Лікування ноцицептивного болю в спині

Лікування ноцептивного больового синдрому включає три аспекти:

• обмеження ноцицептивного потоку в центральну нервову систему від місця пошкодження,
• пригнічення синтезу та секреції альгогенів,
• активація антиноцицепції.

Обмеження ноцицептивних імпульсів

З місця пошкодження використовуються місцеві анестетики, найпопулярнішими з яких є прокаїн (новокаїн), лідокаїн. Механізм їхньої дії полягає в блокуванні натрієвих каналів мембрани нейрона та його відростків. Без активації натрієвої системи генерація потенціалу дії та, отже, ноцицептивного імпульсу неможлива.

Для переривання ноцицептивної аферентації використовуються методи блокади провідності по периферичних нервах та спинному мозку. У цьому посібнику ми не ставимо за мету детальний виклад відповідних методів; вони детально висвітлені в спеціалізованій літературі з методів знеболення. Коротко повідомимо про використовувані методи блокади:

• Поверхнева анестезія
• Інфільтраційна анестезія
• Регіональна анестезія (блокада периферичних нервів)
• Центральна блокада

Поверхнева анестезія має на меті блокувати збудження ноцицепторів, коли причина болю локалізується поверхнево в шкірі. У загальній терапевтичній або неврологічній практиці можливе використання інфільтрації типу «лимонної шкірки» з 0,5 - 0,25% розчином новокаїну. Можливе використання місцевих анестетиків у вигляді мазей та гелів.

Інфільтраційна анестезія використовується для введення анестетика в глибокі шари шкіри та скелетних м'язів (наприклад, міогенні зони захоплення). Прокаїн є переважним агентом.

Регіональну анестезію (блокаду периферичних нервів) повинні проводити фахівці зі спеціалізованою підготовкою. До тяжких ускладнень блокади периферичних нервів належать апное, пригнічення кровообігу та епілептичні напади. Для ранньої діагностики та успішного лікування тяжких ускладнень слід дотримуватися тих самих стандартів базового моніторингу, що й для загальної анестезії. Наразі використовуються блокади плечового сплетення (надключичне та підключичне), міжреберні нервові блокади, м'язово-шкірні нервові блокади, блокади променевого, серединного та ліктьового нервів, блокади цифрових нервів верхньої кінцівки, внутрішньовенна регіональна анестезія верхньої кінцівки за Біру, блокади стегнового, обтураторного та нервів Селаша, блокада нервів у підколінній ямці, регіональна анестезія стопи, внутрішньовенна регіональна анестезія нижньої кінцівки за Біром, блокада міжреберних нервів, шийного сплетення, паревертебральна торакальна блокада, блокада клубово-пахвинного, клубово-гіпогастрального, стегново-генітального нервів, інфільтраційна анестезія статевого члена.

Спінальна, епідуральна та каудальна анестезія передбачають введення місцевого анестетика в безпосередній близькості до спинного мозку, тому їх разом називають «центральною блокадою».

Спінальна анестезія передбачає введення місцевого анестетичного розчину в субарахноїдальний простір спинного мозку. Вона використовується для операцій на нижніх кінцівках, кульшовому суглобі, промежині, нижній частині живота та поперековому відділі хребта. Спінальна анестезія може проводитися лише в операційній, повністю обладнаній для моніторингу, загальної анестезії та реанімації.

На відміну від спінальної анестезії, яка призводить до повної блокади, епідуральна анестезія може пропонувати варіанти від знеболення зі слабкою моторною блокадою до глибокої анестезії з повною моторною блокадою, що залежить від вибору анестетика, його концентрації та дози. Епідуральна анестезія використовується при різних хірургічних втручаннях, у першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю. Епідуральну анестезію можна проводити лише за наявності повного запасу обладнання та препаратів, необхідних для лікування можливих ускладнень – від легкої артеріальної гіпотензії до зупинки кровообігу.

Каудальна анестезія передбачає введення анестетика через крижовий проміжок – серединний дефект кістки в найнижчій частині крижів, покритий щільною крижово-куприковою зв’язкою. У 5-10% людей крижовий проміжок відсутній, тому каудальна анестезія для них неможлива. Як і епідуральний простір поперекового відділу хребта, крижовий канал заповнений венозним сплетенням та пухкою сполучною тканиною.

Пригнічення синтезу та секреції альгогенів

Одним із механізмів периферичної сенсибілізації та первинної гіпералгезії є синтез та секреція альгогенів у місці ураження. При пошкодженні тканин фосфоліпаза А2 метаболізує фосфоліпіди клітинних мембран до арахідонової кислоти, яка, у свою чергу, окислюється ферментом циклооксигеназою (ЦОГ) до циклічних ендопероксидів, які перетворюються ферментами простагландин ізомерази, тромбоксансинтетази та простациклінсинтетази на простагландини, тромбоксан А2 та простацикліни відповідно. Простагландини (ПГ) можуть як безпосередньо стимулювати периферичні ноцицептори (ПГЕ2, ПГІ2), так і сенсибілізувати їх (ПГЕ2, ПГЕ1, ПГФ2a, ПГІ2). В результаті збільшення аферентного ноцицептивного потоку до структур спинного та головного мозку відбувається NMDA-залежне збільшення концентрації внутрішньоклітинного кальцію, що спричиняє активацію фосфоліпази А2, яка стимулює утворення вільної арахідонової кислоти та синтез простагландинів у нейронах, що, у свою чергу, підвищує збудливість ноцицептивних нейронів спинного мозку. ЦОГ пригнічується препаратами, що належать до групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

Незважаючи на широку різноманітність нестероїдних протизапальних препаратів, усі «стандартні» препарати цього класу препаратів мають спільні позитивні та негативні властивості. Це зумовлено універсальним молекулярним механізмом їхньої фармакологічної активності, а саме інгібуванням ЦОГ. Існує дві ізоформи ЦОГ: «структурний» фермент ЦОГ-1, який регулює вироблення ПГ, забезпечуючи фізіологічну активність клітин, та індуцибельний ізофермент ЦОГ-2, який бере участь у синтезі ПГ у вогнищі запалення. Показано, що знеболювальні ефекти НПЗП визначаються інгібуванням ЦОГ-2, а побічні ефекти (ураження шлунково-кишкового тракту, порушення функції нирок та агрегація тромбоцитів) – інгібуванням ЦОГ-1. Є дані й про інші механізми знеболювальної активності НПЗП. До них належать: центральна опіоїдоподібна антиноцицептивна дія, блокада NMDA-рецепторів (підвищення синтезу кінуренової кислоти), зміни конформації субодиниць G-білка, пригнічення аферентних больових сигналів (нейрокінінів, глутамату), підвищення вмісту серотоніну, протисудомна активність.

Наразі в клінічній практиці використовуються неселективні інгібітори ЦОГ, що блокують як ізоформи ферменту, так і «селективні» інгібітори ЦОГ-2. Згідно з рекомендаціями FDA (2005), селективні НПЗП до ЦОГ-2 – це коксиби; неселективні нестероїдні протизапальні препарати до ЦОГ-2 – це Диклофенак, Дифлунісал, Етодолак, Фенопрофен, Флурбіпрофен, Ібупрофен, Індометацин, Кетопрофен, Кеторолак, Мефенамінова кислота, Мелоксикам, Набуметон, Напроксен, Оксапрозин, Лорноксикам, Піроксикам, Сальсалат, Суліндак, Толметин.

Згідно з рекомендаціями щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів (2009), до селективних інгібіторів ЦОГ-2 належать коксиби та деякі інші НПЗЗ (мелоксикам, німесулід, набуметон, етололак).

«Золотим стандартом» серед традиційних НПЗЗ залишається диклофенак натрію, який має всі необхідні лікарські форми – ін’єкції, таблетки та супозиторії. За співвідношенням «ризик-користь» диклофенак займає проміжне положення між коксибами та іншими традиційними НПЗЗ.

Незважаючи на відмінності в селективності препаратів, FDA розробило загальні рекомендації щодо використання інгібіторів ЦОГ:

• Збільшення серцево-судинних ускладнень визнано можливим при застосуванні всього класу НПЗЗ (за винятком низьких доз аспірину)
• Рекомендується додати додаткові попередження про можливість розвитку серцево-судинних та шлунково-кишкових ускладнень до інструкцій до всіх НПЗЗ, як селективних, так і традиційних, включаючи безрецептурні форми.
• При призначенні всіх НПЗЗ рекомендується використовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу.
• Усі виробники традиційних НПЗП повинні надати огляд та результати клінічних досліджень для подальшого аналізу та оцінки серцево-судинних ризиків, пов'язаних із застосуванням НПЗП.
• Ці рішення також стосуються безрецептурних форм НПЗЗ.

У 2002 році Д.Л. Сіммонс та ін. повідомили про відкриття третьої ізоформи циклооксигенази, ЦОГ-3, яка експресується переважно в нейронах і не бере безпосередньої участі в запаленні тканин, але відіграє роль у модуляції болю та генезі лихоманки, а специфічним інгібітором ЦОГ-3 є ацетамінофен.

Ацетамінофен має знеболювальну дію без значного місцевого протизапального компонента та є одним із неопіоїдних анальгетиків, рекомендованих ВООЗ для лікування хронічного болю, включаючи біль, спричинений раком. Як знеболювальний засіб він дещо поступається НПЗЗ та метилсульфазолу, але може використовуватися в комбінації з одним із них з кращим результатом.

Метамізол натрію має хороший знеболювальний ефект, порівнянний з ефектом НПЗЗ, але відрізняється від останніх слабко вираженим протизапальним ефектом. У багатьох зарубіжних країнах метамізол заборонений для клінічного застосування через можливі фатальні гематотоксичні реакції при тривалій терапії (агранулоцитоз). Однак тяжкі ускладнення, включаючи фатальні, також можливі при застосуванні НПЗЗ (кровотеча, викликана НПЗЗ, ниркова недостатність, інафілактичний шок) та парацетамолу (печінкова недостатність, анафілаксія). Відмову від клінічного застосування метамізолу на цьому етапі слід вважати передчасною, оскільки це розширює можливості неопіоїдної терапії гострого та хронічного болю, особливо у випадках протипоказань до застосування НПЗЗ та парацетамолу. Побічні ефекти метамізолу можуть проявлятися склергічними реакціями різного ступеня тяжкості, пригніченням кровотворення (агранулоцитозом) та порушенням функції нирок (особливо у зневоднених пацієнтів). Метамізол та НПЗЗ не слід призначати одночасно через ризик комбінованого нефротоксичного ефекту.

Наразі класифікація ненаркотичних анальгетиків стосовно ізоформ ЦОГ така:

Групи препаратів	Приклад
Неселективні інгібітори ЦОГ	НПЗЗ, ацетилсаліцилова кислота у високих дозах
Селективні інгібітори ЦОГ-2	Коксиби, мелоксикам, німесулід, набуметон, етодолак
Селективні інгібітори NOG-3	Ацетамінофен, метамізол
Селективні інгібітори ЦОГ-1	Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (блокує COX-1-залежну агрегацію Тромбоцити, але не має протизапальної та знеболювальної активності)

Активація антиноцицепції

Зсув балансу між активністю ноцицептивної та антиноцицептивної систем у бік останньої можливий за допомогою фармацевтичних препаратів, що належать до різних класів, або шляхом пригнічення секреції збуджуючих амінокислот (глутамат, аспартат), або шляхом активації секреції гальмівних (ГАМК).

_{Агоністи α2-} адренорецепторів знайшли широке застосування в терапії соматогенного болю. Одним з найефективніших та безпечних препаратів цього ряду є тизанідин. Його знеболювальна дія пов'язана з активацією спінальних пресинаптичних α2 адренорецепторів, що обмежує секрецію збуджуючих амінокислот з центральних терміналів ноцицепторів. Безсумнівною позитивною властивістю тизанідину є наявність седативного ефекту, що важливо для нормалізації сну у пацієнтів з гострим та хронічним болем. Крім того, препарат має гастропротекторну дію завдяки пригніченню шлункової секреції. Нещодавно в Росії зареєстрована форма тизанідину з уповільненим (модифікованим вивільненням) - Сірдалуд МР (Сірдалуд МП). Капсула містить 6 мг тизанідину, який повільно вивільняється протягом 24 годин. Фармакокінетика препарату сприятливіша, ніж у звичайного сірдалуда, оскільки дозволяє підтримувати оптимальну концентрацію препарату в крові протягом тривалішого часу, без високих пікових концентрацій, що викликають сонливість.

Таким чином, для одночасного пригнічення периферичної та центральної сенсибілізації доцільно одночасно призначати НПЗЗ та тизанідин, який одночасно нейтралізує гастротоксичність та має седативну та міорелаксуючу дію.

Активація антиноцицепції також можлива шляхом потенції ГАМК-ергічної передачі бензодіазепінами. Встановлено наявність двох типів бензодіазепінових рецепторів: рецептори 1 типу переважають у мозочку, блідій кулі та корі головного мозку, а рецептори 2 типу – у хвостатому ядрі та путамені. Рецептори 1 типу беруть участь у реалізації анксіолітичної активності, а 2 тип опосередковує протисудомну дію бензодіазепінів. Бензодіазепінові рецептори локалізовані на постсинаптичних мембранах ГАМК-ергічних систем центральної нервової системи. Активація ГАМК-рецептора вивільненим нейромедіатором призводить до відкриття цього каналу, збільшення проникності мембрани для хлору та, як наслідок, до гіперполяризації постсинаптичної мембрани, що спричиняє підвищення стійкості клітини до збуджуючих сигналів. Бензодіазепіни подовжують термін життя відкритих іонних каналів у відповідь на ГАМК, не впливаючи на кількість каналів або рух іонів хлору.

Останнім часом велика увага приділяється дефіциту магнію в генезі неврологічних розладів. Іон магнію є фізіологічним блокатором кальцієвих каналів, пов'язаних з NMDA-рецепторами. Дефіцит магнію проявляється сенсибілізацією рецепторів, включаючи ноцицептори, що може проявлятися парестезією, сенсибілізацією нейронів ЦНС (синдром неспокійних ніг, підвищення скоротливості м'язів, судоми, опорно-руховий апарат нуль). Ефективним коректором дефіциту магнію є препарати, що містять органічні солі магнію, наприклад, лактат магнію (Магнеліс В6). Органічні солі магнію мають високу біодоступність без побічних ефектів. Клінічний досвід свідчить про необхідність корекції дефіциту магнію при хронічному болю.