Лікування гнійних гінекологічних захворювань

Тактика ведення хворих з гнійними запальними захворюваннями органів малого тазу багато в чому визначається своєчасністю і точністю діагностики характеру процесу, ступеня його поширення та оцінкою реального ризику розвитку гнійних ускладнень, при цьому принципово важливими є клінічний підхід і кінцева мета - своєчасна і повна ліквідація даного процесу, а також профілактика ускладнень і рецидивів.

Саме тому значення правильного, а головне, вчасно поставлений діагноз у цих пацієнток важко переоцінити. Концепція діагностики гнійного ураження (клінічно чітко продумане і інструментально доведене визначення етапів локалізації процесу і стадії нагноєння) повинна бути фундаментом успішного лікування.

У даній концепції головним є наступне:

1. Визначення точної локалізації ураження, при цьому важливо виявлення не тільки основного «генітального», а й екстрагенітальних вогнищ. Необхідно уточнити, чи є осередки гнійної деструкції клітинних просторів, суміжних і віддалених органів і яка їхня глибина і ступінь поширеності.
2. З'ясування ступеня пошкодження органу або органів (наприклад, є гнійний сальпінгіт або пиосальпинкс; гнійний ендометрит, гнійний ендоміометрит або панметріт), тобто рішення найважливішого питання про оборотності процесу і, відповідно, визначення адекватного індивідуального обсягу і оптимального способу хірургічного втручання (дренування, лапароскопія або лапаротомія), а також прогнозування найближчих і віддалених перспектив (життя, здоров'я, репродукції) для кожної хворої.
3. З'ясування форми гнійного запалення (гострий, підгострий, хронічний) і фази хронічного гнійного процесу (загострення, ремісія) для вибору оптимального моменту хірургічного втручання і визначення обсягу та характеру консервативної терапії в ході передопераційної підготовки (включення антибактеріальної терапії в комплекс підготовки або відмова від її застосування , наприклад, у хворих з хронічним гнійним запаленням в стадії ремісії процесу).
4. Визначення ступеня тяжкості інтоксикації і загальних порушень, оскільки у хворих з гнійними захворюваннями геніталій, як при гнійному процесі будь-якої іншої локалізації, саме ступінь інтоксикації безпосередньо корелює з характером і тяжкістю ушкоджень. Тому тільки оцінивши ступінь обмінних порушень і інтоксикації, можна провести необхідну їх корекцію (аж до методів екстракорпоральної детоксикації) і підготувати хвору до подальших маніпуляцій і втручань.

Таким чином, лікар повинен відповісти на основні питання: де знаходиться вогнище ураження, які органи і тканини і на якому протягом залучені в нього, яка стадія запального процесу і який ступінь інтоксикації.

Вибір інструментальних, лабораторних та інших діагностичних методів дослідження залежить, безумовно, від самого лікаря - його досвіду, кваліфікації і знань. Але він повинен робити все, щоб відповіді на поставлені вище питання у таких хворих були вичерпними, бо від цього в кінцевому підсумку залежить результат захворювання.

В основі успішного результату лікування лежать хірургічний і медикаментозний компоненти, причому їх завжди необхідно розглядати тільки як єдине ціле. Медикаментозний компонент є прологом хірургічного лікування (навіть при екстрених втручаннях у хворих з гнійним запаленням необхідна коротка, але енергійна корекція волемических і метаболічних порушень), і, крім того, він завжди слід за хірургічним компонентом, забезпечуючи найближчу і відстрочену реабілітацію.

Принципово важливим в хірургічному компоненті лікування є наступне:

1. Повне видалення вогнища гнійної деструкції. Це може бути «блок» органів, орган, його частина, клітковина і т.д. Головною умовою виконання хірургічних реконструктивних органозберігаючих операцій є повне видалення гною, деструктивних некротичних тканин, пиогенной мембрани і т.д. Теза «зберегти репродуктивну функцію будь-яку ціну» у ряду хворих з гнійним ураженням геніталій неприйнятний, більш того, він небезпечний для їх життя. Однак існують і завжди існуватимуть ситуації і операції, які ми називаємо «ситуації і операції усвідомленого ризику». Це в основному оперативні втручання у юних пацієнток з ускладненими, а іноді і септическими формами гнійної інфекції, коли за всіма хірургічним канонам необхідно виконувати радикальну операцію, що, безсумнівно, вкрай згубно позначиться на подальшій долі цієї дівчини. Однак, свідомо обмежуючи обсяг операції і даючи шанс такий пацієнтці на реалізацію в майбутньому менструальної і, можливо, дітородної функції, з іншого боку, лікар ризикує отримати прогресування або навіть генерализацию гнійного процесу, тобто важкі, а іноді і смертельні ускладнення. Беручи на себе всю відповідальність за долю пацієнтки, хірург в кожному конкретному випадку повинен вирішити, наскільки виправданий ризик. Виконувати операції «усвідомленого ризику» може фахівець тільки дуже високої кваліфікації, який використовує оптимальну хірургічну техніку, дренування, який проводить динамічне післяопераційне спостереження (при погіршенні стану - своєчасна релапаротомия і проведення радикальної операції) і інтенсивне лікування (в тому числі антибіотиками останнього резерву). Слід підкреслити, що в будь-якій ситуації, навіть при виконанні радикальних втручань, необхідно при найменшій можливості боротися за збереження гормональної функції пацієнтки, тобто залишити хоча б частину тканини яєчника (в будь-якому віці, крім менопаузального), оскільки хірургічна кастрація навіть при наявності сучасних засобів замісної терапії є калічать втручанням.
2. Адекватне дренування всіх операційних зон деструкції. Слід пам'ятати, що під терміном «адекватне» мається на увазі аспирационное дренування, що забезпечує постійну евакуацію не тільки раневого секрету, а й хірургічного субстрату - рідкої крові і згустків, залишків гною, некротичних мас. Саме тому евакуація повинна бути постійною і примусовою.
3. Відмова від місцевого (интраоперационного) застосування у хворих з гнійним ураженням органів малого таза різних місцевих сорбентів, гемостатичних губок, а особливо тампонів тощо., Бо в цих випадках порушується основна умова щасливого кінця - вільна евакуація ранового - і створюються передумови для кумуляції мікробів і токсинів, тобто реальна основа для післяопераційних ускладнень, і зокрема абсцедирования.
4. Категорична відмова від интраоперационного використання у таких хворих електрокоагуляторів, коагуляційних скальпелів та інших апаратів для хірургічної коагуляції. Будь-, навіть мінімальний, коагуляціонниі некроз в умовах гнійного запалення веде до її посиленню (ідеальне середовище для анаеробних мікроорганізмів, можливість важких коагуляційних пошкоджень тканин навіть при правильному використанні апаратів через порушення трофіки тканин і зміни провідності - підвищеної гідрофільності, інфільтрації тканин, зміни просторових співвідношень) і ускладнює без того важкий перебіг післяопераційного періоду.

Ці концептуальні засади аж ніяк не означають виключення суто індивідуального хірургічного підходу в кожному конкретному випадку: в техніці підходу та виділення вогнища деструкції, в техніці його видалення і гемостазу, в особливостях і тривалості дренування і т.д.

Медикаментозний компонент, по суті, є інтенсивною терапією хворий з гнійними ураженнями геніталій. Її обсяг і особливості, зрозуміло, завжди повинні бути індивідуальні, але при цьому необхідно дотримуватися таких принципів:

1. Адекватне знеболювання в післяопераційному періоді (від ненаркотичних анальгетиків до тривалої епідуральної анестезії). Ця складова є надзвичайно важливою, так як тільки в умовах знеболювання не порушується протягом репаратнвних процесів.
2. Антимікробна терапія, значення, необхідність і важливість якої не потребують пояснення.
3. Детоксикационная терапія. Підхід до цього виду лікування, безумовно, суто індивідуальний, але важливо пам'ятати, що не буває гнійного процесу без інтоксикації, остання зберігається ще тривалий час після видалення гною і гнійного вогнища, часто її ступінь залежить і від тяжкості супутніх екстрагенітальних захворювань.

Зрозуміло, що медикаментозне лікування цих хворих значно ширше, в кожному конкретному випадку має індивідуальний характер і часто включає використання імуномодуляторів, адаптогенів, стероїдних гормонів, гепарину, симптоматичних засобів і т.д.

Таким чином, по відношенню до хворих з гнійними захворюваннями статевих органів важливий активний підхід взагалі і дотримання основних принципових концептуальних положень зокрема, без чого результат процесу може бути поставлений під сумнів.

Існуючі в даний час різні точки зору на методи лікування пов'язані з відсутністю уніфікованої класифікації гнійних захворювань тазових органів і єдиної термінології в трактуванні форм гнійного запалення.

Торкаючись існуючих класифікацій, необхідно сказати, що за кордоном користуються в основному класифікацією G.Monif, підрозділяється гострі запальні процеси внутрішніх статевих органів на:

1. гострий ендометрит і сальпінгіт без ознак запалення тазової очеревини;
2. гострий ендометрит і сальпінгіт з ознаками запалення очеревини;
3. гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб і розвитком тубооваріальні утворень;
4. розрив тубооваріального утворення.

За клінічним перебігом захворювання і на підставі патоморфологічсскіх досліджень наша клініка вважає за доцільне виділити дві клінічні форми гнійних запальних захворювань геніталій: неускладнені і ускладнені, що в кінцевому рахунку визначає вибір тактики ведення. До неускладнених форм практично можна віднести тільки гострий гнійний сальпінгіт, до ускладненим формам - все осумковані запальні прідаткових пухлини - гнійні тубооваріальні утворення.

Гострий гнійний сальпінгіт розвивається, як правило, в результаті специфічної інфекції - гонореї. При своєчасній діагностиці і цілеспрямованої терапії процес може обмежитися ураженням ендосальпінкса з подальшою регресією запальних змін і одужанням.

У разі запізнілою або неадекватної терапії гострий гнійний сальпінгіт ускладнюється пельвиоперитонитом з частковим отграничением гнійного ексудату в матково-ректальному поглибленні (абсцес дугласова кишені) або переходить в хронічну форму - пиосальпинкс або гнійне тубооваріальне утворення. У цих випадках зміни всіх шарів маткової труби і строми яєчника мають незворотній характер, що підтверджується морфологічними дослідженнями.

Якщо при ранньому і адекватному комплексному лікуванні гнійного сальпінгіту можливо повне одужання хворих та реалізація репродуктивної функції, то при гнійних тубооваріальні утвореннях перспектива на подальше дітонародження різко знижена або проблематична, а одужання хворий може наступити тільки після хірургічного лікування. При запізнілому хірургічному втручанні і подальшому прогресуванні процесу розвиваються важкі гнійні ускладнення, що загрожують життю хворого.

Подальший розвиток гнійного процесу йде по шляху розвитку ускладнень: простих і складних генітальних свищів, мікроперфорації абсцесу в черевну порожнину з утворенням міжкишкових і поддіафрагмальних абсцесів, гнійно-інфільтративного оментіта. Летальність в таких випадках, за літературними даними, сягає 15%. Кінцевим же результатом важких ускладнень гнійного процесу є перитоніт і сепсис.

Клінічні прояви гнійного запального процесу придатків матки різноманітні. Вони обумовлені цілим рядом факторів: характером мікробних збудників, тривалістю захворювання, стадією запалення, глибиною деструктивного процесу і характером ураження органів і систем, а також особливостями попереднього консервативного лікування, дозуванням і характером застосовуваних антибактеріальних препаратів.

Навіть при наявності можливості використання найсучасніших методів дослідження основним способом діагностики, що свідчить про професійну кваліфікацію і рівні клінічного мислення, є клінічний. За нашими даними, збіг клінічного (анамнез і дані загального та гінекологічного дослідження) і інтраопераційного діагнозу склало 87,2%. Всі гнійні захворювання мають специфічні симптоми, що відбиваються в суб'єктивних скаргах або даних об'єктивного дослідження. Розвиток ускладнень також проходить послідовні стадії і чітко простежується у всіх хворих при зборі інформації про історію захворювання (якщо, звичайно, лікар обізнаний про особливості перебігу захворювання та задає направлено питання). Так, наприклад, епізод в анамнезі частого стільця з відділенням слизу або гною через пряму кишку і подальшим поліпшенням стану у хворої з тривалим перебігом гнійного процесу може побічно свідчити про що мала місце перфорації абсцесу в пряму кишку. Періодичне повторення таких симптомів буде з великою ймовірністю вказувати на можливість функціонуючого гнійного прідаткових-кишкового свища, уточнити характер якого можна за допомогою УЗД і додаткового контрастування прямої кишки, а також інвазівн'гх методів дослідження, зокрема колоноскопії або КТ з фістулографія.

Навіть якщо захворювання в певній мірі мають подібну клінічну картину (наприклад, гнійний сальпінгіт, гнійні тубооваріальні утворення в стадії загострення), завжди знаходяться клінічні ознаки (ініціація захворювання, його тривалість, ступінь інтоксикації і ін., А також мікросімптоматіка), що дозволяють уточнити первинний клінічний діагноз.

Усі наступні діагностичні заходи повинні бути спрямовані на визначення глибини гнійно-деструктивних уражень матки і придатків, тазової клітковини і прилеглих до них органів малого таза (кишечник, сечоводи, сечовий міхур).

Тривалість передопераційної підготовки і обсяг передбачуваного хірургічного втручання необхідно уточнити ще до операції.

Достатню інформацію дозволяє отримати застосування неінвазивних і інвазивних методів діагностики.

При неускладнених формах:

• 1-й етап - клінічне обстеження, що включає бимануальное, а також бактеріологічне та лабораторне дослідження;
• 2-й етап - трансвагінальна ехографія органів малого таза;
• 3-й етап - лапароскопія.

При ускладнених формах:

• 1-й етап - клінічне обстеження, що включає бимануальное і ректовагінальное дослідження, бактеріологічну та лабораторну діагностику;
• 2-й етап - трансабдомінальна і трансвагінальна ехографія органів малого таза, черевної порожнини, нирок, печінки і селезінки; ехографія з додатковим контрастуванням прямої кишки, за показаннями - комп'ютерна томографія (застосовується нами останнім часом надзвичайно рідко у обмеженого числа пацієнток з огляду на високу інформативність сучасної ехографії);
• 3-й етап - додаткові інвазивні методи обстеження: цисто- і колоноскопія, фістулографія, рентгенологічне дослідження кишечника і сечової системи.

Принципи лікування

Тяжкість загальних і місцевих змін у хворих з гнійними утвореннями придатків матки, морфологічно доведена незворотність деструктивних змін і, нарешті, надзвичайна небезпека різних за характером і тяжкості ускладнень дають, здавалося б, усі підстави вважати, що тільки хірургічне лікування є для цих хворих кращим, а головне, єдиним шляхом до одужання. Незважаючи на очевидність цієї істини, до теперішнього часу деякі гінекологи відстоюють тактику консервативного ведення таких хворих, яка полягає в двох маніпуляціях:

1. пункції і евакуації гною;
2. введенні в осередок антибіотиків та інших лікарських речовин.

Останнім часом у вітчизняній і зарубіжній пресі з'явилися повідомлення про успішні результати лікувального дренування гнійних запальних утворень придатків матки і тазових абсцесів під контролем трансвагінальної ехографії або комп'ютерної томографії.

Однак єдиної думки про показання, протипоказання, частоті ускладнень в порівнянні з оперативним втручанням відкритим або шляхом лапароскопічного доступу ні у вітчизняній, ні в зарубіжній літературі немає, не існує також єдиних поглядів на термінологію.

Як повідомляє А.Н.Стріжаков (1996), «прихильники даного методу відзначають його безпеку, вважаючи що евакуація гною і введення антибіотиків безпосередньо в осередок запалення дозволяють поліпшити результати лікування і в багатьох випадках уникнути травматичного оперативного втручання».

Хоча автори і вважають, що абсолютних протипоказань до використання запропонованої ними методики немає, проте вони вважають недоцільною її застосування «при наявності гнійних утворень з численними внутрішніми порожнинами (тубооваріальний абсцес кістозно-солідної структури), а також при високому ризику поранення петель кишечника і магістральних судин ».

У роботах зарубіжних авторів містяться суперечливі відомості. Так, В.Caspi і співавт. (1996) здійснили дренування тубооваріальні абсцесів під контролем ультразвуку в поєднанні з введенням антибіотика в порожнину абсцесу у 10 пацієнток. Середня тривалість захворювання до дренування склала 9,5 тижнів. Важких ускладнень в найближчому післяопераційному періоді не спостерігалося. Однак в подальшому у трьох пацієнток з десяти (30%) відзначений рецидив гнійного процесу.

Вважають, що під контролем ультрасонографії можна спорожняти навіть множинні абсцеси. Автори розглядають спосіб дренування під контролем ультразвуку як метод вибору лікування тубооваріальні абсцесів, який в той же час у ряду хворих повинен бути лише паліативом, попереднім лапаротомії.

Є відомості про ускладнення даного методу і рецидивах захворювання: так, Т. Perez-Medina і співавт. (1996) відзначили рецидив гнійного процесу у 5% пацієнток через 4 тижні після виписки. За даними G.Casola і співавт. (1992), після дренування тубооваріальні абсцесів у 6 з 16 пацієнток (38%) відзначені ускладнення (у трьох з них розвинувся сепсис, а однієї хворої була потрібна радикальна операція через неадекватність дренування і розвитку великої флегмони). Дві пацієнтки мали рецидиви через 3 і 4 місяці після дренування. Sonnenberg і співавт. (1991) проводили трансвагінальне дренування тубооваріальні абсцесів у 14 пацієнток (у половини з допомогою голки, у інших - катетера). Катетер віддалявся в середньому через 6-7 днів. Дві пацієнтки (14%) згодом були оперовані через розвиток великої флегмони.

Ефективність черезшкірного дренування внутрішньоочеревинних абсцесів склала 95%, в той час як 5% померли від септичного шоку.

FWShuler і CNNewman (1996) оцінили ефективність чрескожного дренування абсцесів в 67% випадків. Третина хворих (33%) зажадали оперативного лікування з-за неадекватності дренажу (22% внаслідок клінічного погіршення після дренування і 11% через ускладнення - перфорації абсцесу і формування гнійного кишкового свища). Були й технічні проблеми, в тому числі переміщення або втрата дренажу в 16,6% випадків і його закупорка у 11,1% пацієнток. В результаті автори зробили висновок про непридатність методу дренування в одній третині випадків і запропонували відразу ж виділяти групу хворих, у яких дренування навряд чи буде успішним.

O.Goletti і PVLippolis (1993) використовували метод черезшкірного дренування у 200 хворих з поодинокими і множинними внутрішньочеревного абсцесами. Частка успішних спроб склала 88,5% (94,7% для «простих» абсцесів і 69% для «складних»). При цьому летальний результат відзначався в 5% випадків (1,3% при простих і 16% при складних абсцесах). Звідси, як вважають автори, дренування може бути початковою процедурою у пацієнтів з «простими» черевними абсцесами, в той час як при множинних абсцесах дренування є ризикованою маніпуляцією.

TRMcLean і K.Simmons (1993) як альтернативу хірургічному методу використовували чрескожное дренування післяопераційних внутрішньочеревних абсцесів. Тільки 33% спроб були успішними. Автори зробили висновок, що метод корисний тільки в окремих рідкісних ситуаціях, в той час як більшості показано чревосечение.

Таким чином, в середньому у кожної третьої хворої після дренування абсцесів розвиваються рецидиви або важкі ускладнення, а в 5% випадків хворі гинуть від генералізації гнійного процесу.

Пункційні метод можливий у частини хворих при певних показаннях в якості передопераційної підготовки. Протипоказаний цей метод лікування у хворих з ускладненими формами запалення, оскільки гнійні утворення придатків матки характеризуються наявністю, як правило, численних гнійних порожнин - від мікроскопічних до вельми великих. У зв'язку з цим говорити про повну евакуацію гною в цих випадках не можна. Крім того, у міру віддалення гнійного вмісту з основної порожнини відбувається її зменшення і утворюється кілька інших камер, з яких повністю видалити гній неможливо. Нарешті, незворотні деструктивні процеси не тільки в порожнині абсцесу, а й в оточуючих тканинах створюють передумови до розвитку чергового рецидиву. Неодноразове ж застосування пункційного методу може сприяти формуванню прідаткових-вагінальних свищів. Аналогічні відомості наводить R.Feld (1994), який окреслив ускладнення дренування у 22% пацієнток, найбільш частим з яких було формування прідаткових-вагінальних свищів.

Варто окремо зупинитися на рекомендаціях ряду вітчизняних і зарубіжних авторів вводити в гнійну порожнину різні антибіотики.

Необхідно виключити з арсеналу місцеве застосування антибіотиків при гнійному процесі (введення антибактеріальних препаратів при пункції гнійного утворення, по дренажу в черевну порожнину і т.д.), з огляду на той факт, що при місцевому використанні препаратів стійкість до них розвивається швидше, ніж при будь-якому іншому шляху введення. Така стійкість залишається і в генетичному апараті клітини. В результаті передачі фактора резистентності стійкі до антибактеріальних препаратів клітини швидко розмножуються в мікробної популяції і складають її більшість, що призводить до неефективності подальшого лікування.

Місцеве застосування антибіотиків викликає різке зростання полірезистентності штамів. До 5-го дня такого лікування практично зникають чутливі до даного препарату збудники і залишаються лише резистентні форми, що є результатом безпосереднього безперервного впливу антибіотиків на мікробну флору.

Зважаючи на тяжкість загальних і місцевих змін у хворих з гнійними захворюваннями органів малого таза і надзвичайного ризику генералізації процесу важливими, на наш погляд, є наступні принципові положення: при будь-якій формі гнійного запалення лікування може бути тільки комплексним, консервативно-хірургічних, що складається з:

• патогенетично спрямованої передопераційної підготовки;
• своєчасного і адекватного обсягу хірургічного втручання, спрямованого на видалення вогнища деструкції;
• раціонального ведення, включаючи інтенсивне лікування, післяопераційного періоду (чим раніше виконана хірургічна санація вогнища, тим краще результат захворювання).

I. Тактика ведення хворих з неускладненими формами гнійного запалення.

До лікування хворих необхідно підходити диференційовано, з урахуванням форми гнійного запалення. Як було викладено вище, до неускладнених форм гнійного запалення ми відносимо гнійний сальпінгіт.

Передопераційна підготовка у хворих з гнійним сальпингитом повинна бути спрямована на купірування гострих проявів запалення і придушення агресії мікробного збудника, тому медикаментозна терапія при гнійному сальпингите є базовим лікувальним заходом, «золотим стандартом» її є правильний вибір антибіотика.

На тлі проведеного консервативного лікування в перші 2-3 діб необхідно евакуювати гнійнийексудат (хірургічний компонент лікування).

Спосіб «малого» хірургічного втручання може бути різний, і вибір його залежить від ряду факторів: тяжкості стану хворої, наявності ускладнень гнійного процесу і технічної оснащеності даного стаціонару. Найбільш легким і простим методом видалення гнійного секрету є пункція матково-ректального поглиблення через задній піхвовий склепіння, мета якої полягає в зниженні ступеня інтоксикації організму в результаті дії продуктів гнійного розпаду та попередження генералізації процесу (перитоніту та інших ускладнень тазового абсцесу). Пункція надає більший ефект, якщо виконується в перші три доби.

Застосування аспіраційного дренування підвищує ефективність лікування. NJWorthen і співавт. Повідомили про чрескожном дренировании 35 тазових абсцесів при гнійному сальпингите. Частка успішних спроб при звичайному дренировании склала 77%, в той час як при аспирационном дренировании вона збільшилася до 94%.

Однак найбільш ефективним методом хірургічного лікування гнійного сальпінгіту на сучасному етапі слід вважати лапароскопію, яка показана всім хворим з гнійним сальпингитом і окремими формами ускладненого запалення (пиосальпинкс, пиовар і гнійне тубооваріальне утворення) при давності захворювання не більше 2-3 тижнів, коли немає грубого спаечно -інфіл'тратівного процесу в малому тазу.

При своєчасному діагностуванні гнійного сальпінгіту і своєчасної госпіталізації хворої лапароскопію доцільно виконувати протягом найближчих 3-7 діб при купировании гострих ознак запалення. Під час лапароскопії проводиться санація малого таза, економно видаляються (якщо сформувалося тубооваріальне утворення) уражені тканини, малий таз дренируется трансвагинально через кольпотомную рану. Введення дренажів через контрапертури на передній черевній стінці менш ефективно. Кращі результати досягаються при застосуванні активної аспірації гнійного ексудату. Використання лапароскопії обов'язково у молодих, особливо родили пацієнток.

При гнійному сальпингите адекватним обсягом втручання є адгезіолізіс, санація і трансвагінальне (через кольпотомное отвір) дренування малого таза. У випадках гнійного сальпінгоофориту і пельвіоперітоніта з утворенням осумкованного абсцесу в прямокишково-матковому поглибленні адекватним посібником вважаються мобілізація придатків матки, за свідченнями видалення маткової труби, спорожнення абсцесу, санація і активне аспирационное дренування через кольпотомное отвір. При сформованому піосальпінкс необхідно видаляти маткову трубу або труби. При піовара невеликих розмірів (до 6-8 см в діаметрі) і збереженні интактной яєчникової тканини доцільно провести вилущування гнійного утворення. При наявності абсцесу яєчника проводиться його видалення. Показанням до видалення придатків матки служить наявність в них необоротних гнійно-некротичних змін. У післяопераційному періоді протягом 2-3 діб після операції доцільно проведення аспіраційно-промивного дренування за допомогою апарату ОП-1.

У післяопераційному періоді (до 7 днів) триває антибактеріальна, інфузійна терапія, розсмоктуються терапія з подальшою реабілітацією протягом 6 місяців.

Реабілітації репродуктивної функції сприяє проведення контрольної лапароскопії для виконання адгезіолізіса через 3-6 місяців.

II. Тактика ведення хворих з ускладненими формами гнійних захворювань також складається з трьох основних компонентів, однак при наявності осумкованного гнійного утворення придатків матки базовим компонентом, визначальним результат захворювання, є хірургічне лікування.

Найчастіше все осумковані абсцеси малого таза є ускладненнями гострого гнійного процесу і, по суті, являють форму хронічного гнійно-продуктивного запалення.

На відміну від хворих з гострим гнійним запаленням (гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт), застосування антибіотиків у хворих з осумкованнимі гнійниками в передопераційному періоді при відсутності гострої запальної реакції недоцільно з наступних причин:

• через вираженого порушення або відсутності кровообігу в гнійно-некротичних тканинах створюється недостатня концентрація препаратів;
• у пацієнток з ускладненими формами запалення при багатомісячної тривалості процесу купується резистентність до багатьох препаратів, так як на різних етапах в процесі лікування вони отримують як мінімум по 2-3 курсу антибіотикотерапії;
• більшість інфекційних агентів невоспріімчімо до антибактеріальних препаратів поза загостренням, проведення же «провокацій» у таких хворих абсолютно протипоказано;
• застосування в «холодному» періоді резервних антибіотиків, що діють на бета-лактамазні штами, виключає можливість їх використання в інтра- і післяопераційному періодах, коли це дійсно життєво необхідно.

Отже, в більшості випадків хворим з ускладненими формами гнійного запалення (хронічний гнійно-продуктивний процес) антибактеріальна терапія не показана. Однак існують клінічні ситуації, які є винятком з цього правила, а саме:

• наявність явних клінічних та лабораторних ознак активізації інфекції, в тому числі наявність клінічних, лабораторних та інструментальних симптомів предперфораціі абсцесів або генералізації інфекції;
• все генералізовані форми інфекції (перитоніт, сепсис).

В даних випадках емпірична антибактеріальна терапія призначається негайно, триває интраоперационно (профілактика бактеріального шоку і післяопераційних ускладнень) і в післяопераційному періоді.

Таким чином, першорядне значення в проведенні передопераційної підготовки має дезінтоксикаційна і детоксикационная терапія (докладний виклад в розділі 4 даної монографії).

Ефект детоксикації та підготовки хворих до операції значно підвищується при евакуації гнійного ексудату.

Дренування, в тому числі і лапароскопічне, як самостійний метод лікування може бути безпечним і успішним тільки у випадках гнійного сальпінгіту і пельвіоперітоніта з формуванням абсцесу прямокишково-маточного поглиблення, так як в цих випадках відсутня капсула утворення і видалення гнійного ексудату проводиться з черевної порожнини, в силу анатомічних передумов добре дренуючих при будь-якому положенні хворий.

В інших випадках дренування необхідно розглядати як елемент комплексної передопераційної підготовки, що дозволяє виконати операцію в умовах ремісії запального процесу.

Показаннями для проведення дренуючих паліативних операцій (пункція або кольпотомія) у хворих з ускладненими формами гнійного запалення є:

• загроза перфорації абсцесу в черевну порожнину або порожнистий орган (з метою попередження перитоніту або формування свищів);
• наявність гострого пельвіоперітоніта, на тлі якого хірургічне лікування найменш вподобане
• важкий ступінь інтоксикації. Умовами для виконання пункції є:
• доступність нижнього полюса абсцесу через заднє склепіння піхви (нижній полюс розм'якшена, вибухає або легко визначається при огляді);
• при огляді і додаткового дослідження виявлено абсцес, а не множинне абсцедирование (в придатках і екстрагенітальних вогнищах).

Кольпотомію доцільно проводити тільки в тих випадках, коли передбачається подальше аспіраційно-промивний дренування. При пасивному дренуванні відтік гнійного вмісту швидко порушується, введення ж будь-асептичної рідини для промивання абсцесу не гарантує повного її виведення і сприяє дисемінації мікробної флори. Неприпустимо проведення пункції і дренування через бічні і передній склепіння піхви, а також передню черевну стінку. Проведення повторних пункцій заднього склепіння і кольпотомію у однієї хворої також недоцільно, оскільки це сприяє формуванню важкої патології - прідаткових-вагінальних свищів.

Тривалість передопераційної підготовки опеределяется індивідуально. Оптимальною для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу.

При наявності абсцедирования в малому тазу інтенсивне консервативне лікування повинно тривати не більше 10 днів, а при розвитку картини загрози перфорації - не більше 12-24 годин (якщо не можна провести паліативне втручання з метою її усунення).

У разі виникнення екстрених показань до операції протягом 1,5-2 годин проводиться передопераційна підготовка. Вона включає катетеризацію підключичної вени з проведенням трансфузійної терапії під контролем ЦВД в обсязі як мінімум 1200 мл рідини (колоїди, білки і кристалоїди в співвідношенні 1: 1: 1).

Показаннями до екстреного втручання є:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту;
• перфорація абсцесу в сечовий міхур або її загроза;
• септичний шок.

При розвитку септичного шоку антибактеріальну терапію слід починати тільки після стабілізації гемодинамічних показників, в інших випадках - відразу при встановленні діагнозу.

При неускладнених формах відрізняється і характер хірургічного компонента. У цих випадках показана тільки лапаротомія.

Обсяг хірургічного втручання у хворих з гнійними захворюваннями органів малого таза індивідуальний і залежить від наступних основних моментів: характеру процесу, супутньої патології геніталій і віку хворих.

Уявлення про обсяг операції повинні складатися ще до неї, після отримання даних обстеження і визначення ступеня ураження матки, придатків, виявлення ускладнень і екстрагенітальньних вогнищ.

Показаннями до виконання реконструктивної операції зі збереженням матки в першу чергу є: відсутність гнійного ендоміометріта або панметріта, множинних екстрагенітальних гнійних вогнищ в малому тазу і черевної порожнини, а також іншої супутньої важкої генітальної патології (аденоміоз, міома). При наявності двосторонніх гнійних тубооваріальні абсцесів, ускладнених генітальними свищами, вираженого великого гнійно-деструктивного процесу в малому тазі з множинними абсцесами і інфільтратами тазової і параметральной клітковини, підтвердження гнійного ендоміометріта або панметріта необхідно проводити екстирпацію матки зі збереженням по можливості хоча б частини незмінного яєчника.

При поширених гнійних процесах в малому тазі, як ускладнених, так і неускладнених утвореннь свищів, недоцільно проводити надпіхвову ампутацію матки, оскільки прогресування запалення в культі шийки створює реальну загрозу рецидиву гнійного процесу після операції і формування в ній абсцесу з розвитком її неспроможності і утворенням свищів , особливо у випадках використання реактивного шовного матеріалу, такого, як шовк і капрон. Крім того, при виконанні надпіхвова ампутації матки складно створити умови для трансвагінального дренування.

Для профілактики бактеріально-токсичного шоку всім хворим під час операції показано одномоментне введення антибіотиків з продовженням антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.

Основним принципом дренування є встановлення дренажів в основних місцях міграції рідини в черевній порожнині і малому тазі, тобто основна частина дренажів повинна знаходитися в латеральних каналах і позадиматочном просторі, що забезпечує повне видалення патологічного субстрату. Нами використовуються наступні способи введення дренажних трубок:

• трансвагінальний через відкритий купол піхви після екстирпації матки (дренажі діаметром 11 мм);
• за допомогою задньої кольпотомію при збереженій матці (доцільне використання одного дренажу діаметром 11 мм або двох дренажів діаметром 8 мм);
• додатково до трансвагінальний трансабдоминальное введення дренажів через контрапертури в мезо- або епігастральній областях при наявності підпечінковій або міжкишкових абсцесів (дренажі діаметром 8 мм). Оптимальний режим розрядження в апараті при дренуванні черевної порожнини - 30-40 см водн.ст. Середня тривалість дренування у хворих на перитоніт - 3 доби. Критеріями припинення дренування служить поліпшення стану хворої, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині, тенденція до нормалізації клінічних аналізів крові і температури тіла. Дренування можна припиняти, коли промивні води стають повністю прозорими, світлими і не мають осаду.

Принципи інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію поліорганних порушень (антибіотикотерапія, застосування адекватного знеболення, інфузійна терапія, стимуляція кишечника, використання інгібіторів протеаз, гепаринотерапия, лікування глюкокортикоїдами, призначення нестероїдних протизапальних засобів, препаратів, що прискорюють репаративні процеси, застосування екстракорпоральних методів детоксикації), детально викладені в розділі 4 даної монографії.

Укладаючи цю главу, хочемо підкреслити, що гнійна гінекологія - особлива дисципліна, значно відрізняється від гнійної хірургії через наявних особливостей як в етіології, патогенезі і перебігу процесів, так і в їх результатах. Крім загальних для хірургії та гінекології результатів, таких, як перитоніт, сепсис, поліорганна недостатність, летальний результат, для останньої характерні і специфічні порушення функцій жіночого організму, зокрема репродуктивної. Чим триваліший перебіг гнійного процесу, тим менше шансів на збереження можливості репродукції. Саме тому ми є противниками тривалого консервативного лікування хворих як з неускладненими, так і ускладненими формами гнійного запалення і вважаємо, що лікування може бути тільки консервативно-хірургічних, що дозволяє отримати більш обнадійливі результати.

Вибір методу, доступу і обсягу хірургічного втручання завжди індивідуальний, але в будь-якому випадку основний його принцип - радикальне видалення вогнища деструкції, по можливості атравматичного втручання, адекватна санація і дренування черевної порожнини і порожнини малого таза, правильно підібрана інтенсивна терапія і подальша реабілітація.