Лікування ноцицептивного болю в спині

Лікування ноцицептивного больового синдрому передбачає три аспекти:

• обмеження ноцицептивного потоку в ЦНС з вогнища ушкодження,
• пригнічення синтезу і секреції алгогенов,
• активація антіноціцепціі.

Обмеження ноцицептивной імпульсації

З вогнища пошкодження досягається використанням локальних (місцевих) анестетиків, найбільш популярними з яких є прокаїн (новокаїн), лідокаїн. Механізм їх дії полягає в блокаді натрієвих каналів мембрани нейрона і його відростків. Без активації натрієвої системи неможлива генерація потенціалу асйствія і, отже, ноцицептивного імпульсу.

Для переривання ноцицептивної аферентації використовуються методи блокади проведення по периферичних нервах і спинному мозку. В даному посібнику ми не ставимо собі за мету докладного викладу відповідних методик, вони детально висвітлені в спеціальній літературі по методам знеболення. Коротко повідомимо про використовувані методи блокад:

• поверхнева анестезія
• інфільтраційна анестезія
• Регіонарна анестезія (блокада периферичних нервів)
• Центральна блокада

Поверхнева анестезія має на меті блокади збудження ноцицепторів, коли причина, яка викликала біль, локалізується поверхнево в шкірі. У общетерапевтической або неврологічній практиці можливе використання інфільтрації по типу "лимонної кірочки" 0,5 - 0,25% розчином новокаїну. Можливе використання місцевих анестетиків у вигляді мазей і гелю.

Інфільтраційна анестезія використовується для введення анестетика в глибокі шари шкіри і скелетні м'язи (наприклад, міогенні гріггерние зони). Найбільш доцільним є використання прокаїну.

Регіонарна анестезія (блокада периферичних нервів) повинна виконуватися фахівцями, що мають спеціальну підготовку. До важких ускладнень блокади периферичних нервів відносять апное, депресію кровообігу та епілептичні припадки. Для ранньої діагностики і успішного лікування важких ускладнень необхідно дотримуватися тих же стандартів основного моніторингу, які прийняті для загальної анестезії. В даний час використовуються блокади плечового сплетення (надключичним і підключичним юступом). Блокада міжреберних нервів, м'язово-шкірного нерва, променевого, серединного і ліктьового нервів, пальцевих нервів верхньої кінцівки, внутрішньовенна регіонарна анестезія верхньої кінцівки але Біру, блокада стегнового, запірательного, селалішного нервів. Блокада нервів в підколінної ямці, регіонарна анестезія стопи, внутрішньовенна регіонарна анестезія нижньої кінцівки по Біру, блокада міжреберних нервів, шийного сплетення, паревертебральная торакальна блокада, блокада клубово-пахового, клубово-подчревного, стегнової-статевого нервів, інфільтраційна анестезія статевого члена.

Спинномозкова, епідурал'ная і каудальная анестезія припускають введення місцевого анестетика в безпосередній близькості від спинного мозку, тому їх об'єднують під терміном "центральна блокада".

Спинномозкова анестезія полягає в ін'єкції розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір спинного мозку. Вона використовується при операціях на нижніх кінцівках, тазостегновому суглобі, промежини, нижньому поверсі черевної порожнини і поперековому відділі хребта. Спинномозкову анестезію можна виконувати тільки в операційній, повністю оснащеною устаткуванням для моніторингу, загальної анестезії і реанімаційних заходів.

На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада, при епідуральної анестезії можливі варіанти від аналгезії зі слабкою рухової блокадою до глибокої анестезії з повною рухової блокадою, що залежить від підбору анестетика, його концентрації та дози. Епідуральну анестезію застосовують при різних хірургічних втручаннях, в першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю. Епідуральну анестезію можна виконувати тільки за умови повного забезпечення обладнанням і лікарськими засобами, необхідними для лікування можливих ускладнень - від легкої гіпотензії до зупинки кровообігу.

Каудальная анестезія передбачає введення анестетика через крижову щілину - серединно розташований кістковий дефект в самій нижній частині крижів, яка прикрита щільною крижово-куприкової зв'язкою. У 5-10% людей крижовий щілину відсутня, отже, у них каудальная анестезія неможлива. Подібно епідуральному простору поперекового відділу хребта, крижовий канал заповнений венозних сплетінням і пухкою сполучною тканиною.

Придушення синтезу і секреції альгогенів

Одним з механізмів периферичної сенситизации і первинної гипералгезии є синтез і секреція альгогенів в осередку ушкодження. При пошкодженні тканин А2 метаболизирует фосфоліпіди клітинних мембран до арахідонової кислоти, яка в свою чергу окислюється ферментом циклооксигеназою (ЦОГ) до циклічних ендопероксідов, що перетворюються ферментами простагландин-ізомерази, тромбоксансинтетази і простаціклінсінтетазой відповідно в простагландини, тромбоксан А2 і простацикліни. Простагландини (ПГ) можуть як прямо стимулювати периферичні ноцицепторах (ПГЕ2, ПГI2), так і сенсітізіровать їх (ПГЕ2, ПГЕ1, ПГF2а, ПГI2). В результаті посилення афферентного ноцицептивного потоку в структури спинного і головного мозку відбувається NMDA-швісімое збільшення концентрації внутрішньоклітинного кальцію, низиваюшее активацію фосфоліпази А2, яка стимулює утворення вільної арахідонової кислоти і синтез простагландинів в нейронах, що в свою чергу підвищує збудливість щіцептівних нейронів спинного мозку. Інгібують ЦОГ препарати, 01 носяться до групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

Незважаючи на велику різноманітність нестероїдних протизапальних препаратів, все "стандартні" препарати цього класу лікарських засобів мають загалом позитивними і негативними властивостями. Це пов'язано з універсальним молекулярним механізмом їх фармакологічної активності, а саме інгібіція ЦОГ. Існують дві ізоформи ЦОГ: "структурний" фермент ЦОГ-1, що регулює продукцію ПГ, що забезпечують фізіологічну активність клітин, і індукований изофермент ЦОГ-2, який бере участь в синтезі ПГ у вогнищі запалення. Показано, що анальгетические ефекти НПЗП визначаються інгібіції ЦОГ-2, а побічні ефекти (ураження шлунково-кишкового тракту, порушення функції нирок і агрегації тромбоцитів) - інгібіція ЦОГ-1. Є дані про фугіх механізмах аналгетичної активності НПЗП. До них відносяться: центральне опиоидоподобное антиноцицептивного дію, блокада NMDA-рецепторів (збільшення синтезу кінуреніновой кислоти), зміна конформації субьедініц G-білка, придушення аферентних больових сигналів (нейрокінін, глютамат), збільшення вмісту серотоніну, протисудомна активність.

В даний час в клінічній практиці використовуються н селективні інгібітори ЦОГ, що блокують обидві ізоформи ферменту, і "селективні" інгібітори ЦОГ-2. Згідно з рекомендаціями FDА (2005р.), ЦОГ-2 селективними НПЗП є коксиби; ЦОГ-2 нсселектівнимі нестероїдними протизапальними препаратами є Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Mefenamic Acid, Meloxicam, Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalate, Sulindac, Tolmetin.

Згідно з рекомендаціями щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів (2009р.) До селективним ЦОГ-2 інгібіторів відносяться коксиби і деякі інші НПЗП (мелоксикам, німесулід, набуметон, етололак).

"Золотим стандартом" серед традиційних НПЗП залишається диклофенак натрію, який має всі необхідні лікарські форми - ін'єкційне, таблетовану і свічки. За співвідношенням "ризик-користь" диклофенак займає проміжне положення між коксибами і іншими традиційними НПЗП.

Незважаючи на відмінності в селективності препаратів FDA виробила загальні рекомендації по використанню інгібіторів ЦОГ:

• Збільшення серцево-судинних ускладнень визнано можливим при застосуванні всього класу нестероїдних протизапальних засобів (виключаючи низькі дози аспірину)
• Рекомендовано додати додаткові попередження про можливість розвитку серцево-судинних і шлунково-кишкового тракту ускладнень в інструкції всіх НПЗП. Як селективних, так і традиційних, включаючи безрецептурні форми
• При призначенні всіх НПЗП рекомендовано використовувати мінімально ефективні дози максимально короткий період часу
• Всі виробники традиційних НПЗП повинні надати огляд і результати клінічних досліджень для подальшого аналізу і оцінки серцево-судинних ризиків при прийомі НПЗП
• Дані рішення відносяться і до безрецептурних формам НПЗП

У 2002 році DLSimmons et al. Повідомили про відкриття третьої ізоформи циклооксигенази - ЦОГ-3, яка експресується переважно в нейронах і не бере безпосередньої участі в тканинному запаленні, грає роль в модуляції болю і генезі лихоманки, а специфічним інгібітором ЦОГ-3 є ацетамінофен.

Ацетамінофен надає анальгетичну дію без істотного місцевого протизапального компоненту, відноситься до числа неопіоідних анальгетиків, рекомендованих ВООЗ для лікування хронічного болю, в тому числі і онкологічної. Як анальгетик він дещо поступається НПЗП і мстамізолу, але може застосовуватися в поєднанні з одним з них з кращим рс »ультатом.

Метамізол натрію має гарний аналгетичну дію, порівнянним з дією НПЗП, але відрізняється від останніх слабо вираженим протизапальним ефектом. У багатьох зарубіжних країнах метамізол заборонений до клінічного застосування з огляду на можливі фатальних гематотоксичних реакцій при тривалій терапії (агранулоцитоз). Однак важкі ускладнення, в тому числі і з фатальним результатом, можливі і при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП індуковані кровотечі, ниркова недостатність, інафілактіческій шок) і парацетамолу (печінкова недостатність, анафілаксія). Відмова від клінічного застосування метамізолу на (анном етапі слід вважати передчасним, оскільки він розширює можливості неопіоідной терапії гострого і хронічного болю, особливо при протипоказання до призначення НПЗП та парацетамолу. Побічні ефекти метамізолу можуть проявлятися шлергіческімі реакціями різного ступеня вираженості, пригніченням кровотворення (агранулоцитоз), порушенням функції нирок (особливо у дегідратованих пацієнтів). Не слід призначати одночасно метамізол та НПЗП через небезпеку поєднаного нефроток іческого дейстівія.

В даний час класифікація ненаркотичних анальгетиків по відношенню до ізоформами ЦОГ виглядає наступним чином

Групи препаратів	Приклад
Неселективные иш ибиторы ЦОГ	НПЗП, ацетилсаліцилова кислота у високих дозах
Селективні інгібітори ЦОГ-2	Кобок, мелоксикам, німесулід, набуметон, цедолак
Селективні інгібітори НІГ-3	Ацетамінофен, метамізол
Селективні інгібітори ЦОГ-1	Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (Блокує ЦОГ-1 залежну аггрегацію Тромбоцитів, але не володіє протизапальною і аналгетичну активність)

Активація антіноціцепціі

Зсув балансу між активністю ноцицептивной і антиноцицептивної систем в бік останньої можливо фармпрепаратами, що відносяться до різних класів, або шляхом пригнічення секреції збуджуючих амінокислот (глутамат. Аспартат), або активацією секреції гальмівних (ГАМК).

Широке застосування в терапії соматогенной болю знайшли агоністи а ₂ -адренорецепторів. Одним з найбільш ефективних і безпечних препаратів цього ряду є тизанидин. Його аналгетичну дію пов'язано з активацією спінальних пресинаптических а ₂ -адренорецепторів, що обмежує секрецію збуджуючих амінокислот з центральних терминалей ноцицепторов. Безсумнівним позитивним властивістю тизанідину є наявність седативного ефекту, це важливо для нормалізації сну у пацієнтів з гострою та хронічною болем. Крім того, препарат має гастропротекторну ефектом, за рахунок гальмування шлункової секреції. Нещодавно в Росії зареєстрована форма тизанідину з повільним (модифікованими вивільненням - Sirdalud MR (Сірдалуд MP). У капсулі міститься 6 мг тизанідину, який повільно вивільняється протягом 24 годин. Фармакокінетика препарату більш сприятлива, ніж у звичайного сирдалуда, так як дозволяє підтримувати оптимальну концентрацію препарату в крові більш тривалий час, без високих пікових концентрацій, що викликають сонливість.

Таким чином, для одночасного придушення периферичної та центральної сенситизации доцільно одночасне призначення НПЗП і тизанідину, який одночасно нівелює гастротоксичність, має седативний і миорелаксирующим ефектом.

Активація антіноціцепціі можлива також шляхом потенціювання ГАМК-ергіческой передачі бензодиазепинами. Встановлено наявність двох типів бензодіазепінових рецепторів, рецептори 1-го типу превалюють в мозочку, блідій кулі і корі головного мозку, а рецептори 2-го типу - в хвостатому ядрі і шкаралупі. У реалізації анксіолітичною активності беруть участь рецептори 1-го типу, а 2 тип опосередковує протисудомну дію бензодіазепінів. Бензодіазепінових рецепторів локалізовані на постсинаптичних мембранах ГАМК-ергічних систем ЦНС. Активація ГАМК-рецептора, що виділився нейромедіатором, призводить до відкриття цього каналу, збільшення мембранної проникності для хлору і, отже, до гіперполяризації постсинаптичної мембрани, що веде до збільшення стійкості клітини до збудливим сигналам. Бензодіазепіни подовжують можливість існування відкритих іонних каналів у відповідь на вплив ГАМК. Не впливаючи на число каналів і рух іонів хлору.

Останнім часом приділяється велика увага дефіциту магнію в генезі неврологічних розладів. Іон магнію є фізіологічним блокатором кальцієвих каналів, пов'язаних з NMDA-рецепторами. Дефіцит магнію проявляється сенситизация рецепторів, і тому числі і ноцицепторів, що може проявлятися парестезиями, сенситизация нейронів ЦНС (синдром "неспокійних ніг", підвищена контрактільность м'язів, судоми, м'язово-скелетна нуль). Ефективним коректором магнієвого дефіциту є препарати, що містять органічні солі магнію, наприклад, магнію лактат (Магнеліс В6). Органічні солі магнію мають високу біодоступність при відсутності побічних ефектів. Клінічний досвід свідчить про необхідність корекції магнієвого дефіциту при хронічному болі.