Герпес очей: симптоми

Герпетичні ураження очей відносяться до найбільш поширених вірусних захворювань людини.

З морфологічних позицій герпес визначається як захворювання, що характеризується висипанням на шкірі і слизових оболонках згрупованих бульбашок на гиперемированном підставі. Збудник герпесу відноситься до великих за розмірами ДНК- вірусів.

Відомо, що вірус паразитує і розвивається в епітеліальної, нервової і мезодермальной тканини. Залежно від локалізації інфекційного процесу розрізняють ураження вірусом простого герпесу шкіри, слизових оболонок, центральної нервової системи і периферичних нервових стовбурів, внутрішніх органів, органу зору. Деякі з цих поразок супроводжуються розвитком серйозних загальних розладів і генералізацією інфекції, що має місце, зокрема, у новонароджених при внутрішньоутробному зараженні. Все це дозволяє ряду авторів говорити не тільки про герпетичної інфекції, а й про герпетичної хвороби, поліморфної за клінічними проявами і своєрідною по патогенезу. Інфекція при генералізованої локалізації може привести до летального результату.

Особливе місце при герпетичної хвороби займає ураження органу зору, при якому можуть страждати повіки, кон'юнктива, склера, рогова оболонка, передній і задній відділи судинного тракту, сітківка, зоровий нерв. Найбільш часто уражається рогівка, що пов'язано з її низьким імунітетом. Герпес очі частіше зустрічається в країнах середньої смуги земної кулі, де найбільш часті респіраторні захворювання. Навесні і восени число хворих збільшується. Не виключено, що в цих випадках відбувається змішане інфікування вірусом простого герпесу та вірусом грипу або парагрипу. Слід також врахувати факт тривалого (до 2 років) збереження вірусної інфекції, зокрема в слинних і слізних залозах, кон'юнктиві.

[1], [2], [3]

Простий герпес століття

Простий герпес століття по клінічній картині зазвичай не відрізняється від групових герпетичних висипань в інших відділах шкіри обличчя (близько крил носа, навколо отвору рота л т. Д.).

Висипання зазвичай передують загальні явища у вигляді ознобу, головного болю, підвищення температури тіла. Цьомусупроводжують і місцеві симптоми (печіння, іноді свербіж шкіри століття), слідом за чим виникають бульбашки сіруватого кольору, що є результатом відшарування покривного епітелію шкіри за рахунок ексудативного випоту. Бульбашки зазвичай знаходяться на гіперемійованою основі шкіри, групуючи по кілька штук, іноді зливаючись. Через кілька днів після виникнення вміст бульбашок каламутніє, потім утворюються скориночки, які зникають, не залишаючи після себе на шкірі рубців. При рецидиві герпесу бульбашки зазвичай виникають в тому ж місці. Якщо герпетичний дерматит протікає одночасно із захворюванням самого очного яблука, це сприяє етіологічної діагностики очного процесу.

Герпетичний кон'юнктивіт

Герпетичний кон'юнктивіт частіше виникає у дітей і не має постійних, патогномонічних для герпесу ознак, відрізняючись поліморфізмом симптоматики. Відомі катаральна клінічна форма кон'юнктивіту, фолікулярна форма, подібна до аденовірусні кон'юнктивітом, і пленчатая. Не виключено змішане вірусне інфікування кон'юнктиви, чим пояснюється різноманітність клінічної картини. Остаточний діагноз встановлюють шляхом цитологічного і иммунофлюоресцентного досліджень, після чого проводять відповідну терапію. Герпетичний кон'юнктивіт відрізняється млявим перебігом, схильністю до рецидивів.

В даний час найбільш повно вивчена клінічна картина герпетичних кератитів. Вони складають 20% від всіх кератитів, а в дитячій офтальмологічній практиці навіть 70%. Герпетичний кератит на відміну від деяких інших вірусних захворювань розвивається у тварин (мавпи, кролики, щури), що дозволяє проводити експериментальні дослідження по вивченню даної патології. Кератит може бути первинним і послепервічним. У новонароджених зазвичай є антитіла до вірусу простого герпесу, одержувані у внутрішньоутробному періоді через плаценту і після народження дитини через молоко матері. Таким чином, новонароджений, якщо він не інфікувався в антенатальному періоді або при народженні, певною мірою захищений від герпетичної інфекції пасивним, переданим йому матір'ю імунітетом. Цей імунітет охороняє його від інфекції протягом 6-7 міс. Але після зазначеного терміну все люди, як правило, інфікуються вірусом простого герпесу, що відбувається непомітно. Інфекція потрапляє до дитини повітряно-крапельним шляхом, через поцілунки дорослих, посуд. Інкубація становить 2-12 днів. Первинна герпетична інфекція в 80-90% випадків протікає безсимптомно, але може привести до важких захворювань шкіри, слизових оболонок, очі аж до вірусної септицемії з явищами ціанозу, жовтяниці, менінгоенцефаліту.

Первинний герпетичний кератит

Первинний герпетичний кератит становить 3-7% від герпетичних уражень очей. Оскільки у хворої дитини титр антитіл до вірусу простого герпесу досить невеликий, захворювання протікає дуже важко. Процес починається частіше в центральних відділах рогівки, трофіка яких є кілька зниженою в порівнянні з периферійними відділами, прилеглими до крайової петлистой судинної мережі і внаслідок цього знаходяться в кращих умовах харчування. Кератит протікає з виразкою тканини рогівки, ранньої і щедрою васкуляризацией, після чого залишається виражене помутніння рогової оболонки.

У віці 3-5 років у дітей з'являється імунітет до вірусу простого герпесу, і інфекція переходить у латентний стан, зберігаючись в організмі все життя. Надалі під дією різноманітних факторів виникають загострення захворювання. До таких факторів належить будь-яка інфекція, частіше вірусна (острів респіраторне захворювання, грип, парагрип), переохолодження, інтоксикація, травма. Ці стани викликають зниження напруги противірусного імунітету, і захворювання рецидивує. Воно може мати різні клінічні прояви (герпес губ, стоматит, енцефаліт, вульвовагініт, цервіцит, кон'юнктивіт, кератит). Такий кератит, що виник на тлі латентно протікає герпетичної інфекції, носить назву послепервічного. При цьому хворий не обов'язково в минулому переніс первинний герпетичний кератит. Герпетична інфекція у нього могла мати іншу локалізацію. Але якщо кератит розвинувся після первинного герпетичного інфікування на тлі наявного нестійкого імунітету, то він вже відноситься до категорії послепервічних кератитів.

Дуже рідко процес обмежується єдиною спалахом. Найчастіше він рецидивує 5-10 разів. Рецидиви циклічні, виникають в тому ж оці, на тому ж місці або поруч зі старим вогнищем. Іноді рецидиву передує травма ока. Дуже часто чергове загострення збігається з підвищенням температури тіла, кашлем, нежиттю. Це повинно бути враховано при постановці діагнозу. Рецидиви сильно погіршують перебіг кератиту і прогноз ,. Оскільки після кожного з них на рогівці залишається помутніння.

Збираючи анамнез, слід задати хворому питання, не спостерігалося у нього перед захворюванням очі катаральне стан верхніх дихальних шляхів. Треба встановити, чи не буває у пацієнта частих герпетичних висипань на шкірі, в роті, в порожнині носа .: Цей факт також допомагає діагностиці герпетичний кератит »свідчить про низькій напрузі противірусного імунітету.

Перед тим як зосередити увагу на стані хворого очі, необхідно обстежити шкіру і слизові оболонки, з'ясувати, чи немає де-небудь на них прояви герпетичної інфікування, що нерідко поєднується з герпесом очного яблука та його придаткового апарату. В даний час виділені два штами-герпесу. Перший - оральний - обумовлює висипання герпетичних елементів на обличчі, в області губ, носа. Другий - генітальний - вражає область геніталій, зону анального отвору. При огляді хворого слід уникати удаваної сором'язливості і поцікавитися станом всіх підозрілих ділянок шкіри і слизових оболонок, маючи на увазі, що герпетичні висипання розташовуються головним чином навколо природних отворів, в тих місцях, де слизова оболонка переходить в шкіру.

Переходячи до аналізу стану хворого очі, слід пам'ятати, що герпетичні кератити здебільшого бувають односторонніми. Незважаючи па те що герпетична інфекція поширена по всьому організму і локалізується, зокрема, в тканинах здорового очного яблука, про що свідчать характерні цитологічні зміни кон'юнктиви здорового ока і позитивна реакція імунофлюоресценції з герпетическим антигеном, реалізація патогенних властивостей інфекції відбувається лити на одній стороні. Однак іноді кератит носить двосторонній характер. Чим це обумовлено, невідомо. Не виключена зв'язок з більш вірулентним штамом вірусу простого герпесу або недостатнім напругою противірусного імунітету, що дозволяє інфекції реалізувати свої патогенні властивості в рогівці обох очей. Вірусного кератиту властиво різке зниження або повна відсутність чутливості рогової оболонки, що викликається нейротропними особливостями вірусу простого герпесу.

Факт зниження або повної відсутності чутливості тканини при герпетическом кератиті можна пояснити на підставі оригінальних знахідок при биомикроскопического дослідженні. Огляд рогової оболонки при прямому фокальному освітленні і розширеної освітлювальної щілини дає можливість отримати оптичну призму рогівки; в ній виявляються потовщення нервових стовбурів, покритих мієлінової оболонкою, їх четкообразние вид. У сукупності зі зниженням або відсутністю чутливості тканини це дозволяє констатувати неврит або периневрієм стовбурів довгих і коротких циліарного нервів, що відають чутливістю і трофікою рогівки. Об'єктивна гипостезия рогівки супроводжується суб'єктивної гиперестезией.

Послепервічний герпетичний кератит

Послепервічний герпетичний кератит відрізняється малою кількістю новостворених судин і навіть повною їх відсутністю. При первинному герпетическом кератиті, що характеризується розпадом тканини рогівки, може бути багата неоваскуляризация. Слід підкреслити млявий перебіг запального процесу, вельми сповільнену регенерацію постраждалої тканини. Зазвичай гострий початок не відповідає ригідного фону перебігу захворювання. Перераховані загальні та місцеві ознаки, що характеризують герпес рогівки, дозволяють поставити правильний діагноз.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Герпес рогової оболонки

Як відомо, герпес рогової оболонки може протікати в різних клінічних варіантах, від чого значною мірою залежить результат процесу. Ретельний огляд ураженої рогової оболонки дає можливість віднести герпетичний кератит до наступних, найбільш часто зустрічається клінічних форм. Наведені нижче відомості зручно використовувати, особливо при роботі в широкому поліклінічної мережі.

При поверхневій формі кератиту процес локалізується в епітеліальних шарі рогової оболонки. Тут в основному проявляється епітеліопатіческое дію вірусу простого герпесу. Інфільтрати у вигляді сірих точок чергуються з буллезпимн елементами, локалізуючись в місцях закінчення нервових стовбурів рогівки.

Іноді відшаровується епітеліальний пласт в процесі мігательних рухів століття скручується в своєрідну нитку, на якійсь ділянці прикріплений до ерозованою поверхні рогівки. При цьому розвивається клінічна форма досить рідко зустрічається нитевидного-філіформного кератиту. Ерозії рогівки, які залишаються після розтину бульбашковидні епітеліального елемента, гояться вкрай повільно і часто рецидивують. Практичні лікарі добре знають клінічну форму деревовидного або кустовидное герпетичний кератит. Він отримав назву через вельми своєрідного виду ерозії епітелію рогівки, яка нагадує гілку куща або дерева. Це пов'язано з тим, що інфільтрація в ураженій роговій оболонці розташовується по ходу запалених нервових стовбурів. Саме тут з'являються бульозні елементи епітелію, дуже скоро розкриваються і призводять до утворення ерозії гіллястого виду, оскільки нервові стовбури рогівки самі розгалужуються.

Незважаючи на те, що деревоподібна форма за своїми клінічними проявами близька до герпесу рогівки поверхневої локалізації, вона несе в собі елементи і більш глибокого проникнення інфекції. Це виражається в набряку строми рогівки, навколишнього деревоподібну ерозію, і появі складчастості десцеметовой оболонки. Класичною формою глибокого герпетичний кератит є дисковидний кератит. Він розвивається при впровадженні вірусу простого герпесу в строму рогової оболонки ззовні або гематогенним шляхом. Інфільтрація займає центральну оптичну зону рогівки, має форму диска, в зв'язку з чим дана форма отримала назву дисковидной. Диск зазвичай різко окреслений, чітко обмежений від здорової тканини рогівки, розташований і її середніх шарах. Іноді він оточений двома-трьома кільцями инфильтрированной тканини. Кільця розділені світлими проміжками. Спостерігається набряк рогівки над зоною локалізації диска аж до утворення досить значних бульбашок. Ті ж зміни зазнає і ендотелій задньої поверхні рогової оболонки.

Товщина рогівки в зоні ураження збільшується. Іноді потовщення буває настільки значним, що оптичний зріз рогової оболонки змінює свою форму. Переднє ребро такого зрізу проминирует наперед, а заднє значно вистоїть в передню камеру ока. Процес супроводжується появою виражених складок десцеметовой оболонки. Згодом при дисковидную кератиті в рогівці може з'явитися убога глибока васкуляризація. Результат процесу в плані відновлення нормальної гостроти зору рідко сприятливий.

У тих випадках, коли герпетичний інфільтрат рогівки із'язвляется, виникає виразка рогівки ригидного течії, часто з фестончатими краями, що носить назву ландкартообразной. Загоєння такої виразки відбувається вкрай повільно.

Метагоргічний кератит

Варто окремо зупинитися на клінічній картині метагерпетического кератиту. Метагерпетіческій кератит - це своєрідна перехідна форма процесу, яка на тлі ослабленої опірності організму і ослабленого імунітету рогівки розвивається з будь-якого клінічного прояву вірусного герпетичного кератиту. Найчастіше захворювання виникає на тлі деревовидного або ландкартообразного кератиту. По виду ураження метагерпетіческій форма нагадує герпетичний ландкартообразний кератит, але метагерпетіческій виразка глибша. Рогівка навколо неї інфільтрована, потовщена, епітелій на цьому тлі набряклий і бульозної піднятий. Процесу здебільшого супроводжує іридоцикліт.