Лікування глаукоми

Бомбаж райдужки і закриття кута передньої камери внаслідок зрачкового блоку призводять до різкого підвищення внутрішньоочного тиску і розвитку вторинної глаукоми у пацієнтів, які страждають увеитами. При порушенні відтоку внутрішньоочної рідини внаслідок зрачкового блоку можна відновити сполучення між передньою і задньою камерами за допомогою аргон- або неодиму ІАГ-лазерної ірідотоміі або хірургічної ірідектоміі. При поведінці лазерної ірідотоміі може відбутися посилення або загострення запалення в передній камері. Для зниження ймовірності цього ускладнення до і після процедури слід провести активне лікування глюкокортикоїдами. На відміну від аргон-лазера при використанні неодиму ІАГ-лазера використовують меншу енергію, в зв'язку з чим післяопераційне запалення виражено в меншій мірі. Оскільки при активному запальному процесі можлива оклюзія ірідотоміческіх отворів, то для стійкого відновлення струму внутрішньоочної рідини слід провести кілька ірідотоміі. Приблизно в 40% випадків необхідне проведення повторних процедур. Для зменшення ризику пошкодження ендотелію рогівки не слід проводити лазерну ірідектомію при важких увеитах в активній фазі і набряку рогівки і в місцях локалізації периферичних передніх синехій.

При невдалому проведенні лазерних ірідотоміі або при протипоказання до лазерного лікування показано проведення хірургічної ірідектоміі. Показано, що при увеитах хірургічна ірідектомія ефективна, якщо периферичні передні синехий захоплюють менше 75% кута передньої камери. Незважаючи на більш високу ефективність процедури в порівнянні з лазерною ірідотомія, після проведення хірургічної ірідектоміі може розвинутися важке післяопераційне запалення, яке пригнічують призначенням інтенсивної перед- і післяопераційної протизапальної терапії. При проведенні великої хірургічної ірідектоміі спостерігають більш повільне прогресування катаракти, ніж при проведенні лазерної ірідотоміі.

При закритті кута передньої камери внаслідок ротації циліарного тіла допереду при відсутності зрачкового блоку проведення лазерної ірідотоміі або хірургічної ірідектоміі безглуздо. При закритті кута передньої камери ока і підвищенні внутрішньоочного тиску з цієї рідкісної причини проводять імуносупресивну терапію і лікування препаратами, що знижують вироблення внутрішньоочної рідини. При неможливості медикаментозного контролю внутрішньоочного тиску і збереженні закритого кута внаслідок формування периферичних передніх синехій може знадобитися проведення операції, спрямованої на поліпшення відтоку.

Показано, що при зв'язку гострого закриття кута з формуванням великих периферичних передніх синехій при проведенні гоніосінехіолізіса знижується внутрішньоочний тиск і відновлюється нормальне будова кута передньої камери ока. У дітей і пацієнтів молодого віку з неконтрольованою вторинної глаукомою застосовують трабекулодіаліз відділення трабекул від склеральной шпори за допомогою гоніотоміческого ножа, що дозволяє внутрішньоочної рідини надходити безпосередньо в шлеммов канал.

Внаслідок температурного впливу і розвитку лазеріндуцірованного запалення, здатного завдати додаткове пошкодження трабекулярної мережі, не рекомендують проводити аргон-лазерна трабекулопластика у пацієнтів з вторинною глаукомою або очною гіпертензією внаслідок увеїту.

Основний патологічний механізм при вторинної запальної глаукомі - очна гіпертензія. Пацієнти, які страждають увеитами, відносно молоді, і у них зазвичай відсутня первинна патологія диска зорового нерва, тому відзначають більш тривалу стійкість до очної гіпертензії, а також стійкість до більш високих рівнів внутрішньоочного тиску без хірургічного втручання. Проте при неможливості медикаментозного контролю внутрішньоочного тиску на максимальному режимі, при пошкодженні зорового нерва або появі дефектів поля зору необхідне проведення хірургічного втручання з метою нормалізації внутрішньоочного тиску.

Хірургічні втручання, що проводяться у пацієнтів із запальною глаукомою, включають трабекулектомии з або без застосування антиметаболітів і імплантацію трубчастих дренажів Ahmed, Baerveldt і Molteno. Кращий спосіб хірургічного лікування пацієнтів, які страждають вторинної глаукомою, до цих пір не знайдений.

При проведенні будь-яких хірургічних операцій у пацієнтів, які страждають увеитами, існує ризик розвитку через тиждень післяопераційного запалення. Підраховано, що в 5,2-31,1% випадків хірургічного лікування глаукоми, пов'язаної з увеитом, розвивається післяопераційне запалення або загострюється увеїт. Ризик розвитку післяопераційного запалення знижений, якщо око перед операцією спокійний. У деяких випадках необхідно відсутність загострення увеїту протягом як мінімум 3 міс перед операцією. З метою зниження ризику розвитку післяопераційного запалення за тиждень до планованої операції проводять посилення місцевої та / або системної імуносупресивної терапії, яку потім поступово знижують в післяопераційному періоді відповідно до запальної реакцією. Интраоперационно проводять періокулярного введення глюкокортикоїдів. При проведенні термінових антиглаукомних втручань при активному запальному процесі слід очікувати загострення захворювання, тому в післяопераційному періоді може бути потрібен інтенсивний місцеве, застосування високих доз глюкокортикоїдів (0,5-1,5 мг / кг) всередину або навіть внутрішньовенне їх введення.

Гарного ефекту досягають при використанні трабекулектомии у пацієнтів із запальною глаукомою (73-81%). Проте достовірність цих даних невідома. При проведенні трабекулектомии у пацієнтів з увеїту в результаті післяопераційного запалення відбувається прискорення заростання операційного отвору, приводячи до відсутності ефекту фільтрує операції. Ефективність трабекулектомии у пацієнтів, які страждають увеитами, можна підвищити шляхом проведення інтенсивної передопераційної протизапальної терапії і терапії антиметаболитами, наприклад, мітоміцином, який є більш ефективним в порівнянні з 5-фторурацилом. Крім збільшення ефективності фільтруючих операцій при застосуванні цих препаратів підвищується ризик розвитку післяопераційної гіпотонії, зовнішньої фільтрації і ендофтальміту, частота якого після проведення трабекулектомии досягає 9,4%. Часто також спостерігають прогресування катаракти після операцій, спрямованих на поліпшення фільтрації при запальної глаукомі.

При неефективності операцій, спрямованих на поліпшення фільтрації при лікуванні пацієнтів з вторинною глаукомою, проводять імплантацію дренажів. Показано, що у пацієнтів, які страждають увеитом, ці операції більш ефективні в порівнянні з повторним проведенням трабекулектомии. Післяопераційні ускладнення, наприклад, хороідальную відшарування. Хороідальное кровотеча і щелевидную передню камеру, при запальної глаукомі зустрічають частіше, ніж при первинній відкритокутовій глаукомі.

При невдалому медикаментозному та хірургічному лікуванні в якості останньої можливості нормалізації внутрішньоочного тиску проводять деструкцію циліарного тіла. Ціклокріотерапія. Контактна і безконтактна лазерна ціклоабляція однаково ефективно знижують внутрішньоочний тиск. Основний недолік цих методів лікування - індукція вираженого запальної відповіді і розвиток субатрофіі очі приблизно в 10% випадків.