Ці пацієнти відповідають на лікування пероральним L-аргініном, попередником синтезу оксиду азоту. В одному подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні 21 з 27 пацієнтів з цисталгія отримували 1500 мг L-аргініну протягом 3 місяців і порівнювалися з 25 з 26 пацієнтів, що приймали плацебо: більше глобальне поліпшення щодо L-аргініну група (48%, 10 з 21) в порівнянні з групою плацебо (24%, 6 з 25) через 3 місяці (р = 0,05) зі зменшенням інтенсивності болю (р = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] В іншому рандомізованому подвійному сліпому перехресному дослідженні з використанням 2,4 г L-аргініну у 16 пацієнтів з интерстициальном циститі протягом 1 місяця спостерігалося зниження загального бала симптомів на 2,2, але не було значної різниці в частоті сечовипускання або никтурии [Cartledge та інші. 2000]. [26]

L-аргінін - розчин для ін'єкцій, вводять крапельно внутрішньовенно зі швидкістю 10 крапель за хвилину, після 10-15 хвилин прискорюють процес до 30 крапель. Добова доза від 1,5 до 2,5 г протягом 3 місяців. Дітям можна застосовувати з 3 років. Протипоказаний людям з алергією на компоненти засоби, важкими порушеннями функцій нирок. Побічні реакції проявляються ломота в тілі, болем в суглобах, нудотою, блювотою, запамороченням, стрибками артеріального тиску.

Антихолінергічні препарати. Оксибутинін і толтеродин є часто використовуваними антихолинергическими препаратами для лікування симптомів, пов'язаних з гіперактивним сечовим міхуром при інтерстиціальному циститі. Вони обидва діють головним чином на рецептори підтипу мускарину-3 (М3), які викликають скорочення детрузора сечового міхура. На жаль, слинні залози також мають рецептор M3, і тому сухість у роті є основним побічним ефектом, особливо при використанні оксибутиніну [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] Адміністрація з контролю за продуктами і ліками США (FDA) схвалила пролонговану одноразове щоденне толтеродина (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Диметилсульфоксид (ДМСО). ДМСО може надавати знеболююче, протизапальну, колагенолітичні, міорелаксантну дію і фактично являє собою стандартне лікування цисталгии. У контрольованому перехресному дослідженні 33 пацієнта з інтерстиціальним циститом були випадковим чином розподілені на дві групи: які отримують 50% розчин ДМСО або плацебо (фізіологічний розчин). Препарат вводили внутрішньовенно кожні 2 тижні протягом двох сеансів по чотири процедури кожен. Результати оцінювали Уродинамічне і симптоматично. Суб'єктивне поліпшення було відзначено у 53% пацієнтів, які отримували ДМСО в порівнянні з 18%, які отримували плацебо, і об'єктивне поліпшення у 93% і 35% відповідно [Перес-Марреро та співавт. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). БЦЖ найчастіше використовується для лікування рецидивуючого або мультифокального раку сечового міхура. Проспективное подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю пацієнтів з цисталгія показало 60% позитивної відповіді у пацієнтів на БЦЖ в порівнянні з 27% у пацієнтів, які отримували плацебо [Peters et al. 1997]. [30] В іншому рандомізованому, плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні на 260 пацієнтах з рефрактерною цисталгія БЦЖ продемонстрував загальний рівень терапевтичної відповіді на 21% проти 12% для плацебо (р = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] В даний час проводяться інші багатоцентрові дослідження для визначення ролі БЦЖ в лікуванні пацієнтів з інтерстиціальним циститом.

Інші лікарські засоби, такі як сульфат хондроїтину, ваніллоіди і внутріпузирного ботулінічний токсин, також можуть бути використані окремо або можуть бути об'єднані в "лікарський коктейль" для Унутрипузирна інстиляції. Унутрипузирна терапія необхідна пацієнтам, які не реагують на пероральне лікування або відчувають сильні побічні ефекти від лікування ліками [Forrest and Dell, 2007]. [32] 

Для лікування цисталгии застосовують вагінальні капсули тріожіналь. Естроген естріол в його складі сприяє відновленню та відновленню слизової. Вагінальна капсула ставиться раз на добу, попередньо змочуючи в невеликій кількості води. Можливі місцеві реакції: подразнення, свербіж, а також напруженість молочних залоз, збільшення вагінальних виділень. Чи не застосовується при підозрі на рак, ендометріозі, тромбозах, жовтяниці, вагітності, годуванні груддю, підвищеної чутливості до складових препарату, до дітей до 18 років.

Фізіотерапевтичне лікування

У складі комплексного лікування для посилення основного і як підтримує вдаються до мануальної терапії. Кілька разів в день легкими рухами масажується область проекції на орган, ніж знімається тонус м'язів.

Ефективною при цістальгіі є гімнастика, масаж м'яких тканин, включаючи миофасциальное вивільнення і перепідготовку сечового міхура, зазвичай використовуються у пацієнтів з невеликим болем або без неї [Whitmore, 1994],  [33] що дозволяє тренувати м'язи тазового дна. Це помахи ніг, скручування навколо талії, стійка на долонях, як для віджимання, "місток", вправи для преса. Інтенсивна фізична терапія повинна використовуватися на початку загострення захворювання і повторюватися, принаймні, один раз на рік.

Існує і спеціальна методика, розроблена гінекологом Арнольдом Кегелем. Випорожнивши сечовий міхур, потрібно стиснути м'язи, побути деякий час в такому стані, розслабити. Повторити кілька разів. Далі напружувати і відразу ж відпускати м'язи тазу, прискорюючись. Десять підходів на кожну вправу протягом 5 раз в день дадуть свої результати, зменшать симптоми нетримання сечі.

Непоганий результат отримують від використання ампліпульстерапії, голкотерапії, рефлексотерапії,  [34] біологічного зворотного зв'язку для контролю дисфункції тазового дна [35]

Альтернативне лікування

З альтернативних методів переважно застосовуються відвари і настої трав, чиє дію є заспокійливим. Для лікування використовують м'яту, мелісу, материнку. Залив окропом сировину і давши настоятися 20-30 хвилин випивають по 100 мл тричі на день. В аптеках продаються настойки валеріани, хмелю, пустирника, їх застосовувати за інструкцією. З запаленнями борються підлогу-полу, мучниця, спориш, кукурудзяні рильця.

Гомеопатія

Для лікування цисталгии застосовують і гомеопатичні засоби, одним з яких є цістосан. Нейрорегулірующіе, протизапальні гранули, до складу яких входить беладона, еквізет, клематис, хімафілла. У гострих станах застосовують по 3-5 гранул 6 разів на день, потім по 1-3 з періодичністю 2-3 рази, роблячи перерви 1-2 дні на тиждень. Даних про протипоказання і побічні ефекти немає.

Гомеопати при такому діагнозі призначають Sepia (каракатиця), типаж жінки при цьому визначається як стомлена худорлява дратівлива в період клімаксу.

Для молодих, після пологів або інших травм статевих органів підійде Staphysagria (Степанів насіння). При болях над лоном призначають Natrium muriaticum, на тлі гінекологічного захворювання - Platina.

Дози препаратів і правила їх прийому визначає лікар-гомеопат.

Хірургічне лікування цисталгии

До оперативного втручання вдаються у важких випадках, що не піддаються консервативної терапії. Хірургічне лікування може полягати в:

• крижової нейромодуляціі - впливаючи на нейрон спинного мозку, усувають біль;
• трансуретральна резекція - через невеликий прокол в сечівнику вводять цистоскоп, за допомогою якого проводять не тільки діагностику, а й припікання, видалення пухлин;
• лазерна фульгурація - руйнування патологічних вогнищ за допомогою лазера; У дослідженні  [36]доведена ефективність лазерної терапії в лікуванні цістальгій. Ніяких інтра- і післяопераційних побічних ефектів виявлено не було. У лікуванні цістальгій використовувалося випромінювання гелій-неонового оптичного лазера AFL-1 з хвилею 632,8 мМ і вихідною потужністю 18-20 мВт.
• цистектомія з формуванням кишкового резервуара - видалення сечового міхура, вдаються в разі раку;
• відведення сечі.

Операції використовуються як терапія останньої лінії, коли консервативні варіанти неефективні.

• Інстиляції сечового міхура

Хоча розтягнення сечового міхура може використовуватися в якості діагностичної процедури при цисталгии, воно також може використовуватися з терапевтичними цілями [Moldwin and Sant, 2002]. Більшість пацієнтів відзначали погіршення симптомів протягом 2-3 тижнів після гідродістенціі, але потім випробовували зменшення симптомів після цього періоду часу. Glemain і колеги перевірили ефективність гідродістенціі для симптоматичного лікування інтерстиціального циститу з подальшим наглядом через 6 і 12 місяців [Glemain et al. 2002]. [37] Ефективність лікування склала 60% через 6 місяців, знизившись до 43,3% через 12 місяців. Еріксон і його колеги повідомили, що середній показник симптомів у знову діагностованих пацієнтів знижується після гідродістенціі, але тільки у незначної кількості пацієнтів спостерігається зменшення симптомів як мінімум на 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Хороший результат надають інстиляції всередину сечового міхура гепарину і димексиду.

Димексид - надає антисептичну, аналгетичну дію, застосовується у водному 50% розчині. Препарат в обсязі 50 мл вводиться 1-2 рази в тиждень протягом 4-8 курсів. Протипоказаний при атеросклерозі, серцево-судинної недостатності, глаукомі, катаракті, інсульті, інфаркті. Може викликати печіння, свербіж.

• Трансуретральна резекція видимих ушкоджень

Трансуретральна резекція (ТУР) призначена тільки для пацієнтів з видимими ушкодженнями Ханнер. Фолл повідомив про свій досвід з ТУР у 30 пацієнтів з класичною цисталгія і виявив, що повна ТУР всіх видимих ушкоджень привела до первісного зникнення болю у всіх і зменшив частоту у 21 пацієнта [Fall, 1985]. [39] Хоча рецидив хвороби був зареєстрований у однієї третини пацієнтів, що залишилися дві третини все ще не мали болю навіть через 2-20 місяців. В іншому дослідженні Peeker і колеги виконали 259 ТУР у 103 пацієнтів з цисталгія [Peeker et al. 2000a]; [40] У 92 спостерігалося поліпшення, і у 40% полегшення симптомів тривало понад 3 років. 

• лазерна коагуляція

Трансуретральная абляция тканини сечового міхура спрямована на усунення видимих виразок Ханнер. Використання неодимового лазера: (Nd: YAG) було запропоновано в якості альтернативи ТУР для пацієнтів з цисталгія. Shanberg і його колеги спочатку лікували п'ять пацієнтів з рефрактерною цисталгія за допомогою неодимового лазера, з яких у чотирьох спостерігалося припинення болю і частоти мочеіспусканіяв протягом декількох днів [Shanberg et al. 1985]. [41] Подальше спостереження через 3-15 місяців не виявило рецидивів, за винятком легких рецидивуючих симптомів сечовипускання.

• нейромодуляціі

Нещодавно одностороння стимуляція крижового нерва (S3) стала перспективним варіантом лікування цисталгии. Петерс продемонстрував, що пацієнти з інтерстиціальним циститом, несприйнятливі до традиційної терапії, добре реагували на стимуляцію крижового нерва [Peters, 2002]. [42] Зовсім недавно Comiter підтвердив позитивні результати сакральної нейромодуляціі при сечовипусканні і болю в області тазу у пацієнтів з цисталгія [Comiter, 2003]. [43]

• цистектомія

Коли все консервативні зусилля зазнають невдачі, хірургічне видалення сечового міхура являє собою останній і самий екстремальний варіант лікування [Moldwin and Sant, 2002]. Можуть проводиться 3 типи цистектомії при цисталгии: супратрігональная, субтрігональная цистектомія або радикальна цистектомія, включаючи видалення сечівника. Van Ophoven і колеги, наприклад, повідомили про досвід цистектомії зі збереженням трехугольніка і ортотопічної замісної ентеропластікой у 18 пацієнтів з використанням илеоцекального (n = 10) або подвздошного (n = 8) сегментів [Ван Офховен і співавт. 2002]. [44] Через 5 років 14 (77,78%) пацієнти не відчували біль, 15 (83,33%) повідомили про повне розв'язання дизурії.