Лікування остеоартрозу: хондропротектори

Глюкозаміну сульфат

Як природний компонент суглобового хряща, глюкозаміну сульфат (сульфатована похідна природного аміномоносахариду глюкозаміну) вперше був використаний як засіб стимуляції репаративних процесів у пацієнтів з остеоартритом понад 20 років тому. Глюкозаміну сульфат має добру біодоступність при пероральному прийомі та фармакокінетичний профіль, сприятливий для остеоартриту, включаючи спорідненість до суглобового хряща. В умовах in vivo глюкозамін синтезується хондроцитами з глюкози у присутності глутаміну. Потім глюкозамін використовується хондроцитами для синтезу глікозаміногліканів та протеогліканів.

Глюкозамін відіграє важливу роль у біохімічних процесах, що відбуваються в суглобовому хрящі, оскільки він утворює полісахаридні ланцюги основних глікозаміногліканів синовіальної рідини та хрящової матриці.

Фармакодинамічні ефекти глюкозаміну сульфату

Дія	Дані дослідження
Анаболічний	Глюкозамін є важливим субстратом для синтезу глікозаміногліканів та протеогліканів (Vidal at Plana RR et al. 1978) Стимулює синтез протеогліканів культурою людських хондроцитів (Bassleer C. et al., 1998) збільшує експресію генів протеогліканів у хондроцитах людини (Piperno M. et al., 2000)
Антикатаболічний	Пригнічує дію катаболічних ферментів, таких як стромелізин, колагеназа, фосфоліпаза А2 та агрекіназа (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Сприяє адгезії хондроцитів до фібронектину (Piperno M. et al., 1998)
Протизапальні ліки	Пригнічує утворення супероксидних радикалів (Setnikar I. et al., 1991) Пригнічує активність лізосомальних ферментів (Сетнікар І. та ін., 1991) Пригнічує індукований синтез МО (Shikman AR et al., 1999) Знижує рівень IL-1R у синовіальній рідині (Pelletier JP et al., 1999) Не пригнічує синтез простагландинів (Сетнікар І. та ін., 1991)

У контрольованому дослідженні W. Noack та ін. (1994) зазначили, що ефективність чотиритижневого лікування глюкозаміну сульфатом у дозі 1500 мг/день (n=126) значно перевищувала ефективність плацебо (n=126). Ефект лікування став очевидним через 2 тижні терапії, а згодом, протягом 2 тижнів, симптоми остеоартриту продовжували слабшати. Кількість побічних ефектів в основній групі статистично не відрізнялася від такої в групі плацебо.

H. Muller-Fasbender та ін. (1994) у рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні виявили, що ефективність чотиритижневої терапії глюкозаміну сульфатом у дозі 1500 мг/день (n=100) була еквівалентна ефективності ібупрофену в дозі 1200 мг/день (n=99) у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба. Глюкозаміну сульфат поступався ібупрофену за швидкістю настання ефекту (через 2 тижні після початку терапії), але значно перевершував його за безпекою (6% побічних ефектів у групі глюкозаміну сульфату та 35% у групі ібупрофену; p<0,001). Передчасне припинення лікування було зафіксовано у 1% пацієнтів, які приймали глюкозаміну сульфат, та у 7% пацієнтів, які отримували ібупрофен (p=0,035).

Шеститижневе лікування пацієнтів з остеоартритом колінних суглобів шляхом внутрішньом'язового введення препарату (n ⁵ = 79, 400 мг 2 рази на тиждень) також виявилося ефективнішим, ніж плацебо (n = 76), згідно з рандомізованим подвійним сліпим дослідженням.

Метою дослідження GX Qui та ін. (1998) було порівняння впливу глюкозаміну сульфату та ібупрофену на симптоми остеоартриту колінного суглоба. Протягом 4 тижнів 88 пацієнтів отримували глюкозаміну сульфат у дозі 1500 мг/день, а 90 пацієнтів отримували ібупрофен у дозі 1200 мг/день, після чого після закінчення курсу лікування проводився 2-тижневий період спостереження. Автори виявили, що ефективність глюкозаміну сульфату була еквівалентною ефективності ібупрофену, і ефект зберігався протягом 2 тижнів після закінчення лікування глюкозаміну сульфатом.

JY Reginster та ін. (2001) вивчали вплив глюкозаміну сульфату в дозі 1500 мг/день (n=106) на прогресування структурних змін у суглобах та симптоми остеоартриту у пацієнтів з гонартрозом порівняно з плацебо (n=106) після трьох років лікування. У групі плацебо прогресування звуження суглобової щілини спостерігалося із середньою швидкістю 0,1 мм на рік, тоді як у пацієнтів, які отримували глюкозаміну сульфат, прогресування звуження суглобової щілини не відзначалося. Таким чином, до кінця 3 років терапії середня та мінімальна висота суглобової щілини у пацієнтів, які отримували глюкозаміну сульфат, була значно більшою, ніж у групі плацебо (p=0,043 та p=0,003 відповідно).

У середньому, у короткострокових контрольованих клінічних дослідженнях побічні ефекти під час лікування глюкозаміну сульфатом спостерігалися у 15% випадків; побічні ефекти реєструвалися в групах плацебо приблизно з такою ж частотою. Побічні ефекти терапії глюкозаміну сульфатом зазвичай були тимчасовими, легкими та проявлялися відчуттям дискомфорту та болю в шлунку, запором, діареєю, метеоризмом, нудотою, реакціями гіперчутливості (свербіж шкіри, еритема) були рідкісними, а дуже рідко - головним болем, порушеннями зору, випадінням волосся.

Хондроїтин сульфат

Хондроїтин сульфат – це глікозаміноглікан, локалізований у позаклітинному матриксі суглобового хряща. Фармакокінетичні дослідження показали, що при пероральному прийомі він добре абсорбується та виявляється у високих концентраціях у синовіальній рідині. Дослідження in vitro показали, що хондроїтин сульфат має протизапальну активність, переважно щодо клітинного компонента запалення, стимулює синтез гіалуронової кислоти та протеогліканів і пригнічує дію протеолітичних ферментів.

В. Мазьєрес та ін. (1996) у рандомізованому плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні вивчали ефективність та переносимість хондроїтин сульфату у 120 пацієнтів з остеоартритом колінного та кульшового суглобів. Пацієнти приймали хондроїтин сульфат або плацебо протягом 3 місяців по 4 капсули на день, після чого проводився 2-місячний етап спостереження, протягом якого оцінювалися віддалені результати. Первинним критерієм ефективності була потреба в НПЗЗ, виражена в еквіваленті диклофенаку (мг). Після завершення 3-місячного лікування пацієнти, які приймали хондроїтин сульфат, потребували значно меншої кількості НПЗЗ, ніж пацієнти, які отримували плацебо, і протягом періоду спостереження середня добова доза НПЗЗ продовжувала знижуватися. Аналіз вторинних критеріїв ефективності (ВАШ, індекс Лекена, загальна оцінка ефективності лікарем та пацієнтами) також продемонстрував статистично значущу перевагу досліджуваного препарату над плацебо. Переносимість хондроїтин сульфату була порівнянною з плацебо – побічні ефекти були зафіксовані у 7 пацієнтів контрольної групи (гастралгія, запор, діарея, набряк повік) та у 10 пацієнтів контрольної групи (гастралгія, нудота, діарея, сонливість, сухість слизової оболонки рота).

В іншому багатоцентровому, рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали ефективність та переносимість двох режимів дозування хондроїтин сульфату (1200 мг/день одноразово або в 3 прийоми) у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба (стадії I-III за Келлгреном та Лоуренсом). У пацієнтів, які отримували хондроїтин сульфат, спостерігалося значне зниження індексу Лекена та шкали ВАЗ (p<0,01), тоді як у групі плацебо спостерігалася лише значуща позитивна зміна ВАЗ (p<0,05) та незначна тенденція до зниження індексу Лекена (p>0,05). Переносимість хондроїтин сульфату була задовільною та порівнянною з переносимістю плацебо (побічні ефекти спостерігалися у 16 з 83 пацієнтів, які отримували хондроїтин сульфат, та у 12 з 44 пацієнтів, які отримували плацебо).

У публікації Л. Бучсі та Г. Пура (1998) узагальнено результати 6-місячного рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження ефективності та переносимості хондроїтин сульфату в дозі 800 мг/добу у 80 пацієнтів з остеоартритом колінних суглобів (I-III стадії за Келлгреном та Лоуренсом), проведеного у двох центрах. За даними ВАШ, у групі хондроїтин сульфату спостерігалося повільне зниження вираженості болю протягом усього дослідження (на 23% через 1 місяць, на 36% через 3 місяці, на 43% до кінця лікування), тоді як на тлі плацебо відзначено незначне зниження показника (на 12% через 1 місяць, на 7% через 3 місяці та на 3% до кінця дослідження). Подібна динаміка спостерігалася для індексу Лекена. Переносимість хондроїтин сульфату та плацебо була однаковою.

Д. Уебельхарт та ін. (1998) у пілотному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні вивчали вплив хондроїтин сульфату (800 мг/добу протягом 1 року) на прогресування остеоартриту колінних суглобів у 42 пацієнтів. Цифровий автоматичний аналіз рентгенограм колінних суглобів, виконаний до та після лікування, показав, що у пацієнтів, які отримували хондроїтин сульфат, спостерігалася стабілізація висоти суглобової щілини в медіальній ділянці ТФО колінного суглоба, тоді як у групі плацебо спостерігалося значне звуження суглобової щілини.

В Україні зареєстровано препарат цієї групи – Структум (Pierre Fabre Medicament, Франція). Він містить хондроїтин сульфат, отриманий з хрящової тканини птахів (два ізомери, хондроїтин-4 та 6-сульфат). Численні дослідження довели, що Структум пригнічує катаболічні процеси в хрящі: пригнічує синтез матриксних металопротеїназ колагенази та агреканази, пригнічує апоптоз хондроцитів, пригнічує синтез антитіл до колагену та активує анаболічні процеси: збільшує синтез протеогліканів та колагену in vitro, стимулює синтез гіалуронової кислоти. Всі ці дані свідчать про потенційний «хондромодіфікуючий» ефект хондроїтин сульфату.

Структум відновлює механічну цілісність та еластичність хрящової матриці та діє як своєрідне мастило для суглобових поверхонь. Клінічно це проявляється у значному покращенні рухливості суглобів, ефективному зменшенні вираженості больового синдрому та зменшенні потреби в НПЗЗ.

Добова доза становить 1 г (1 капсула 2 рази на день). Рекомендований початковий курс для досягнення стабільного терапевтичного ефекту має становити 6 місяців, тривалість післядії – від 3 до 5 місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Препарати гіалуронової кислоти та гіалуронату натрію

Препарати гіалуронової кислоти та гіалуроната натрію – це протиартрозні засоби повільної дії, що містять гіалуронову кислоту або її натрієву сіль – полісахарид, природний компонент суглобового хряща. Гіалуронова кислота – це природний фактор, який бере участь у трофікі суглобового хряща.

Гіалуронова кислота та її натрієва сіль були предметом багатьох досліджень у пацієнтів з остеоартритом, де НПЗЗ або глюкокортикостероїди для внутрішньосуглобового введення слугували препаратами порівняння.

При порівнянні внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти та метилпреднізолону у пацієнтів з остеоартритом виявлено однаково високу ефективність у контролі симптомів остеоартриту. Після лікування гіалуроновою кислотою відзначалася триваліша ремісія симптомів остеоартриту, ніж після застосування ГКС. Г. Леардіні та ін. (1987) рекомендували гіалуронову кислоту як альтернативу ГКС для внутрішньосуглобових ін'єкцій.

Наразі існує неоднозначне ставлення до препаратів гіалуронової кислоти. Є дані, які свідчать про те, що ефект від її внутрішньосуглобових ін'єкцій складається із суми ефектів плацебо та артроцентезу, який завжди проводиться перед ін'єкцією. Більше того, Дж. Р. Кірван, Е. Ранкін (1997) та Г. Н. Сміт та ін. (1998) виявили шкідливий вплив гіалуронової кислоти на стан суглобового хряща у тварин.

За даними К.Д. Брандта (2002), суперечливі результати клінічних досліджень гіалуронової кислоти певною мірою залежать від неточного введення препарату в порожнину суглоба. Так, за даними А. Джонса та ін. (1997), лише у 66% випадків депо-метилпреднізолон було введено точно в порожнину колінного суглоба, тоді як ефективність лікування корелювала з точністю потрапляння в порожнину суглоба. Точність введення препарату в порожнину суглоба зростає при попередній аспірації рідини. Крім того, суперечливі результати клінічних досліджень застосування препаратів гіалуронової кислоти можуть бути пов'язані з тим, що для їх виготовлення використовуються полісахариди різної молекулярної маси та різного походження.

Використання внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти рекомендується пацієнтам, у яких інші види лікування неефективні або викликають побічні ефекти, що вимагають припинення лікування.

Діацереїн

Діацереїн – це похідна антрахінону, здатна пригнічувати вироблення IL-1, IL-6, TNF-α та LIF in vitro, зменшуючи кількість рецепторів активатора плазміногену на синовоцитах та хондроцитах, тим самим пригнічуючи перетворення плазміногену на плазмін та зменшуючи утворення оксиду азоту. Завдяки цим ефектам діацереїн зменшує вироблення металопротеїназ колагенази та стромелізину та пригнічує вивільнення лізосомальних ферментів, таких як бета-глюкуронідаза, еластаза та мієлопероксидаза. Одночасно препарат стимулює синтез протеогліканів, глікозаміногліканів та гіалуронової кислоти. В експериментальному моделюванні остеоартрозу у тварин in vivo діацереїн ефективно зменшує запалення та пошкодження суглобового хряща, не впливаючи на синтез PG.

Діацереїн вважається симптоматичним препаратом повільної дії для лікування остеоартриту (SYSADOA), оскільки знеболювальний ефект настає через 2-4 тижні лікування, досягає максимуму через 4-6 тижнів і зберігається протягом кількох місяців після закінчення терапії. У перші 2-3 тижні лікування, за необхідності, терапію діацереїном можна поєднувати з НПЗЗ або так званими простими анальгетиками. На тлі лікування діацереїном спостерігаються такі побічні ефекти:

• рідкий стілець (у 7% випадків) протягом перших кількох днів терапії, у більшості випадків зникаючий спонтанно,
• діарея, біль в епігастральній ділянці (у 3-5% випадків),
• нудота, блювання (у < 1% випадків).

Як було встановлено в проспективному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у пацієнтів з остеоартритом кульшових суглобів, діацереїн у дозі 100 мг/добу не поступався за ефективністю теноксикаму (80 мг/добу) та значно перевершував плацебо. Водночас комбінація діацереїну та теноксикаму була значно ефективнішою, ніж монотерапія діацереїном або теноксикамом. Початок знеболювального ефекту діацереїну відзначався до кінця 1-го тижня лікування, тоді як ефективність теноксикаму була зареєстрована вже в перші дні терапії. У пацієнтів, які отримували діацереїн, легка діарея відзначалася у 37% випадків.

За даними Р. Марколонго та ін. (1988), діацереїн мав симптоматичний ефект, еквівалентний ефекту напроксену, отриманий ефект зберігався протягом 2 місяців після закінчення терапії діацереїном, тоді як у групі пацієнтів, які приймали напроксен, такого явища не спостерігалося.

М. Лескейн та ін. (1998) виявили, що потреба в НПЗЗ у пацієнтів з остеоартритом колінного та кульшового суглобів під час лікування діацереїном була статистично значуще меншою, ніж під час лікування плацебо.

Г. Б'янкі-Порро та ін. (1991) спостерігали пошкодження слизової оболонки шлунка та/або дванадцятипалої кишки у 50% пацієнтів, які отримували напроксен (750 мг/добу), та у 10% пацієнтів, які отримували діацереїн (100 мг/добу). Препарат не зареєстрований в Україні.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Неомилювані речовини з авокадо та сої

Неомилювані сполуки авокадо та сої екстрагуються з плодів авокадо та сої у співвідношенні 1:2 відповідно. Згідно з дослідженнями in vitro, вони здатні пригнічувати IL-1 та стимулювати синтез колагену культурою хондроцитів людини, пригнічувати індуковане IL-1 продукування стромелізину, IL-6, IL-8, PGE2 _та колагенази. Клінічна ефективність неомилюваних сполук авокадо та сої у пацієнтів з остеоартритом колінного та кульшового суглобів була продемонстрована у двох рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях. Після 6 місяців лікування у пацієнтів спостерігалася статистично значуща позитивна динаміка за шкалою ВАЗ, індексом Лекена та зменшенням потреби в НПЗЗ. Наразі ці препарати не зареєстровані в Україні.

Інші методи лікування остеоартриту

Б.В. Крістенсен та ін. (1992) у контрольованому дослідженні виявили значне зменшення болю та зменшення добової дози анальгетиків на тлі акупунктури у пацієнтів з остеоартрозом, які готувалися до артропластики (7 з 42 пацієнтів відмовилися від операції). У ряді країн при лікуванні остеоартриту використовуються гомеопатичні та натуропатичні засоби. В останні роки на фармацевтичному ринку України з'явилися так звані комплексні біологічні препарати, що містять екстракти гіалінового хряща, міжхребцевих дисків, пуповини, ембріонів, плаценти свині, рослинні екстракти, вітаміни, мікроелементи, виробництво деяких з яких базується на принципах гомеопатії (хомвіоревман, ревмагель, траумель С, дискос композитум, цел Т.).

Алфлутоп

Алфлутоп – це стерильний екстракт морських організмів, що складається з амінокислот, пептидів, глюцидів та мікроелементів – іонів натрію, калію, магнію, заліза, міді та цинку. Згідно з експериментальними даними, препарат має унікальну здатність одночасно стимулювати синтез гіалуронової кислоти та блокувати активність гіалуронідази.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]