Лікування гострої постгеморагічної анемії у дітей

Лікування хворого з гострою крововтратою залежить від клінічної картини і обсягу крововтрати. Госпіталізації підлягають всі діти, у яких за клінічними або анамнестичними даними передбачається крововтрата більше 10% ОЦК.

Обсяг циркулюючої крові і показники гемодинаміки повинні бути оцінені негайно. Виключно важливо багаторазово і точно визначати основні показники центральної гемодинаміки (ЧСС, артеріальний тиск і їх ортостатические зміни). Раптове збільшення ЧСС може бути єдиною ознакою рецидиву кровотечі (особливо при гострому шлунково-кишковому кровотечі). Ортостатична гіпотонія (зниження систолічного артеріального тиску> 10 мм рт. Ст. І збільшення частоти серцевих скорочень> 20 уд. / Хв при переході у вертикальне положення) свідчать про помірну крововтраті (10-20% ОЦК). Артеріальна гіпотонія в положенні лежачи свідчить про велику крововтрату (> 20% ОЦК).

Загальноприйнято, що при гострій крововтраті гіпоксія виникає у дитини після втрати> 20% ОЦК. Діти з огляду на більш низького, ніж у дорослих, спорідненості гемоглобіну до кисню здатні в ряді випадків компенсувати крововтрату і при рівні Нb <70 г / л. Вирішувати питання про трансфузии у кожної дитини потрібно індивідуально, враховуючи крім величини крововтрати, показників гемодинаміки і червоної крові такі чинники, як здатність компенсувати знижену кисневу функцію, наявність супутніх захворювань і ін.

Лікування хворого починається як з негайної зупинки кровотечі, так і виведення дитини з шоку. У боротьбі з шоком основну роль грає відновлення ОЦК кровезаменителями і компонентами крові. Обсяг крововтрати повинен бути заміщений еритроцитної масою або (при її відсутності) цілісною кров'ю малих (до 5-7 днів) термінів зберігання. Трансфузии кристалоїдних (розчин Рінгера, 0,9% розчин NaCl, лактасол) і / або колоїдних (реополіглюкін, 8% розчин желатиноля, 5% розчин альбуміну) кровозамінників повинні передувати гемотрансфузій, що дозволяє відновити ОЦК, купірувати порушення мікроциркуляції і гиповолемию. Доцільно спочатку ввести 20% розчин глюкози (5 мл / кг) з інсуліном, вітаміном B ₁₂ і кокарбоксилазой (10-20 мг / кг). Швидкість введення кровозамінників в умовах зупиненої кровотечі повинна бути мінімум 10 мл / кг / год. Обсяг переливають кровезамещающих розчинів повинен перевищувати (приблизно в 2-3 рази) обсяг еритроцитної маси.

При відновленні ОЦК кровезаменителями необхідно стежити, щоб гематокрит був не нижче 0,25 л / л в зв'язку з небезпекою розвитку гемічної гіпоксії. Трансфузія еритроцитної маси відшкодовує дефіцит еритроцитів і усуває гостру гіпоксію. Дозу гемотрансфузії вибирають індивідуально в залежності від величини крововтрати: 10-15-20 мл / кг маси, при необхідності і більше. Відновлення гемодинаміки, в тому числі центрального венозного тиску (до 6-7 мм вод. Ст.), Є показником достатності та ефективності інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати.

Показаннями до трансфузии еритроцитної маси при гострої крововтрати є:

1. гостра крововтрата> 15-20% ОЦК з ознаками гіповолемії, що не купіруються трансфузиями кровозамінників;
2. операційна крововтрата> 15-20% ОЦК (в поєднанні з кровезаменителями);
3. післяопераційний Ht <0,25 л / л з клінічними проявами анемії (Ht <0,35 л / л, Нb <120 г / л) при важких рестриктивних захворюваннях (штучна вентиляція легенів);
4. Ht <0,25 л / л Нb <80 г / л з клінічними проявами анемії, активна кровотеча;
5. ятрогенна анемія (<5% ОЦК) внаслідок взяття проб крові на лабораторні дослідження (Ht <0,40-0,30 л / л).

Показання до переливання крові: гостра масивна крововтрата, операції на відкритому серці. Необхідно пам'ятати, що при переливанні крові великий ризик передачі вірусних інфекцій (гепатиту, цитомегаловірусу, ВІЛ), сенсибілізації.

Новонароджені з гострої постгеморагічної анемією і геморагічним шоком вимагають інтенсивної терапії. Новонароджений в стані шоку повинен бути поміщений в кувез або під джерело променистого тепла, щоб підтримати температуру тіла на рівні 36,5 ° С, і забезпечений ингаляциями киснево-повітряних сумішей.

Показаннями до гемотрансфузій у новонароджених є:

1. анемія з скорочувальної серцевою недостатністю (по 1 мл / кг маси тіла, повільно протягом 2 4 год); повторні переливання, якщо необхідно;
2. Нb <100 г / л з симптомами анемії;
3. Нb <130 г / л у дітей з важкими респіраторними хворобами;
4. Hb <130 г / л при народженні;
5. втрата ОЦК 5-10 %.

Для трансфузии використовують еритроцитної маси (давністю не більше 3 днів консервації), яку в кількості 10-15 мл / кг маси тіла вводять повільно (3-4 краплі в хвилину). Це призводить до підвищення рівня гемоглобіну иа 20-40 г / л. При важких анеміях необхідну кількість еритроцитної маси для переливання розраховують за формулою Найбурта-Стокмана:

V = m (кг) х дефіцит Нb (г / л) х OЦK (мл / кг) / 200, де V - необхідна кількість еритроцитної маси, 200 - звичайний рівень гемоглобіну в еритроцитної маси в г / л.

Наприклад, у дитини з масою тіла 3 кг виявлена анемія з рівнем гемоглобіну 150 г / л, значить дефіцит гемоглобіну = 150 -100 = 50 г / л. Необхідна кількість еритроцитної маси складе 3,0 х 85 х 50/200 = 64 мл. При дуже низьких рівнях гемоглобіну у дитини бажаним рівнем Нb, за яким визначають дефіцит гемоглобіну, вважають величину 130 г / л.

Показаннями до переливання еритроцитної маси у дітей старше перших днів життя є рівні гемоглобіну нижче 100 г / л, а у дітей старше 10 днів - 81-90 г / л.

Щоб уникнути ускладнень масивної гемотрансфузії (гостра серцева недостатність, цитратна інтоксикація, калієва інтоксикація, синдром гомологічної крові) загальний обсяг гемотрансфузії не повинен перевищувати 60% ОЦК. Інший обсяг заповнюється плазмозамінниками: колоїдними (реополіглюкін, 5% розчин альбуміну) або кристалоїдними (розчин Рінгера, 0,9% розчин NaCl). Якщо дитині, що знаходиться в постгеморрагическом шоці, неможливо терміново провести гемотрансфузії, то починають лікування плазмозамінниками, оскільки невідповідність об'єму циркулюючої крові і ємності судинного русла має бути ліквідовано негайно. Межею гемодилюции в перші години життя вважають показник гематокриту 0,35 л / л і кількість еритроцитів 3,5 x 10 ¹² / л. При досягненні цієї межі заповнення ОЦК необхідно продовжити гемотрансфузіями.

Про ефективність терапії гострої постгеморагічної анемії судять по нормалізації забарвлення і температури шкіри і слизових оболонок, підвищення систолічного артеріального тиску до 60 мм рт. Ст., відновленню діурезу. При лабораторному контролі: рівень Нb 120-140 г / л, гематокрит 0,45-0,5 л / л, ЦВД в межах 4-8 см вод. Ст. (0,392-0,784 кПа), ОЦК вище 70-75 мл / кг.

Хворому з гострою постгеморрагической анемією необхідний постільний режим. Дитину зігрівають, дають рясне пиття.

За свідченнями призначають серцево-судинні засоби, препарати, що покращують мікроциркуляцію.

По закінченню гострого періоду призначають повноцінну дієту, збагачену білками, мікроелементами, вітамінами. З огляду на виснаження запасів заліза, призначають лікування препаратами заліза.