Лікування ішемічного інсульту

Основні завдання проведеного лікування ішемічного інсульту (медикаментозних, хірургічних, реабілітаційних) - відновлення порушених неврологічних функцій, профілактика ускладнень і боротьба з ними, вторинна профілактика повторних порушень мозкового кровообігу.

Показання до госпіталізації

Усіх пацієнтів з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу слід госпіталізувати в спеціалізовані відділення для лікування хворих з інсультом, з давністю захворювання менше 6 ч - в блок інтенсивної терапії (відділення нейрореанімаціі) цих відділень. Транспортування здійснюють на носилках з піднятим до 30 ° головним кінцем.

Відносні обмеження для госпіталізації:

• термінальна кома;
• деменція в анамнезі з вираженою інвалідизацією до розвитку інсульту;
• термінальна стадія онкологічних захворювань.

Показання до консультації інших фахівців

Необхідний мультидисциплінарний підхід до ведення хворого з інсультом, з координацією зусиль не тільки неврологів, але і фахівців іншого профілю. Всіх хворих з інсультом повинен оглянути терапевт (кардіолог), в екстреному порядку - при підозрі на гостру серцеву патологію. Також необхідна консультація офтальмолога (огляд очного дна). При виявленні стенозів магістральних артерій голови понад 60% показана консультація судинного хірурга, щоб вирішити питання про виконання каротидної ендартеректомії або стентування сонних артерій. При великому полушарной інфаркті головного мозку або інфаркті мозочка необхідна консультація нейрохірурга для вирішення питання про декомпрессионной операції.

Немедикаментозне лікування

Немедикаментозне лікування хворих з інсультом включає заходи по догляду за хворими, оцінку і корекцію функції ковтання, профілактику і лікування інфекційних ускладнень (пролежні, пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів і ін.).

Медикаментозне лікування

Лікування ішемічного інсульту найбільш ефективно в умовах спеціалізованого судинного відділення з координованим мультидисциплінарним підходом до лікування хворого. У структурі лікарні, що має спеціалізоване відділення для лікування хворих з інсультом, необхідна наявність палати (блоку) інтенсивної терапії з можливістю цілодобового виконання КТ, ЕКГ і рентгенографії органів грудної клітини, клінічного та біохімічного аналізів крові, ультразвукових судинних досліджень.

Найбільш ефективним буває початок лікування в перші 3-6 годин після появи перших ознак інсульту (період «терапевтичного вікна»).

Базисна терапія інсульту спрямована на корекцію життєво важливих функцій і підтримання гомеостазу. Вона включає моніторинг основних фізіологічних показників (артеріальний тиск, ЧСС, ЕКГ, частота дихання, насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові, температура тіла, вміст глюкози в крові) в перші як мінімум 48 годин після початку розвитку інсульту незалежно від тяжкості стану хворого, а також корекцію і підтримка показників гемодинаміки, дихання, водно-електролітного обміну та обміну глюкози, корекцію набряку мозку і підвищеного внутрішньочерепного тиску, адекватну нутритивну підтримку, профілактику і б рьбу з ускладненнями.

У перший тиждень інсульту, а також при погіршенні стану хворого, пов'язаному з наростанням набряку мозку або прогредієнтним перебігом атеротромботического інсульту, рутинне зниження артеріального тиску є неприпустимим. Оптимальним артеріальний тиском для хворих, які страждають на артеріальну гіпертензію, буде 170-190 / 80-90 мм рт.ст., а для хворих без артеріальної гіпертензії в анамнезі - 150-170 / 80-90 мм рт.ст. Виняток становлять випадки проведення тромболітичної терапії, поєднання інсульту з іншими соматичними захворюваннями, які вимагають зниження артеріального тиску, яке в цих ситуаціях підтримують на більш низькому рівні.

При стабілізації неврологічного статусу можливе поступове і обережне зниження артеріального тиску до значень, що перевищують звичайні для хворого значення на 15-20%.

У разі необхідності зниження артеріального тиску слід уникати різкого падіння гемодинаміки, в зв'язку з чим неприпустимо сублингвальное призначення ніфедипіну, а внутрішньовенне болюсне введення гіпотензивних препаратів повинно бути обмежено. Перевагу слід віддавати пролонгованим формам гіпотензивних препаратів.

Необхідно прагнути до підтримки нормоволемии зі збалансованим сольовим складом плазми крові. При наявності набряку мозку можлива підтримка негативного водного балансу, але тільки в тому випадку, коли це не призводить до зниження артеріального тиску.

Основним інфузійних розчином при лікуванні хворих з інсультом служить 0,9% розчин натрію хлориду. Гіпоосмоляльние розчини (0,45% розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози) протипоказані через ризик збільшення набряку мозку. Недоцільно також рутинне використання глюкозосодержащіх розчинів через ризик розвитку гіперглікемії.

Розвиток як гіпоглікемічних, так і гіперглікемічних станів у хворих з інсультом вкрай несприятливо. Абсолютним показанням до призначення інсулінів короткої дії вважають вміст глюкози крові 10 ммоль / л або більше. Однак вміст глюкози крові 6,1 ммоль / л вже вважають несприятливим прогностичним фактором незалежно від наявності або відсутності цукрового діабету в анамнезі.

Хворих, які страждають на цукровий діабет, слід перевести на підшкірні ін'єкції інсулінів короткої дії. За умови адекватного контролю глікемії виняток можуть становити пацієнти в ясній свідомості, без афатических порушень і порушень ковтання, які в змозі продовжувати прийом цукрознижувальних препаратів та / або інсулінів за звичними для них схемами.

Протягом перших 48 годин всім пацієнтам з інсультом необхідно постійне або періодичне чрескожное визначення насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові. Показання до подальшого виміру цього та інших показників кисневого статусу визначають індивідуально, вони залежать від наявності загальномозкових симптомів, прохідності дихальних шляхів, порушення газообміну в легенях, стану газотранспортної функції крові.

Рутинне використання нормо-або гіпербаричної оксигенотерапії хворим з інсультом не показано. Однак при насиченні гемоглобіну киснем артеріальної крові менше 92% проведення оксигенотерапії необхідно (початкова швидкість подачі кисню становить 2-4 л / хв). Паралельно з цим необхідний забір артеріальної крові для визначення газового складу і кислотно-лужного стану, а також пошук причин розвитку десатурации. При поступовому зниженні насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові доцільніше не чекати гранично допустимих значень, а негайно приступити до пошуку причин наростаючою десатурации.

Всім хворим із зниженням рівня свідомості (8 балів і менше за шкалою коми Глазго) показана інтубація трахеї. Крім того, інтубація показана при аспірації або високому її ризик при нестримної блювоти і вираженому бульбарном або псевдобульбарном синдромі. Вирішення питання про необхідність ШВЛ приймають виходячи з основних загальних реанімаційних положень. Прогноз для хворих з інсультом, які зазнали інтубації, не завжди несприятливий.

Зниження температури тіла показано при розвитку гіпертермії вище 37,5 ° С. Особливо жорстко необхідно контролювати і коригувати температуру тіла у пацієнтів з порушеною свідомістю, так як гіпертермія збільшує розмір інфаркту і негативно впливає на клінічний результат. Можливе застосування НПЗЗ (наприклад, парацетамол), а також фізичних методів зниження температури (лід на магістральні судини і область печінки, обертання холодної простирадлом, розтирання спиртом, застосування спеціальних установок і ін.).

Незважаючи на значущий вплив гіпертермії на перебіг і результат інсульту, профілактичне призначення антибактеріальних, протигрибкових та противірусних препаратів неприпустимо. Необгрунтоване застосування антибіотиків призводить до пригнічення росту чутливих до них мікроорганізмів і, отже, розмноженню резистентних. Виникнення в цих умовах інфекційного ураження органу призводить до закономірної неефективності вводяться профілактично антибактеріальних препаратів і диктує вибір інших, як правило, більш дорогих антибіотиків.

Всі хворі зі зниженим рівнем неспання, наявністю клінічних (симптом Мондонезі, виличної симптом Бехтерева) або нейровізуалізаційних ознак набряку головного мозку та / або підвищеного внутрішньочерепного тиску повинні знаходитися в ліжку з піднятим до 30 ° головним кінцем (без згинання шиї!). У цій категорії хворих повинні бути виключені або зведені до мінімуму епілептичні припадки, кашель, рухове збудження і біль. Введення гіпоосмоляльних розчинів протипоказано!

При появі і / або наростанні ознак порушення свідомості внаслідок розвитку первинного або вторинного ураження стовбура головного мозку показано введення осмотичних препаратів (при інших причинах порушення свідомості необхідно перш за все знайти і усунути гострі соматичні захворювання і синдроми). Вводять маннитол в дозі 0,5-1,0 г / кг кожні 3-6 год або 10% гліцерин по 250 мл кожні 6 годин внутрішньовенно швидко. При призначенні цих препаратів необхідний контроль над осмоляльностью плазми крові. Введення осмотичних діуретиків при осмоляльности. Перевищує 320 мосмоль / кг, дає непередбачуваний ефект.

Як протинабрякові засоби можливе застосування 3% розчину натрію хлориду по 100 мл 5 разів на добу. Для підвищення онкотичного тиску можна використовувати розчин альбуміну (перевагу слід віддавати 20% розчину).

Введення протинабрякову препаратів не повинно бути профілактичним або плановим. Призначення цих препаратів завжди має на увазі погіршення стану хворого і вимагає пильної клінічного, мониторного і лабораторного спостереження.

Раннє і адекватне харчування хворих, так само як і заповнення водно-електролітних втрат. - обов'язкова і щоденна завдання базисної терапії незалежно від місця знаходження хворого (реанімація, блок інтенсивної терапії або неврологічне відділення). Розвиток тих чи інших порушень ковтання, а також порушення свідомості - свідчення до негайного проведення ентерального зондового харчування. Розрахунок необхідних доз нутрієнтів проводять з урахуванням фізіологічних втрат і метаболічних потреб організму, тим більше що при розвитку ішемії виникає синдром гіперкатаболізму - гіперметаболізма. Недостатність вводяться ентерально збалансованих сумішей вимагає додаткового призначення парентерального харчування.

У всіх випадках інсульту таке просте і рутинне захід, як адекватне годування хворих, дозволяє уникнути безлічі ускладнень і в кінцевому рахунку впливає на результат захворювання.

Найбільш часті ускладнення інсульту - пневмонія, урологічні інфекції, тромбоз глибоких вен гомілки і тромбоемболія легеневої артерії. Однак найбільш дієві заходи щодо попередження цих ускладнень досить прості.

В даний час доведено, що переважна більшість пневмоній при інсульті виникає в результаті тих чи інших порушень ковтання і мікроаспірація. Отже, тестування і раннє виявлення порушень ковтання - першочергове завдання. Неприпустимий пероральний прийом рідин хворими, у яких порушено ковтання, - для легшого ковтання необхідно вводити загусники.

При будь-якому введенні їжі або лікарських препаратів (незалежно від способу введення - перорально або через зонд) пацієнт повинен перебувати в напівсидячому положенні протягом 30 хв після годування. Санацію ротової порожнини проводять після кожного прийому їжі.

Катетеризацію сечового міхура виконують строго за показаннями з дотриманням правил асептики, так як більшість внутрішньолікарняних інфекцій сечових шляхів пов'язано з застосуванням постійних катетерів. Сечу збирають в стерильний мочепріёмнік. При порушенні пасажу сечі по катетеру промивання його неприпустимо, так як це сприяє розвитку висхідної інфекції. У такому випадку необхідна заміна катетера.

Для профілактики тромбозу глибоких вен гомілки всім хворим показано носіння компресійних панчіх до повного відновлення порушених рухових функцій. Для профілактики тромбозу глибоких вен гомілки і тромбоемболії легеневої артерії також використовують прямі антикоагулянти. Перевагу слід віддавати НМГ в зв'язку з їх кращої біодоступністю, меншою кратністю введення, передбачуваністю ефектів і відсутністю необхідності в жорсткому лабораторному контролі у переважної більшості хворих.

Специфічне лікування при ішемічному інсульті полягає в проведенні реперфузійної (тромболітичної, антіагрегантной, антикоагулянтной) і нейропротектівний терапії.

В даний час фибринолитические препарати I покоління [наприклад, стрептокіназа, фібринолізин (людини)] для лікування ішемічного інсульту не застосовують, оскільки у всіх дослідженнях із застосуванням цих препаратів була показана висока частота геморагічних ускладнень, що приводить до вірогідно більш високих показників летальності в порівнянні з хворими , які отримували плацебо.

Для системної тромболітичної терапії при ішемічному інсульті в даний час використовують альтеплаза, яка показана протягом перших 3 год після початку розвитку інсульту у хворих у віці від 18 до 80 років.

Протипоказання до проведення системного тромболізису за допомогою альтеплази наступні:

• пізній початок лікування (більше 3 год після появи перших симптомів інсульту);
• ознаки внутрішньочерепного крововиливу і розмір гіподенсівного вогнища більше третини басейну середньої мозкової артерії при КТ;
• малий неврологічний дефіцит або значне клінічне поліпшення перед початком тромболізису, а також важкий інсульт;
• систолічний артеріальний тиск понад 185 мм рт.ст. І / або діастолічний вище 105 мм рт.ст.

При системному тромболізисі альтеплаза вводять в дозі 0,9 мг / кг (максимальна доза - 90 мг), 10% всієї дози вводять у вигляді болюса внутрішньовенно струменево протягом 1 хв, що залишилася дозу - внутрішньовенно крапельно протягом 1 год.

Внутрішньоартеріальна тромболітична терапія, що проводиться під контролем рентгенівської ангіографії, дозволяє знизити дозу тромболітики і тим самим зменшити кількість геморагічних ускладнень. Інша безперечна перевага внутриартериального тромболізису - можливість його застосування в межах 6-годинного «терапевтичного вікна».

Один із перспективних напрямків реканалізації - хірургічне видалення тромбу (ендоваскулярна екстракція або висічення).

Якщо провести тромболізис після нейровізуалізірующего дослідження неможливо, пацієнтам з ішемічним інсультом якомога раніше призначають ацетилсаліцилову кислоту в добовій дозі 100-300 мг. Раннє призначення препарату зменшує частоту виникнення повторних інсультів на 30% і 14-денну летальність - на 11%.

Позитивний вплив прямих антикоагулянтів у хворих з інсультом в даний час не доведена. У зв'язку з цим препарати гепарину не використовують як стандартний засіб для лікування хворих з усіма патогенетическими типами інсульту. Однак виділені ситуації, при яких призначення препаратів гепарину вважають виправданим: прогредиентное протягом атеротромботического інсульту або рецидивні транзиторні ішемічні атаки, кардіоемболічний інсульт, симптомно диссекція екстракраніальних артерій, тромбоз венозних синусів, дефіцит протеїнів С і S.

При застосуванні гепаринів необхідні скасування прийнятих антиагрегантов, контроль активованого часткового тромбопластинового часу (строго обов'язковий при внутрішньовенному введенні гепарину) і більш жорсткий контроль за гемодинамікою. З огляду на антитромбін III-залежних ефектів нефракціонованого гепарину при його призначенні слід визначати активність антитромбіну III і вводити свіжозамороженої плазми або інші донатори антитромбіну III в разі потреби.

Застосування з- або гіперволемічна гемодилюции також не знайшло підтвердження в рандомізованих дослідженнях. Потрібно враховувати, що величина гематокриту повинна знаходитися в межах загальноприйнятих нормальних значень, так як перевищення останніх порушує реологию крові і сприяє тромбоутворення.

Нейропротекция може стати одним з найбільш пріоритетних напрямків терапії, так як раннє їх використання можливе вже на догоспітальному етапі, перш ніж буде з'ясований характер порушень мозкового кровообігу. Застосування нейропротекторів може збільшити частку транзиторних ішемічних атак і «малих» інсультів серед гострих порушень мозкового кровообігу за ішемічним типом, значно зменшити розміри інфаркту мозку, подовжити період «терапевтичного вікна» (розширюючи можливості для тромболітичної терапії), здійснити захист від реперфузійного пошкодження.

Одним із засобів первинної нейропротекции, блокуючим NMDA-залежні канали потенціалзалежні способом, служать іони магнію. Згідно з даними міжнародного дослідження, застосування магнію сульфату в дозі 65 ммоль / добу дозволяє достовірно збільшити частку хворих з хорошим неврологічним відновленням і зменшити частоту несприятливих наслідків при ішемічному інсульті. Природним гальмівним нейротрансмиттером служить амінокислота гліцин, що володіє метаболічної активністю, здатністю зв'язувати альдегіди і кетони і зменшувати вираженість наслідків оксидантного стресу. Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження показало, що результаті застосування 1,0-2,0 г гліцину в добу в перші дні інсульту забезпечує протиішемічну захист мозку у хворих з різною локалізацією і тяжкістю судинного ураження, позитивно впливає на клінічний результат захворювання, сприяє вірогідно більш повного регресу осередкового неврологічного дефіциту, забезпечує статистично значуще зниження показника 30-денний летальності.

Важливий напрямок нейропротектівний терапії - застосування препаратів з нейротрофическими і нейромодуляторних властивостями. Низькомолекулярні нейропептиди вільно проникають через гематоенцефалічний бар'єр і надають багатосторонню дію на центральну нервову систему, що супроводжується високою ефективністю і вираженої спрямованістю дії за умови їх дуже малій концентрації в організмі. Результати рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження семакса (синтетичний аналог адренокортикотропного гормону) показали, що препарат (в дозі 12-18 мкг / кг на добу протягом 5 днів) надає позитивні ефекти на перебіг захворювання, призводить до достовірного зниження показників 30-денний смертності, поліпшення клінічного результату і функціонального відновлення хворих.

Одним з найбільш відомих препаратів нейротрофического ряду служить церебролізин - білковий гідролізат витяжки з головного мозку свиней. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні церебролізину при ішемічному інсульті, в яке були включені 148 хворих, встановлено, що при застосуванні високих (50 мл) доз препарату відзначають достовірно більш повний регрес рухових порушень до 21-м на добу і через 3 міс від початку захворювання, а також поліпшення когнітивних функцій, що сприяє достовірно більш повної ступеня функціонального відновлення.

В аналогічному плацебо-контрольованому дослідженні була показана достовірна ефективність вітчизняного поліпептидного препарату Кортексин-гідролізату витяжки з кори головного мозку молодих телят і свиней. Кортексин вводять внутрішньом'язово по 10 мг два рази на добу протягом 10 днів. Максимальний ефект спостерігається до 11-го дня лікування: чітко регресують когнітивні і рухові порушення, особливо пов'язані з ішемією коркових структур головного мозку.

Як антигіпоксантів-антиоксиданту, що володіє вираженим нейропротектівним дією, може бути використаний етілметілгідроксіпірідіна сукцинат (мексидол). В результаті рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження було виявлено випереджаюче відновлення порушених функцій і кращий функціональний відновлення хворих при призначенні препарату в дозі 300 мг починаючи з перших 6-12 годин від початку розвитку перших. Симптомів інсульту в порівнянні з плацебо.

Ноотропи (похідні ГАМК) і похідні холіну (холіну альфосцерат) підсилюють регенераторно-репаративні процеси, сприяючи відновленню порушених функцій.

Відомо, що головний і спинний мозок не володіє депонують властивістю і припинення кровотоку, тобто доставки енергетичних матеріалів, протягом 5-8 хв призводить до загибелі нейронів. Тому потрібне введення нейропротектівних препаратів вже з перших хвилин-годин мозкового інсульту будь-якого патогенезу. Доцільно не одномоментна, а послідовне введення препаратів з різними механізмами нейропротективного дії.

Таким чином, впровадження сучасних комплексних підходів до терапії ішемічного інсульту (поєднання реперфузії і нейропротекции, а також ранньої реабілітації на тлі вивіреної базисної терапії) дозволяє досягти значних успіхів в лікуванні таких хворих.

Хірургічне лікування ішемічного інсульту

Мета хірургічної декомпресії при великих інфарктах мозку - зменшення внутрішньочерепного тиску, збільшення перфузійного тиску і збереження церебрального кровотоку. У серії проспективних спостережень хірургічне Декомпресійний лікування при великому злоякісному полушарной інфаркті дозволило зменшило летальність з 80 до 30% без збільшення кількості тяжелоінвалідізірованних вижили. При інфаркті мозочка при розвитку гідроцефалії вентрікулостомія і декомпресія стають операціями вибору. Як і при великому супратенторіальні інфаркті, операцію слід виконувати до розвитку симптомів вклинення стовбура головного мозку.

Зразкові терміни непрацездатності

Тривалість стаціонарного лікування хворого з транзиторною ішемічною атакою становить до 7 днів, з ішемічним інсультом без порушення життєво важливих функцій - 21 день, з порушеннями життєво важливих функцій - 30 днів. Тривалість листа тимчасової непрацездатності - до 30 днів після початку захворювання.

[1], [2], [3], [4],

Подальше ведення

Для хворих, які перенесли минуще порушення мозкового кровообігу або інсульт, повинен бути розроблений індивідуальний план вторинної профілактики з урахуванням наявних факторів ризику, а також програма реабілітаційних заходів. Після виписки зі стаціонару за хворим повинні спостерігати невролог, терапевт, при необхідності - судинний хірург, нейрохірург.

Прогноз

Прогноз залежить від багатьох факторів, насамперед від обсягу та локалізації вогнища ураження головного мозку, тяжкості супутньої патології, віку хворого. Летальність при ішемічному інсульті складає 15-20%. Найбільшу тяжкість стану відзначають в перші 3-5 днів, що зумовлено наростанням набряку мозку в області осередку ураження. Потім слід період стабілізації або поліпшення з поступовим відновленням порушених функцій.

[5], [6]