Лікування цисталгії

Нефармакологічні підходи до лікування цисталгії включають методи, які пацієнти можуть використовувати для зменшення тяжкості симптомів захворювання, такі як зниження стресу та тривожності, фізичні вправи та фізіотерапія, сексотерапія та консультування, тренування сечового міхура, реабілітація м’язів тазового дна та зміни в раціоні [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Лікування медикаментами

Медикаментозне лікування цисталгії полягає в пероральному прийомі препаратів та внутрішньоміхурових інстиляціях. Це анальгетики, антигістамінні препарати, антидепресанти, простагландини, імуносупресанти тощо. У разі гормонального дисбалансу застосовується замісна терапія.

1. Протиалергічні препарати

Антигістамінні препарати. Оскільки тучні клітини та їхні медіатори, такі як гістамін, є ключовими гравцями у запаленні та патогенезі цисталгії [Moldwin and Sant, 2002], було показано, що терапія, яка блокує дію гістаміну, покращує симптоми. До них належать блокатор H1-рецепторів гідроксизину гідрохлорид [Moldwin and Sant, 2002], [ 2 ], а також блокатори H2-рецепторів, такі як циметидин, які, як було показано в обмеженому дослідженні пацієнтів з інтерстиціальним циститом, призводять до значного зменшення болю та ніктурії [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Циметидин – антидепресант із центральною та периферичною активністю. Застосовується по 300 мг тричі на день до або під час їжі. Може викликати відчуття страху, метеоризм, діарею, біль у м’язах, підвищення рівня печінкових ферментів, анемію, імпотенцію. Препарат не призначають дітям до 14 років, вагітним жінкам, під час грудного вигодовування, при серйозних порушеннях функції печінки та нирок.

Антагоністи лейкотрієнових D4-рецепторів монтелукаст. Наявність лейкотрієнових рецепторів у клітинах м'язів детрузора [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] та підвищений рівень лейкотрієну E4 у сечі у пацієнтів з цисталгією свідчать про роль цих прозапальних медіаторів в інтерстиціальному циститі. Бушелуш та його колеги повідомили про свій досвід у 10 жінок з цисталгією [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ], яких лікували антагоністом лейкотрину монтелукастом. Вони виявили, що після 1 місяця лікування монтелукастом спостерігалося статистично значуще зниження 24-годинної частоти сечовипускання, ніктурії та болю, яке зберігалося протягом 3 місяців лікування. Через 3 місяці частота сечовипускання протягом 24 годин зменшилася з 17,4 до 12 сечовипускань (p = 0,009), ніктурія зменшилась з 4,5 до 2,8 (p = 0,019), а біль зменшився з 46,8 до 19,6 мм за візуальною аналоговою шкалою (p = 0,006). Під час лікування побічних ефектів не спостерігалося.

2. Захисні засоби слизової оболонки сечового міхура

Пентозан полісульфат (Elmiron). Пентозан полісульфат діє шляхом покриття слизової оболонки сечового міхура та відновлення нормальної функції шару глікозаміногліканів (ГАГ) [Moldwin and Sant, 2002]. Парсонс та його колеги провели подвійне сліпе багатоцентрове дослідження, в якому пацієнти з цисталією, які отримували пентозан полісульфат, відчули зменшення симптомів інтерстиціального циститу [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Пентозан полісульфат натрію – синтетичний полісахарид сульфату, усуває дефект епітелію слизової оболонки сечового міхура. Для лікування ефективна доза 300-400 мг на добу. Вводиться у вигляді підшкірних та внутрішньовенних ін'єкцій. Може викликати гематому в місці ін'єкції, біль, шкірні реакції, нудоту, блювання, підвищення температури. Препарат не рекомендується застосовувати після інсультів, кровоточивих виразок, спінальної анестезії, під час вагітності, оскільки може спричинити відшарування плаценти, викидень.

3. Модулятори болю

Трициклічні антидепресанти. Амітриптилін продемонстрував свою ефективність у лікуванні хронічних больових синдромів, включаючи цисталгію [Hanno, 1994]. [ 7 ] Амітриптилін модулює ноцицептивну передачу, пригнічуючи пресинаптичне зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну [Tura and Tura, 1990]. [ 8 ] Було виявлено, що амітриптилін призводить до 50% зниження болю та частоти сечовипускання [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Нещодавно рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване клінічне дослідження амітриптиліну у 44 жінок та 6 чоловіків з цисталгією, в якому використовувався протокол самотитрування (до 100 мг/день перед сном протягом 4 місяців), повідомило про значне покращення симптомів цисталгії у всіх випадках. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Протисудомні препарати. Протисудомні препарати, такі як габапентин, часто призначають при нейропатичному болю [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Ці препарати можна використовувати для лікування пацієнтів з рефрактерною цисталгією, які не реагували на інші методи лікування [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Гормональні модулятори

Лейпроліду ацетат. Багато жінок репродуктивного віку з цисталгією часто повідомляють про погіршення симптомів під час менструального циклу [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Це може бути пов'язано з тим, що естрадіол активує рецептори естрогену, що експресуються на тучних клітинах сечового міхура, що, у свою чергу, збільшує секрецію прозапальної молекули [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] У таких випадках лейпроліду ацетат може бути корисним, оскільки він є агоністом гонадотропін-рилізинг-гормону, який викликає зниження секреції естрадіолу. У 15 пацієнток із симптомами подразнення сечового міхура та болем у ділянці тазу без ендометріозу симптоми покращилися у восьми з дев'яти пацієнток, які отримували лейпроліду ацетат, та у п'яти з шести пацієнток, які отримували пероральні контрацептиви (Lentz et al. 2002). [ 15 ]

5. Протизапальні препарати

Анти-ФНП терапія. Нещодавно різні дослідження зосередилися на нейрозапальному механізмі болю з метою подальшого вивчення специфічних патогенетичних зв'язків терапії. Була запропонована гіпотетична модель холінергічного протизапального шляху, заснована на бактеріальному ЛПС як стимуляторі, і розробляються методи лікування, спрямовані на цілеспрямоване вплив та порушення цієї нейрозапальної петлі, такі як анти-НРФ для зниження SP або анти-ФНП-α або нейромодуляція для розриву петлі та досягнення симптоматичного полегшення [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Дослідження на тваринах показали, що нейрогенне запалення, індуковане вірусом, може призвести до 20-кратного збільшення кількості дегранульованих тучних клітин у власній пластинці слизової оболонки, що в першу чергу залежить від TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Крім того, TNF-α може сприяти збільшенню тучних клітин та викликати запалення уротелію [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Ці дані призвели до припущення, що терапія анти-TNF може бути корисною, хоча клінічних даних, що підтверджують її використання, немає.

Знеболення. Більшість пацієнтів з цисталгією відчувають хронічний біль, хоча й різного ступеня. Біль можна лікувати опіоїдами окремо або в поєднанні з гідроксизином для посилення знеболювальної реакції та зменшення побічних ефектів [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Імуносупресанти. Імуносупресанти можуть використовуватися як терапія другої лінії при лікуванні цисталгії. Наприклад, преднізон може використовуватися у випадках, резистентних до лікування [Soucy and Gregoire, 2005]. [ 20 ] Було показано, що інші препарати, такі як циклоспорин, полегшують симптоми тяжкої цисталгії [Sairanen et al. 2005]. У відкритому дослідженні 11 пацієнтів з непіддатливою до лікування цисталгією лікування циклоспорином протягом до 6 місяців значно зменшило частоту сечовипускання та біль у сечовому міхурі у більшості пацієнтів [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Нещодавно в рандомізованому дослідженні 64 пацієнтів з цисталгією, які відповідали критеріям NIDDK, пацієнти отримували циклоспорин або пентозан полісульфат протягом 6 місяців. Частота клінічної відповіді була визначена за допомогою Глобальної оцінки відповіді і становила 75% для циклоспорину порівняно з 19% для пентозан полісульфату (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Захисні засоби слизової оболонки сечового міхура

Гіалуронова кислота. Вважається, що внутрішньоміхурове введення гіалуронової кислоти захищає поверхню сечового міхура. Моралес та його колеги повідомили про симптоматичне покращення на 56% на 4-му тижні та 71% на 7-му тижні у 25 пацієнтів, які отримували внутрішньоміхурове введення гіалуронової кислоти [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Після 24-го тижня ефективність знижувалася.

7. Інші препарати

L-аргінін. У пацієнтів з цисталгією спостерігається зниження рівня синтази оксиду азоту в сечі та рівня оксиду азоту в сечі [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Ці пацієнти реагують на лікування пероральним L-аргініном, попередником синтезу оксиду азоту. В одному подвійному сліпому, рандомізованому, плацебо-контрольованому дослідженні 21 з 27 пацієнтів з цисталгією отримували 1500 мг L-аргініну протягом 3 місяців, і порівняно з 25 з 26 пацієнтів, які приймали плацебо: більше загальне покращення спостерігалося в групі L-аргініну (48%, 10 з 21) порівняно з групою плацебо (24%, 6 з 25) через 3 місяці (p = 0,05) зі зменшенням інтенсивності болю (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] В іншому рандомізованому подвійному сліпому перехресному дослідженні з використанням 2,4 г L-аргініну у 16 пацієнтів з інтерстиціальним циститом протягом 1 місяця спостерігалося зниження загального балу симптомів на 2,2, але суттєвої різниці в частоті сечовипускання або ніктурії не було [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-аргінін – це розчин для ін’єкцій, що вводиться внутрішньовенно зі швидкістю 10 крапель на хвилину, через 10-15 хвилин процес прискорюється до 30 крапель. Добова доза становить від 1,5 до 2,5 г протягом 3 місяців. Дітям можна використовувати з 3-річного віку. Протипоказаний людям з алергією на компоненти продукту, тяжкими порушеннями функції нирок. Побічні ефекти включають біль у тілі, біль у суглобах, нудоту, блювоту, запаморочення та скачки артеріального тиску.

Антихолінергічні препарати. Оксибутинін та толтеродин – це поширені антихолінергічні препарати для лікування симптомів, пов’язаних із гіперактивним сечовим міхуром при інтерстиціальному циститі. Обидва вони діють переважно на мускариновий-3 (M3) рецептор підтипу, який викликає скорочення детрузора сечового міхура. На жаль, слинні залози також мають M3 рецептор, тому сухість у роті є основним побічним ефектом, особливо при застосуванні оксибутиніну [Cannon and Chancellor, 2002]. [ 27 ] Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) схвалило препарат толтеродину з пролонгованим вивільненням для одноразового прийому на день (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Диметилсульфоксид (ДМСО). ДМСО може мати знеболювальну, протизапальну, колагенолітичну та міорелаксантну дію і є практично стандартним методом лікування цисталгії. У контрольованому перехресному дослідженні 33 пацієнти з інтерстиціальним циститом були випадковим чином розподілені для отримання 50% ДМСО або плацебо (фізіологічний розчин). Препарат вводили внутрішньовенно кожні 2 тижні протягом двох сеансів по чотири процедури кожен. Результати оцінювали уродинамічно та симптоматично. Суб'єктивне покращення було відзначено у 53% пацієнтів, які отримували ДМСО, порівняно з 18% пацієнтів, які отримували плацебо, а об'єктивне покращення - у 93% та 35% відповідно [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guerin (БЦЖ). БЦЖ найчастіше використовується для лікування рецидивуючого або багатофокусного раку сечового міхура. Проспективне, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження у пацієнтів з цисталгією показало 60% частоту відповіді у пацієнтів, які отримували БЦЖ, порівняно з 27% у пацієнтів, які отримували плацебо [Peters et al. 1997]. [ 30 ] В іншому рандомізованому, плацебо-контрольованому, подвійному сліпому дослідженні у 260 пацієнтів з рефрактерною цисталгією БЦЖ продемонструвала загальну частоту відповіді 21% проти 12% для плацебо (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Інші багатоцентрові дослідження тривають для визначення ролі БЦЖ у лікуванні пацієнтів з інтерстиціальним циститом.

Інші препарати, такі як хондроїтинсульфат, ванілоїд та внутрішньоміхуровий ботулотоксин, також можуть використовуватися окремо або комбінуватися у «лікарський коктейль» для внутрішньоміхурового введення. Внутрішньоміхурова терапія необхідна пацієнтам, які не реагують на пероральне лікування або які відчувають серйозні побічні ефекти від медикаментозної терапії [Forrest and Dell, 2007]. [ 32 ]

Вагінальні капсули «Тріогіналь» використовуються для лікування цисталгії. Естроген естріол у їх складі сприяє відновленню та оновленню слизової оболонки. Вагінальну капсулу вводять один раз на день, попередньо змочуючи її в невеликій кількості води. Можливі місцеві реакції: подразнення, свербіж, а також напруга в молочних залозах, посилення вагінальних виділень. Не застосовувати при підозрі на рак, ендометріозі, тромбозі, жовтяниці, вагітності, грудному вигодовуванні, гіперчутливості до компонентів препарату, дітям до 18 років.

Фізіотерапевтичне лікування

У рамках комплексного лікування мануальна терапія використовується для посилення основного лікування та як підтримуюче лікування. Кілька разів на день область проекції на орган масажують легкими рухами, тим самим знімаючи м’язовий тонус.

Ефективними при цисталгії є гімнастика, масаж м’яких тканин, включаючи міофасціальне розслаблення та ретренування сечового міхура, які зазвичай використовуються у пацієнтів з незначним болем або його відсутністю [Whitmore, 1994] [ 33 ], що дозволяє тренувати м’язи тазового дна. Це махи ногами, повороти навколо талії, стійка на руках, як при віджиманнях, «місток», вправи на прес. Інтенсивну фізичну терапію слід застосовувати на початку загострення захворювання та повторювати принаймні один раз на рік.

Також існує спеціальна методика, розроблена гінекологом Арнольдом Кегелем. Після спорожнення сечового міхура потрібно стиснути м’язи, деякий час залишатися в такому стані та розслабитися. Повторити кілька разів. Потім напружити та одразу розслабити м’язи тазу, прискорюючись. Десять підходів до кожної вправи 5 разів на день дадуть результат, зменшать симптоми нетримання сечі.

Хороші результати отримують від використання ампліпульстерапії, акупунктури, рефлексології, [ 34 ] біологічного зворотного зв'язку для контролю дисфункції тазового дна [ 35 ].

Народні засоби

З народних методів переважно використовуються відвари та настої трав, дія яких заспокійлива. Для лікування використовують м’яту, мелісу, материнку. Залийте сировину окропом і дайте настоятися 20-30 хвилин, пийте по 100 мл тричі на день. В аптеках продаються настоянки валеріани, хмелю та пустирника, використовуйте їх згідно з інструкцією. Із запаленням борються м’ята трав’яна, мучниця, спориш, кукурудзяні стовбурові пластинки.

Гомеопатія

Для лікування цисталгії також використовуються гомеопатичні засоби, одним з яких є цистозан. Нейрорегулюючі, протизапальні гранули, до яких належать беладонна, хвощ, клематис, гімафіла. При гострих станах використовують 3-5 гранул 6 разів на день, потім 1-3 з частотою 2-3 рази, роблячи перерви 1-2 дні на тиждень. Даних про протипоказання та побічні ефекти немає.

Гомеопати призначають препарат Sepia (каракатиця) при цьому діагнозі, а тип жінки визначається як втома, худа, дратівлива в період менопаузи.

Для молодих людей, після пологів або інших травм статевих органів, підходить Staphysagria (насіння Стефана). При болях над лобком призначають Natrium muriaticum, на тлі гінекологічного захворювання – Platina.

Дозування препаратів та правила їх прийому визначає лікар-гомеопат.

Хірургічне лікування цисталгії

Хірургічне втручання застосовується у важких випадках, які не реагують на консервативну терапію. Хірургічне лікування може включати:

• сакральна нейромодуляція – впливаючи на нейрони спинного мозку, усувається біль;
• трансуретральна резекція – через невеликий прокол в уретрі вводиться цистоскоп, за допомогою якого проводиться не тільки діагностика, але й припікання та видалення новоутворень;
• лазерна фульгурація – руйнування патологічних вогнищ за допомогою лазера; Дослідження [ 36 ] довело ефективність лазеротерапії в лікуванні цисталгії. Інтра- та післяопераційних побічних ефектів не виявлено. При лікуванні цисталгії використовувалося випромінювання гелій-неонового оптичного лазера AFL-1 з хвилею 632,8 мМ та вихідною потужністю 18-20 мВт.
• цистектомія з формуванням кишкового резервуара – видалення сечового міхура, застосовується у випадках раку;
• відведення сечі.

Хірургічне втручання використовується як останній метод лікування, коли консервативні методи неефективні.

• Інстиляції сечового міхура

Хоча розтягнення сечового міхура може бути використане як діагностична процедура для цисталгії, його також можна використовувати в терапевтичних цілях [Moldwin and Sant, 2002]. Більшість пацієнтів повідомляли про погіршення симптомів протягом 2–3 тижнів після гідродистензиї, але потім спостерігали зменшення симптомів після цього періоду. Глемейн та його колеги перевірили ефективність гідродистензиї для симптоматичного лікування інтерстиціального циститу з подальшим спостереженням через 6 та 12 місяців [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Рівень успішності лікування становив 60% через 6 місяців, знизившись до 43,3% через 12 місяців. Еріксон та його колеги повідомили, що середній бал симптомів у пацієнтів з нещодавно діагностованим захворюванням знизився після гідродистензиї, але лише невелика кількість пацієнтів зазнала зменшення симптомів щонайменше на 30% [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Інстиляції гепарину та димексиду в сечовий міхур дають хороші результати.

Димексид – має антисептичну, знеболювальну дію, застосовується у 50% водному розчині. Препарат в об’ємі 50 мл вводять 1-2 рази на тиждень протягом 4-8 курсів. Протипоказаний при атеросклерозі, серцево-судинній недостатності, глаукомі, катаракті, інсульті, інфаркті. Може викликати печіння, свербіж.

• Трансуретральна резекція видимих уражень

Трансуретральна резекція (ТУР) призначена для пацієнтів з видимими ураженнями Ханнера. Фолл повідомив про свій досвід проведення ТУР у 30 пацієнтів з класичною цисталгією та виявив, що повна ТУР усіх видимих уражень призвела до початкового полегшення болю у всіх пацієнтів та зменшення його частоти у 21 пацієнта [Fall, 1985]. [ 39 ] Хоча рецидив захворювання спостерігався у третини пацієнтів, решта дві третини все ще не відчували болю навіть через 2–20 місяців. В іншому дослідженні Пікер та його колеги виконали 259 ТУР у 103 пацієнтів з цисталгією [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Покращення спостерігалося у 92 пацієнтів, а полегшення симптомів тривало більше 3 років у 40%.

• Лазерна коагуляція

Трансуретральна абляція тканини сечового міхура спрямована на усунення видимих виразок Ханнера. Використання неодимового:YAG-лазера було запропоновано як альтернативу ТУР для пацієнтів з цисталгією. Шанберг та його колеги спочатку лікували п'ятьох пацієнтів з рефрактерною цисталгією неодимовим лазером, у чотирьох з яких біль та частота сечовипускання припинилися протягом кількох днів [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Спостереження через 3–15 місяців не виявило рецидивів, за винятком легких рецидивуючих симптомів, пов'язаних з сечовипусканням.

• Нейромодуляція

Нещодавно одностороння стимуляція крижового нерва (S3) стала перспективним варіантом лікування цисталгії. Пітерс продемонстрував, що пацієнти з інтерстиціальним циститом, резистентним до звичайної терапії, добре реагують на стимуляцію крижового нерва [Peters, 2002]. [ 42 ] Зовсім недавно Комітер підтвердив позитивні результати нейромодуляції крижового нерва щодо сечовипускання та болю в області таза у пацієнтів з цисталгією [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Цистектомія

Коли всі консервативні зусилля не вдаються, хірургічне видалення сечового міхура є останнім і найекстремальнішим варіантом лікування [Moldwin and Sant, 2002]. Можна виконати три типи цистектомії при цисталгії: супратригональна, субтригональна цистектомія або радикальна цистектомія, що включає видалення уретри. Ван Офовен та його колеги, наприклад, повідомили про свій досвід проведення цистектомії зі збереженням тригонів та ортотопічної замісної ентеропластики у 18 пацієнтів з використанням ілеоцекального (n = 10) або клубового (n = 8) сегментів [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Через 5 років 14 (77,78%) пацієнтів не відчували болю, 15 (83,33%) повідомили про повне зникнення дизурії.