Лікування ішемічного інсульту

Основними завданнями лікування ішемічного інсульту (медикаментозного, хірургічного, реабілітаційного) є відновлення порушених неврологічних функцій, профілактика ускладнень та боротьба з ними, вторинна профілактика повторних порушень мозкового кровообігу.

Показання до госпіталізації

Усіх пацієнтів з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу слід госпіталізувати до спеціалізованих відділень для лікування пацієнтів з інсультом, з анамнезом захворювання менше 6 годин - до відділення інтенсивної терапії (відділення нейрореанімації) цих відділень. Транспортування здійснюється на ношах з піднятим до 30° головним кінцем.

Відносні обмеження для госпіталізації:

• термінальна кома;
• наявність деменції з тяжкою формою інвалідності в анамнезі до розвитку інсульту;
• термінальна стадія онкологічних захворювань.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Необхідний мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнта з інсультом, з координацією зусиль не лише неврологів, а й спеціалістів інших профілів. Усіх пацієнтів з інсультом повинен обстежити терапевт (кардіолог), в екстреному порядку – при підозрі на гостру серцеву патологію. Також необхідна консультація офтальмолога (огляд очного дна). При виявленні стенозу магістральних артерій голови більше ніж на 60% показана консультація судинного хірурга для вирішення питання про проведення каротидної ендартеректомії або стентування сонних артерій. У разі обширного півкульного інфаркту головного мозку або інфаркту мозочка необхідна консультація нейрохірурга для вирішення питання про декомпресійну операцію.

Немедикаментозне лікування

Немедикаментозне лікування пацієнтів з інсультом включає заходи догляду за пацієнтами, оцінку та корекцію функції ковтання, профілактику та лікування інфекційних ускладнень (пролежні, пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів тощо).

Лікування медикаментами

Лікування ішемічного інсульту найефективніше у спеціалізованому судинному відділенні зі скоординованим міждисциплінарним підходом до догляду за пацієнтами. Лікарня зі спеціалізованим відділенням для лікування пацієнтів з інсультом повинна мати відділення інтенсивної терапії з можливістю проведення цілодобової КТ, ЕКГ, рентгенографії грудної клітки, клінічних та біохімічних аналізів крові, а також ультразвукових досліджень судин.

Найефективніше лікування розпочинати в перші 3-6 годин після появи перших ознак інсульту (період «терапевтичного вікна»).

Базова терапія інсульту спрямована на корекцію життєво важливих функцій та підтримку гомеостазу. Вона включає моніторинг основних фізіологічних параметрів (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, ЕКГ, частота дихання, насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові, температура тіла, рівень глюкози в крові) протягом щонайменше перших 48 годин після початку інсульту, незалежно від тяжкості стану пацієнта, а також корекцію та підтримку гемодинамічних показників, дихання, водно-електролітного обміну та обміну глюкози, корекцію набряку мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску, адекватну нутритивну підтримку, профілактику та боротьбу з ускладненнями.

У перший тиждень інсульту, а також у разі погіршення стану пацієнта, пов'язаного з наростаючим набряком мозку або прогресуючим перебігом атеротромботичного інсульту, рутинне зниження артеріального тиску є неприйнятним. Оптимальним артеріальним тиском для пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертензію, буде 170-190/80-90 мм рт. ст., а для пацієнтів без артеріальної гіпертензії в анамнезі - 150-170/80-90 мм рт. ст. Винятком є випадки тромболітичної терапії, поєднання інсульту з іншими соматичними захворюваннями, що потребують зниження артеріального тиску, який у цих ситуаціях підтримується на нижчому рівні.

Коли неврологічний статус стабілізується, можна поступово та обережно знижувати артеріальний тиск до значень, що перевищують нормальні показники пацієнта на 15-20%.

Якщо необхідно знизити артеріальний тиск, слід уникати різкого падіння гемодинаміки, тому сублінгвальне введення ніфедипіну неприпустиме, а внутрішньовенне болюсне введення антигіпертензивних препаратів слід обмежити. Перевагу слід надавати пролонгованим формам антигіпертензивних препаратів.

Необхідно прагнути підтримувати нормоволемію зі збалансованим електролітним складом плазми крові. За наявності набряку мозку можлива підтримка негативного водного балансу, але лише за умови, що це не призводить до зниження артеріального тиску.

Основним інфузійним розчином для лікування пацієнтів з інсультом є 0,9% розчин натрію хлориду. Гіпоосмолярні розчини (0,45% розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози) протипоказані через ризик посилення набряку мозку. Рутинне застосування розчинів, що містять глюкозу, також недоцільне через ризик розвитку гіперглікемії.

Розвиток як гіпоглікемічних, так і гіперглікемічних станів у пацієнтів з інсультом є вкрай несприятливим. Абсолютним показанням до введення інсуліну короткої дії вважається рівень глюкози в крові 10 ммоль/л і більше. Однак рівень глюкози в крові 6,1 ммоль/л вже вважається несприятливим прогностичним фактором, незалежно від наявності чи відсутності цукрового діабету в анамнезі.

Пацієнтів на цукровий діабет слід перевести на підшкірні ін'єкції інсуліну короткої дії. За умови адекватного глікемічного контролю, винятком можуть бути пацієнти, які перебувають у свідомості, без афазичних розладів та порушень ковтання, які здатні продовжувати прийом гіпоглікемічних препаратів та/або інсуліну за своїми звичайними схемами.

Протягом перших 48 годин усім пацієнтам з інсультом потрібне безперервне або періодичне черезшкірне визначення насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. Показання до подальшого вимірювання цього та інших показників кисневого статусу визначаються індивідуально та залежать від наявності загальномозкових симптомів, прохідності дихальних шляхів, порушення газообміну в легенях та стану газотранспортної функції крові.

Рутинне застосування нормо- або гіпербаричної кисневої терапії пацієнтам з інсультом не показано. Однак, якщо насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові менше 92%, киснева терапія необхідна (початкова швидкість подачі кисню становить 2-4 л/хв). Паралельно з цим необхідно проводити збір артеріальної крові для визначення газового складу та кислотно-лужного балансу, а також для пошуку причин десатурації. При поступовому зниженні насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові доцільно не чекати гранично допустимих значень, а негайно розпочати пошук причин зростання десатурації.

Усім пацієнтам зі зниженою свідомістю (8 балів або менше за шкалою коми Глазго) потрібна інтубація трахеї. Крім того, інтубація показана при аспірації або високому ризику аспірації з неконтрольованим блюванням та вираженим бульбарним або псевдобульбарним синдромом. Рішення про необхідність проведення штучної вентиляції легень приймається на основі основних загальних принципів реанімації. Прогноз для пацієнтів з інсультом, які перенесли інтубацію, не завжди несприятливий.

Зниження температури тіла показано при розвитку гіпертермії вище 37,5 °C. Особливо необхідно суворо контролювати та коригувати температуру тіла у пацієнтів з порушенням свідомості, оскільки гіпертермія збільшує розміри інфаркту та негативно впливає на клінічний результат. Можливе застосування НПЗЗ (наприклад, парацетамолу), а також фізичних методів зниження температури (лід на магістральні судини та область печінки, обгортання холодним простирадлом, розтирання спиртом, використання спеціальних пристроїв тощо).

Незважаючи на значний вплив гіпертермії на перебіг та результат інсульту, профілактичне призначення антибактеріальних, протигрибкових та противірусних препаратів є неприйнятним. Необґрунтоване застосування антибіотиків призводить до пригнічення росту чутливих до них мікроорганізмів і, як наслідок, до проліферації резистентних. Виникнення інфекційного ураження органу за цих умов призводить до природної неефективності профілактично введених антибактеріальних препаратів та диктує вибір інших, зазвичай дорожчих антибіотиків.

Усім пацієнтам зі зниженою пильністю, клінічними (симптом Мондонезі, виличний симптом Бехтерева) або нейровізуалізаційними ознаками набряку головного мозку та/або підвищеного внутрішньочерепного тиску слід зберігати постільний режим з піднятим головним кінцем до 30° (без згинання шиї!). У цієї категорії пацієнтів слід виключити або мінімізувати епілептичні напади, кашель, рухове збудження та біль. Введення гіпоосмолярних розчинів протипоказано!

Якщо з’являються та/або посилюються ознаки порушення свідомості внаслідок розвитку первинного або вторинного ураження стовбура мозку, слід призначити осмотичні препарати (при інших причинах порушення свідомості слід спочатку виявити та усунути гострі соматичні захворювання та синдроми). Манітол вводять у дозі 0,5-1,0 г/кг кожні 3-6 годин або 10% гліцерин на 250 мл кожні 6 годин внутрішньовенно швидко. При призначенні цих препаратів необхідно контролювати осмоляльність плазми крові. Призначення осмотичних діуретиків з осмоляльністю, що перевищує 320 мосмоль/кг, дає непередбачуваний ефект.

Як протинабряковий засіб можливе використання 3% розчину натрію хлориду по 100 мл 5 разів на день. Для підвищення онкотичного тиску можна використовувати розчин альбуміну (перевагу слід віддавати 20% розчину).

Прийом деконгестантів не повинен бути профілактичним або плановим. Призначення цих препаратів завжди передбачає погіршення стану пацієнта та вимагає ретельного клінічного, моніторингового та лабораторного спостереження.

Раннє та адекватне харчування пацієнтів, а також поповнення втрат води та електролітів – обов’язкове та щоденне завдання базисної терапії незалежно від місця розташування пацієнта (реанімація, відділення інтенсивної терапії чи неврологічне відділення). Розвиток певних порушень ковтання, а також порушення свідомості є показаннями до негайного ентерального зондового годування. Розрахунок необхідних доз поживних речовин проводиться з урахуванням фізіологічних втрат та метаболічних потреб організму, тим більше, що розвиток ішемії викликає синдром гіперкатаболізму-гіперметаболізму. Недостатність ентерально введених збалансованих сумішей вимагає додаткового парентерального харчування.

У всіх випадках інсульту такий простий і рутинний захід, як адекватне годування пацієнтів, дозволяє уникнути багатьох ускладнень і зрештою впливає на результат захворювання.

Найпоширенішими ускладненнями інсульту є пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів, тромбоз глибоких вен ноги та тромбоемболія легеневої артерії. Однак найефективніші заходи для запобігання цим ускладненням дуже прості.

Наразі доведено, що переважна більшість інсультних пневмоній виникає внаслідок деяких порушень ковтання та мікроаспірацій. Тому тестування та раннє виявлення порушень ковтання є пріоритетним завданням. Пероральне вживання рідини пацієнтами з порушеннями ковтання є неприйнятним – необхідно вводити загусники для полегшення ковтання.

При введенні будь-якої їжі або ліків (незалежно від способу введення – перорально чи через зонд) пацієнт повинен перебувати в напівсидячому положенні протягом 30 хвилин після годування. Санація ротової порожнини проводиться після кожного прийому їжі.

Катетеризацію сечового міхура проводять суворо за показаннями, дотримуючись правил асептики, оскільки більшість внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів пов'язані з використанням постійних катетерів. Сечу збирають у стерильний сечозбірник. Якщо пасаж сечі через катетер порушений, його промивання неприпустиме, оскільки це сприяє розвитку висхідної інфекції. У цьому випадку катетер необхідно замінити.

Для профілактики тромбозу глибоких вен гомілки всім пацієнтам рекомендується носіння компресійних панчіх до повного відновлення порушених рухових функцій. Для профілактики тромбозу глибоких вен гомілки та тромбоемболії легеневої артерії також використовуються прямі антикоагулянти. Перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам через їх кращу біодоступність, меншу частоту введення, передбачуваність ефектів та відсутність потреби в суворому лабораторному контролі у переважної більшості пацієнтів.

Специфічне лікування ішемічного інсульту складається з реперфузії (тромболітичної, антиагрегантної, антикоагулянтної) та нейропротекторної терапії.

Наразі фібринолітичні препарати першого покоління [наприклад, стрептокіназа, фібринолізин (людський)] не використовуються для лікування ішемічного інсульту, оскільки всі дослідження з використанням цих препаратів показали високу частоту геморагічних ускладнень, що призводить до значно вищих показників смертності порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.

Альтеплаза наразі використовується для системної тромболітичної терапії ішемічного інсульту, яка показана протягом перших 3 годин після початку інсульту у пацієнтів віком від 18 до 80 років.

Протипоказання до системного тромболізу альтеплазою такі:

• пізній початок лікування (більше 3 годин після перших симптомів інсульту);
• ознаки внутрішньочерепного крововиливу та розмір гіподенсного ураження більше третини басейну середньої мозкової артерії на КТ;
• незначний неврологічний дефіцит або значне клінічне покращення до початку тромболізу, а також тяжкий інсульт;
• систолічний артеріальний тиск понад 185 мм рт. ст. та/або діастолічний тиск понад 105 мм рт. ст.

Для системного тромболізу альтеплазу вводять у дозі 0,9 мг/кг (максимальна доза – 90 мг), 10% від загальної дози вводять болюсно внутрішньовенно струменево протягом 1 хвилини, решту дози вводять внутрішньовенно крапельно протягом 1 години.

Внутрішньоартеріальна тромболітична терапія, що проводиться під контролем рентгенівської ангіографії, дозволяє зменшити дозу тромболітиків і тим самим зменшити кількість геморагічних ускладнень. Ще однією незаперечною перевагою внутрішньоартеріального тромболізу є можливість його застосування в межах 6-годинного «терапевтичного вікна».

Одним з перспективних напрямків реканалізації є хірургічне видалення тромбу (ендоваскулярна екстракція або висічення).

Якщо тромболізис неможливо провести після нейровізуалізації, пацієнтам з ішемічним інсультом якомога раніше призначають ацетилсаліцилову кислоту у добовій дозі 100-300 мг. Раннє призначення препарату знижує частоту повторних інсультів на 30% та 14-денну смертність на 11%.

Позитивний ефект прямих антикоагулянтів у пацієнтів з інсультом наразі не доведено. У зв'язку з цим препарати гепарину не використовуються як стандартне лікування для пацієнтів з усіма патогенетичними типами інсульту. Однак, були виявлені ситуації, за яких призначення препаратів гепарину вважається виправданим: прогресуючий перебіг атеротромботичного інсульту або рецидивні транзиторні ішемічні атаки, кардіоемболічний інсульт, симптоматична диссекція екстракраніальних артерій, тромбоз венозних синусів, дефіцит білків С та S.

При застосуванні гепаринів необхідно припинити прийом антитромбоцитарних препаратів, контролювати активований частковий тромбопластиновий час (суворо обов'язково при внутрішньовенному введенні гепарину) та проводити більш ретельний гемодинамічний моніторинг. Через антитромбін-III-залежні ефекти нефракціонованого гепарину, при його призначенні слід визначати активність антитромбіну III та за необхідності вводити свіжозаморожену плазму або інші донори антитромбіну III.

Використання ізо- або гіперволемічної гемодилюції також не було підтверджено в рандомізованих дослідженнях. Слід враховувати, що значення гематокриту має бути в межах загальноприйнятих нормальних значень, оскільки перевищення останніх порушує реологію крові та сприяє утворенню тромбів.

Нейропротекція може стати одним із найпріоритетніших напрямків терапії, оскільки її раннє використання можливе вже на догоспітальному етапі, до визначення характеру порушень мозкового кровообігу. Застосування нейропротекторів може збільшити частку транзиторних ішемічних атак та «малих» інсультів серед гострих порушень мозкового кровообігу ішемічного типу, значно зменшити розмір інфаркту головного мозку, подовжити період «терапевтичного вікна» (розширюючи можливості тромболітичної терапії) та забезпечити захист від реперфузійного пошкодження.

Одним з основних нейропротекторних агентів, що блокують NMDA-залежні канали потенціалзалежним чином, є іони магнію. Згідно з даними міжнародного дослідження, застосування сульфату магнію в дозі 65 ммоль/добу дозволяє достовірно збільшити частку пацієнтів з добрим неврологічним відновленням та зменшити частоту несприятливих наслідків ішемічного інсульту. Амінокислота гліцин, яка має метаболічну активність, здатність зв'язувати альдегіди та кетони та зменшувати тяжкість наслідків оксидативного стресу, служить природним гальмівним нейромедіатором. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження показало, що сублінгвальне застосування 1,0-2,0 г гліцину на добу в перші дні інсульту забезпечує антиішемічний захист мозку у пацієнтів з різною локалізацією та тяжкістю судинного ураження, позитивно впливає на клінічний результат захворювання, сприяє достовірно більш повній регресії вогнищевого неврологічного дефіциту та забезпечує статистично значуще зниження 30-денної смертності.

Важливим напрямком нейропротекторної терапії є використання препаратів з нейротрофічними та нейромодулюючими властивостями. Низькомолекулярні нейропептиди вільно проникають через гематоенцефалічний бар'єр та мають багатогранний вплив на центральну нервову систему, що супроводжується високою ефективністю та вираженою спрямованістю дії за умови дуже низької їх концентрації в організмі. Результати рандомізованого, подвійного сліпого, плацебо-контрольованого дослідження препарату Семакс (синтетичний аналог адренокортикотропного гормону) показали, що препарат (у дозі 12-18 мкг/кг на добу протягом 5 днів) позитивно впливає на перебіг захворювання, призводить до достовірного зниження 30-денної смертності, покращення клінічного результату та функціонального відновлення пацієнтів.

Одним із найвідоміших нейротрофічних препаратів є Церебролізин, білковий гідролізат екстракту свинячого мозку. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження Церебролізину при ішемічному інсульті, в якому взяли участь 148 пацієнтів, виявило, що при застосуванні високих (50 мл) доз препарату відзначалася значно повніша регресія рухових порушень до 21-го дня та через 3 місяці після початку захворювання, а також покращення когнітивних функцій, що сприяє значно повнішому ступеню функціонального відновлення.

Аналогічне плацебо-контрольоване дослідження продемонструвало достовірну ефективність вітчизняного поліпептидного препарату кортексин-гідролізату екстракту з кори головного мозку молодих телят та свиней. Кортексин вводять внутрішньом'язово по 10 мг двічі на день протягом 10 днів. Максимальний ефект спостерігається до 11-го дня лікування: когнітивні та рухові розлади, особливо пов'язані з ішемією кіркових структур головного мозку, чітко регресують.

Етилметилгідроксипіридину сукцинат (мексидол) може бути використаний як антигіпоксант-антиоксидант з вираженим нейропротекторним ефектом. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження виявило швидше відновлення порушених функцій та краще функціональне відновлення пацієнтів при призначенні препарату в дозі 300 мг, починаючи з перших 6-12 годин від появи перших симптомів інсульту порівняно з плацебо.

Ноотропи (похідні ГАМК) та похідні холіну (холіну альфосцерат) посилюють регенеративні та репаративні процеси, сприяючи відновленню порушених функцій.

Відомо, що головний і спинний мозок не мають депонуючої властивості і припинення кровотоку, тобто доставки енергетичних матеріалів, протягом 5-8 хвилин призводить до загибелі нейронів. Тому необхідно вводити нейропротекторні препарати з перших хвилин-годин церебрального інсульту будь-якого патогенезу. Доцільно вводити препарати не одразу, а послідовно з різними механізмами нейропротекторної дії.

Таким чином, впровадження сучасних комплексних підходів до лікування ішемічного інсульту (поєднання реперфузії та нейропротекції, а також рання реабілітація на тлі верифікованої базисної терапії) дозволяє досягти значного успіху в лікуванні таких пацієнтів.

Хірургічне лікування ішемічного інсульту

Метою хірургічної декомпресії при обширних інфарктах головного мозку є зниження внутрішньочерепного тиску, підвищення перфузійного тиску та збереження мозкового кровотоку. У серії проспективних спостережень хірургічне декомпресійне лікування при обширному злоякісному інфаркті півкуль знизило смертність з 80 до 30% без збільшення кількості людей, які вижили з тяжкою інвалідністю. При інфаркті мозочка з розвитком гідроцефалії вентрикулостомія та декомпресія стають операціями вибору. Як і при обширному супратенторіальному інфаркті, операцію слід проводити до розвитку симптомів грижі стовбура мозку.

Приблизні періоди непрацездатності

Тривалість стаціонарного лікування пацієнта з транзиторною ішемічною атакою становить до 7 днів, з ішемічним інсультом без порушення життєво важливих функцій – 21 день, з порушенням життєво важливих функцій – 30 днів. Тривалість листка тимчасової непрацездатності – до 30 днів з початку захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Подальше управління

Для пацієнтів, які перенесли транзиторну ішемічну атаку або інсульт, слід розробити індивідуальний план вторинної профілактики з урахуванням існуючих факторів ризику, а також програму реабілітації. Після виписки зі стаціонару пацієнт повинен перебувати під наглядом невролога, терапевта, а за необхідності – судинного хірурга або нейрохірурга.

Прогноз

Прогноз залежить від багатьох факторів, насамперед від обсягу та локалізації ураження мозку, тяжкості супутньої патології та віку пацієнта. Летальність при ішемічному інсульті становить 15-20%. Найбільша тяжкість стану відзначається в перші 3-5 днів, що пов'язано з наростанням набряку мозку в зоні ураження. Потім настає період стабілізації або покращення з поступовим відновленням порушених функцій.

[ 5 ], [ 6 ]