Лікування гострої надниркової недостатності

При гострій наднирковій недостатності необхідно терміново застосувати замісну терапію синтетичними препаратами глюкокортикоїдної та мінералокортикоїдної дії, а також провести заходи щодо виведення пацієнта зі стану шоку. Своєчасне лікування залишає більше можливостей вивести пацієнта з кризи. Найбільш небезпечними для життя є перша доба гострого гіпокортицизму. У медичній практиці не розрізняють кризу у пацієнтів, що виникає під час загострення хвороби Аддісона після видалення надниркових залоз, та коматозний стан, що виникає внаслідок гострого руйнування кори надниркових залоз при інших захворюваннях.

З глюкокортикоїдних препаратів за умов гострої надниркової недостатності перевагу слід віддавати гідрокортизону. Його вводять внутрішньовенно струминно та крапельно, для цього використовують гідрокортизону гемісукцинат або адрезон (кортизон). Для внутрішньом'язового введення гідрокортизону ацетат використовують у вигляді суспензії. При гострій адренальній кризі зазвичай поєднують усі три методи введення гідрокортизону. Починають із гідрокортизону сукцинату – 100-150 мг внутрішньовенно струминно. Таку ж кількість препарату розчиняють у 500 мл рівних кількостей ізотонічного розчину натрію хлориду та 5% розчину глюкози та вводять крапельно протягом 3-4 годин зі швидкістю 40-100 крапель за 1 хв. Одночасно з внутрішньовенним введенням водорозчинного гідрокортизону вводять суспензію препарату по 50-75 мг кожні 4-6 годин. Доза залежить від тяжкості стану та результатів підвищення артеріального тиску, нормалізації електролітних порушень. Протягом першої доби загальна доза гідрокортизону становить від 400-600 мг до 800-1000 мг, іноді більше. Внутрішньовенне введення гідрокортизону продовжують до виведення пацієнта з колапсу та підвищення артеріального тиску вище 100 мм рт. ст., а потім продовжують його внутрішньом'язове введення 4-6 разів на день у дозі 50-75 мг з поступовим зниженням дози до 25-50 мг та збільшенням інтервалів введення до 2-4 разів на день протягом 5-7 днів. Потім пацієнтів переводять на пероральне лікування преднізолоном (10-20 мг/добу) у поєднанні з кортизоном (25-50 мг).

Прийом глюкокортикоїдів слід поєднувати з прийомом мінералокортикоїдів – DOXA (дезоксикортикостерону ацетат). Препарат вводять внутрішньом’язово по 5 мг (1 мл) 2-3 рази в 1-й день та 1-2 рази на 2-й день. Потім дозу DOXA зменшують до 5 мг щодня або через 1-2 дні. Слід пам’ятати, що олійний розчин DOXA всмоктується повільно, ефект може проявитися лише через кілька годин від початку ін’єкції.

Поряд із введенням гормонів проводяться терапевтичні заходи для боротьби із зневодненням та шоком. Кількість ізотонічного розчину натрію хлориду та 5% розчину глюкози в перший день становить 2,5-3,5 літра. При повторному блюванні рекомендується внутрішньовенне введення 10-20 мл 10% розчину натрію хлориду на початку лікування та повторне введення при вираженій гіпотензії та анорексії. Крім ізотонічного розчину натрію хлориду та глюкози, за необхідності призначають поліглюкон у дозі 400 мл, плазму крові.

Недостатня ефективність лікування аддісонової кризи може бути пов'язана з низькою дозою гормональних препаратів чи сольових розчинів або зі швидким зниженням дозування препаратів. Застосування преднізолону замість гідрокортизону, який мало впливає на затримку рідини, призводить до повільнішої компенсації метаболічних процесів під час аддісонової кризи.

Ускладнення гормональної терапії пов'язані з передозуванням препаратів. Найпоширенішими з них є набряковий синдром, набряк кінцівок, обличчя, порожнин, парестезія, параліч. Ці симптоми пов'язані з гіпокаліємією, і достатньо зменшити дозу DOXA або тимчасово припинити прийом препарату, перервати прийом кухонної солі, щоб ці симптоми зменшилися. У цих випадках призначають калію хлорид у розчині або порошку до 4 г/добу, при гострій гіпокаліємії показано внутрішньовенне введення 0,5% розчину калію хлориду в 500 мл 5% розчину глюкози. При набряку мозку призначають маніт, показані діуретики. Передозування глюкокортикоїдів супроводжується розвитком психічних ускладнень - від порушень настрою та сну до сильної тривоги, що іноді протікає з галюцинаціями. Зниження дози кортикостероїдів до підтримуючої зазвичай зупиняє ці психічні прояви.

Проводиться симптоматична терапія. Якщо криза викликана інфекційними захворюваннями, застосовується антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектру дії та сульфаніламідними препаратами. Для компенсації серцево-легеневої недостатності застосовують внутрішньовенні інфузії корглюкону та строфантину в адекватних дозах під контролем електрокардіограми.

Прогноз. Смертність від крововиливів у надниркові залози висока – до 50%. Прогноз залежить від ранньої та правильної діагностики. Своєчасне лікування судинного колапсу, сепсису та інших причин гострої кризи робить прогноз менш безнадійним, проте після одужання ознаки дисфункції надниркових залоз зберігаються, і пацієнтам потрібна довічна замісна терапія синтетичними аналогами гормонів – кори надниркових залоз.

Профілактика гострої надниркової недостатності

Своєчасне розпізнавання та лікування початкової або підгострої надниркової недостатності мають важливе значення для запобігання прогресуванню кризи. Розвиток провісників кризи або гострого гіпокортицизму можна запобігти у пацієнтів з хронічним гіпокортицизмом під час великих та малих хірургічних втручань, інфекційних процесів, вагітності та пологів. З профілактичною метою призначають парентеральне введення глюкокортикоїдів та препаратів DOXA у менших дозах, ніж при аддісоновій кризі. За день до операції гідрокортизон вводять внутрішньом'язово по 25-50 мг 2-4 рази на день, DOXA - 5 мг/добу. У день операції дозу препарату збільшують у 2-3 рази. Під час операції вводять гідрокортизон - 100-150 мг внутрішньовенно крапельно та 50 мг внутрішньом'язово кожні 4-6 годин протягом 1-2 днів. Парентеральне введення гідрокортизону продовжують після операції протягом 2-3 днів. Потім поступово переходять на замісну терапію таблетками преднізолону, кортизону та DOXA. Спочатку доза перевищує звичайну, тривалість залежить від загального стану пацієнта. Коли тяжкість хірургічного стресу усувається, його переводять на дози препаратів, що застосовувалися до операції.