Лікування госпітальних пневмоній

Режим призначають з урахуванням тяжкості пневмонії і віку дитини. Необхідно максимально забезпечити доступ свіжого повітря (аеротерапія). Часті провітрювання, прогулянкові кімнати - взимку прогулянки при температурі повітря не нижче -10 С. У палатах і домашніх умовах в літній час вікна майже завжди потрібно тримати відкритими. Положення в ліжечку дитини має бути піднесеним, для чого піднімають її головний кінець. Такий стан полегшує функцію дихання і кровообігу. Виконання общегигиенических заходів. Необхідно створити охоронний режим для ЦНС: достатній нічний і денний сон в спокійній обстановці, необхідний мінімум уколів і маніпуляцій, уважне ласкаве звернення. У разі госпіталізації треба, щоб мати перебувала в лікарні з дитиною і доглядала за ним, це має велике значення для стану ЦНС і підтримки емоційного тонусу дитини. Дієта - харчування дитини проводиться з урахуванням віку і тяжкості стану. Дитина повинна отримувати достатню кількість рідини, включаючи фруктові, ягідні та овочеві соки, відвари з родзинок, чорносливу, кураги, журавлини, брусниці, шипшини.

Етіологічна терапія. Призначаються антибіотики з урахуванням анамнезу хворого: які антибіотики він отримував раніше, чи не було алергічних реакцій на введення антибіотиків.

При позалікарняної ( «амбулаторної», «домашньої») пневмонії, спричиненої переважно пневмококком, препаратом вибору може бути амоксиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводиться 2 рази на добу), цефаклор (3 рази на добу).

У дітей з обтяженим алергічним анамнезом використовуються макроліди другого покоління (азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), або макроліди «проміжної» групи (між старими і "новими"): мидекамицин (призначають з 2-місячного віку, 2 рази на добу), деекозаміцін ( з 3 міс по 3 рази на добу). Хороший ефект роблять «захищені» амінопеніцилінів: ко-амоксиклав (комбінація амоксициліну з клавулановою кислотою), сультаміціллін (хімічна сполука ампіциліну і субактама). Дітям перших 3 місяців життя ко-амоксиклав призначають 2 рази на добу в разовій дозі 30 мг / кг, старше 3 міс життя - в тій же разовій дозі 3 рази на добу (при важких інфекціях - 4 рази на добу). Для дітей будь-якого віку існують спеціальні лікарські форми цих антибіотиків у вигляді порошку для приготування солодкої суспензії.

Курс лікування пневмонії в домашніх умовах 7-10 днів.

При відсутності ефекту від амбулаторного лікування позалікарняних пневмоній або при середньотяжкому і тяжкому перебігу (спочатку) лікування проводиться в стаціонарі. Використовуються антибіотики, що вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово, такі як цефалоспорини III покоління - цефтриаксон, цефотаксим, що впливають на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми. До них додають макроліди всередину (рокситроміцин), кларитроміцин, азитроміцин (сумамед), мидекамицин (макропен).

На тлі імунодефіциту; поки визначається збудник в мазку мокротиння, лікування повинно проводитися аміноглікозидами, ефективними відносно синьогнійної палички карбенициллином або Тикарцилін.

При внутрішньолікарняних (госпітальних) пневмоніях, до яких відносяться пневмонії, маніфестувати клінічно і рентгенологічно через 48-72 год після госпіталізації, збудники значно більш стійкі до антибіотикотерапії і обумовлюють нерідко тяжкий перебіг інфекцій, що вимагає парентерального введення антибіотика в комбінаціях. В даний час рекомендується ступінчаста антибіотикотерапія, суть якої полягає в наступному: на початку курсу лікування антибіотик призначають парентерально, а при позитивній динаміці стану хворого (через 3-5 днів) переходять на його пероральне застосування. З урахуванням того, що в етіології внутрішньолікарняної пневмонії основну роль грають стафілокок, кишкова і синьогнійна палички, клебсієла, парентеральний застосовуються антибіотики, «що покривають» весь можливий спектр збудників: цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон), цефтибутен (Цедекс) або впливають також і на синьогнійну паличку - кращий (цефтазидим) в поєднанні з аміноглікозидами (амікацином). Як антибактеріальної монотерапії можуть бути призначені карбапенеми (тиенам, Мерон) або парентеральний цефалоспорин IV покоління (цефепім).

Після отримання результату бактеріологічного дослідження призначається вже цілеспрямована терапія.

Так , в pnevmokokke - амоксицилін, Аугментин (klavulanovaya Chisloth) со-амоксицилін (амоксицилін + klavulanovaya Chisloth) tsefalosporinи III (цефтріаксон, tsefataksim, tsedeks) і IV (цефепім) покоління; makrolidи (азитроміцин rovamitsin, makropen, кларитроміцин, кларитроміцин).

При стафілококу - макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин), карбопенеми (тіенал і меропенем), рифампіцин, ванкоміцин.

При гемофільної палички - амоксицилін, ко-амоксицилін, АУГМЕНТИН, пероральні цефалоспорини III (цефтріаксон, цефотаксим) і IV (цефепім) поколінь; макроліди (особливо азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, мізекаміцін, джозаміцин); в якості антибіотиків резерву монобактами (азтреонам в / в і в / м), карбапенеми (тиенам, меропенем).

При синьогнійної інфекції - цефтазидим (немає рівних за впливом на цей мікроб), цефепім, карбенициллин, особливо тикарциллин, тиенам амикацин; у важких випадках рекомендується застосування антисинегнойную уреїдопеніцилінів (піперацилін) в комбінації з інгібіторами бета-лактамаз.

Пріхламідійной інфекції - призначення сучасних макролідів: азитроміцин (сумамед), рокситроміцин (рулид), кларитроміцин, медікаміцін (макропен), спіраміцин (ровамицин), фромілід (форма кларитроміцину).

При лікуванні пневмоній, викликаних грамнегативними мікроорганізмами, зазвичай використовуються аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин) і фторхінолони. При наявності грибкової флори - дифлюкан, низорал, авелокс.

Відносно анаеробної флори, нерідко відповідальної за аспіраційні пневмонії, активні метронідазол, кліндаміцин, цефепім, карбапенеми.

Лікування хворих на пневмонію на дому крім призначення режиму, дієти і антибіотиків, передбачає використання перорально вітамінів С, В1, В2, В6, РР і В15 (покращують споживання тканинами кисню). Призначається вітамін Е як антиоксидант. Для нормалізації обміну можна використовувати засоби метаболічної терапії (фосфаден, ліпамід, ліпоєва кислота, карнітину хлорид, пантотенат кальцію). При скруті відходження мокроти і для поліпшення дренажної функції бронхів рекомендуються: при сильному і непродуктивному кашлі застосовувати засоби, які не зменшують виділення мокротиння - це либексин, корінь алтея, тусупрекс; для зменшення в'язкості мокротиння можна призначити амброксол, лазолван - бронхосекретолітік, який на внутрішньоклітинному рівні регулює патологічно змінене утворення секрету, розчиняє загусло виділення, стимулює мукоциліарний кліренс і, що важливо для дітей раннього віку, лазолван стимулює утворення сурфактанту. Призначається в сиропі дітям до 2 років по 2,5 мл 2 рази на день, від 2 до 5 років - та ж доза 3 рази в день. Можна використовувати бромгексин, який сприяє зменшенню в'язкості секрету завдяки розщепленню кислихмукополісахаридів і «розм'якшення» гранул секрету в келихоподібних клітинах.

У період репарації хворим з астенічним синдромом і вегетативною дисфункцією призначаються адаптогени на 2-3 тижнів - настоянки елеутерококу, женьшеню, біогенні стимулятори - алое, апілак. Проводяться ЛФК і масаж. Обов'язково перебування на свіжому повітрі не менше 3-4 ч, часте провітрювання приміщень, де знаходиться дитина.

Лікар-педіатр відвідує дитини в гострий період пневмонії щодня до стійкого поліпшення стану дитини, потім через 1 і 2 дня, чергуючи відвідування з медсестрою, яка оцінює загальний стан дитини, дотримання назнаненной терапії та процедур. У перші дні хвороби робляться рентгенограми легенів, аналіз крові і сечі. Аналізи крові і сечі повторюють через 2-3 тижнів.

Лікування хворого на пневмонію в стаціонарі. Патогенетична терапія спрямована перш за все на забезпечення доступу свіжого повітря, кисню. З цією метою крім аеротерапії при вираженій дихальній недостатності призначають кисневу терапію.

При ДН I-II ступеня використовують кисневі намети, при ДН II-Ш ступеня - метод спонтанного дихання збагаченої киснем газовою сумішшю з позитивним тиском на вдиху і видиху. Перешкоджаючи спаданню альвеол легенів і порушення альвеолярної вентиляції, цей метод сприяє ліквідації гіпоксії. Для проведення кисневої терапії можна використовувати носовий катетер, кисень для зволоження пропускається через апарат Боброва. Для поліпшення проникності судин призначають дитині вітаміни С, В1, В2, В6, РР, рутин (вітамін Р), глутамінової кислоти. Для корекції ацидозу використовують кокарбоксилазу, дімфосфон, в якості пиття - оралит.

Показання до інфузійної терапії: виражений токсикоз, зниження об'єму циркулюючої крові (ОЦК), порушення мікроциркуляції, загроза ДВС-синдрому, нейротоксикоз, гнійна інфекція.

Для поліпшення дренажної функції бронхів застосовують інгаляції з мінеральною лужною водою (Боржомі, Єсентуки № 17), парокіслородной інгаляції відварів трав (ромашки, шавлії, мати-й-мачухи, багна, евкаліптової листа), аерозолі 10% розчину N-ацетилцистеїну.

При енергетично-динамічної недостатності серця - цанангін, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая суміш Лабора: 10% розчин глюкози - 10 мг / кг, інсулін 2 ОД на кожні 100 мл 10% розчину глюкози, панангін 5-10 мл, кокарбоксилаза - 0,1 -0,2 г, вітаміни В6і з по 2 мл. Для зниження гіпертензії в малому колі кровообігу призначають пентамін або бензогексоній для ліквідації централізації кровообігу.

З перших днів застосовують відволікаючу терапію у дітей раннього віку у вигляді гірчичного обгортань, фізіотерапію - УВЧ, СВЧ; після курсу УВЧ або СВЧ призначають електрофорез з кальцієм, аскорбінової кислотою. Велике значення має ЛФК.

При затяжний пневмонії антимікробну терапію проводять протягом 6-8 тижнів зі зміною препаратів з урахуванням чутливості флори. Найчастіше використовують пероральні препарати: амоксиклав, цефуроксим аксетил, цефаклор, Цедекс, у дітей з обтяженим по алергії анамнезом - азитроміцин, кларитроміцин або спіраміцин, джозаміцин, макропен. Призначають засоби, що поліпшують дренажну функцію бронхів (див. Гострий бронхіт). Рекомендують аерозольні інгаляції бронхолітичних сумішей і муколітичних препаратів: 2% розчин натрію гідрокарбонату і натрію хлориду, 10% розчин N-ацетилцистеїну, протеолітичні ферменти (хемопсін, трипсин, хемотрипсин). ЛФК і масаж грудної клітини.

Диспансерне спостереження за дитиною раннього віку, які перенесли пневмонію, здійснюють протягом одного року педіатр та лікар-пульмонолог. Дітей перших 3 років життя протягом 1-го півріччя від початку хвороби спостерігають 2 рази в місяць, в 2-е півріччя - 1 раз на місяць. Дітей від 3 міс до одного року і старше - 1 раз на місяць. Складається індивідуальний план диспансерного спостереження за кожною дитиною з урахуванням супутніх захворювань, стану реактивності організму. Важливо максимальне перебування на свіжому повітрі, повноцінне харчування з урахуванням віку з введенням повноцінного білка ненасичених жирних кислот, використання по сезону овочів і фруктів. Необхідно продовжувати масаж і ЛФК. З урахуванням віку дитини проводять загартовування. Призначають курсами полівітаміни. При наявності алергії призначають тавегіл, кларитин, фенкарол протягом 2-3 тижнів зі зміною препаратів кожні 7 днів.

Дитині, що одержував тривало антибіотики або мав в період захворювання диспепсичні розлади, можна призначити бифидумбактерин, лактобактерин, біфікол курсом від 3 до 6 тижнів.

Критеріями зняття з диспансерного обліку є задовільний стан, хороший емоційний тонус, відсутність клінічних та рентгенологічних ознак захворювання.