Лікування гострої постгеморагічної анемії у дітей

Лікування пацієнта з гострою крововтратою залежить від клінічної картини та об’єму крововтрати. Госпіталізації підлягають усі діти з клінічними або анамнестичними даними, що свідчать про крововтрату понад 10% ОЦК.

Слід негайно оцінити об'єм циркулюючої крові та гемодинамічні параметри. Надзвичайно важливо багаторазово та точно визначати основні параметри центральної гемодинаміки (частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск та їх ортостатичні зміни). Раптове збільшення частоти серцевих скорочень може бути єдиною ознакою рецидивуючої кровотечі (особливо при гострій шлунково-кишковій кровотечі). Ортостатична гіпотензія (зниження систолічного артеріального тиску > 10 мм рт. ст. та збільшення частоти серцевих скорочень > 20 уд./хв при переході у вертикальне положення) свідчить про помірну крововтрату (10-20% від ОЦК). Артеріальна гіпотензія в положенні лежачи на спині свідчить про значну крововтрату (> 20% від ОЦК).

Загальновизнано, що при гострій крововтраті гіпоксія виникає у дитини після втрати > 20% ОЦК. Діти, через нижчу спорідненість гемоглобіну до кисню, ніж у дорослих, здатні в деяких випадках компенсувати крововтрату навіть при рівні Hb < 70 г/л. Питання про переливання крові у кожної дитини має вирішуватися індивідуально, враховуючи, крім обсягу крововтрати, гемодинамічних показників та еритроцитів, такі фактори, як здатність компенсувати знижену кисневу функцію, наявність супутніх захворювань тощо.

Лікування хворого починається як з негайної зупинки кровотечі, так і з виведення дитини з шокового стану. У боротьбі з шоком головну роль відіграє відновлення об'єму циркулюючої крові кровозамінниками та компонентами крові. Об'єм крововтрати слід заповнювати еритроцитами або (за її відсутності) цільною кров'ю короткого терміну придатності (до 5-7 днів). Гемотрансфузіям повинні передувати переливання кристалоїдних (розчин Рінгера, 0,9% розчин NaCl, лактазол) та/або колоїдних (реополіглюкін, 8% розчин желатинолу, 5% розчин альбуміну) кровозамінників, що дозволяє відновити об'єм циркулюючої крові, зупинити порушення мікроциркуляції та гіповолемію. Доцільно спочатку ввести 20% розчин глюкози (5 мл/кг) з інсуліном, вітаміном B12 _та кокарбоксилазою (10-20 мг/кг). Швидкість введення кровозамінників за умов зупиненої кровотечі повинна бути не менше 10 мл/кг/год. Об'єм перелитих розчинів кровозамінників повинен перевищувати (приблизно в 2-3 рази) об'єм еритроцитної маси.

Під час відновлення ОЦК кровозамінниками необхідно стежити за тим, щоб гематокрит не був нижчим за 0,25 л/л через ризик розвитку гемічної гіпоксії. Переливання еритроцитарної маси компенсує дефіцит еритроцитів та зупиняє гостру гіпоксію. Дозу гемотрансфузії підбирають індивідуально залежно від обсягу крововтрати: 10-15-20 мл/кг ваги, а за необхідності й більше. Відновлення гемодинаміки, включаючи центральний венозний тиск (до 6-7 мм H2O), є показником достатності та ефективності інфузійно-трансфузійної терапії при гострій крововтраті.

Показаннями до переливання еритроцитів при гострій крововтраті є:

1. гостра крововтрата > 15-20% ОЦК з ознаками гіповолемії, що не купірується переливаннями кровозамінників;
2. хірургічна крововтрата > 15-20% ОЦК (у поєднанні з кровозамінниками);
3. післяопераційний Ht < 0,25 л/л з клінічними проявами анемії (Ht < 0,35 л/л, Hb < 120 г/л) при тяжких рестриктивних захворюваннях (штучна вентиляція легень);
4. Ht < 0,25 л/л Hb < 80 г/л з клінічними проявами анемії, активною кровотечею;
5. ятрогенна анемія (< 5% від ОЦК) внаслідок забору крові для лабораторних досліджень (Ht < 0,40-0,30 л/л).

Показання до переливання крові: гостра масивна крововтрата, операції на відкритому серці. Важливо пам’ятати, що переливання крові несуть високий ризик передачі вірусних інфекцій (гепатит, цитомегаловірус, ВІЛ), сенсибілізації.

Новонароджені з гострою постгеморагічною анемією та геморагічним шоком потребують інтенсивної терапії. Новонародженого в стані шоку слід помістити в інкубатор або під променевий обігрівач для підтримки температури тіла на рівні 36,5 °C та забезпечити інгаляції киснево-повітряних сумішей.

Показаннями до переливання крові новонародженим є:

1. анемія зі скоротливою серцевою недостатністю (1 мл/кг маси тіла, повільно протягом 2-4 годин); повторні переливання за необхідності;
2. Hb < 100 г/л із симптомами анемії;
3. Hb < 130 г/л у дітей з тяжкими респіраторними захворюваннями;
4. Hb < 130 г/л при народженні;
5. втрата ОЦК 5-10%.

Для переливання використовується еритроцитарна маса (не старше 3 днів), яку вводять повільно (3-4 краплі за хвилину) у кількості 10-15 мл/кг маси тіла. Це призводить до підвищення рівня гемоглобіну до 20-40 г/л. При тяжкій анемії необхідну кількість еритроцитарної маси для переливання розраховують за формулою Найбурта-Штокмана:

V = m (кг) x Дефіцит гемоглобіну (г/л) x CBF (мл/кг) / 200, де V – необхідна кількість еритроцитарної маси, 200 – нормальний рівень гемоглобіну в еритроцитарній масі в г/л.

Наприклад, у дитини вагою 3 кг діагностовано анемію з рівнем гемоглобіну 150 г/л, що означає дефіцит гемоглобіну = 150 - 100 = 50 г/л. Необхідна кількість маси еритроцитів становитиме 3,0 х 85 х 50/200 = 64 мл. При дуже низькому рівні гемоглобіну у дитини бажаним рівнем Hb, за яким визначається дефіцит гемоглобіну, вважається 130 г/л.

Показаннями до переливання еритроцитів у дітей старше перших днів життя є рівень гемоглобіну нижче 100 г/л, а у дітей старше 10 днів – 81-90 г/л.

Щоб уникнути ускладнень масивного переливання крові (гостра серцева недостатність, цитратна інтоксикація, калієва інтоксикація, синдром гомологічної крові), загальний об'єм переливання крові не повинен перевищувати 60% ОЦК. Решту об'єму поповнюють плазмозамінниками: колоїдними (реополіглюкін, 5% розчин альбуміну) або кристалоїдними (розчин Рінгера, 0,9% розчин NaCl). Якщо терміново провести переливання крові дитині в постгеморагічному шоці неможливо, то починають лікування плазмозамінниками, оскільки невідповідність між об'ємом циркулюючої крові та ємністю судинного русла необхідно негайно усунути. Межею гемодилюції в перші години життя вважається гематокрит 0,35 л/л та кількість еритроцитів 3,5 х 10 ¹² /л. При досягненні цієї межі поповнення ОЦК необхідно продовжувати переливаннями крові.

Ефективність терапії гострої постгеморагічної анемії оцінюється за нормалізацією кольору та температури шкіри та слизових оболонок, підвищенням систолічного артеріального тиску до 60 мм рт. ст. та відновленням діурезу. Лабораторний моніторинг: рівень Hb 120-140 г/л, гематокрит 0,45-0,5 л/л, ЦВТ в межах 4-8 см H2O (0,392-0,784 кПа), ОЦК вище 70-75 мл/кг.

Хворому з гострою постгеморагічною анемією потрібен постільний режим. Дитину зігрівають та дають їй багато рідини.

За показаннями призначають серцево-судинні препарати та ліки, що покращують мікроциркуляцію.

Після закінчення гострого періоду призначається повноцінна дієта, збагачена білками, мікроелементами, вітамінами. З урахуванням виснаження запасів заліза призначається лікування препаратами заліза.