Лікування інфекційного ендокардиту

Лікування інфекційного ендокардиту складається з тривалого курсу антимікробної терапії. Хірургічне втручання може знадобитися при ускладненнях, які порушують біомеханіку клапанного апарату, або стійких мікроорганізмів. Як правило, антибіотики призначаються внутрішньовенному. Оскільки тривалість терапії становить 2-8 тижнів, внутрішньовенні ін'єкції часто виконують в амбулаторних умовах.

Активно усувають будь-які джерела бактериемии: проводять хірургічне видалення некротизованих тканин, дренування абсцесів, видалення чужорідних матеріалів і інфікованих пристроїв. Внутрішньовенні катетери (особливо центральні венозні) необхідно замінити. Якщо ендокардит розвинувся у хворого з недавно встановленим центральним венозним катетером, його потрібно видалити. Мікроорганізми, присутні на катетери та інших пристроях, швидше за все, не будуть відповідати на антимікробну терапію, що призводить до неефективності лікування або рецидиву. Якщо безперервні інфузії використовуються замість дрібного болюсного введення препаратів, перерва між такими инфузиями не повинен бути занадто тривалим.

Режими антибактеріальної лікування інфекційного ендокардиту

Препарати і дози залежать від мікроорганізму і його стійкості до антимікробної терапи. Початкове лікування до ідентифікації мікроорганізму проводять антибіотиком широкого спектра дії, щоб охопити всі можливі збудники захворювання. Як правило, хворі з нативними клапанами, що не вводять внутрішньовенно наркотики, отримують ампіцилін по 500 мг / год безперервним внутрішньовенним введенням плюс нафциллин 2 г внутрішньовенно кожні 4 год плюс гентаміцин по 1 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 год. Хворим з протезованими клапанами призначають ванкоміцин по 15 мг / кг внутрішньовенно кожні 12 год плюс гентаміцин по 1 мг / кг кожні 8 год плюс рифампіцин по 300 мг внугрь кожні 8 ч. Лиця, що вводять внутрішньовенно наркотики, отримують нафциллин по 2 г внутрішньовенно кожні 4 ч. При всіх режимах хворі з алергією на препарати пені іллінового ряду потребують їх заміни на ванкоміцин по 15 мг / кг внутрішньовенно кожні 12 год. Лиця, що вводять наркотики внутрішньовенно, часто не мають прихильності до лікування, продовжують приймати наркотики і мають тенденцію швидко залишати стаціонар. Таким хворим можна призначити короткий курс лікування з використанням внутрішньовенного введення лікарських засобів або (менш переважно) препаратів для прийому всередину. При правостороннем ендокардиті, викликаному чутливим до метициліну золотистим стафілококом, ефективний нафциллин в дозі 2 г внутрішньовенно кожні 4 год плюс гентаміцин по 1 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 год протягом 2 тижнів, як і прийом ципрофлоксацину всередину по 750 мг 2 рази на день плюс рифампіцин всередину по 300 мг 2 рази на день. Лівобічний ендокардит не відповідає на 2-тижневі курси лікування.

Режими антибіотикотерапії при ендокардиті

Мікроорганізм	Лікарська срдество / Дози для дорослих	Лікарський засіб / Дози для дорослих, що мають алергію на препарати пеніділлінового ряду
Чутливі до пеніциліну стрептококи (МІК пеніциліну G <0,1 мкг / мл), включаючи більшість S. viridans	Бензилпенициллин (пеніциліну G натрієва сіль стерильна) 12-18 млн ОД в день в / в безперервно або 2-3 млн ОД через 4 год протягом 4 тижнів, або протягом 2 тижнів, якщо хворий одночасно отримує гентаміцин 1 мг / кг * в / в (до 80 мг) через 8год	Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в / в 4 тижні, або той же протягом 2 тижнів, якщо одночасно хворий отримує гентаміцин 1 мг / кг * в / в (до 80 мг) через 8 ч. Препарати вводять через центральний венозний катетер ( можна амбулаторно). У хворого не повинно бути анафілаксії на препарати пеніцилінового ряду. Ванкоміцин 15 мг / кг в / в через 12 годин протягом 4 тижнів
Стрептококи, відносно стійкі до пеніциліну (МІК пеніциліну G> 0,1 мкг / мл), включаючи ентерококи і деякі інші штами стрептококів	Гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч плюс бензилпенициллин (пеніциліну G натрієва сіль стерильна) 18-30 млн ОД в день в / в або ампіцилін 12 г / день в / в безперервно або 2 г через 4 год протягом 4 -6 тижнів ++	Десенсибілізація до пеніцилінів. Ванкоміцин 15 мг / кг в / в (до 1 г) через 12 год плюс гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч протягом 4-6 тижнів
Пневмококки або стрептококи групи А	Бензилпенициллин (пеніциліну G натрієва сіль стерильна) 12-18 млн ЕДВ день в / в безперервно протягом 4 тижнів, якщо мікроорганізми сприйнятливі до пеніцилінів. Ванкоміцин 15 мг / кг в / в через 12 годин протягом 4 тижнів для пневмококів з МІК пеніциліну G> 2 мкг / мл	Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в / в протягом 4 тижнів через центральний венозний катетер (можна амбулаторно), якщо в анамнезі немає анафілаксії на пеніциліни. Ванкоміцин 15 мг / кг в / в через 12 годин протягом 4 тижнів
Штами золотистого стафілокока, стійкі до оксациліну і нафциллин	Ванкоміцин 15 мг / кг в / в через 12 ч - тільки цей антибіотик, якщо вражений нативний клапан, до нього додаються гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 2 тижні, рифампіцин всередину 300 мг через 8 год, якщо залучений протезувати клапан на 6-8 тижні
Мікроорганізми групи НАСЕК	Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в / в на 4 тижні. Ампіцилін 12 г / день в / в безперервно або 2 г через 4 год плюс гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 4 тижні	Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в / в на 4 тижні або на 2 тижні, якщо одночасно хворий отримує гентаміцин 1 мг / кг * в / в (до 80 мг) через 8 ч. У хворого не повинно бути в анамнезі анафілаксії на пеніцилін
Бактерії кишкової групи	B-лактами при доведеній чутливості (наприклад, цефтриаксон 2 г в / в через 12-24 год або цефтазидим 2 г в / в через 8 ч) плюс аміноглікозид (наприклад, гентаміцин 2 мг / кг * в / в через 8 ч) на 4-6 тижнів
Pseudomonas aeruginosa	Цефтазидим 2 г в / в через 8 ч або цефепім 2 г в / в через 8 ч або іміпенем 500 мг в / в через 6 ч плюс тобраміцин 2,5 мг / кг через 8 ч на 6-8 тижні; 5 мг / кг амикацина через 12 год замінює тобрамицин, якщо бактерії до нього чутливі	Цефтазидим 2 г в / в через 8 ч або цефепім 2 г в / в через 8 ч плюс тобраміцин 2,5 мг / кг через 8 ч на 6-8 тижні; 5 мг / кг амикацина через 12 год замінює тобрамицин, якщо бактерії чутливі тільки камікаціну
Стійкі до пеніциліну штами Staphylococcus aureus	Хворим з ураженням лівосторонніх нативних клапанів: оксацилін або нафциллин 2 г в / в через 4 ч протягом 4-6 тижнів. Хворим з ураженням правобічних нативних клапанів: оксацилін або нафциллин 2 г в / в через 4 ч протягом 2-4 тижнів плюс гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 2 тижні Хворим з протезувати клапанів: оксацилін або нафциллин 2 г в / в через 4 ч на 6-8 тижні плюс гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 2 тижні плюс рифампіцин всередину 300 мг через 8 год протягом 6-8 тижнів	Цефазолін 2 г в / в через 8 ч на 4-6 тижнів, якщо стафілокок сприйнятливий до оксациллину або нафциллин і якщо в анамнезі немає анафілаксії на пеніциліни. Цефазолін 2 г в / в через 8 ч на 2-4 тижні плюс гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 2 тижні Цефазолін 2 г в / в через 8 ч на 4-6 тижнів плюс гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 2 тижні плюс рифампіцин всередину 300 мг через 8 год на 6-8 тижні. Ванкоміцин 15 мг / кг в / в через 12год - тільки цей антибіотик, якщо вражений нативний клапан, до нього додаються гентаміцин 1 мг / кг * в / в через 8 ч на 2 тижні, рифампіцин всередину 300 мг через 8 год, якщо залучений протезувати клапан на 4-6 тижнів

* Розраховують на ідеальну, а не фактичну масу тіла, якщо хворий страждає ожирінням. При призначенні ванкоміцину необхідний контроль його концентрації в сироватці крові, якщо доза перевищує 2 г за 24 год. ⁺⁺ Якщо ендокардит ентерококковой етіології триває більше 3 міс і викликає великі вегетації або вегетації на протезувати клапанах, лікування необхідно проводити більше 6 тижнів. Деякі клініцисти додають гентаміцин 1 мг / кг в / в через 8 ч протягом 3-5 днів у хворих з нативним клапаном.

Кардіохірургія клапанної патології

Хірургічне лікування (хірургічна обробка, пластика клапана або протезування) часто буває показано при абсцесі, персистуванні інфекції, незважаючи на антимікробну терапію (постійні позитивні посіви крові або повторювані емболії), або важкої клапанної регургітації.

Вибір часу хірургічного втручання вимагає клінічного досвіду. Якщо серцева недостатність, викликана потенційно коректованим ураженням, посилюється (особливо коли процес викликаний золотистим стафілококом, грамнегативними бактеріями або грибами), хірургічне лікування може вимагатися відразу після 24-72-годинного курсу антимікробної терапії. У хворих з протезованими клапанами хірургічне лікування може знадобитися в наступних випадках:

• ТТЕ демонструє розщеплення клапана або наявність околоклапанного абсцесу;
• дисфункція клапана викликає серцеву недостатність;
• виявлені повторні емболії;
• інфекція викликана антибіотико-стійкими мікроорганізмами.

[1], [2]

Реакція на лікування інфекційного ендокардиту

Після стартової терапії хворі з сприйнятливим до пеніцилінів стрептококовим ендокардитом зазвичай відчувають себе краще, і лихоманка зменшується протягом 3-7 днів. Лихоманка може зберігатися за іншими, які не мають відношення до інфекції, причин (наприклад, через лікарської алергії, флебіту, утворення інфаркту внаслідок емболії). Хворі із стафілококовим ендокардитом зазвичай повільніше відповідають на лікування.

Рецидив в більшості випадків відбувається протягом 4 тижнів. Іноді ефективна повторна антибіотикотерапія, в інших випадках необхідно хірургічне лікування інфекційного ендокардиту. У хворих без протезувати клапанів відновлення ендокардиту через 6 тижнів зазвичай буває результатом нової інфекції, а не рецидиву. Навіть після успішної антимікробної терапії стерильні емболії і розриви клапана можуть зустрічатися протягом 1 року.

Профілактика інфекційного ендокардиту

Антимікробна профілактика рекомендована пацієнтам в високим і помірним ризиком інфекційного ендокардиту перед процедурами, що асоціюються з бактеріємією і подальшим інфекційний ендокардит. У більшості випадків одноразовий прийом лікарського засобу незадовго до виконання процедури виявляється ефективним.