Лікування опіків: місцеве, медикаментозне, хірургічне

Стаціонарне лікування опіків, бажано в опіковому центрі, показане при повному ураженні шкіри >1% площі поверхні тіла, часткових опіках шкіри >5% площі поверхні тіла, будь-яких опіках >10%, а також поверхневих і глибоких опіках рук, обличчя, ніг та промежини. Госпіталізація зазвичай рекомендується пацієнтам віком <2 років та >60 років, а також у ситуаціях, коли дотримання рекомендацій лікаря в амбулаторних умовах є складним або неможливим (наприклад, труднощі з підтримкою постійно піднятого положення рук і ніг вдома). Більшість експертів вважають, що всі опіки, крім опіків першого ступеня <1% площі поверхні тіла, повинні лікуватися досвідченими лікарями, а всіх пацієнтів з опіками >2% площі поверхні тіла слід госпіталізувати принаймні на короткий час. Підтримка адекватного знеболення та фізичних вправ для пацієнтів та їхніх близьких може бути складною.

Місцеве лікування опіків

Майже 70% госпіталізованих пацієнтів з опіками та переважна більшість пацієнтів, які проходять амбулаторне лікування, мають поверхневі опіки, тому роль місцевого консервативного лікування опікових ран є дуже значною.

Місцеве лікування опіків слід проводити залежно від глибини ураження, стадії ранового процесу, місця розташування опіків тощо.

Місцеве лікування опіку починається з первинної обробки рани. Шкіру навколо опіку обробляють тампоном, змоченим у 3-4% розчині борної кислоти, бензині або теплій мильній воді, потім спирті. З поверхні опіку видаляють сторонні тіла та епідермальні обривки, розрізають великі пухирі, звільняють їх вміст і накладають епідерміс на рану. Середні та дрібні пухирі можна залишати нерозкритими. Рану обробляють 3% розчином перекису водню, зрошують антисептиками [хлоргексидин, полігексанід (лавасепт), бензил-диметил-міристоїламіно-пропіламоній (мірамістин) тощо] та накладають пов'язку.

Надалі використовуються або відкриті, або закриті методи лікування. Перший застосовується рідко, переважно при опіках у таких місцях, де накладені пов'язки можуть ускладнити догляд за пацієнтами (обличчя, промежина, статеві органи). Відкритий метод також використовується для лікування множинних невеликих залишкових ран. Основним методом лікування опікових ран є закритий: накладена пов'язка не тільки захищає рани від травматизації, інфекції ззовні, забруднення та випаровування води з її поверхні, але й служить провідником різних патогенетичних впливів на рани. Слід враховувати, що ці два методи можна використовувати одночасно. Недоліками закритого методу є трудомісткість і болючість пов'язок, а також висока витрата перев'язувального матеріалу. Незважаючи на те, що відкритий метод позбавлений цих недоліків, він не знайшов широкого застосування в практичній комбустіології.

При лікуванні опіків другого ступеня використовуються емульсії або мазі [з хлорамфеніколом (синтоміциновою емульсією) 5-10%, нітрофуралом (фурациліновою маззю) 0,2%, гентаміцином (гентаміциновою маззю) 0,1%, хлорамфеніколом/діоксометилтетрагідропіримідином (левомеколем), діоксометилтетрагідропіримідином/сульфодиметоксином/тримекоїном/хлорамфеніколом (левозином), бензилдиметил-міристоїламінопропіламонієм (мірамістинова мазь), сульфадіазином (дермазин), сільвацином тощо]. Часто пов'язка, накладена під час першого візиту пацієнта, виявляється останньою: загоєння опіків другого ступеня відбувається протягом 5-12 днів. Навіть коли такі опіки стають гнійними, їх повна епітелізація спостерігається після 3-4 перев'язок.

При опіках IIIA ступеня, у першій фазі процесу загоєння рани, використовуються вологовисихаючі пов'язки з антисептичними розчинами [0,02% розчини нітрофуралу (фурациліну), 0,01% бензилдиметил-міристоїламіно-пропіламонію (мірамістин), хлоргексидин, полігексанід (лавасепт) тощо]. Після відторгнення некротичної тканини використовуються мазеві пов'язки (як і при опіках другого ступеня). Фізіотерапевтичні процедури [ультрафіолетове опромінення (УФО), лазер, магнітолазеротерапія тощо] сприяють активації репаративних процесів. Опіки IIIA ступеня піддаються епітелізації протягом 3 - 6 тижнів, іноді залишаючи після себе рубцеві зміни на шкірі. При несприятливому перебігу ранового процесу, у рідкісних випадках, коли у пацієнта є важка супутня патологія (цукровий діабет, атеросклероз судин кінцівок тощо), загоєння рани не відбувається. У таких ситуаціях вдаються до хірургічного відновлення шкіри.

Місцеве лікування глибоких опіків має на меті якомога швидше підготувати їх до завершального етапу – вільної шкірної пластики та залежить від фази процесу загоєння рани. У період запалення та нагноєння слід вживати заходів для перетворення вологого некрозу на сухий струп. Для пригнічення мікрофлори в рані та відторгнення нежиттєздатної тканини використовуються вологовисихаючі пов'язки з антисептиками та антибактеріальними препаратами, що застосовуються при лікуванні гнійних ран [розчини нітрофурану (фурациліну) 0,02%, бензилдиметил-міристо-ламіно-пропіламонію (мірамістину) 0,01%, хлоргексидину, полігексаніду (лавасепту), водних препаратів йоду]. У цій фазі процесу загоєння рани не слід використовувати мазі на жировій основі через їх гідрофобність. Навпаки, водорозчинні мазі [хлорамфенікол/діоксометилтетрагідропіримідин (левомеколь), діоксометилтетрагідропіримідин/сульфодиметоксин/тримекаїн/хлорамфенікол (левозин), стрептолавен] широко використовуються при лікуванні глибоких опіків у запально-деструктивній фазі.

Пов'язки змінюють через день, а у разі рясного нагноєння – щодня. Під час перев'язок проводять поетапну некректомію – у міру відторгнення тканини висікають нежиттєздатні тканини по краях рани. Часта зміна пов'язок може зменшити нагноювальний процес та бактеріальне забруднення. Це має велике значення для запобігання інфекційним ускладненням та підготовки ран до шкірної пластики: чим активніше місцеве лікування, тим швидше можливе хірургічне відновлення втраченої шкіри.

Останнім часом для місцевого лікування глибоких опіків використовується ряд нових препаратів. Мазь Стрептолавен ще не знайшла широкого застосування на практиці, але перший досвід її використання показав досить високу ефективність. Вона має сильну кератолітичну дію завдяки вхідному до її складу рослинному ферменту ультралізину та вираженій антимікробній дії бензилдиметил-міристоїламіно-пропіламонію. Застосування стрептолавену сприяє ранньому утворенню сухого струпа, зменшенню мікробного забруднення та, як наслідок, швидшій (на 2-3 дні) порівняно з традиційними засобами підготовці рани до аутодермопластики.

Для боротьби з синьогнійною паличкою використовуються розчини гідроксиметилхіноксіліну діоксиду (діоксидину) 1%, поліміксину М 0,4%, водний розчин мафеніду 5% та розчин борної кислоти 3%. Місцеве застосування антибіотиків не знайшло широкого застосування через швидку адаптацію до них патогенної мікрофлори та можливу алергізацію медичного персоналу.

Для стимуляції репаративних процесів в опіковій рані та нормалізації порушеного обміну речовин у тканинах використовуються речовини з антиоксидантними властивостями [розчини діоксометилтетрагідропіримідину (метилурацилу) 0,8%, натрію димеркаптопропансульфонату (унітіолу) 0,5%. Їх використання сприяє прискореному очищенню ран від некротичної тканини та швидкому зростанню грануляцій. Для стимуляції процесів відновлення паралельно призначають похідні піримідину (пентоксил 0,2-0,3 г перорально 3 рази на день). Вони стимулюють кровотворення та мають анаболічний ефект.

Кератолітичні (некролітичні) засоби та протеолітичні ферменти мають велике значення в підготовці ранового ложа після глибоких опіків до вільної шкірної пластики. Під впливом кератолітичних засобів посилюється запальний процес у ранах, підвищується активність протеолітичних ферментів, прискорюється відмежування струпа, що дозволяє видалити його цілим шаром. Для цих цілей широко використовується 40% саліцилова кислота (саліцилова мазь) або комплексні мазі, що містять саліцилову та молочну кислоти. Мазь наносять на сухий струп тонким шаром (2-3 мм), зверху накладають пов'язку з антисептичним розчином або індиферентну мазь, яку змінюють через день. Струп відторгається через 5-7 днів. Мазь можна використовувати не раніше ніж через 6-8 днів після травми за умови утворення чіткого відмежування струпа. Мазь не слід наносити на ділянки площею більше 7-8% поверхні тіла, оскільки вона посилює запальний процес, а разом з ним і інтоксикацію. З цієї ж причини мазь не слід використовувати у разі загально важкого стану пацієнта, сепсису або вологого струпа. Наразі використання кератолітичних засобів знаходить все менше прихильників серед фахівців. Це пов'язано з розширенням показань до ранньої радикальної некректомії, виконання якої виключає використання кератолітичних засобів.

При лікуванні глибоких опіків найчастіше використовуються ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокіназа тощо). Їхня дія заснована на розщепленні та розкладанні денатурованого білка, розплавленні нежиттєздатних тканин. Ферменти не діють на щільний струп. Показаннями до їх застосування є наявність залишків нежиттєздатних тканин після некректомії, гнійно-некротичний наліт на грануляціях. Протеолітичні ферменти застосовують у вигляді присипки на рану, попередньо зволожену ізотонічним розчином хлориду натрію, або у вигляді 2-5% розчинів. В даний час широке застосування знайшли протеолітичні ферменти, іммобілізовані на целюлозній матриці, розчинних плівках та інших матеріалах. Перевагою таких засобів є їхня пролонгована дія, що виключає необхідність щоденної зміни пов'язок, та безсумнівна зручність використання.

Після розвитку грануляцій та очищення ран від залишків некротичної тканини з метою підготовки до аутодермопластики пов'язки чергують з антисептичними розчинами та мазями на водорозчинній основі, залежно від стану ранового ложа. При недостатньому розвитку та поганому стані грануляцій використовуються мазеві пов'язки, при великій кількості гнійного виділення - пов'язки з антисептиками; при надмірному зростанні грануляцій - глюкокортикостероїдні препарати [гідрокортизон/окситетрациклін (оксикорт), тріамцинолон (фторкорт)]. Після їх застосування стан грануляційної тканини помітно покращується: грануляції сплющуються, вирівнюються з навколишньою шкірою, набувають яскраво-червоного кольору; кількість виділень зменшується, зникає дрібна зернистість, активується крайова та острівцева епітелізація.

Великі надії, що покладалися 20-25 років тому на метод відкритого лікування опіків у контрольованому абактеріальному середовищі, не виправдали себе через складність та громіздкість обладнання. Цей метод, шляхом суворої ізоляції пацієнта або ураженої частини тіла у спеціальних камерах для постійного впливу на поверхню опіку нагрітим стерильним та багаторазово змінюваним повітрям, сприяв утворенню сухого струпа, зменшенню запалення та мікробного забруднення, скороченню часу епітелізації поверхневих опіків та часу передопераційної підготовки. Водночас, завдяки зменшенню інтоксикації, покращувався загальний стан постраждалих.

За наявності недостатньо зрілих грануляцій, УФ-опромінення, ультразвук та лазерне опромінення позитивно впливають на рановий процес. Ці методи сприяють відродженню грануляційного покриву. Застосування сеансів гіпербаричної оксигенації також може сприятливо впливати на рановий процес, зменшуючи біль у ранах, активно зростаючи повноцінні грануляції, крайову епітелізацію; кращі результати приживлення вільних шкірних аутотрансплантатів.

За останні 15-20 років у практиці лікування пацієнтів з важкими опіками міцно увійшли спеціальні псевдозріджені ліжка – клінітрони. Вони заповнені мікросферами, що перебувають у постійному русі під впливом потоку нагрітого повітря. Розміщений у такому ліжку (покритому фільтрувальним листом), пацієнт перебував у «підвішеному стані». Такі пристрої незамінні при лікуванні пацієнтів з круговими опіками тулуба або кінцівок, вони усувають тиск ваги тіла на поверхню рани, що допомагає уникнути вологого некрозу, а після аутодермопластики сприяє хорошому приживленню аутотрансплантатів. Однак, через високу вартість клінітронних ліжок та їх компонентів (мікросфер, дифузорів, фільтрувальних листів), складність їх профілактики та ремонту, вони доступні лише великим опіковим лікарням.

Потреба в рідині та системні ускладнення

Заміщення рідини та лікування системних ускладнень продовжуються доти, доки цього диктує стан пацієнта. Потреби в об'ємі рідини визначаються на основі клінічних проявів, а не сумішей. Основні цілі включають запобігання шоку, забезпечення адекватного діурезу та уникнення перевантаження рідиною та серцевої недостатності. Діурез >30 мл/год (0,5 мл/кг/год) у дорослих та 1 мл/кг/год у дітей вважається достатнім. Якщо діурез пацієнта недостатній, незважаючи на високі дози кристалоїдів, необхідна консультація опікового центру. Такі пацієнти можуть реагувати на суміш, що містить колоїди. Діурез вимірюється за допомогою катетеризації сечового міхура. Клінічні параметри, включаючи діурез та ознаки шоку та серцевої недостатності, реєструються принаймні щогодини.

Рабдоміоліз лікують рідиною, достатньою для забезпечення діурезу 100 мл/год у дорослих або 1,5 мл/кг/год у дітей, з манітолом 0,25 мг/кг внутрішньовенно кожні 4-8 годин, доки міоглобінурія не зникне. Якщо міоглобінурія важка (зазвичай лише при опіках, що обвуглюють великі ділянки шкіри, або після опіків високою напругою), пошкоджені м'язи очищають хірургічним шляхом. Більшість стійких аритмій зникають разом з їхніми основними причинами (наприклад, електролітний дисбаланс, шок, гіпоксія). Біль зазвичай контролюється внутрішньовенним введенням морфіну. Дефіцит електролітів лікують кальцієм, магнієм, калієм або фосфатом (РОД). Харчова підтримка необхідна пацієнтам з опіками >20% або тим, хто страждає на недоїдання. Зондове харчування починають якомога швидше. Парентеральне харчування потрібне рідко.

Спектр дії первинної емпіричної антибіотикотерапії при клінічних ознаках інфекції у першому

7 днів має охоплювати стафілококи та стрептококи (наприклад, нафцилін). Інфекцію, що розвивається після 7 днів, лікують антибіотиками широкого спектру дії, що охоплюють грампозитивні та грамнегативні бактерії.

Згодом антибіотик підбирається на основі результатів посіву та чутливості виділених мікроорганізмів.

Медикаментозне лікування опіків

Для зменшення болю під час надання першої та невідкладної допомоги використовуються таблетовані анальгетики [метамізол натрію (анальгін), темпалгін, баралгін тощо], можуть бути використані препарати опіумної групи (морфін, омнопон) або їх синтетичні аналоги, такі як тримеперидин (промедол). Показано аплікації місцевих анестетиків на поверхню опіку [прокаїн (новокаїн), лідокаїн, тетракаїн (дикаїн), бумекаїн (піромекаїн) тощо], ефективні при поверхневих опіках (але не при пошкодженні IIIB-IV ступеня).

Інфузійно-трансфузійна терапія має першочергове значення в усіх періодах опікової хвороби, результат тяжкої опікової травми часто залежить від її грамотного та своєчасного проведення. Її призначають усім постраждалим з опіками площею понад 10% поверхні тіла (індекс Франка > 30, «правило ста» > 25).

Завдання:

• відновлення ОЦК;
• усунення гемоконцентрації;
• збільшення серцевого викиду;
• покращення мікроциркуляції;
• усунення порушень водно-сольового та кислотно-лужного балансу;
• усунення кисневої недостатності;
• відновлення функції нирок.

Інфузійні середовища при лікуванні опікового шоку повинні заміщувати три компоненти – воду, солі та білки, а також затримуватися в судинному руслі для відновлення ОЦК, серцевого викиду, транспортної функції крові та покращення метаболічних процесів. Для цього використовуються синтетичні середньо- та низькомолекулярні кровозамінники [розчини крохмалю, декстрану (поліглюкін, реополіглюкін), желатину (желатинол), гемодезу], сольові розчини різного складу, препарати крові (нативна плазма, альбумін, білок). Показання до переливання еритроцитів під час шоку виникають при супутній крововтраті внаслідок механічної травми або шлунково-кишкової кровотечі.

Необхідну кількість інфузійної рідини протягом періоду опікового шоку розраховують за спеціальними формулами, серед яких найбільш широко використовується формула Еванса. Згідно з цією формулою, протягом першої доби після травми вводять:

• розчини електролітів: 1 мл x % опіку x маса тіла, кг;
• колоїдні розчини: 1 мл x % опіку x маса тіла, кг;
• розчин глюкози 5% 2000 мл.

На другий день вводять половину об'єму розчинів, перелитих напередодні.

При опіках, що охоплюють площу понад 50% поверхні тіла, добова доза інфузійно-трансфузійних середовищ залишається такою ж, як і при опіках, що охоплюють 50% поверхні тіла.

Бинти

Пов’язки зазвичай змінюють щодня. Опіки повністю очищають, промиваючи та видаляючи залишки антимікробних мазей. Потім рану за потреби санітують і накладають новий шар місцевого антибіотика; пов’язку фіксують, не здавлюючи тканини, щоб запобігти витіканню мазі. До зникнення набряку обпалені кінцівки, особливо ноги та руки, піднімають, по можливості, вище рівня серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хірургічне лікування опіків

Хірургічне втручання показано, якщо загоєння опіку не очікується протягом 3 тижнів, що характерно для більшості глибоких опіків з частковим ураженням дерми та всіх опіків з повним ураженням дерми. Струпи видаляються якомога швидше, оптимально протягом перших 7 днів, що допомагає запобігти сепсису та забезпечує умови для ранньої шкірної пластики, що скорочує термін перебування в лікарні та покращує результати лікування. При обширних, небезпечних для життя опіках спочатку видаляється найбільша струпа, щоб покрити якомога більшу частину ураженої ділянки. Такі опіки слід лікувати лише в опікових центрах. Порядок видалення струпів залежить від уподобань досвідченого хірурга-опіка.

Після видалення проводиться шкірна пластика, найоптимальніше використовуючи розщеплені аутотрансплантати (шкіра пацієнта), які вважаються довговічними. Аутотрансплантат може бути пересаджений у вигляді цілого листа (єдиний шматок шкіри) або сітки (лист донорської шкіри з багатьма дрібними розрізами, розташованими за регулярним візерунком, що дозволяє розтягувати трансплантат на велику поверхню рани). Сітчасті трансплантати використовуються на ділянках тіла, які не мають косметичної цінності, у разі опіків >20% та нестачі шкіри для трансплантації. Після приживлення сітчастого трансплантата шкіра має горбистий, нерівний вигляд, іноді утворюючи гіпертрофічні рубці. У разі опіків >40% та недостатнього запасу аутошкіри використовується штучний регенеруючий дермальний лист. Можливе, хоча й менш бажане, використання алотрансплантатів (життєздатна шкіра, зазвичай взята від трупного донора); вони відторгаються, іноді протягом 10-14 днів, і зрештою доводиться замінюватися аутотрансплантатами.

Хірургічне лікування глибоких опіків

Хірургічне втручання є необхідним компонентом лікування глибоких опіків. Тільки з його допомогою можна відновити втрачену шкіру та одужати пацієнта. Основними хірургічними методами, що використовуються, є некротомія, некректомія та дерматомопластика шкіри.

Некротомія (розрізання опікової струпки) застосовується як екстрене хірургічне втручання при глибоких кругових опіках кінцівок та грудної клітки. Її проводять у перші години після травми. Показанням до некротомії є наявність щільної сухої струпки, яка кругово покриває руку або ногу та порушує кровообіг, про що свідчить похолодання та ціаноз шкіри дистальних відділів обпаленої кінцівки. Щільна струпка на грудній клітці різко обмежує дихальну екскурсію та викликає дихальний дистрес. Техніка виконання некротомії: після обробки дезінфікуючими та антисептичними розчинами струпку розрізають скальпелем. Доцільно зробити кілька поздовжніх розрізів, при цьому анестезія не потрібна, оскільки маніпуляція проводиться на некротичних тканинах, позбавлених чутливості. Некротомію проводять до досягнення візуально життєздатних тканин (до появи болю та крапель крові вздовж розрізів); краї ран після закінчення втручання розходяться на 0,5-1,5 см, покращується кровообіг в уражених кінцівках, збільшується екскурсія грудної клітки.

Некректомія – це видалення мертвих тканин без впливу на життєздатні тканини. Вона може бути механічною, при якій струп видаляється в операційній за допомогою скальпеля, ножиць або дерматома, або хімічною, коли некроз видаляється за допомогою різних хімічних речовин (саліцилової кислоти, сечовини тощо).

Нежиттєздатні тканини (опікова струп) є причиною опікової хвороби та інфекційно-запальних ускладнень. Чим глибший та обширніший опік, тим більша ймовірність ускладнень, тому раннє видалення струпа патогенетично виправдане. Його проведення протягом 5 днів після травми називається ранньою хірургічною некректомією, після – відстроченою. Необхідно пам’ятати, що хірургічне видалення некрозу можна розпочинати лише після виведення пацієнта зі стану шоку. Оптимальним терміном вважається 2-5 днів після опіку. Струп може бути видалений повністю до життєздатних тканин (радикальна некректомія) або частково пошарово (тангенціальна некректомія). В останньому випадку нежиттєздатні тканини також можуть служити дном ранового дефекту. Залежно від площі видаленого некрозу, некректомію поділяють на обмежену (до 10% поверхні тіла), при якій загальний стан постраждалих не страждає в результаті операції, та обширну, коли через велику інтраопераційну крововтрату розвиваються значні зрушення показників гомеостазу.

Основною перешкодою для проведення ранньої радикальної некректомії на ділянках понад 20% поверхні тіла є травма та велика крововтрата, що сягає 2-3 літрів. Такі операції часто ускладнюються розвитком анемії та хірургічного шоку. З цієї причини радикальну некректомію зазвичай виконують на ділянці не більше 20% поверхні тіла. Для зменшення інтраопераційної крововтрати використовується ряд методик:

• у передопераційному періоді проводиться гемодилюція, тоді інтраопераційно втрачається відносно менша кількість формених елементів крові;
• під час операцій на кінцівках використовується їх піднесене положення, що зменшує крововтрату;
• застосовується інфільтрація тканин під струпом розчином прокаїну (новокаїну) з додаванням адреналіну (адреналіну).

Гемостаз під час некректомії досягається електрокоагуляцією та лігуванням судин. Висічення струпа опіку можливе за допомогою хірургічного лазера, проте через значне збільшення часу операції, можливе пошкодження очей персоналу та шкіри пацієнта відбитим променем, а також можливе термокоагуляційне пошкодження здорової шкіри, хірургічні лазери не знайшли широкого застосування в хірургічному лікуванні опіків. За умови радикального видалення мертвих тканин та поширення глибоких опіків у межах 10% поверхні тіла, доцільно негайно закрити утворені рани аутологічними шкірними клаптями.

У разі більш обширних уражень рани після некректомії можна покривати ксеношкірою, ембріональною мембраною, синтетичними замінниками. Тим часом найкращим покриттям наразі вважається алогенна шкіра, яку отримують з трупів не пізніше 6 годин після смерті. Така тактика запобігає інфікуванню рани, зменшує втрати білка, води та електролітів із виділеннями, а також готує ранове ложе до майбутньої аутодермопластики. Різновидом такого лікування є брефопластика – алопластика з використанням тканин мертвонароджених плодів або померлих новонароджених. Також використовується амніотична мембрана. Синтетичні ранові покриття, на відміну від тканин природного походження, можуть зберігатися тривалий час, прості у використанні та не потребують частої заміни. Найефективнішими серед них вважаються «Сіспурдерм», «Омнідерм», «Біобран», «Фолідерм».

При великих опіках, після стабілізації стану пацієнта та корекції параметрів гомеостазу, некректомію проводять на іншій частині тіла. При лікуванні великих опіків завжди дотримуються принципу етапності лікування: наступні етапи видалення некрозу можна поєднувати з шкірною пластикою на ділянці, де раніше було видалено струп. При такій тактиці хірургічного лікування, при сприятливому прогнозі результату захворювання, з метою запобігання виникненню рубцевих контрактур, спочатку оперують функціонально активні ділянки тіла (обличчя, шию, кисті рук, ділянки великих суглобів). При наявності глибоких опіків на площі понад 40% поверхні тіла повне звільнення нежиттєздатних тканин часто завершується до кінця 4-5 тижнів.

З великого переліку методів відновлення шкіри постраждалих від опіків основним і провідним вважається вільна трансплантація розщеплених аутологічних шкірних трансплантатів. Для цього використовуються ручні, електричні та пневматичні дерматоми двох основних типів: зі зворотно-поступальним та обертальним (ротаційним) рухом ріжучої частини. Їх призначення — відсікати шкірні клапті заданої товщини. Іноді їх також використовують під час некректомії для видалення струпів. Відсічений клапоть на 3/4 товщини шкіри добре приживається, його подальше зморщування незначне, за зовнішнім виглядом він ближчий до нормального, і, крім того, донорська ділянка швидко загоюється.

Шкірні аутотрансплантати можуть приживатися на будь-якій живій тканині – підшкірній жировій клітковині, фасції, м’язах, окісті, грануляційній тканині. Оптимальною раною є та, що утворилася після ранньої радикальної некректомії. Умовами для аутодермопластики на пізніх стадіях вважаються відсутність ознак запалення та вираженої ексудації в рані, наявність помітно вираженої межі епідермісу, що просувається до центру. Грануляції повинні бути червоного або рожевого кольору, не кровоточити, з помірним виділенням та згладженою зернистістю. При тривалому існуванні ран, вкрай важкому стані пацієнтів, спричиненому опіковим виснаженням або сепсисом, грануляції зазнають ряду змін: стають блідими, в’ялими, склоподібними, стоншеними або гіпертрофованими. У цій ситуації слід утриматися від хірургічного втручання до покращення стану пацієнта та ложа реципієнта. Іноді перед шкірною пластикою доцільно видалити такі патологічні грануляції, якщо стан пацієнта це дозволяє.

Сучасні дерматоми дозволяють вирізати шкірні клапті практично з будь-якої частини тіла, але при виборі донорських місць слід враховувати багато обставин. За відсутності дефіциту донорських ресурсів шкірні клапті зазвичай вирізають з тієї ж поверхні тіла, де розташовані гранулюючі рани, що підлягають закриттю. За відсутності дефіциту донорських ресурсів цим правилом нехтують і клапті вирізають з будь-якої частини тіла. У будь-якому випадку, в післяопераційному періоді необхідно забезпечити таке положення пацієнта, яке б виключало тиск тіла на пересаджені трансплантати та донорські місця. При обмежених опіках переважно вирізати клапті з передньої та зовнішньої поверхні стегон. Для хірургічного відновлення шкіри найчастіше використовуються шкірні клапті товщиною 0,2-0,4 мм. У цьому випадку донорські рани епітелізуються протягом 10-12 днів. При глибоких опіках функціонально активних ділянок (кистей рук, стоп, шиї, обличчя, ділянок великих суглобів) доцільно використовувати товсті шкірні клапті (0,6-0,9 мм). Їх вирізають з ділянок тіла, де шкіра найтовща (стегна, сідниці, спина). У цих випадках донорські рани гояться протягом 2,5-3 тижнів. Слід пам'ятати, що при взятті товстого клаптя з ділянки з тонкою шкірою (внутрішня поверхня стегон, гомілки та плечі, живіт) донорська рана може не загоїтися самостійно і також потребуватиме пересадки шкіри. Як правило, шкірні клапті не вирізають з обличчя, щік та ділянок суглобів через побоювання щодо косметичного вигляду та можливого розвитку рубцевих контрактур у разі нагноєння рани. У практиці лікування постраждалих від опіків як донорські ділянки зазвичай використовуються сідниці, стегна, гомілки, спина, живіт, плечі, передпліччя, груди та шкіра голови.

У випадках великих глибоких опіків хірурги стикаються з проблемою дефіциту донорських ресурсів. Наразі її вирішують за допомогою «сітчастого трансплантата». Його отримують із суцільних клаптів, пропускаючи їх через спеціальний пристрій – перфоратор. Насічки різної довжини та на різній відстані одна від одної, що наносяться на клапоть, дозволяють збільшити площу клаптя шляхом розтягування в 2, 4, 6, а іноді й 9 разів; причому чим нижчий коефіцієнт перфорації, тим швидше епітелізуються клітини між шкірними перегородками.

Додатковим методом є повторне використання загоєних донорських ран. Зазвичай підготувати його до повторного використання можна через 2,5-3 тижні після першого забору трансплантата. Цю маніпуляцію можна повторити до трьох разів, але якість трансплантатів знижується: вони стають менш еластичними, погано розтягуються, але не втрачають здатності добре приживатися.

Наразі вивчається метод відновлення шкіри за допомогою мікроавтодермотрансплантатів. Його суть полягає в тому, що шкірний клапоть подрібнюється на дрібні шматочки розміром 1x1 мм. Розміщуючи такі ділянки на рані на відстані 10 мм одна від одної, можна закрити рану, яка в 1000 разів більша за площу вирізаного клаптя. Метод базується на принципі продовження лінії крайової епітелізації.

Біотехнологічні методи відновлення шкіри також успішно розвиваються – переважно з використанням різних версій методу Гріна. Цей метод дозволяє забезпечити відносно короткий термін нарощування епітеліальних шарів, іноді в 10 000 разів більших за початковий шкірний клапоть. Є повідомлення про успішне відновлення шкіри на великих ділянках за допомогою трансплантації шару кератиноцитів. Певні успіхи були досягнуті в трансплантації аутологічних кератиноцитів при лікуванні опіків III ступеня та донорських ран, причому автори відзначають значне скорочення часу епітелізації. Цей ефект пояснюється стимулюючим впливом тимчасово приживлених кератиноцитів на репаративні процеси в опікових ранах.

Більш перспективним видається використання алогенних та ксеногенних клітин різних типів (кератиноцитів, фібробластів). Зазвичай використовуються багатошарові листи алогенних кератиноцитів, фібробластів та дермального еквівалента шкіри. Алогенні клітини мають низку переваг: ті, що отримані від живих донорів (під час пластичних операцій), мають більш виражений стимулюючий та ростовий ефект, їх можна отримувати та заготовлювати в необмежених кількостях. Трансплантація алогенних кератиноцитів показана при обширних опіках IIIA ступеня, чергуванні опіків IIIA та IIIB ступеня, при важких станах пацієнтів з ознаками виснаження рани, сепсисі. Спостережуваний ефект пов'язаний з прискореною епітелізацією ран з решти епітеліальних елементів придатків шкіри, тому переважна більшість авторів отримали позитивні результати в лікуванні поверхневих опіків та донорських ран.

Використання алогенних фібробластів ґрунтується на їхній здатності синтезувати численні біологічно активні речовини. Зазвичай алогенні фібробласти культивують і пересаджують на плівку (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) або як частину живого шкірного еквівалента (колагеновий гель з живими фібробластами та клітинами епідермісу на поверхні). За словами експертів, їх використання значно прискорює епітелізацію опіків IIIA ступеня та донорських ран.

Останнім часом проводяться роботи зі штучного створення складу, подібного до повноцінної структури шкіри (живий еквівалент шкіри, штучні замінники шкіри). Однак слід враховувати, що біотехнологічні методи лікування пацієнтів з важкими опіками ще не знайшли широкого застосування. Крім того, наведені в літературі позитивні результати використання клітин та клітинних композицій стосуються переважно поверхневих опіків; публікацій про успішне лікування глибоких опіків значно менше.

Фізіотерапія при опіках

Лікування починається при госпіталізації та спрямоване на мінімізацію рубців та контрактур, особливо на ділянках шкіри з високою напругою та частими рухами (наприклад, обличчя, груди, руки, суглоби, стегна). Активні та пасивні рухові схеми спрощуються після спаду початкового набряку; їх виконують 1-2 рази на день до пересадки шкіри. Після операції вправи призупиняють на 5 днів, а потім відновлюють. Суглоби, уражені опіками другого та третього ступеня, якомога швидше шинують у функціональному положенні та постійно утримують у цьому положенні (за винятком рухових вправ) до пересадки шкіри та загоєння.

Лікування опіків в амбулаторних умовах

Амбулаторне лікування включає підтримку поверхні опіку в чистоті та максимально піднятого положення ураженої частини тіла. Мазеві пов'язки накладаються та змінюються так само часто, як і в лікарні. Графік амбулаторних відвідувань залежить від тяжкості опіку (наприклад, при дуже малих опіках після першого візиту в 1-й день, потім кожні 5-7 днів). Під час візиту, за показаннями, проводиться санація рани, повторна оцінка глибини опіку, а також визначається необхідність фізіотерапії та пересадки шкіри. На інфекцію може вказувати підвищена температура тіла, гнійні виділення, висхідний лімфангіт, біль, що посилюється після першого дня, блідість або болісна еритема. Амбулаторне лікування прийнятне при легкому целюліті у пацієнтів віком від 2 до 60 років без супутньої патології; госпіталізація показана при інших інфекціях.