Лікування дифузних змін міометрія

Існує багато теорій, що розглядають можливі причини дифузних змін міометрія та ендометрія матки, але жодна з них не має достатньої доказової бази. Вибираючи методи лікування патології, лікарі досі спираються лише на припущення та твердження, що гормональний дисбаланс відіграє провідну роль у таких порушеннях.

А порушення вироблення гормонів, як і запальні процеси, спровоковані дифузними змінами в тканинах матки, можна лікувати лише за допомогою гормональної терапії. Завдання лікарів у цьому випадку — максимально зменшити вироблення естрогенів у жіночому організмі. А досягти цього можна лише за допомогою препаратів, що пригнічують синтез естрогенів яєчниками.

Зрозуміло, що багато жінок вкрай негативно ставляться до гормональної терапії, яка має масу побічних ефектів, і збільшення ваги – не найгірший з них. Тому вони розгублені та не знають, що робити з дифузним збільшенням матки.

Якщо жінка стоїть на порозі менопаузи, вона може обійтися без гормональної терапії, приймаючи рослинні таблетки, що підтримують жіноче здоров'я, наприклад, «Жіночий комфорт 1». З настанням менопаузи проблема зазвичай вирішується сама собою, але в передменопаузальний період жінці все одно доведеться регулярно відвідувати гінеколога раз на півроку, щоб не пропустити початкову стадію онкології, якщо у пацієнтки є така схильність, або пройти курс протизапальної терапії, якщо запальний процес посилюється і викликає сильний дискомфорт.

А як же молоді жінки, які все ще мріють стати мамою усміхненого малюка? Незважаючи на все їхнє небажання, їм все одно доведеться пройти курс гормональної терапії, і часто не один, оскільки немає ліків, які дозволили б їм назавжди забути про аденоміоз чи ендометрит. Це захворювання з високою ймовірністю рецидиву.

Хірургічне лікування

Ще одним варіантом лікування вищезазначених патологій є хірургічне втручання. Але хірургічне лікування зазвичай пов'язане з високим ризиком того, що жінка більше не зможе мати дітей, тому до нього вдаються вкрай рідко, якщо медикаментозна терапія не приносить результатів і розростання тканин матки прогресує.

Які показання до хірургічного лікування? Операція з видалення вогнища дифузних змін призначається при:

• важкий ендометріоз матки з вираженими дифузними змінами тканин органу та сильним болем під час та поза менструацією (мова йде про 3 та 4 стадії захворювання),
• важкий ступінь аденоміозу шийки матки,
• виражені дифузні вузлуваті та вогнищеві зміни в міометрії з множинними дрібними вогнищами,
• поширення дифузних змін на область яєчників, очеревини, сечового міхура, прямої кишки,
• неможливість ефективної гормональної терапії (за наявності протипоказань),
• відсутність ефекту від гормональної терапії,
• коли існує ризик переродження доброякісного процесу в злоякісний.

Хірургічне втручання також може бути призначене, якщо, крім дифузних змін міометрія та ендометрія, у жінки є пухлинні процеси (доброякісні та злоякісні пухлини в матці, поліпоз матки, кісти яєчників тощо).

Залежно від тяжкості та локалізації процесу призначаються різні види хірургічного втручання:

• Щадні з мінімальною травмою тканин та збереженням органів (ендоскопічні (зазвичай лапароскопічні) операції для припікання або видалення уражень за допомогою лазерного випромінювання, електричного струму, ультразвукових хвиль, заморожування тощо). Припікання та інші щадні методи доцільні при вогнищевих та вузлових формах з невеликою кількістю ендометріозних вогнищ, гіперплазії ендометрію, гнійних та спайкових процесах.
• Радикальні, після яких жінка вже не може мати дітей: видалення тіла матки (надпіхвова ампутація органу), видалення всієї матки (гістеректомія), видалення матки, маткових труб і придатків (пангістеректомія). Їх проводять при поширеній дифузній формі з пошкодженням усіх тканин матки та наявністю великої кількості дрібних уражень, ризиком онкології, прогресуванням аденоміозу та ендометріозу у жінок після 40 років, відсутністю хорошого ефекту від щадних операцій.

Слід сказати, що навіть щадні операції дають хороші результати, і вогнища гіперплазії на деякий час зникають. Однак протягом першого року після операції вони знову з'являються у 20% пацієнток. Після видалення матки та суміжних органів ризик рецидиву відсутній, як і будь-яка можливість завагітніти.

Але повернемося до медикаментозної терапії, яка може проводитися як самостійно, так і в поєднанні з хірургічним лікуванням, що передбачає збереження матки та її функцій. Основними препаратами в цьому випадку є гормональні препарати, що регулюють рівень естрогенів в організмі жінки та знімають запалення. Якщо пацієнтка страждає від сильного болю, можливе призначення знеболювальних з категорії анальгетиків, спазмолітиків або комплексних препаратів, що поєднують обидві ці дії. Як варіант, що дозволяє зняти біль і запалення, призначаються препарати з групи НПЗЗ.

Оскільки дифузні зміни міометрія у середній та тяжкій формі часто супроводжуються кровотечами (рясними менструальними та незначними неменструальними), вони нерідко супроводжуються розвитком анемії. У цьому випадку, поряд з гормональною терапією анедоміозу або ендометріозу, необхідно боротися із супутнім захворюванням за допомогою комплексів, що містять необхідні для організму вітаміни та мінерали, зосереджуючись на препаратах з високим вмістом заліза та фолієвої кислоти, необхідних для його повного засвоєння.

Анемія та дифузні зміни тканин матки самі по собі, що протікають у хронічній формі, є благодатним ґрунтом для різних інфекцій, оскільки сприяють зниженню захисних функцій організму. Для запобігання розвитку інфекційних патологій пацієнткам призначають імуностимулятори.

Якщо запалення посилюється та з’являються гнійні виділення, що свідчить про приєднання бактеріальної інфекції, жінці призначають курс антибіотикотерапії. А для зменшення її негативних наслідків у вигляді порушення мікрофлори організму додатково показані пробіотики.

Таким чином, медикаментозне лікування помірних та тяжких дифузних змін міометрія та ендометрія включає: гормональну, вітамінну та імуностимулюючу терапію. Причому гормональне лікування залишається основним.

А як же молодим жінкам, які хочуть відчути радість материнства, для яких таке лікування протипоказане, а щадні хірургічні заходи неприйнятні або не приносять результатів? Тут на допомогу приходить фізіотерапія, яка дозволяє уповільнити ріст тканин і запобігти можливим ускладненням. Таким чином, фізіотерапія вважається ефективною та безпечною профілактикою спайкового процесу (в тому числі такої можливості після операції) та допомагає зменшити біль.

Існує багато методів фізіотерапевтичного лікування дифузного збільшення матки, але їх підбір повинен здійснювати лікар-спеціаліст. Які процедури він може призначити:

• електрофорез із знеболювальними та седативними препаратами, який зупиняє вироблення естрогенів та знімає біль,
• магнітотерапія, яка усуває запалення та набряк тканин матки, зменшує ймовірність спазмів та болю, нормалізує кровообіг та живлення тканин хворого органу, покращує обмін речовин у них, стимулюючи регенеративні процеси, заспокоює нервову систему (це також важливо в післяопераційному періоді),
• бальнеотерапія (гідротерапія) передбачає радонові та йодобромні ванни; таке лікування допомагає зняти біль, заспокоїти нервову систему, зменшити запалення та високий кров'яний тиск, нормалізувати роботу щитовидної залози (також можуть бути призначені мікроклізми та вагінальне лікування водою, збагаченою радоном),
• гідротерапія – лікування за допомогою ванн з лікувальними наповнювачами, такими як бішофіт або екстракт сосни, які мають заспокійливу дію, знімаючи біль і спазми,
• лазеротерапія допомагає боротися з інфекцією, зменшує біль, покращує мікроциркуляцію та обмін речовин у тканинах (особливо ефективна в післяопераційний період),
• УФ-терапія сприяє швидкому загоєнню післяопераційних ран, коли ділянку ендометріозу вже видалено,

Призначення фізичних процедур при дифузних змінах міометрія здійснюється з урахуванням того, що термічний вплив лише посилить патологічні процеси. Тому вибір слід робити на тих процедурах, які не призводять до нагрівання тканин. І навіть лікувальні ванни проводяться з обережністю, стежачи за тим, щоб температура води була злегка теплою (в межах 33-36 градусів).

Медикаментозна терапія

Хірургічне лікування – це завжди травма для організму. Тому лікарі не поспішають вдаватися до таких радикальних заходів, особливо враховуючи той факт, що видалення матки кладе край мрії жінки стати матір'ю, а щадні методи мають високу ймовірність рецидиву аденоміозу чи ендометріозу вже в перший рік після операції, не кажучи вже про наступні роки.

Перш ніж вдатися до хірургічного втручання, гінеколог намагається перемогти хворобу за допомогою медикаментів, метою яких є полегшення симптомів захворювання, переведення його в ремісію та запобігання загостренням. Гормональне лікування та вітамінотерапія покращують якість життя пацієнтки та дають надію на бажану вагітність.

Які гормональні препарати допомагають жінці подолати таке неприємне захворювання:

• Комбіновані контрацептиви, які класифікуються як естроген-гестагенні засоби. Серед таких препаратів найчастіше призначаються препарати з жіночими назвами «Ярина», «Діане 35», «Жанін», «Джес», а також контрацептиви «Демулен», «Марвелон», «Нон-овлон», що пригнічують овуляцію та вироблення естрогенів.
• Прогестагени – це стероїдні жіночі статеві гормони, що забезпечують можливість настання та збереження вагітності. Вони пригнічують проліферацію клітин та переводять ендометрій у секреторну фазу, запобігаючи його подальшому росту в матку та міометрій. До таких препаратів належать: Дюфастон, Прогестерон, Дидрогестерон, Утрожестан, Норгестрел, Гестоден, Норколут, Екслютон тощо.
• Антигонадотропні препарати, що діють на гіпофіз для пригнічення вироблення статевих гормонів у яєчниках (Декапептил-депо, Дановал, Диферелін, Бусерелін-депо, Данол, Даноген та ін.).

Як ми вже говорили, багато жінок бояться приймати гормональні препарати, але якщо немає іншого способу завагітніти при дифузних змінах міометрія, то потенційні майбутні вагітні повинні хоча б знати, з чим вони можуть зіткнутися під час прийому контрацептивів та інших ліків.

Давайте розглянемо по одному препарату з кожної групи ліків. Почнемо з контрацептивів.

«Ярина» – це препарат на основі етинілестрадіолу та дроспіренону, який часто призначають у складі комбінованої терапії при захворюваннях, спричинених запальними та диспластичними процесами в матці та яєчниках. Контрацептив здатний нормалізувати менструальний цикл та стан слизової оболонки матки. Корисним побічним ефектом препарату вважається зменшення больового синдрому під час менструації.

Упаковка препарату містить 21 таблетку, які необхідно приймати суворо за певним графіком. Таблетки пронумеровані за днями тижня. Бажано приймати їх одночасно, починаючи з першого дня менструації. Після закінчення упаковки зробити перерву на 7 днів, протягом яких починається менструальна кровотеча. Наступну упаковку починають приймати одразу після закінчення тижневої перерви, незалежно від того, коли почалися місячні.

Якщо ви не встигли прийняти таблетку у призначений час, слід прийняти її пізніше та прийняти наступну у призначений час.

Ефективний контрацептивний препарат має численні протипоказання до застосування. Його не призначають у разі високої ймовірності венозної тромбоемболії, спричиненої антикоагулянтною терапією, схильністю (як спадковою, так і набутою), хірургічними втручаннями, після яких пацієнтка тривалий час була обмежена в рухах тощо. Ідентична ситуація з високою ймовірністю артеріальної тромбоемболії. Ризик артеріальної тромбоемболії існує при інфаркті міокарда та стенокардії, порушеннях мозкового кровообігу, судинних ускладненнях цукрового діабету, тяжкій артеріальній гіпертензії. У цьому випадку враховуються епізоди тромбоемболії в анамнезі пацієнтки та патологія, яка є на даний момент.

Прийом Ярини на тлі тяжких захворювань печінки може бути небезпечним. Якщо показники органу повернулися до норми, контрацептив призначають з обережністю та регулярним лабораторним контролем функції печінки. Якщо в печінці виявлено доброякісну або злоякісну пухлину (включаючи такі епізоди в анамнезі пацієнтки), прийом гормональних контрацептивів небезпечний через ймовірність рецидиву.

До протипоказань належать будь-які гормонозалежні пухлини, незалежно від їх локалізації (найчастіше такі новоутворення виявляються в області статевих органів і молочних залоз).

При гострій та тяжкій хронічній нирковій недостатності, нез'ясованих вагінальних кровотечах, вагітності та гіперчутливості до компонентів КОК прийом препарату заборонений.

Побічні ефекти препарату, які можуть супроводжувати його застосування, зазвичай виражаються у вигляді погіршення настрою, головного болю та мігрені, нудоти, болю в молочних залозах, появи міжменструальних кровотеч та кров'яних виділень зі статевих органів, розвитку вагінального кандидозу (молочниці). Рідше пацієнтки відзначають підвищення або зниження статевого потягу, коливання артеріального тиску, появу діареї та блювоти, свербіж та висипання на шкірі (у вигляді акне або екземи), випадіння волосся, збільшення молочних залоз, статеві інфекції, затримку рідини в організмі, що проявляється набряковим синдромом, зміною маси тіла в ту чи іншу сторону.

Лікарі також повідомляють про тривожні зміни в аналізах крові, які зникають після припинення прийому КОК. В інструкції відзначені поодинокі випадки тромбоемболії та еритеми, виділень з молочних залоз та ангіоневротичного набряку (набряку Квінке).

«Дюфастон» – препарат на основі синтетичного аналога прогестерону – дидрогестерону. Це відносно безпечний представник прогестинів, який не має естрогенної чи андрогенної дії. Він не має нічого спільного зі стероїдними препаратами, не змінює термогенез і не має негативного впливу на обмін речовин. Дидрогестерон стимулює секреторну функцію ендометрію та зменшує його проліферацію.

Препарат не пригнічує овуляцію та не перешкоджає зачаттю. Його можна приймати як зовнішньо, так і під час вагітності, запобігаючи загрозі викидня та передчасних пологів.

Для лікування різних форм ендометріозу препарат призначають у разовій дозі 10 мг (1 таблетка). Кратність прийому препарату становить 2 або 3 рази на день. Лікування зазвичай починається на 5-й день менструального циклу та триває протягом 20 днів.

Планування вагітності при дифузних змінах міометрія слід проводити заздалегідь, починаючи приймати препарат на 11-й день і припиняючи на 25-й день менструального циклу. Гормональний препарат слід приймати двічі на день по 1 таблетці за раз. Після зачаття зниження дози можливе не раніше 20-го тижня прийому.

Якщо пацієнтці вдалося завагітніти, але існує ризик викидня до 20 тижнів вагітності, їй спочатку призначають 4 таблетки Дюфастону як стартову дозу, а потім доведеться приймати по 1 таблетці препарату кожні 8 годин протягом 7 днів, після чого частоту прийому препарату зменшують.

Протипоказань до застосування препарату «Дюфастон» небагато. Його не призначають при гіперчутливості організму до компонентів препарату та спадкових синдромах Ротора та Дубіна-Джонсона, які проявляються розвитком жовтяниці. Препарат показаний під час вагітності, якщо є загроза викидня, але його не можна приймати під час грудного вигодовування, оскільки він може проникати в материнське молоко. Гормональна терапія може завдати непоправної шкоди організму дитини, тому на час лікування малюка потрібно буде перевести на штучне вигодовування.

В інструкції до препарату дуже мало інформації про побічні ефекти щодо жіночої репродуктивної системи, оскільки він жодним чином не впливає на овуляцію. Є інформація лише про можливі проривні кровотечі та рідкісні епізоди болю в молочних залозах. Іншими небажаними ефектами препарату є головний біль, свербіж та висип на шкірі, а також порушення функції печінки, що проявляється пожовтінням шкіри та білків очей, загальним нездужанням, нечітким болем у животі. Такі симптоми, як розвиток гемолітичної анемії, тяжкі алергічні реакції (набряк Квінке) та прояви гіперчутливості, набряковий синдром спостерігаються в рідкісних випадках.

«Декапептил-Депо» – антигонадотропний засіб з протипухлинною дією на основі триптореліну. Препарат діє поступово та послідовно. Він стимулює гіпофіз до вироблення фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів. Коли концентрація активної речовини в крові досягає постійних значень, гіпофіз стає нечутливим до дії гонадотропін-рилізинг-гормону, що виробляється в організмі. Це призводить до зниження концентрації гонадотропінів у крові, стимулюючи вироблення специфічних гормонів статевими залозами, включаючи естрогени, до рівня, що спостерігається під час менопаузи.

Препарат використовується для лікування ендометріозу, фіброміоми матки, безпліддя у жінок та гормонозалежного раку передміхурової залози у чоловіків. Випускається у вигляді порошку для приготування ін'єкційного розчину в шприці, до якого додається шприц з розчинником. За допомогою адаптера з'єднайте шприци разом, щоб ретельно перемішати ліофілізат та розчинник (препарат переміщують зі шприца в шприц за допомогою поршня не менше 10 разів, доки суспензія не нагадуватиме за зовнішнім виглядом молоко).

Ліки вводять внутрішньом'язово або підшкірно в область живота. Ін'єкції роблять рідко, кожні 28 днів, регулярно змінюючи місце ін'єкції. При ендометріозі лікування слід починати з 1-го по 5-й день менструального циклу. Курс лікування становить від 3 місяців до шести місяців. Подальше введення препарату може порушити щільність кісткової тканини.

Під час лікування препаратом Декапептил-Депо не слід приймати гормональні контрацептиви, що містять естроген. Препарат не призначають під час вагітності (її слід виключити під час гінекологічного огляду перед призначенням препарату) та грудного вигодовування, незважаючи на те, що препарат не має тератогенних та мутагенних властивостей. Препарат також протипоказаний жінкам з підвищеною чутливістю до його компонентів. Не застосовується в педіатрії.

Слід бути обережним при лікуванні пацієнтів з остеопорозом, а також тих, хто має високий ризик розвитку цієї патології, що полягає у зниженні міцності кісток.

Препарат знижує вміст статевих гормонів у крові і у зв'язку з цим можуть спостерігатися такі симптоми, описані в розділі «побічні ефекти»: перепади настрою, депресивні стани, зниження сексуального бажання, часті мігрені, проблеми зі сном. Крім того, жінки можуть скаржитися на збільшення ваги, появу «припливів», характерних для жінок у період менопаузи, біль у м'язах і суглобах, сухість слизової оболонки піхви та маткові кровотечі поза менструацією. Є інформація про алергічні реакції різного ступеня тяжкості, оборотну дисфункцію печінки, виявлену лабораторними методами, підвищення рівня холестерину в крові, біль у місці ін'єкції.

Зазвичай побічні ефекти препарату «Декапептил-депо» зникають одразу після закінчення терапевтичного курсу.

Якщо уважно придивитися до препаратів, що впливають на вироблення статевих гормонів, то можна помітити, що вони насправді не такі вже й безпечні. Але з іншого боку, терапія цими препаратами допомагає зупинити захворювання, яке загрожує жінці не лише безпліддям, а й різними ускладненнями, що загрожують життю та здоров'ю. І не кожна жінка зважиться на видалення матки, що дозволяє назавжди забути про хворобу.

Оскільки часті та тривалі кровотечі з дифузними змінами міометрія нерідко призводять до розвитку залізодефіцитної анемії, пацієнту можуть бути призначені препарати заліза для її лікування (Геферол, Ферронат, Ферретаб, Фенулс, Іррадіан, Тардиферон та ін.).

«Ферретаб» – це препарат, який допомагає усунути дефіцит заліза в організмі. Солі заліза (фумарат заліза) у складі препарату поєднані з фолієвою кислотою, що покращує засвоєння мікроелемента, стимулює синтез і дозрівання нормобластів (зачатків еритроцитів – еритроцитів), вироблення амінокислот і нуклеїнових кислот, пуринів тощо.

Ліки призначають по 1 капсулі на день, але за потреби дозу можна збільшити до 2-3 капсул. Відновлення нормальної картини крові відбувається протягом 2-3 місяців, після чого потрібно буде приймати ліки ще близько 1 місяця в профілактичних цілях для отримання нормального рівня гемоглобіну.

Рекомендується приймати капсули натщесерце, запиваючи склянкою води.

Препарат не призначають при гіперчутливості до його компонентів та патологіях, при яких в організмі накопичується залізо. Іншими протипоказаннями до застосування препарату вважаються порушення засвоєння заліза в організмі та дефіцит вітаміну B12.

«Ферретаб» – це препарат для лікування залізодефіцитної анемії та не використовується для лікування інших видів анемій (гемолітичної, апластичної, свинцевої тощо).

Побічні ефекти препарату включають здуття живота та відчуття переповнення, дискомфорт в епігастральній ділянці, нудоту та блювоту. Як правило, такі симптоми виникають на тлі існуючих запальних патологій шлунково-кишкового тракту.

Небажано приймати препарат одночасно з антацидами та антибіотиками тетрациклінового ряду, які погіршують всмоктування заліза у шлунково-кишковому тракті. Однак аскорбінова кислота, навпаки, покращує його всмоктування.

При ендометріозі та інших патологіях жіночої репродуктивної системи, що супроводжуються менорагією, препарати заліза призначаються тривалим курсом. Перерви в лікуванні можливі, але їх тривалість має бути короткою.