Лікування інфекційного ендокардиту

Лікування інфекційного ендокардиту полягає у тривалому курсі антимікробної терапії. Хірургічне втручання може знадобитися при ускладненнях, що порушують біомеханіку клапанного апарату, або при наявності резистентних мікроорганізмів. Як правило, антибіотики вводять внутрішньовенно. Оскільки тривалість терапії становить 2-8 тижнів, внутрішньовенні ін'єкції часто проводяться амбулаторно.

Будь-які джерела бактеріємії слід активно лікувати, включаючи хірургічне видалення некротичної тканини, дренування абсцесів та видалення сторонніх матеріалів та інфікованих пристроїв. Внутрішньовенні катетери (особливо центральні венозні) слід замінити. Якщо у пацієнта з нещодавно встановленим центральним венозним катетером розвивається ендокардит, його слід видалити. Мікроорганізми, присутні на катетерах та інших пристроях, навряд чи реагуватимуть на антимікробну терапію, що призведе до неефективності лікування або рецидиву. Якщо замість періодичного болюсного введення використовуються безперервні інфузії, інтервал між інфузіями не повинен бути занадто довгим.

Антибактеріальні схеми лікування інфекційного ендокардиту

Препарати та дози залежать від мікроорганізму та його стійкості до антимікробної терапії. Початкове лікування перед ідентифікацією мікроорганізму проводиться антибіотиком широкого спектру дії, щоб охопити всі ймовірні патогени. Як правило, пацієнти з нативними клапанами, які не вводять внутрішньовенні препарати, отримують ампіцилін 500 мг/год безперервно внутрішньовенно плюс нафцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4 години плюс гентаміцин 1 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин. Пацієнти з протезними клапанами отримують ванкоміцин 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин плюс гентаміцин 1 мг/кг кожні 8 годин плюс рифампіцин 300 мг перорально кожні 8 годин. Пацієнти, які вводять наркотики внутрішньовенно, отримують нафцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4 години. У всіх схемах лікування пацієнти з алергією на пеніцилін потребують заміщення ванкоміцином 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин. Пацієнти, які вводять наркотики внутрішньовенно, часто не дотримуються режиму лікування, продовжують приймати препарати та, як правило, швидко залишають лікарню. Таких пацієнтів можна лікувати короткими курсами внутрішньовенних або (менш бажано) пероральних препаратів. При правосторонньому ендокардиті, спричиненому метицилін-чутливим золотистим стафілококом (Staphylococcus aureus), ефективним є нафцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4 години плюс гентаміцин 1 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2 тижнів, а також пероральний ципрофлоксацин 750 мг двічі на день плюс пероральний рифампіцин 300 мг двічі на день. Лівосторонній ендокардит не реагує на 2-тижневі курси лікування.

Схеми антибіотикотерапії при ендокардиті

Мікроорганізм	Ліки / Дози для дорослих	Ліки / Дози для дорослих з алергією на препарати пенідиліну
Пеніцилін-чутливі стрептококи (мінімальна добова концентрація пеніциліну G < 0,1 мкг/мл), включаючи більшість S. viridans	Бензилпеніцилін (стерильна натрієва сіль пеніциліну G) 12-18 мільйонів одиниць на день внутрішньовенно безперервно або 2-3 мільйони одиниць кожні 4 години протягом 4 тижнів, або протягом 2 тижнів, якщо пацієнт одночасно отримує гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно (до 80 мг) кожні 8 годин	Цефтриаксон 2 г один раз на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів, або те саме протягом 2 тижнів, якщо пацієнт одночасно отримує гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно (до 80 мг) кожні 8 годин. Препарати вводяться через центральний венозний катетер (можна вводити амбулаторно). У пацієнта не повинно бути анафілаксії на препарати пеніцилінового ряду. Ванкоміцин 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 4 тижнів.
Стрептококи, відносно стійкі до пеніциліну (МІК пеніциліну G > 0,1 мкг/мл), включаючи ентерококи та деякі інші штами стрептококів	Гентаміцин 1 мг/кг* в/в кожні 8 годин плюс бензилпеніцилін (стерильна натрієва сіль пеніциліну G) 18-30 мільйонів одиниць на день в/в або ампіцилін 12 г/день в/в безперервно або 2 г кожні 4 години протягом 4-6 тижнів ++	Десенсибілізація до пеніцилінів. Ванкоміцин 15 мг/кг в/в (до 1 г) кожні 12 годин плюс гентаміцин 1 мг/кг* в/в кожні 8 годин протягом 4-6 тижнів
Пневмококи або стрептококи групи А	Бензилпеніцилін (стерильна натрієва сіль пеніциліну G) 12-18 мільйонів МО на день внутрішньовенно безперервно протягом 4 тижнів, якщо мікроорганізми чутливі до пеніцилінів. Ванкоміцин 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 4 тижнів для пневмококів з пеніциліном G МІК > 2 мкг/мл	Цефтриаксон 2 г один раз на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів через центральний венозний катетер (можна використовувати амбулаторно), якщо в анамнезі немає анафілаксії на пеніциліни. Ванкоміцин 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 4 тижнів
Штами Staphylococcus aureus, стійкі до оксациліну та нафциліну	Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 12 годин – тільки цей антибіотик, якщо уражений рідний клапан, до нього додають гентаміцин 1 мг/кг* в/в кожні 8 годин протягом 2 тижнів, рифампіцин перорально 300 мг кожні 8 годин, якщо уражений протезний клапан протягом 6-8 тижнів.
Мікроорганізми групи NACEK	Цефтриаксон 2 г один раз на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів. Ампіцилін 12 г/день внутрішньовенно безперервно або 2 г кожні 4 години плюс гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 4 тижнів	Цефтриаксон 2 г один раз на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів або протягом 2 тижнів, якщо пацієнт одночасно отримує гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно (до 80 мг) кожні 8 годин. Пацієнт не повинен мати в анамнезі анафілаксії на пеніцилін.
Бактерії кишкової групи	β-лактамні антибіотики, якщо доведено чутливість (наприклад, цефтріаксон 2 г внутрішньовенно кожні 12-24 год або цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 год) плюс аміноглікозид (наприклад, гентаміцин 2 мг/кг* внутрішньовенно кожні 8 год) протягом 4-6 тижнів
Pseudomonas aeruginosa	Цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин або цефепім 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин або іміпенем 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин плюс тобраміцин 2,5 мг/кг кожні 8 годин протягом 6-8 тижнів; амікацин 5 мг/кг кожні 12 годин замінює тобраміцин, якщо бактерії чутливі.	Цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин або цефепім 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин плюс тобраміцин 2,5 мг/кг кожні 8 годин протягом 6-8 тижнів; амікацин 5 мг/кг кожні 12 годин замінює тобраміцин, якщо бактерії чутливі лише до камікацину.
Пеніцилін-резистентні штами Staphylococcus aureus	Для пацієнтів з пошкодженням лівих нативних клапанів: оксацилін або нафцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4 години протягом 4-6 тижнів. Для пацієнтів з пошкодженням правосторонніх нативних клапанів: оксацилін або нафцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4 години протягом 2-4 тижнів плюс гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2 тижнів Для пацієнтів із протезом клапана: оксацилін або нафцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4 години протягом 6-8 тижнів плюс гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2 тижнів плюс рифампіцин перорально 300 мг кожні 8 годин протягом 6-8 тижнів	Цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 4-6 тижнів, якщо стафілокок чутливий до оксациліну або нафциліну та немає в анамнезі анафілаксії на пеніциліни. Цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2-4 тижнів плюс гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2 тижнів Цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 4-6 тижнів плюс гентаміцин 1 мг/кг* внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2 тижнів плюс рифампіцин перорально 300 мг кожні 8 годин протягом 6-8 тижнів. Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 12 годин – тільки цей антибіотик, якщо уражений рідний клапан, до нього додають гентаміцин 1 мг/кг* в/в кожні 8 годин протягом 2 тижнів, рифампіцин перорально 300 мг кожні 8 годин, якщо уражений протезний клапан протягом 4-6 тижнів.

* Розраховуйте ідеальну, а не фактичну масу тіла, якщо пацієнт має ожиріння. При призначенні ванкоміцину слід контролювати його концентрацію в сироватці крові, якщо доза перевищує 2 г за 24 години. ⁺⁺ Якщо ентерококовий ендокардит триває більше 3 місяців і викликає великі вегетації або вегетації на протезах клапанів, лікування слід проводити більше 6 тижнів. Деякі клініцисти додають гентаміцин 1 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 3-5 днів пацієнтам з нативним клапаном.

Кардіохірургія при патології клапанів

Хірургічне лікування (очищення рани, відновлення або заміна клапана) часто показано при абсцесі, персистуючій інфекції, незважаючи на антимікробну терапію (персистуюче позитивні результати посівів крові або рецидивні емболії), або тяжкій клапанній регургітації.

Час хірургічного втручання вимагає клінічної оцінки. Якщо серцева недостатність, спричинена потенційно коригованим ураженням, погіршується (особливо якщо вона спричинена золотистим стафілококом, грамнегативними бактеріями або грибками), хірургічне лікування може знадобитися негайно після 24-72-годинного курсу антимікробної терапії. Пацієнтам із протезами клапанів хірургічне лікування може знадобитися в таких ситуаціях:

• ТТЕ демонструє розщеплення клапана або наявність перивальвулярного абсцесу;
• дисфункція клапанів викликає серцеву недостатність;
• виявлено повторні емболії;
• Інфекцію спричиняють мікроорганізми, стійкі до антибіотиків.

[ 1 ], [ 2 ]

Реакція на лікування інфекційного ендокардиту

Після початкової терапії пацієнти з пеніцилін-чутливим стрептококовим ендокардитом зазвичай почуваються краще, а їхня лихоманка спадає протягом 3-7 днів. Лихоманка може зберігатися з причин, відмінних від інфекції (наприклад, алергія на ліки, флебіт, емболічний інфаркт). Пацієнти зі стафілококовим ендокардитом зазвичай повільніше реагують на лікування.

У більшості випадків рецидив трапляється протягом 4 тижнів. Іноді повторна антибіотикотерапія є ефективною; в інших випадках необхідне хірургічне лікування інфекційного ендокардиту. У пацієнтів без протезів клапанів рецидив ендокардиту після 6 тижнів зазвичай є результатом нової інфекції, а не рецидиву. Навіть після успішної антимікробної терапії стерильні емболії та розрив клапана можуть виникати протягом 1 року.

Профілактика інфекційного ендокардиту

Пацієнтам з високим та помірним ризиком інфекційного ендокардиту перед процедурами, пов’язаними з бактеріємією та подальшим інфекційним ендокардитом, рекомендується антимікробна профілактика. У більшості випадків ефективна одноразова доза, введена незадовго до процедури.