Лікування хронічної гранулематозної хвороби

Лікування пацієнтів із хронічною гранулематозною хворобою включає:

• Профілактика інфекцій шляхом імунізації та уникнення контакту з можливими джерелами інфекції.
• Профілактичне безперервне застосування триметоприму-сульфаметоксазолу в дозі 5 мг/кг на добу триметоприму та протигрибкових препаратів (ітраконазол 200 мг/добу per os, але не більше 400 мг/добу).
• Якомога раніше слід розпочати парентеральну антибактеріальну та протигрибкову терапію у високих дозах при виникненні інфекційних ускладнень. Тривалість терапії залежить від тяжкості захворювання та може коливатися від кількох тижнів (при гнійному лімфаденіті) до кількох місяців (при абсцесах печінки).

При аспергільозі раніше застосовували тривалу терапію амфотерицином (бажано ліпосомальним) у дозі 1-1,5 мг/кг на добу. Однак частота резистентності аспергільозу до амфотерицину залишається високою, крім того, профіль безпеки препарату є обмежувальним фактором для його застосування. Тому в останні роки все більшого поширення набувають нові протигрибкові препарати, які продемонстрували свою активність у численних клінічних дослідженнях на різних групах імунокомпрометованих пацієнтів із системними мікозами – вориконазол (з групи нових азолів) та каспофунгін (з групи ехінокандинів). У деяких випадках рекомендується комбінована терапія обома препаратами (наприклад, у разі прояву грибкової інфекції після трансплантації гемопоетичних стволових клітин).

При нокардіозі ( Nocardia asteroides ) – високі дози TMP/SMK, при неефективності – міноциклін або амікацин+IMP. Nocardia brasiliensis – AMK/CL або амікацин+цефтріаксон.

4. Хірургічне лікування у разі поверхневих абсцесів (гнійний лімфаденіт) – використання цього методу значно обмежене. При абсцесах печінки та легень у більшості випадків ефективне консервативне лікування високими дозами антибіотиків та протигрибкових препаратів, а хірургічне розкриття часто супроводжується нагноєнням післяопераційної рани та утворенням нових вогнищ. У цьому випадку можливе пункційне дренування абсцесу під контролем ультразвуку.
5. Використання гранулоцитарної маси, отриманої від донорів, стимульованої G-CSF.
6. Застосування високих доз g-інтерферону (доза для дорослих 50 мкг/м2 ^{підшкірно} 3 рази на тиждень, для дітей: при площі поверхні тіла <0,5 м2 ^- 1,5 мкг/кг підшкірно 3 рази на тиждень, при площі поверхні тіла >0,5 м2 ^- 50 мкг/м2 ^{підшкірно} 3 рази на тиждень) у деяких пацієнтів знижує частоту та тяжкість інфекційних проявів.
7. При утворенні обтуруючих гранульом – глюкокортикоїди разом з антибактеріальною терапією.

Трансплантація кісткового мозку/трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин

Раніше трансплантація кісткового мозку (ТКМ) або трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) у пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням супроводжувалася досить високим рівнем невдач. Більше того, це часто було пов'язано з незадовільним дотрансплантаційним станом пацієнтів, зокрема, з грибковою інфекцією, яка, як відомо, поряд з РТПХ, займає одне з провідних місць у структурі посттрансплантаційної смертності. Однак останнім часом, завдяки розширенню арсеналу ефективних протигрибкових препаратів та зменшенню частоти фатальних мікозів, а також завдяки розвитку самої технології ТГСК (це стосується, наприклад, нових режимів органозберігаючого, немієлоаблятивного кондиціонування, а також удосконалення HLA-типування та, у зв'язку з цим, ширшого та ефективнішого використання ТГСК від сумісних неспоріднених донорів), проблеми смертності, пов'язаної з ТГСК, у пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням, згідно з останніми публікаціями, можуть бути вирішені. У багатьох випадках ТГСК слід розглядати як терапію вибору для пацієнтів із ХГЗ, що дозволяє усунути саму причину її виникнення. Найкращі результати досягаються у випадку трансплантації гемопоетичних стволових клітин (HSCT) від HLA-сумісного спорідненого донора, тоді як ранній вік пацієнта пов'язаний з кращим прогнозом (нижчий ризик інфекційних ускладнень та реакції проти РТПХ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Генна терапія

Наразі проводяться активні дослідження, не лише експериментальні, а й клінічні, які показали принципову можливість використання генної терапії як при Х-зчеплених, так і при аутосомно-рецесивних формах хронічного гранулематозного захворювання. З'явилися перші повідомлення про успішні випадки генної терапії пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням.

Прогноз

За останні 20 років прогноз для пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням значно покращився. Середня тривалість життя становить 20-25 років із рівнем смертності 2-3% на рік. Прогноз для пацієнтів, перші симптоми яких з'явилися після одного року, значно кращий, ніж для тих, чиє захворювання почалося в ранньому дитинстві. Найвища смертність спостерігається в ранньому дитинстві. Інфекційні ускладнення є найчастішою причиною смерті. Слід зазначити, що хронічне гранулематозне захворювання є клінічно гетерогенним захворюванням, і його тяжкість сильно варіюється. Зокрема, це залежить від типу успадкування захворювання: загальновизнано, що пацієнти з Х-зчепленими формами хронічного гранулематозного захворювання апріорі мають гірший прогноз порівняно з пацієнтами з аутосомно-рецесивними формами, але описані також винятки з цього правила.

[ 8 ], [ 9 ]