Лікування герпесу очей

Серед терапевтичних факторів при герпетичних захворюваннях очей слід виділити специфічні вірусостатичні препарати. До них належить 5-йод-2-дезоксиуридин (ЙД, або керецид), який використовується у 0,1% розчині у вигляді очних крапель. Препарат є метаболітом і має високу противірусну активність. Механізм його дії полягає у впливі на дезоксирибонуклеїнову кислоту клітини, що запобігає утворенню вірусного інфекційного агента. Розчин 5-йод-2-дезоксиуридину в полівініловому спирті називається гернлекс. Обидва препарати (керецид, герплекс) успішно призначають у вигляді крапель при герпетичному кератиті, але переважно у випадках поверхневої локалізації процесу. Спочатку 5-йод-2-дезоксиуридин призначали без перешкод і протягом тривалого часу, але потім дійшли висновку, що його використання більше 10 днів недоцільне. Препарат може мати токсичну дію на епітелій рогівки та кон'юнктиви, спричиняючи фолікулярний алергічний кон'юнктивіт та точковий кератит.

Гарним вірусостатичним препаратом, особливо при глибокому кератиті (дисциподібного типу), що протікає без пошкодження епітелію рогівки, є оксолін. У розчині оксолін виявився нестабільним, тому його використовують переважно у вигляді 0,25% мазі. Токсичність оксоліну низька, але при призначенні його пацієнтам слід попередити про подразнюючу дію препарату (він має діоніноподібну подразнюючу дію, викликаючи відчуття печіння, гіперемію кон'юнктиви та навіть хемоз). Однак ця, здавалося б, небажана властивість препарату містить у собі позитивний фактор. На тлі лікування оксоліном, завдяки його подразнюючій дії, прискорюється розсмоктування запальних інфільтратів у рогівці.

Велике значення в лікуванні герпетичного кератиту мають противірусні препарати: теброфен, флоренал у вигляді 0,25-0,5% мазі. У деяких випадках застосування флоренальної мазі викликає легке печіння в оці, про що також слід попередити пацієнта.

Нову еру в терапевтичному впливі на герпесвірусні процеси відкрили інтерферони та інтерфероногени. Лейкоцитарний інтерферон застосовується за тією ж схемою, що й при вірусному кон'юнктивіті. При глибоких формах кератиту інтерферон можна використовувати у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій по 0,3-0,5 мл. Курс лікування зазвичай призначає 15-20 ін'єкцій. Ефективність лікування вірусного кератиту підвищується при поєднанні інтерферону та керециду.

Серед інтерфероногенів особливо добре зарекомендував себе та широко використовується на практиці пірогенал. Його призначають краплями, внутрішньом'язово та під кон'юнктиву очного яблука. Останні способи введення кращі при глибокому кератиті та іридоцикліті. Препарат має фібринолітичну дію та уповільнює рубцевий процес. Пірогенал вводять внутрішньом'язово через день по 25 МДПД, потім дозу збільшують на 25-50 МДПД (максимальна разова доза для дорослого – 1000 МДПД). У наступні дні його призначають у дозі, що викликає підвищення температури тіла до 37,5-38 °C. Лікування продовжують до припинення підвищення температури тіла, після чого дозу послідовно збільшують на 25-50 МДПД. Курс лікування становить 10-30 внутрішньом'язових ін'єкцій пірогеналу. Інтервали між курсами – 2-3 місяці. Пірогенал вводять субкон'юнктивально по 25-30-50 МДПД кілька разів на день. Позитивно оцінити комбінацію субкон'юнктивальних ін'єкцій пірогеналу з гамма-глобуліном по 0,2 мл щодня або через день. На курс лікування призначають до 20 ін'єкцій обох препаратів.

До категорії нових біосинтетичних інтерфероногенів належать полі-A:U, полі-G:C у дозі 50-100 мкг під кон'юнктиву (0,3-0,5 мл препарату). Курс лікування складається з 5-20 ін'єкцій інтерфероногену.

Противірусне лікування дає найкращі результати, якщо його проводити разом із застосуванням десенсибілізуючих препаратів. До них належать дифенгідрамін, препарати кальцію, в тому числі місцево у вигляді крапель. Природно, що найактивнішими протиалергічними засобами є кортикостероїди (0,5% суспензія гідрокортизону, 0,5% емульсія кортизону, 0,1% розчин преднізолону, 0,1% розчин дексаметазону). Однак до їх застосування при вірусній інфекції рогівки слід ставитися з особливою обережністю. Зменшуючи запальну реакцію, ці препарати пригнічують утворення антитіл та вироблення ендогенного інтерферону, тим самим уповільнюючи епітелізацію та рубцювання рогівки, ураженої вірусом простого герпесу. Доведено, що при лікуванні герпетичного кератиту в експерименті преднізолоном вірус залишається в тканині довше, ніж без лікування.

У медичній практиці на тлі інтенсивної кортизонової терапії, коли препарат вводили під кон'юнктиву, спостерігалися випадки десцеметоцеле та перфорації рогівки. Кортикостероїди слід призначати лише краплями при кератиті, що виникає без інтенсивного розпаду тканини рогівки, бажано на тлі лікування гамма-глобуліном краплями або під кон'юнктиву, оскільки це підвищує противірусний імунітет. При ідидоцикліті кортикостероїди також можна вводити під кон'юнктиву, контролюючи внутрішньоочний тиск. У пацієнтів, які тривало отримують стероїди, до вірусу герпесу може приєднатися пневмокок, про що свідчить поява жовтого відтінку в інфільтраті рогівки. У цьому випадку доцільно призначити 20% розчин сульфацил-натрію, 1% тетрациклінову або 1% еритроміцинову мазі. Більш сприятливому перебігу герпесної інфекції, безсумнівно, сприяє призначення вітамінів А та В, екстракту алое, а також новокаїнова блокада.

Метод аутогемотерапії у вигляді інстиляції крові або субкон'юнктивального введення з метою підвищення титру антитіл у хворому оці доступний усім офтальмологам. Таку терапію можна проводити через 2-3 тижні після початку захворювання, коли титр противірусних антитіл в організмі пацієнта підвищується.

Лікування того ж профілю полягає у використанні гамма-глобуліну. Гамма-глобулін можна призначати у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 0,5-3 мл 3 рази з перервою 4-5 днів, у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій по 0,2-0,5 мл через день та у вигляді крапель. Крапельний метод лікування, природно, кращий при поверхневому кератиті, а введення гамма-глобуліну під кон'юнктиву або внутрішньом'язово більш доцільне при глибокій локалізації інфекційного процесу в рогівці, райдужній оболонці та циліарному тілі.

При лікуванні герпетичних захворювань очей, для більш активного введення лікарських речовин та використання нейротрофічного ефекту постійного струму, корисно використовувати лікарський електрофорез через ванночку, закриті повіки або ендоназально. За допомогою електрофорезу можна вводити адреналін, алое, атропін, вітамін В1, гепарин, гідрокортизон, лідазу, новокаїн, хлорид кальцію. Вибір препаратів для їх електрофоретичного введення повинен бути суворо обґрунтованим. Зокрема, екстракт алое слід призначати під час регресії герпетичного процесу, щоб розвіяти помутніння рогівки. Алое, вітаміни групи В та новокаїн показані для покращення трофіки ураженої тканини, прискорення епітелізації рогівки. Гепарин вводиться для активації зворотного розвитку герпетичного процесу, оскільки, за експериментальними даними, він пригнічує ріст вірусу в культурі тканин. Гідрокортизон, як і лідаза, сприяє розсмоктуванню інфільтратів, більш щадному рубцюванню тканин, зменшенню неоваскуляризації.

Хворим на герпес ока призначають діадинамічні струми, мікрохвильову піч, ультразвукову терапію та фонофорез лікарських речовин, зокрема інтерферону, дексаметазону. Проводиться магнітотерапія. О.В. Ржечицька та Л.С. Луцкер (1979) пропонують використовувати змінне магнітне поле (ЗМП) синусоїдальної форми в безперервному режимі. Кількість сеансів – від 5 до 20. Доведено, що змінне магнітне поле збільшує проникність рогівки, і це дозволяє активніше вводити різні лікарські речовини в око. Цей метод називається магнітоелектрофорезом. У випадках тяжкого герпетичного кератиту магнітоелектрофорез може бути використаний, зокрема, для введення 5-йоду, -2-дезоксиуридину.

Окремо слід обговорити можливості кріотерапії кератиту. Вона проводиться під інстиляційним наркозом 1% розчином дикаїну, через день. На курс лікування призначається до 10 процедур. Експозиція заморожування тканин становить 7 сек. Кріонаконечник видаляється на період розморожування. Деяких офтальмологів приваблює операція трепаноневротомії. Метод запобігає утворенню стійких та грубих помутнінь рогівки. При перфорації рогівки, стійких виразках, часто рецидивуючому кератиті показана кератопластика. На жаль, цей захід не сприяє профілактиці рецидивів кератиту. Рецидиви частіше виникають в області прикордонного кільця трансплантата. Успіхи останніх років у проблемі трансплантації рогівки, засновані на мікрохірургічних методиках, розробка безшовних методів фіксації трансплантата за допомогою біоклею (гамма-глобуліну) або м'якої гідрогелевої контактної лінзи зробили операцію кератопластики основним методом у комплексному лікуванні герпетичних уражень рогівки, що протікають з розпадом тканин.

Іноді в практичній роботі виникає потреба в хірургічному втручанні на очному яблуці, яке в минулому перенесло герпетичну інфекцію. У цьому випадку після спалаху запалення має випасти 3-4 місяці. До втручання доцільно використовувати інтерферон у поєднанні з будь-яким інтерфероногеном (курс ін'єкцій пірогеналу). В останні роки при герпетичних виразках рогівки використовується лазерна аргонокоагуляція, що створює температуру до 70°C у зоні впливу випромінювання. Лазерна коагуляція сприяє більш щадному рубцюванню та має вірусостатичну дію. Експериментальні дослідження довели, що за терапевтичною ефективністю вона перевершує ІДУ та кріотерапію, скорочуючи терміни лікування пацієнта в 2-3 рази. Лазерна коагуляція також виправдовує себе у випадках медикаментозно-резистентних форм офтальмогерпесу.

Слід зазначити, що навіть після успішного лікування тяжкого герпетичного кератиту протягом багатьох років спостерігається зниження чутливості рогівки (зокрема, в інтактному оці), а також слабкість епітеліального покриву ураженої рогівки, а іноді й її відторгнення. Лікування таких станів, які називаються постгерпетичними епітеліопатіями, наразі розроблено слабо. Показані вітаміни груп А та В, кріоінфляція, електрофорез новокаїну, лізоцим у краплях, застосування крапель дексаметазону в мікродозах (0,001%), лазерокоагуляція. Противірусні препарати у цих випадках призначати недоцільно.

Комплексне лікування пацієнтів з офтальмогерпесом дає позитивні результати у 95% випадків. Однак кожен офтальмолог знає, що зупинка герпетичного процесу не означає повного одужання з гарантією відсутності можливих рецидивів офтальмогерпесу.

Профілактика рецидивів захворювання, питання профілактики займають важливе місце в проблемі герпетичних захворювань очей. Незважаючи на клінічне одужання, наявність латентної герпетичної інфекції в організмі диктує необхідність виключення несприятливого впливу зовнішнього середовища. Необхідно уникати переохолодження. Застуда, травми очей, фізичне та психічне перенапруження є надзвичайно небезпечними – все це фактори, що сприяють зниженню резистентності організму, зниженню противірусного імунітету. При частих, іноді щорічних, рецидивах герпесу ока, переважно кератиту та іриту, показане застосування протигерпетичної полівакцини. Лікування не слід розпочинати в гострому періоді процесу. Після зникнення всіх клінічних ознак запалення необхідно почекати 1 місяць і лише потім починати курс вакцинації. Це пов'язано з тим, що навіть при проведенні вакцинації в холодний, тобто міжрецидивний період, можливе загострення процесу, що вимагає переривання вакцинації та призначення десенсибілізуючого та противірусного лікування.

Метод протирецидивної терапії полягає у внутрішньошкірному введенні (на внутрішню поверхню передпліччя) 0,1-0,2 мл полівакцини з утворенням папули з «лимонною шкіркою». Робиться 5 ін'єкцій з інтервалом 2 дні між ними. Перший курс вакцинації слід проводити в умовах стаціонару, а наступний, через 3-6 місяців (протягом першого року), можна проводити амбулаторно. Далі курси проводяться тільки амбулаторно один раз на 6 місяців. Застосування герпесної полівакцини не виключає місцевої профілактики офтальмогерпесу. Профілактичним заходом наступного можливого рецидиву кератиту є інстиляція інтерфероногенів (пірогенал з розрахунку 1000 МПД, тобто 1 мл на 10 мл дистильованої води, або Полудан з розрахунку 200 мкг на 5 мл дистильованої води). Важлива роль у боротьбі з різними клінічними проявами патології очей, спричиненої вірусом простого герпесу, належить диспансерній службі (всі пацієнти, які страждають частими рецидивами, повинні перебувати під диспансерним наглядом).

Не менш важливо знати ще одну герпетичну інфекцію ока та його придатків, яка називається оперізувальним лишаєм (herpes zoster). Захворювання належить до категорії шкірних, що протікають з вираженим невралгічним больовим синдромом, що пояснюється тропізмом вірусу до нервової тканини та шкіри. В останні роки встановлено, що існує два типи нейродермотропного фільтрувального вірусу, що визначає клінічну картину оперізувального лишаю та клінічну картину дитячого захворювання – вітряної віспи. Стали зрозумілими випадки зараження дітей вітряною віспою від хворих на оперізувальний лишай. Інкубація оперізувального лишаю триває 2 тижні, захворювання частіше виникає восени або навесні, залишає після себе стійкий імунітет, практично без рецидивів. До факторів, що провокують оперізувальний лишай, належать інфекційні захворювання, травми, інтоксикації, вплив хімічних, харчових, лікарських засобів, особливо при алергічній схильності до них. Захворюванню передують млявість, апатія, головний біль, підвищення температури тіла. Слідом за цим на певній ділянці, залежно від того, який міжхребцевий ганглій та відходить від нього нервовий стовбур (найчастіше III або VII нерви), з'являється гіперемія шкіри, її набряк з утворенням папул та везикул. Везикули зазвичай не розкриваються. Вони можуть бути наповнені гноєм, кров'ю. Пізніше на місці везикул з'являються скоринки, що відпадають до кінця 3-го тижня. На місцях папул та везикул залишаються вм'ятини (віспини), подібні до тих, що іноді трапляються у дітей, які перехворіли на вітрянку. Шкіра в місцях розташування елементів лишаю надмірно пігментована або, навпаки, депігментована. Процес супроводжується сильним невралгічним болем, що поєднується з вираженою гіпестезією або знеболенням колії в ураженій ділянці. Герпес характеризується розташуванням висипань лише на одному боці тіла без переходу на інший.

Те саме стосується ураження очного нерва, яке зустрічається у 10% випадків оперізувального герпесу інших локалізаціях. Процес розвивається в зоні розгалуження очного нерва (шкіра верхньої повіки, чола, скроні та шкіри голови до середньої лінії). У 50% випадків, тобто майже у кожного другого пацієнта, при очній локалізації оперізувального герпесу захворює око. Можуть виникати герпетичний кон'юнктивіт, кератит, іридоцикліт. Це пов'язано з тим, що певні гілки носовійного нерва (а саме довгі війкові нерви), що утворилися в результаті розгалуження стовбура очного нерва, виконують функцію сенсорної та трофічної іннервації.рогівка, райдужка та циліарне тіло, проникаючи в зоровий нерв через склеру в періохориоїдальний простір. При залученні цих гілок до запального процесу виникає клінічна картина герпетичного кератиту, іноді іридоцикліту, який має ознаки, характерні для кератиту та іридоцикліту при інфекції вірусом простого герпесу.

Для прогнозування поширення оперізувального лишаю на тканини ока необхідно уважно стежити за станом шкіри в області внутрішнього кута повік та під внутрішньою спайкою повік. Річ у тім, що чутлива іннервація цих ділянок шкіри здійснюється підблоковим нервом, який, як і довгі війкові нерви, відходить від носовійкового стовбура. Поява гіперемії шкіри, її інфільтрації у зазначених ділянках, висипання герпетичних елементів тут свідчать про залучення до процесу підблокового нерва, після чого зазвичай уражаються довгі війкові нерви з появою патологічних змін на очному яблуці.

Своєчасні заходи у вигляді посилення противірусної та десенсибілізуючої терапії, місцевого застосування екзогенного інтерферону та інтерфероногенів можуть запобігти розвитку вірусної інфекції в оці. При орбітальній локалізації оперізувального лишаю офтальмолог повинен узгодити призначення загального лікування з неврологом та дерматологом. Для знеболення зазвичай призначають 50% розчин анальгіну внутрішньом'язово, 1-2 мл. Показано застосування антибіотиків широкого спектру дії, вітаміну B1, 1 мл 6% розчину внутрішньом'язово через день, який слід чергувати з вітаміном B12, 200 мкг. Ділянки шкіри, уражені герпесом, змащують діамантовим зеленим, рідиною Кастеллані, іноді 2% розчином таніну, 1% розчином нітрату срібла. Корисним є зрошення зони герпесу розчином інтерферону.

Лікування кератиту, іридоцикліту відповідає лікуванню, призначеному при ураженні очей вірусом простого герпесу. У процесі лікування хворого на оперізувальний лишай необхідно пам'ятати про необхідність ізоляції від нього дітей, оскільки, як зазначено вище, вірус оперізувального лишаю та вірус вітряної віспи практично ідентичні за багатьма характеристиками.