Лікування гепатиту А

Лікування гепатиту А наразі зазвичай проводиться в інфекційній лікарні, але враховуючи, що гепатит А в більшості випадків протікає в легкій формі і практично немає злоякісних форм чи хронічного гепатиту, лікування може проводитися вдома. В епідеміологічному плані пацієнти до моменту госпіталізації вже не становлять небезпеки для оточуючих, оскільки їх зазвичай госпіталізують при появі жовтяниці, коли концентрація вірусного антигену у калі різко знижується або повністю зникає. Слід зазначити, що в багатьох зарубіжних країнах пацієнти з гепатитом А майже виключно лікуються вдома.

Комплекс терапевтичних заходів, рекомендованих для лікування гепатиту А, за останні роки зазнав значних змін. Майже у всіх гепатологічних центрах переважав принцип стриманої терапії, який передбачає захист хворої печінки, всілякий захист її від додаткових енергетичних витрат та захист від ліків із сумнівною або недоведеною ефективністю.

Оптимальним лікуванням вважається так зване базове лікування гепатиту А, яке включає раціональний режим фізичних вправ, лікувальне харчування, жовчогінні препарати, мінеральні води, полівітаміни.

Фізична активність при гепатиті А

Хворим на гепатит А слід дотримуватися щадного режиму протягом усього захворювання. Ступінь обмежень у руховому режимі має залежати від вираженості симптомів інтоксикації, самопочуття пацієнта та тяжкості захворювання. При стертій, безжовтяничній та, в більшості випадків, легкій формах, режим може бути напівпостільним з перших днів жовтяничного періоду. Хворим дозволяється їсти за загальним столом, користуватися умивальником та туалетом. При середньотяжких та особливо тяжких формах постільний режим призначається на весь період інтоксикації – зазвичай протягом перших 3-5 днів жовтяничного періоду. У міру зменшення інтоксикації хворих переводять на напівпостільний режим. Критеріями розширення режиму є покращення самопочуття та апетиту, зменшення жовтяниці. Важливо підкреслити, що занадто суворе обмеження активних рухів у гострому періоді захворювання може негативно вплинути на емоційний та м'язовий тонус і не сприяє одужанню. Водночас відомо, що в горизонтальному положенні значно збільшується кровопостачання печінки, створюються сприятливіші умови для її регенерації. Можна вважати, що рухову активність при гепатиті А повинен визначати сам пацієнт, залежно від свого самопочуття та ступеня сп'яніння.

Підвищена фізична активність повинна бути індивідуалізованою та відповідати характеру патологічного процесу, ступеню функціонального відновлення печінки, наявності залишкових явищ, віку пацієнта та його преморбідному фону.

Медикаментозне лікування гепатиту А

Вважається, що більшості пацієнтів з гепатитом А не потрібно призначати жодних ліків. Щадний режим фізичних вправ, лікувальне харчування, оптимальні умови госпіталізації, що виключають можливість суперінфекції, особливо при інших вірусних гепатитах, забезпечують плавний перебіг захворювання та повне клінічне одужання. Глюкокортикостероїдні гормони також не показані при гепатиті А.

Наразі загальновизнано, що призначати ліки від вірусного гепатиту необхідно з великою обережністю, оскільки їх утилізація та виведення в умовах пошкодженої печінки дуже утруднені, а їх гепатотоксична дія може проявлятися, особливо при одночасному застосуванні кількох препаратів без урахування сумісності.

Слід, однак, наголосити, що негативне ставлення до поліпрагмазії не виключає можливості вибіркового призначення певних ліків.

У разі гепатиту А доцільно призначити фосфоглів. Фосфоглів – це комбінований препарат, що містить фосфоліпід (фосфатидилхолін) та сіль гліциризинової кислоти. Фосфатидилхолін є основним структурним компонентом фосфоліпідного шару біологічних мембран та діє як «мембранний клей», відновлюючи структуру та функції пошкоджених мембран гепатоцитів, тим самим запобігаючи втраті клітинами ферментів та інших активних речовин, нормалізуючи білковий, ліпідний та жировий обмін, відновлюючи детоксикаційну функцію печінки, пригнічуючи синтез сполучної тканини в печінці, знижуючи ризик розвитку фіброзу та цирозу печінки. Гліциризинат натрію має протизапальну дію, пригнічує розмноження вірусів у печінці та інших органах, стимулюючи вироблення інтерферону-γ, посилюючи фагоцитоз, підвищуючи активність природних кілерів тощо.

Фосфоглів призначають: дітям до 3 років – 0,5 капсули, від 3 до 7 років – 1 капсула, від 7 до 10 років – 1,5 капсули, старше 10 років та дорослим – по 2 капсули 2-3 рази на день.

У гострому періоді гепатиту А можна використовувати препарати з переважно холекінетичною дією (сульфат магнію, фламін, берберин тощо), а в періоді одужання – жовчогінні (алохол, холензим тощо). Зазвичай, на піку клінічних проявів, всередину дають 5% розчин сульфату магнію, який має не тільки жовчогінну, а й проносну дію, або призначають відвар безсмертника, кукурудзяних стовпчиків, таблетки безсмертника – фламін. У період одужання, особливо при пошкодженні жовчних проток, крім вищезазначених препаратів, можна призначати алохол, холензим тощо.

Патогенетично виправдано при гепатиті А та призначення вітамінного комплексу. Останні, як відомо, є коферментами всіх обмінних перетворень, що забезпечують нормальний перебіг метаболічних процесів в організмі. Зазвичай призначають вітаміни групи В (В1, В2, В6), а також С та РР перорально в загальноприйнятому віковому режимі дозування. Можливе включення до зазначеного комплексу вітаміну А (ретинолу) та Е (токоферолу), а також рутину. Лікування гепатиту А вітамінами проводиться не більше 10-15 днів, при цьому не рекомендується вдаватися до парентерального введення вітамінів, а давати їх лише per os.

Відзначаючи позитивний вплив вітамінів на обмінні процеси, слід наголосити, що питання їх безперечної ефективності при гепатиті А не можна вважати остаточно вирішеним. В останні роки досить поширена думка, що вітаміни як мінімум неефективні і навіть протипоказані при захворюваннях печінки. У будь-якому разі, надмірне введення вітамінів і особливо одного вітаміну не можна вважати виправданим, оскільки це може призвести до порушення динамічної рівноваги клітинного метаболізму та витіснення з клітин печінки інших компонентів, які також необхідні для їх функціонування. Саме тому слід застерегти від надмірного вживання вітамінів, але вони все ж показані у фізіологічних дозах.

У період одужання та особливо під час затяжного гепатиту А лікарі рекомендують призначати фосфоглів по 2 капсули 3 рази на день під час їжі протягом 2-4 тижнів. За даними нашої клініки, у пацієнтів, які отримували фосфоглів, функція печінки відновлюється швидше, ніж у контрольній групі.

Накопичений клінічний досвід дозволяє вважати, що пацієнти з гепатитом А не потребують інфузійної терапії, яка, як відомо, спрямована на детоксикацію, відновлення гомеостазу та, частково, на забезпечення парентерального харчування. Однак при гепатиті А симптоми інтоксикації зазвичай короткочасні та помірно виражені, зміни гомеостазу незначні, а порушення харчування нехарактерні. Лише при тяжких формах та в окремих пацієнтів з гепатитом А середньої тяжкості можна вдатися до інфузійної терапії. У цих випадках реополіглюкін, 5% розчин глюкози та полііонні буферні розчини вводять внутрішньовенно крапельно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Виписка з лікарні

Виписка зі стаціонару здійснюється в міру одужання. Критерії виписки: задовільний загальний стан, зникнення жовтяниці, зменшення розмірів печінки до нормальних або близьких до нормальних рівнів, нормалізація вмісту білірубіну в сироватці крові, зниження активності гепатоцитарних ферментів до нормальних або близьких до нормальних значень. Важливо наголосити, що ці критерії слід вважати орієнтовними. Пацієнт може бути виписаний із залишковою гепатомегалією, гіперферментемією, диспротеїнемією і навіть за відсутності повної нормалізації пігментного обміну. Календарні дати та критерії виписки, що регламентуються наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, слід розуміти лише як умовні. Дати виписки слід визначати індивідуально! Враховуючи преморбідний стан, домашні умови, рівень амбулаторної допомоги тощо. При легких формах гепатиту А виписка повинна здійснюватися на 15-20-й день захворювання, а за наявності відповідних умов лікування може проводитися вдома. Наш накопичений досвід ранньої виписки зі стаціонару (15-20 днів хвороби) показує, що в цих випадках функціональний стан печінки відновлюється швидше, залишкові явища виникають рідше та період одужання завершується швидше.

У разі затяжного гепатиту А пацієнтів виписують у міру стабілізації патологічного процесу та виявлення тенденції до покращення. При цьому печінка може виступати з-під краю реберної дуги на 2-3 см, рівень гіперферментемії може перевищувати стандартні значення в 2-4 рази, можлива значна диспротеїнемія, зміни в пробах осаду тощо.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Амбулаторне спостереження

Після виписки зі стаціонару всі реконвалесценти підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню. Диспансерне спостереження краще проводити у спеціальному приміщенні, організованому при лікарні. Якщо організувати таке приміщення неможливо, диспансерне спостереження повинен проводити лікар-інфекціоніст.

Перший огляд та обстеження проводяться через 15-30 днів після виписки зі стаціонару, повторні – через 3 місяці. За відсутності залишкових клінічних явищ та повної нормалізації печінкових проб реконвалесценти знімаються з обліку, але у випадках, коли є будь-які залишкові явища, проводиться диспансерне спостереження до повного одужання.

Диспансеризація реконвалесцентів, які проживають у сільській місцевості, проводиться в інфекційних відділеннях центральних районних лікарень та в поліклініках.

[ 11 ], [ 12 ]

Реабілітація реконвалесцентів

Під час диспансерного спостереження необхідно вирішити комплекс питань, пов'язаних з реабілітацією реконвалесцента. Після виписки зі стаціонару медикаментозна терапія зазвичай не потрібна. У деяких випадках реконвалесценти можуть отримувати жовчогінні препарати, полівітаміни, тюбажі з мінеральною водою тощо. Питання розширення фізичної активності, а також зняття обмежень у лікувальному харчуванні слід вирішувати суворо індивідуально та у повній відповідності до загального стану та швидкості відновлення функції печінки.

Пропозиція деяких авторів проводити подальше лікування реконвалесцентів гепатиту А у відділеннях реабілітації або спеціалізованих санаторіях потребує додаткового вивчення. У будь-якому випадку, найкращі результати в реабілітації реконвалесцентів гепатиту А досягаються не у відділеннях подальшого спостереження, де важко уникнути додаткового інфікування, а вдома з організацією індивідуального догляду та лікування гепатиту А.