Лікування остеоартрозу: застосування глюкокортикостероїдів

Системне застосування кортикостероїдів при остеоартриті не показано, але внутрішньосуглобові та періартикулярні ін'єкції пролонгованої (депо) форми кортикостероїдів забезпечують значний, хоча й тимчасовий, симптоматичний ефект.

Різноманітність НПЗЗ на сучасному фармацевтичному ринку та велика кількість часто суперечливої інформації про їх фармакодинаміку, ефективність та безпеку ускладнюють вибір препарату. Не завжди можливо екстраполювати результати багатоцентрового контрольованого дослідження ефективності на конкретного пацієнта. Як зазначалося вище, основною ознакою, за якою НПЗЗ відрізняються один від одного, є їх переносимість.

Немає доказів переваги одних НПЗП над іншими з точки зору знеболювальних та протизапальних властивостей. Крім того, у світлі нещодавніх відкриттів складніших механізмів участі ЦОГ-1 та ЦОГ-2 у патологічних та фізіологічних процесах стає очевидним, що селективні та навіть специфічні (коксиби) інгібітори ЦОГ-2 не є «ідеальними» НПЗП. Для забезпечення ефективного та безпечного лікування, перш за все, необхідне ретельне обстеження пацієнта для виключення факторів ризику розвитку побічних ефектів. Якщо виявлено ризик гастропатії, раціонально призначити селективні або специфічні інгібітори ЦОГ-2. Якщо неселективний НПЗП демонструє значну ефективність у конкретного пацієнта, його можна призначати в комбінації з мізопростолом, інгібіторами протонної помпи або антагоністами Н2 _{- рецепторів.}

За наявності ознак ниркової недостатності призначення НПЗЗ недоцільне, проте, якщо призначення НПЗЗ необхідне, перевагу слід надавати специфічним інгібіторам ЦОГ-2, а лікування проводити під ретельним контролем рівня креатиніну в сироватці крові. Пацієнтам з ризиком тромбозу під час лікування інгібіторами ЦОГ-2 слід продовжувати прийом ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах та ретельно контролювати стан шлунково-кишкового тракту.

При виборі НПЗЗ з неселективної групи для пацієнта літнього віку перевагу слід надавати похідним пропіонової кислоти, які є короткочасними НПЗЗ (швидко всмоктуються та виводяться), що не накопичуються при порушенні метаболічних процесів. Якщо пацієнт не належить до групи ризику розвитку побічних ефектів, лікування можна розпочати як з неселективного, так і з селективного чи специфічного інгібітора ЦОГ-2. Якщо препарат неефективний або недостатньо ефективний, його необхідно змінити.

Основні препарати депо-форм кортикостероїдів

Підготовка	Вміст активної речовини в 1 мл суспензії
Кеналог 40	40 мг тріамцинолону ацентоніду
Дипроспан	2 мг бетаметазону динатрію фосфату та 5 мг бетаметазону дипропіонату
Депо-медрол	40 мг метилпреднізолону ацетату

Особливістю кортикостероїдних препаратів, що використовуються для внутрішньосуглобового введення, є тривалий протизапальний та знеболювальний ефект. З урахуванням тривалості ефекту депо-кортикостероїди можна розташувати в такому порядку:

1. гідрокортизону ацетат – випускається у вигляді мікрокристалічної суспензії у флаконах по 5 мл (125 мг препарату); при внутрішньосуглобовому введенні практично не абсорбується з порожнини, ефект триває від 3 до 7 днів; через відносно слабкий та короткий ефект останнім часом застосовується вкрай рідко;
2. тріамцинолону ацетонід – випускається у формі водної кристалічної суспензії, в ампулах по 1 та 5 мл (40 мг/мл); протизапальний та знеболювальний ефект настає через 1-2 дні після ін’єкції та триває 2-3 (рідше 4) тижні; основним недоліком є частий розвиток атрофії шкіри та підшкірної жирової клітковини, некрозу сухожиль, зв’язок або м’язів у місці ін’єкції;
3. метилпреднізолону ацетат – випускається у формі водної суспензії, в ампулах по 1, 2 та 5 мл (40 мг/мл); за тривалістю та вираженістю ефекту майже не відрізняється від препарату тріамцинолону ацетонід; при застосуванні в рекомендованих дозах ризик розвитку атрофії та некрозу м’яких тканин у місці ін’єкції мінімальний; практично не має мінералокортикоїдної активності;
4. комбінований препарат (торгові назви зареєстровані в Україні – Дипроспан, Флостерон), що містить 2 мг бетаметазону динатрію фосфату (високорозчинний, швидко всмоктується ефір, забезпечує швидкий ефект) та 5 мг бетаметазону дипропіонату (слаборозчинний, повільно всмоктується депо-фракція, має пролонговану дію), випускається в ампулах по 1 мл, склад препарату визначає швидкий (вже через 2-3 години після внутрішньосуглобового введення) та пролонгований (3-4 тижні) ефект; мікронізована структура кристалів суспензії забезпечує безболісні ін'єкції.

Місцеве внутрішньосуглобове введення триампінолону гексацетоніду викликало короткочасне зменшення болю в колінних суглобах, уражених остеоартрозом; результати лікування були кращими у випадках попередньої аспірації ексудату з порожнини суглоба перед ін'єкцією. RA Dieppe та ін. (1980) продемонстрували, що місцеве внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів призводить до більш вираженого зменшення болю, ніж плацебо.

Основними показаннями до застосування кортикостероїдів при остеоартрозі є стійкий синовіт, незважаючи на консервативне лікування, а також стійке запалення періартикулярних тканин (тендовагініт, бурсит тощо). Плануючи внутрішньосуглобове введення пролонгованої глюкокортикостероїдів, необхідно пам'ятати, що препарати цієї групи протипоказані при інфекційних артритах різної етіології, інфекції шкіри та підшкірної жирової клітковини або м'язів у зоні ін'єкції, сепсисі, гемартрозі (гемофілія, травма тощо), внутрішньосуглобових переломах. У разі стійкого больового синдрому та відсутності синовіту, який не купірується консервативною терапією, глюкокортикостероїди не слід вводити в суглоб, а слід вводити їх періартикулярно. На III-IV стадіях за Келлгреном та Лоуренсом внутрішньосуглобові ін'єкції глюкокортикостероїдів слід застосовувати з особливою обережністю, лише за умови неефективності консервативних заходів.

Важливою вимогою при виконанні внутрішньосуглобових ін'єкцій є дотримання правил асептики:

• руки лікаря повинні бути чистими, бажано в хірургічних рукавичках,
• Використовуються лише одноразові шприци,
• після набирання препарату в шприц, безпосередньо перед введенням, голку змінюють на стерильну,
• евакуацію внутрішньосуглобової рідини та введення препарату необхідно проводити різними шприцами,
• область ін'єкції обробляють 5% спиртовим розчином йоду, потім 70% спиртом,
• Після введення місце ін'єкції притискають ватним тампоном, змоченим 70% спиртом, і фіксують пластиром або пов'язкою щонайменше на 2 години,
• Під час процедури персонал і пацієнт не повинні розмовляти.

Після введення голки в порожнину суглоба необхідно відсмоктати максимальну кількість синовіальної рідини, що вже сприяє певному знеболювальному ефекту (знижується внутрішньосуглобовий тиск, разом із синовіальною рідиною з порожнини видаляються механічні та біохімічні індуктори запалення), а також звільняє місце для подальшого введення препарату.

За даними HJ Kreder та ін. (1994), негативний ефект внутрішньосуглобових ін'єкцій глюкокортикостероїдів у кроликів посилювався їхньою руховою активністю. Після внутрішньосуглобового введення депо-форм глюкокортикостероїдів доцільно деякий час не навантажувати суглоб, оскільки дотримання періоду відпочинку після ін'єкції сприяє більш вираженому та тривалому ефекту.

Оскільки дослідження на тваринах продемонстрували здатність глюкокортикостероїдів пошкоджувати суглобовий хрящ, а часті внутрішньосуглобові ін'єкції депо-форм глюкокортикостероїдів пов'язані з руйнуванням внутрішньосуглобових тканин, ін'єкції не рекомендується вводити частіше 3-4 разів на рік. Однак HW Balch та ін. (1977), які ретроспективно оцінювали рентгенограми суглобів після повторних ін'єкцій протягом 4-15 років, стверджували, що раціональне використання повторних ін'єкцій цих препаратів не призводить до прискорення прогресування захворювання згідно з рентгенологічними даними.

Ускладнення місцевої глюкокортикостероїдної терапії можна розділити на внутрішньосуглобові та позасуглобові:

Внутрішньосуглобовий:

• Неефективність внутрішньосуглобової терапії ГКС через резистентність тканин суглобів до глюкокортикостероїдів спостерігається у 1-10% пацієнтів. Вважається, що механізм цього процесу базується на дефіциті ГК-рецепторів у запаленій синовіальній тканині,
• посилення болю та набряку суглоба спостерігається у 2-3% пацієнтів, що пов'язано з розвитком фагоцитозу кристалів гідрокортизону лейкоцитами синовіальної рідини;
• остеопороз та деструкція остеохондральної кістки. Дж. Л. Холландер, аналізуючи результати тривалого лікування 200 пацієнтів, поряд з хорошим клінічним ефектом, спостерігав швидке прогресування остеопорозу у 16% пацієнтів, ерозію суглобового хряща у 4% та збільшення руйнування кісток суглобових поверхонь у 3% пацієнтів,
• гемартроз; Г. П. Матвеєнков та співавтори (1989) спостерігали два випадки гемартрозу під час 19 000 пункцій суглобів;
• інфікування порожнини суглоба з подальшим розвитком гнійного артриту; найчастіше інфекція відбувається в колінному суглобі, як правило, ознаки запалення з'являються через 3 дні після ін'єкції.

Позасуглобові:

• атрофія шкіри в місці ін'єкції виникає при потраплянні препарату в позасуглобові тканини та спостерігається переважно після ін'єкцій глюкокортикостероїдів у дрібні суглоби: щелепні, міжфалангові, п'ястнофалангові; описана атрофія шкіри після ін'єкцій у колінний суглоб;
• лінійна гіпопігментація, що поширюється проксимально від суглоба;
• періартикулярна кальцифікація – може супроводжуватися атрофією шкіри над суглобами,
• гранулематозні реакції тканин,
• розриви зв'язок і сухожиль, патологічні переломи кісток.