Лікування гнійних гінекологічних захворювань

Тактика ведення пацієнтів з гнійними запальними захворюваннями органів малого тазу значною мірою визначається своєчасністю та точністю діагностики характеру процесу, ступеня його поширення та оцінкою реального ризику розвитку гнійних ускладнень, при цьому принципово важливими є клінічний підхід та кінцева мета – своєчасне та повне усунення цього процесу, а також запобігання ускладненням та рецидивам.

Саме тому важливість правильної, а головне, своєчасної діагностики у цих пацієнтів важко переоцінити. Концепція діагностики гнійних уражень (клінічно чітко продумане та інструментально доведене визначення стадій локалізації процесу та стадії нагноєння) має бути основою успішного лікування.

Головне в цій концепції полягає в наступному:

1. Визначення точної локалізації ураження, при цьому важливо виявити не тільки основні «генітальні», а й екстрагенітальні вогнища. Необхідно уточнити, чи є вогнища гнійного руйнування клітковинних просторів, суміжних і віддалених органів і яка їх глибина та ступінь поширеності.
2. Визначення ступеня ураження органу або органів (наприклад, гнійний сальпінгіт або піосальпінкс; гнійний ендометрит, гнійний ендоміометрит або панметрит), тобто вирішення найважливішого питання зворотності процесу та відповідно визначення адекватного індивідуального обсягу та оптимального методу хірургічного втручання (дренаж, лапароскопія або лапаротомія), а також прогнозування найближчих та віддалених перспектив (життя, здоров'я, репродукція) для кожного пацієнта.
3. Визначення форми гнійного запалення (гостре, підгостре, хронічне) та фази хронічного гнійного процесу (загострення, ремісія) для вибору оптимального моменту для хірургічного втручання та визначення обсягу та характеру консервативної терапії під час передопераційної підготовки (включення антибактеріальної терапії до комплексу підготовки або відмова від її застосування, наприклад, у пацієнтів із хронічним гнійним запаленням у стадії ремісії процесу).
4. Визначення ступеня інтоксикації та загальних розладів, оскільки у пацієнтів з гнійними захворюваннями статевих органів, як і у випадку гнійного процесу будь-якої іншої локалізації, саме ступінь інтоксикації безпосередньо корелює з характером та тяжкістю ураження. Тому, лише оцінивши ступінь метаболічних порушень та інтоксикації, можна провести необхідну корекцію (аж до екстракорпоральних методів детоксикації) та підготувати пацієнта до подальших маніпуляцій та втручань.

Таким чином, лікуючий лікар повинен відповісти на основні питання: де розташоване ураження, які органи та тканини і в якій мірі в нього втягнуті, яка стадія запального процесу та який ступінь інтоксикації.

Вибір інструментальних, лабораторних та інших діагностичних методів дослідження залежить, звичайно, від самого лікаря – його досвіду, кваліфікації та знань. Але він повинен зробити все, щоб відповіді на вищезазначені питання для таких пацієнтів були вичерпними, адже від цього зрештою залежить результат захворювання.

Успішний результат лікування базується на хірургічному та медикаментозному компонентах, і їх завжди слід розглядати як єдине ціле. Медикаментозний компонент є прологом до хірургічного лікування (навіть при екстрених втручаннях у пацієнтів з гнійним запаленням необхідна коротка, але енергійна корекція волемічних та метаболічних порушень), і, крім того, він завжди слідує за хірургічним компонентом, забезпечуючи негайну та відстрочену реабілітацію.

У хірургічному компоненті лікування принципово важливим є наступне:

1. Повне видалення вогнища гнійного руйнування. Це може бути «блок» органів, орган, його частина, клітковина тощо. Головною умовою проведення хірургічних реконструктивних органозберігаючих операцій є повне видалення гною, деструктивних некротичних тканин, гнійної оболонки тощо. Теза «зберегти репродуктивну функцію будь-якою ціною» у низки пацієнток з гнійними ураженнями статевих органів є неприйнятною, більше того, це небезпечно для їхнього життя. Однак, існують і завжди будуть ситуації та операції, які ми називаємо «ситуаціями та операціями свідомого ризику». Це переважно хірургічні втручання у молодих пацієнток зі складними, а іноді й септичними формами гнійної інфекції, коли, за всіма хірургічними канонами, необхідно провести радикальну операцію, яка, безсумнівно, найшкідливішим чином позначиться на подальшій долі цієї дівчинки. Однак, свідомо обмежуючи обсяг операції та даючи такій пацієнтці шанс реалізувати свою менструальну та, можливо, репродуктивну функцію в майбутньому, з іншого боку, лікар ризикує прогресуванням або навіть генералізацією гнійного процесу, тобто важкими, а іноді й смертельними ускладненнями. Беручи на себе повну відповідальність за долю пацієнтки, хірург повинен у кожному конкретному випадку вирішувати, чи виправданий ризик. Тільки висококваліфікований спеціаліст, використовуючи оптимальну хірургічну техніку, дренування, динамічне післяопераційне спостереження (у разі погіршення стану – своєчасна релапаротомія та радикальна операція) та інтенсивне лікування (включаючи антибіотики крайньої міри), може проводити операції «свідомого ризику». Слід наголосити, що в будь-якій ситуації, навіть при проведенні радикальних втручань, необхідно за найменшої можливості боротися за збереження гормональної функції пацієнтки, тобто залишати хоча б частину тканини яєчників (у будь-якому віці, крім менопаузи), оскільки хірургічна кастрація, навіть за наявності сучасних засобів замісної терапії, є калічачим втручанням.
2. Адекватний дренаж усіх зон хірургічного руйнування. Слід пам'ятати, що термін «адекватний» означає аспіраційний дренаж, який забезпечує постійну евакуацію не лише ранового секрету, а й хірургічного субстрату – рідкої крові та згустків, залишків гною, некротичних мас. Саме тому евакуація має бути постійною та примусовою.
3. Відмова від місцевого (інтраопераційного) застосування у пацієнтів з гнійними ураженнями органів малого тазу різних місцевих сорбентів, гемостатичних губок, а особливо тампонів тощо, оскільки в цих випадках порушується головна умова успішного результату – вільна евакуація раневого виділення – і створюються передумови для накопичення мікробів і токсинів, тобто реальна основа для післяопераційних ускладнень, і зокрема утворення абсцесів.
4. Категорична відмова від інтраопераційного використання електрокоагуляторів, коагуляційних скальпелів та інших апаратів для хірургічної коагуляції у таких пацієнтів. Будь-який, навіть мінімальний, коагуляційний некроз в умовах гнійного запалення призводить до його посилення (ідеальне середовище для анаеробних мікроорганізмів, можливість тяжкого коагуляційного пошкодження тканин навіть за правильного використання апаратів через порушення трофіки тканин та зміни провідності – підвищення гідрофільності, інфільтрації тканин, зміни просторових співвідношень) та ускладнює і без того складний перебіг післяопераційного періоду.

Ці концептуальні принципи зовсім не означають виключення суворо індивідуального хірургічного підходу в кожному конкретному випадку: у техніці підходу та ізоляції місця руйнування, у техніці його видалення та гемостазу, в особливостях та тривалості дренування тощо.

Лікарський компонент – це, по суті, інтенсивна терапія для пацієнта з гнійними ураженнями статевих органів. Її обсяг та особливості, звичайно, завжди повинні бути індивідуальними, але необхідно дотримуватися наступних принципів:

1. Адекватне знеболення в післяопераційному періоді (від ненаркотичних анальгетиків до тривалої епідуральної анестезії). Цей компонент надзвичайно важливий, оскільки лише за умов знеболення не порушується перебіг репаративних процесів.
2. Антимікробна терапія, значення, необхідність та важливість якої не потребують пояснень.
3. Дезінтоксикаційна терапія. Підхід до цього виду лікування, звичайно, суворо індивідуальний, але важливо пам’ятати, що гнійного процесу не буває без інтоксикації, остання зберігається ще довго після видалення гною та гнійного вогнища, часто її ступінь залежить від тяжкості супутніх екстрагенітальних захворювань.

Звичайно, медикаментозне лікування цих пацієнтів набагато ширше, у кожному конкретному випадку воно носить індивідуальний характер і часто включає застосування імуномодуляторів, адаптогенів, стероїдних гормонів, гепарину, симптоматичних засобів тощо.

Таким чином, стосовно пацієнтів з гнійними захворюваннями статевих органів важливим є активний підхід загалом та дотримання основних фундаментальних концептуальних положень зокрема, без яких результат процесу може бути поставлений під сумнів.

Існуючі наразі різні точки зору на методи лікування пов'язані з відсутністю єдиної класифікації гнійних захворювань органів малого тазу та єдиної термінології в трактуванні форм гнійного запалення.

Щодо існуючих класифікацій, слід сказати, що за кордоном переважно використовують класифікацію Г. Моніфа, яка поділяє гострі запальні процеси внутрішніх статевих органів на:

1. гострий ендометрит та сальпінгіт без ознак запалення очеревини малого таза;
2. гострий ендометрит та сальпінгіт з ознаками запалення очеревини;
3. гострий сальпінгоофорит з оклюзією фаллопієвих труб та розвитком тубооваріальних утворень;
4. розрив тубооваріальної формації.

Виходячи з клінічного перебігу захворювання та патоморфологічних досліджень, наша клініка вважає за доцільне виділити дві клінічні форми гнійних запальних захворювань статевих органів: неускладнену та ускладнену, що зрештою визначає вибір тактики ведення. До неускладнених форм практично належить лише гострий гнійний сальпінгіт, до ускладнених форм – усі інкапсульовані запальні пухлини придатків – гнійні тубооваріальні утворення.

Гострий гнійний сальпінгіт розвивається, як правило, внаслідок специфічної інфекції – гонореї. При своєчасній діагностиці та цілеспрямованій терапії процес може обмежитися пошкодженням ендосальпінкса з подальшою регресією запальних змін та одужанням.

У разі несвоєчасної або неадекватної терапії гострий гнійний сальпінгіт ускладнюється пельвіоперитонітом з частковим відмежуванням гнійного ексудату в матково-ректальній кишені (абсцес дугласової кишені) або переходить у хронічну форму – піосальпінкс або гнійне тубооваріальне утворення. У цих випадках зміни у всіх шарах маткової труби та стромі яєчника є незворотними, що підтверджується морфологічними дослідженнями.

Якщо раннє та адекватне комплексне лікування гнійного сальпінгіту дає можливість пацієнткам повністю одужати та реалізувати репродуктивну функцію, то при гнійних тубооваріальних утвореннях перспективи подальшого дітонародження різко знижуються або проблематичні, і пацієнтка може одужати лише після хірургічного лікування. При затримці хірургічного втручання та подальшому прогресуванні процесу розвиваються важкі гнійні ускладнення, що загрожують життю пацієнтки.

Подальший розвиток гнійного процесу йде шляхом ускладнень: прості та складні статеві фістули, мікроперфорація абсцесу в черевну порожнину з утворенням міжкишкових та піддіафрагмальних абсцесів, гнійно-інфільтративний оментит. Летальність у таких випадках, за літературними даними, сягає 15%. Кінцевим результатом тяжких ускладнень гнійного процесу є перитоніт та сепсис.

Клінічні прояви гнійного запального процесу придатків матки різноманітні. Вони зумовлені низкою факторів: характером мікробних збудників, тривалістю захворювання, стадією запалення, глибиною деструктивного процесу та характером ураження органів і систем, а також особливостями попереднього консервативного лікування, дозуванням та характером застосованих антибактеріальних препаратів.

Навіть за можливості використання найсучасніших методів дослідження, основним діагностичним методом, що демонструє професійну кваліфікацію та рівень клінічного мислення, є клінічний. За нашими даними, збіг клінічного (анамнезу та даних загального та гінекологічного огляду) та інтраопераційного діагнозу становив 87,2%. Усі гнійні захворювання мають специфічні симптоми, що відображаються в суб'єктивних скаргах або даних об'єктивного огляду. Розвиток ускладнень також проходить послідовні стадії та чітко простежується у всіх пацієнтів при зборі інформації про анамнез захворювання (якщо, звичайно, лікар знає про особливості перебігу захворювання та ставить цілеспрямовані запитання). Наприклад, епізод в анамнезі частого стільця з відділенням слизу або гною через пряму кишку та подальшим покращенням стану пацієнта з тривалим гнійним процесом може опосередковано свідчити про перфорацію абсцесу в пряму кишку. Періодичне повторення таких симптомів, найімовірніше, свідчитиме про можливість функціонуючої гнійної апендико-кишкової нориці, природу якої можна уточнити за допомогою ультразвукового дослідження та додаткового контрастування прямої кишки, а також інвазивних методів дослідження, зокрема колоноскопії або КТ з фістулографією.

Навіть якщо захворювання мають певною мірою схожу клінічну картину (наприклад, гнійний сальпінгіт, гнійні тубооваріальні утворення в гострій стадії), завжди є клінічні ознаки (початок захворювання, його тривалість, ступінь інтоксикації тощо, а також мікросимптоматологія), що дозволяють точніше поставити первинний клінічний діагноз.

Всі наступні діагностичні заходи повинні бути спрямовані на визначення глибини гнійно-деструктивних уражень матки та придатків, тканин малого тазу та прилеглих органів малого тазу (кишечник, сечоводи, сечовий міхур).

Тривалість передопераційної підготовки та обсяг передбачуваного хірургічного втручання необхідно уточнити перед операцією.

Достатньо інформації можна отримати, використовуючи неінвазивні та інвазивні методи діагностики.

У неускладнених формах:

• 1 етап – клінічне обстеження, включаючи бімануальне, а також бактеріологічні та лабораторні дослідження;
• 2 етап – трансвагінальне УЗД органів малого тазу;
• 3 етап – лапароскопія.

У складних формах:

• 1 етап – клінічне обстеження, що включає бімануальне та ректовагінальне дослідження, бактеріологічну та лабораторну діагностику;
• 2 етап – трансабдомінальне та трансвагінальне УЗД органів малого тазу, черевної порожнини, нирок, печінки та селезінки; УЗД з додатковим контрастуванням прямої кишки, за показаннями – комп’ютерна томографія (останнім часом ми застосовуємо її вкрай рідко у обмеженої кількості пацієнтів через високу інформативність сучасного УЗД);
• 3 етап – додаткові інвазивні методи обстеження: цистоскопія та колоноскопія, фістулографія, рентгенологічне дослідження кишечника та сечовивідної системи.

Принципи лікування

Тяжкість загальних та місцевих змін у пацієнток з гнійними утвореннями придатків матки, морфологічно доведена незворотність деструктивних змін і, нарешті, надзвичайна небезпека ускладнень різного характеру та тяжкості, здавалося б, дають усі підстави вважати, що лише хірургічне лікування є найкращим і, головне, єдиним шляхом до одужання для цих пацієнток. Незважаючи на очевидність цієї істини, донині деякі гінекологи відстоюють тактику консервативного ведення таких пацієнток, яка полягає у двох маніпуляціях:

1. пункція та евакуація гною;
2. введення антибіотиків та інших лікарських речовин у вогнище ураження.

Останнім часом у вітчизняній та зарубіжній пресі з'явилися повідомлення про успішні результати терапевтичного дренування гнійних запальних утворень придатків матки та тазових абсцесів під контролем трансвагінального ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії.

Однак, ні у вітчизняній, ні в зарубіжній літературі немає єдиної думки щодо показань, протипоказань та частоти ускладнень порівняно з відкритими або лапароскопічними хірургічними втручаннями, а також немає єдиної думки щодо термінології.

Як повідомляє А.Н. Стрижаков (1996), «прихильники цього методу відзначають його безпеку, вважаючи, що евакуація гною та введення антибіотиків безпосередньо у вогнище запалення покращують результати лікування та в багатьох випадках дозволяють уникнути травматичного хірургічного втручання».

Хоча автори вважають, що абсолютних протипоказань до застосування запропонованого ними методу немає, вони все ж вважають його використання недоцільним «за наявності гнійних утворень з численними внутрішніми порожнинами (тубо-оваріальний абсцес кістозно-солідної структури), а також у разі високого ризику травмування петель кишечника та магістральних судин».

Роботи зарубіжних авторів містять суперечливу інформацію. Так, В. Каспі та ін. (1996) виконали дренування тубооваріальних абсцесів під контролем ультразвуку в поєднанні з введенням антибіотика в порожнину абсцесу у 10 пацієнтів. Середня тривалість захворювання до дренування становила 9,5 тижнів. У найближчому післяопераційному періоді тяжких ускладнень не спостерігалося. Однак згодом у трьох з десяти пацієнтів (30%) відзначено рецидив гнійного процесу.

Вважається, що навіть множинні абсцеси можна дренувати під контролем ультразвуку. Автори розглядають метод дренування під контролем ультразвуку як метод вибору для лікування тубооваріальних абсцесів, який водночас у деяких пацієнтів повинен бути лише паліативним попереднім лапаротомією.

Є повідомлення про ускладнення цього методу та рецидиви захворювання: так, Т. Перес-Медіна та ін. (1996) відзначили рецидив гнійного процесу у 5% пацієнтів через 4 тижні після виписки. За даними Г. Касоли та ін. (1992), після дренування тубооваріальних абсцесів ускладнення відзначалися у 6 з 16 пацієнток (38%) (у трьох з них розвинувся сепсис, а одній пацієнтці знадобилося радикальне хірургічне втручання через недостатнє дренування та розвиток обширної флегмони). У двох пацієнток рецидиви спостерігалися через 3 та 4 місяці після дренування. Зонненберг та ін. (1991) виконали трансвагінальне дренування тубооваріальних абсцесів у 14 пацієнток (у половині голкою, в інших – катетером). Катетер видаляли в середньому через 6-7 днів. Двом пацієнткам (14%) згодом було проведено операцію через розвиток обширної флегмони.

Успішність перкутанного дренування внутрішньочеревних абсцесів становила 95%, тоді як 5% померли від септичного шоку.

FWShuler та CNNewman (1996) оцінили ефективність перкутанного дренування абсцесів у 67% випадків. Третина пацієнтів (33%) потребувала хірургічного лікування через недостатнє дренування (22% через клінічне погіршення після дренування та 11% через ускладнення – перфорацію абсцесу та утворення гнійного кишкового свища). Також були технічні проблеми, включаючи зміщення або втрату дренажу у 16,6% випадків та його закупорку у 11,1% пацієнтів. У результаті автори дійшли висновку, що метод дренування є непридатним у третині випадків, і запропонували негайно виділити групу пацієнтів, у яких дренування навряд чи буде успішним.

О.Голетті та П.В.Ліпполіс (1993) застосували метод перкутанного дренування у 200 пацієнтів з одиничними та множинними внутрішньочеревними абсцесами. Відсоток успішних спроб склав 88,5% (94,7% для «простих» абсцесів та 69% для «складних»). Водночас летальний результат відзначено у 5% випадків (1,3% для простих та 16% для складних абсцесів). Отже, як вважають автори, дренування може бути початковою процедурою у пацієнтів з «простими» абсцесами черевної порожнини, тоді як у разі множинних абсцесів дренування є ризикованою маніпуляцією.

Т.Р.М.клін та К. Сіммонс (1993) використовували перкутанне дренування післяопераційних внутрішньочеревних абсцесів як альтернативу хірургічному методу. Лише 33% спроб були успішними. Автори дійшли висновку, що метод корисний лише в певних рідкісних ситуаціях, тоді як лапаротомія показана в більшості випадків.

Так, у середньому у кожного третього пацієнта після дренування абсцесів розвиваються рецидиви або тяжкі ускладнення, а в 5% випадків пацієнти гинуть від генералізації гнійного процесу.

Метод пункції можливий у деяких пацієнток за певних показань як передопераційна підготовка. Цей метод лікування протипоказаний пацієнткам зі складними формами запалення, оскільки гнійні утворення придатків матки характеризуються наявністю, як правило, численних гнійних порожнин – від мікроскопічних до дуже великих. У зв'язку з цим говорити про повну евакуацію гною в цих випадках неможливо. Крім того, у міру видалення гнійного вмісту з основної порожнини вона зменшується і утворюється кілька інших камер, з яких повністю видалити гній неможливо. Нарешті, незворотні деструктивні процеси не тільки в порожнині абсцесу, але й в навколишніх тканинах створюють передумови для розвитку чергового рецидиву. Повторне використання методу пункції може сприяти утворенню апендевагінальних нориць. Подібну інформацію надає Р. Фельд (1994), який описав ускладнення дренування у 22% пацієнток, найпоширенішим з яких було утворення апендевагінальних нориць.

Особливу увагу слід звернути на рекомендації низки вітчизняних та зарубіжних авторів щодо введення різних антибіотиків у гнійну порожнину.

Необхідно виключити з арсеналу місцеве застосування антибіотиків при гнійних процесах (введення антибактеріальних препаратів шляхом пункції гнійного утворення, через дренаж у черевну порожнину тощо), враховуючи той факт, що при місцевому застосуванні препаратів стійкість до них розвивається швидше, ніж при будь-якому іншому шляху введення. Така стійкість також зберігається в генетичному апараті клітини. В результаті передачі фактора резистентності клітини, стійкі до антибактеріальних препаратів, швидко розмножуються в мікробній популяції та становлять її більшість, що призводить до неефективності подальшого лікування.

Місцеве застосування антибіотиків викликає різке зростання полірезистентності штамів. До 5-го дня такого лікування збудники, чутливі до цього препарату, практично зникають і залишаються лише резистентні форми, що є результатом прямої безперервної дії антибіотиків на мікробну флору.

З огляду на тяжкість загальних та місцевих змін у пацієнтів з гнійними захворюваннями органів малого тазу та надзвичайний ризик генералізації процесу, важливими, на нашу думку, є такі принципові положення: при будь-якій формі гнійного запалення лікування може бути лише комплексним, консервативно-хірургічним, що складається з:

• патогенетично спрямована передопераційна підготовка;
• своєчасний та адекватний обсяг хірургічного втручання, спрямованого на усунення джерела руйнування;
• раціональне ведення, включаючи інтенсивне лікування, післяопераційного періоду (чим раніше проведено хірургічне очищення ураження, тим кращий результат захворювання).

Тактика ведення пацієнтів з неускладненими формами гнійного запалення

До лікування пацієнтів необхідно підходити диференційовано, враховуючи форму гнійного запалення. Як зазначено вище, гнійний сальпінгіт ми відносимо до неускладнених форм гнійного запалення.

Передопераційна підготовка у пацієнтів з гнійним сальпінгітом повинна бути спрямована на купірування гострих проявів запалення та придушення агресії мікробного збудника, тому медикаментозна терапія гнійного сальпінгіту є основним лікувальним заходом, «золотим стандартом» якого є правильний вибір антибіотика.

На тлі консервативного лікування необхідно евакуювати гнійний ексудат у перші 2-3 дні (хірургічний компонент лікування).

Метод «малого» хірургічного втручання може бути різним, а його вибір залежить від низки факторів: тяжкості стану пацієнтки, наявності ускладнень гнійного процесу та технічного оснащення лікарні. Найлегшим і найпростішим методом видалення гнійного секрету є пункція матково-ректальної порожнини через заднє склепіння піхви, метою якої є зменшення ступеня інтоксикації організму в результаті дії гнійних продуктів розпаду та запобігання генералізації процесу (перитоніту та інших ускладнень тазового абсцесу). Пункція має більший ефект, якщо її виконати в перші три дні.

Використання аспіраційного дренажу підвищує ефективність лікування. Н. Дж. Вортен та ін. повідомили про перкутанне дренування 35 тазових абсцесів при гнійному сальпінгіті. Відсоток успішних спроб зі звичайним дренуванням становив 77%, тоді як з аспіраційним дренуванням він зріс до 94%.

Однак найефективнішим методом хірургічного лікування гнійного сальпінгіту на сучасному етапі слід вважати лапароскопію, яка показана всім пацієнтам з гнійним сальпінгітом та деякими формами ускладненого запалення (піосальпінкс, піовар та гнійні тубооваріальні утворення) при тривалості захворювання не більше 2-3 тижнів, коли немає грубого спайково-інфільтративного процесу в малому тазі.

Якщо гнійний сальпінгіт діагностовано своєчасно, а пацієнта вчасно госпіталізовано, лапароскопію слід провести протягом наступних 3-7 днів при купуванні гострих ознак запалення. Під час лапароскопії таз санують, уражені тканини видаляють щадним чином (якщо утворилося тубо-оваріальне утворення), а таз дренують трансвагінально через кольпотомну рану. Встановлення дренажів через контр-отвори на передній черевній стінці менш ефективне. Найкращі результати досягаються при активній аспірації гнійного ексудату. Лапароскопія обов'язкова для молодих, особливо ненароджуючих пацієнток.

При гнійному сальпінгіті адекватним об'ємом втручання є адгезіолізис, санація та трансвагінальне (через кольпотомічний отвір) дренування малого тазу. У випадках гнійного сальпінгоофориту та тазового перитоніту з утворенням інкапсульованого абсцесу в прямокишково-матковій сумці адекватною допомогою вважається мобілізація придатків матки, за показаннями – видалення маткової труби, спорожнення абсцесу, санація та активне аспіраційне дренування через кольпотомічний отвір. Якщо утворився піосальпінкс, необхідно видалити маткову трубу або труби. При невеликому розмірі піоваріуму (до 6-8 см у діаметрі) та збереженні неушкодженої тканини яєчника доцільно енуклеювати гнійне утворення. Якщо є абсцес яєчника, його видаляють. Показанням до видалення придатків матки є наявність у них незворотних гнійно-некротичних змін. У післяопераційному періоді, протягом 2-3 днів після операції, доцільно проводити аспіраційно-промивне дренування за допомогою апарату ОП-1.

У післяопераційному періоді (до 7 днів) продовжують антибактеріальну, інфузійну терапію та розсмоктувальну терапію, після чого проводять реабілітацію протягом 6 місяців.

Відновленню репродуктивної функції сприяє проведення контрольної лапароскопії для виконання адгезіолізису через 3-6 місяців.

Тактика ведення хворих зі складними формами гнійних захворювань

Він також складається з трьох основних компонентів, проте за наявності інкапсульованого гнійного утворення придатків матки базовим компонентом, що визначає результат захворювання, є хірургічне лікування.

Найчастіше всі інкапсульовані абсцеси малого таза є ускладненнями гострого гнійного процесу та, по суті, являють собою форму хронічного гнійно-продуктивного запалення.

На відміну від пацієнтів з гострим гнійним запаленням (гнійний сальпінгіт, тазовий перитоніт), застосування антибіотиків у пацієнтів з інкапсульованими абсцесами у передопераційному періоді за відсутності гострої запальної реакції є недоцільним з таких причин:

• через виражене порушення або відсутність кровообігу в гнійно-некротичних тканинах створюється недостатня концентрація ліків;
• у пацієнтів зі складними формами запалення, з процесом, що триває багато місяців, набувається стійкість до багатьох препаратів, оскільки на різних етапах лікувального процесу вони отримують не менше 2-3 курсів антибіотикотерапії;
• Більшість інфекційних агентів стійкі до антибактеріальних препаратів поза загостренням, і проведення «провокацій» таким пацієнтам категорично протипоказано;
• Використання резервних антибіотиків у «холодний» період, що діють на штами бета-лактамаз, виключає можливість їх застосування в інтра- та післяопераційному періодах, коли це справді життєво необхідно.

Таким чином, у більшості випадків антибактеріальна терапія не показана пацієнтам зі складними формами гнійного запалення (хронічний гнійно-продуктивний процес). Однак є клінічні ситуації, які є винятком із цього правила, а саме:

• наявність явних клінічних та лабораторних ознак активації інфекції, включаючи наявність клінічних, лабораторних та інструментальних симптомів передперфорації абсцесу або генералізації інфекції;
• всі генералізовані форми інфекцій (перитоніт, сепсис).

У цих випадках емпіричну антибактеріальну терапію призначають негайно, продовжують інтраопераційно (профілактика бактеріального шоку та післяопераційних ускладнень) та в післяопераційному періоді.

Таким чином, детоксикація та детоксикаційна терапія мають першочергове значення в передопераційній підготовці (детально описано в розділі 4 цієї монографії).

Ефект детоксикації та підготовки пацієнтів до операції значно посилюється завдяки евакуації гнійного ексудату.

Дренування, в тому числі лапароскопічне, як самостійний метод лікування може бути безпечним та успішним лише у випадках гнійного сальпінгіту та тазового перитоніту з формуванням абсцесу прямокишково-маткової сумки, оскільки в цих випадках капсула утворення відсутня, а видалення гнійного ексудату проводиться з черевної порожнини, яка, завдяки анатомічним передумовам, добре дренується в будь-якому положенні пацієнта.

В інших випадках дренування слід розглядати як елемент комплексної передопераційної підготовки, що дозволяє виконати операцію за умов ремісії запального процесу.

Показаннями до дренуючих паліативних операцій (пункції або кольпотомії) у пацієнтів зі складними формами гнійного запалення є:

• загроза перфорації абсцесу в черевну порожнину або порожнистий орган (з метою запобігання перитоніту або утворенню свищів);
• наявність гострого тазового перитоніту, на тлі якого хірургічне лікування є найменш сприятливим;
• важкий ступінь сп'яніння. Умови для проведення пункції:
• доступність нижнього полюса абсцесу через заднє склепіння піхви (нижній полюс розм'якшений, випинається або легко визначається при огляді);
• Під час огляду та додаткових досліджень виявлено абсцес, але не множинні абсцеси (у придатках та екстрагенітальних вогнищах).

Кольпотомію доцільно проводити лише у випадках, коли передбачається подальше аспіраційно-промивне дренування. При пасивному дренуванні відтік гнійного вмісту швидко порушується, тоді як введення будь-якої асептичної рідини для промивання абсцесу не гарантує його повного видалення та сприяє поширенню мікробної флори. Пункція та дренування через латеральні та передні вагінальні склепіння, а також передню черевну стінку неприпустимі. Повторні пункції заднього склепіння та кольпотомії у однієї пацієнтки також недоцільні, оскільки це сприяє утворенню важкої патології – апендевагінальних фістул.

Тривалість передопераційної підготовки визначається індивідуально. Оптимальним етапом для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу.

За наявності абсцесу в малому тазі інтенсивне консервативне лікування повинно тривати не більше 10 днів, а якщо розвивається картина загрози перфорації, то не більше 12-24 годин (якщо паліативне втручання для її усунення не може бути проведене).

У разі екстрених показань до операції передопераційна підготовка проводиться протягом 1,5-2 годин. Вона включає катетеризацію підключичної вени з трансфузійною терапією під контролем центрального венозного тиску в об'ємі не менше 1200 мл рідини (колоїди, білки та кристалоїди у співвідношенні 1:1:1).

Показаннями до екстреного втручання є:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту;
• перфорація абсцесу в сечовий міхур або загроза її виникнення;
• септичний шок.

При розвитку септичного шоку антибактеріальну терапію слід розпочинати лише після стабілізації гемодинамічних показників; в інших випадках – одразу після встановлення діагнозу.

При неускладнених формах характер хірургічного компонента також відрізняється. У цих випадках показана лише лапаротомія.

Обсяг хірургічного втручання у пацієнток з гнійними захворюваннями органів малого тазу індивідуальний і залежить від таких основних моментів: характеру процесу, супутньої патології статевих органів та віку пацієнток.

Уявлення про обсяг операції слід сформувати до її проведення, після отримання даних обстеження та визначення ступеня пошкодження матки, придатків, виявлення ускладнень та екстрагенітальних вогнищ.

Показаннями до проведення реконструктивних операцій зі збереженням матки є, перш за все: відсутність гнійного ендоміометриту або панметриту, множинні екстрагенітальні гнійні вогнища в малому тазі та черевній порожнині, а також інша супутня тяжка патологія статевих органів (аденоміоз, міома). За наявності двосторонніх гнійних тубо-оваріальних абсцесів, ускладнених статевими фістулами, вираженого обширного гнійно-деструктивного процесу в малому тазі з множинними абсцесами та інфільтратами тазової та параметричної клітковини, підтвердження гнійного ендоміометриту або панметриту, необхідно виконати екстирпацію матки зі збереженням, якщо можливо, хоча б частини незміненого яєчника.

При обширних гнійних процесах у малому тазі, як ускладнених, так і не ускладнених утворенням фістул, недоцільно проводити надпіхвову ампутацію матки, оскільки прогресування запалення в куксі шийки матки створює реальну загрозу рецидиву гнійного процесу після операції та формування в ній абсцесу з розвитком його неспроможності та утворенням фістул, особливо у випадках використання реактивного шовного матеріалу, такого як шовк та нейлон. Крім того, при виконанні надпіхвової ампутації матки важко створити умови для трансвагінального дренування.

Для запобігання бактеріальному токсичному шоку всім пацієнтам одночасно під час операції призначають антибіотики, а в післяопераційному періоді антибактеріальну терапію продовжують.

Основний принцип дренування полягає у встановленні дренажів в основних місцях міграції рідини в черевній порожнині та малому тазі, тобто основна частина дренажів повинна знаходитися в бічних каналах та ретроматковому просторі, що забезпечує повне видалення патологічного субстрату. Ми використовуємо такі методи введення дренажних трубок:

• трансвагінально через відкритий купол піхви після екстирпації матки (дренажі діаметром 11 мм);
• за допомогою задньої кольпотомії зі збереженням матки (доцільно використовувати один дренаж діаметром 11 мм або два дренажі діаметром 8 мм);
• Окрім трансвагінального, можливе трансабдомінальне введення дренажів через контр-отвори в мезо- або епігастральній ділянках за наявності підпечінкових або міжкишкових абсцесів (дренажі діаметром 8 мм). Оптимальний вакуумний режим в апараті під час дренування черевної порожнини становить 30-40 см H2O. Середня тривалість дренування у хворих на перитоніт становить 3 дні. Критеріями припинення дренування є покращення стану пацієнта, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині, тенденція до нормалізації клінічних аналізів крові та температури тіла. Дренування можна припинити, коли промивні води стануть повністю прозорими, світлими та не матимуть осаду.

Принципи інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію поліорганної дисфункції (антибіотикотерапія, адекватне знеболення, інфузійна терапія, стимуляція кишечника, застосування інгібіторів протеаз, гепаринтерапія, лікування глюкокортикоїдами, призначення нестероїдних протизапальних препаратів, препаратів, що прискорюють репаративні процеси, використання методів екстракорпоральної детоксикації), детально описані в розділі 4 цієї монографії.

На завершення цього розділу хотілося б наголосити, що гнійна гінекологія – це особлива дисципліна, яка суттєво відрізняється від гнійної хірургії завдяки наявним особливостям як в етіології, патогенезі та перебігу процесів, так і в їх наслідках. Окрім спільних для хірургії та гінекології наслідків, таких як перитоніт, сепсис, поліорганна недостатність, летальний результат, остання характеризується специфічними порушеннями функцій жіночого організму, зокрема, репродуктивної функції. Чим довше перебіг гнійного процесу, тим менше шансів зберегти можливість розмноження. Саме тому ми виступаємо проти тривалого консервативного лікування пацієнток як з неускладненими, так і з ускладненими формами гнійного запалення та вважаємо, що лікування може бути лише консервативним та хірургічним, що дозволяє досягти більш обнадійливих результатів.

Вибір методу, доступу та обсягу хірургічного втручання завжди індивідуальний, але в будь-якому випадку його основним принципом є радикальне видалення місця руйнування, атравматичне втручання по можливості, адекватна санація та дренування черевної порожнини та порожнини малого таза, правильно підібрана інтенсивна терапія та подальша реабілітація.