Лікування остеоартрозу: застосування глюкокортикостероїдів

Системне застосування кортикостероїдів при остеоартрозі не показано, проте внутрісуглобні і периартикулярні ін'єкції пролонгованих (депо) форм кортикостероїдів дають значний, хоча і тимчасовий, симптоматичний ефект.

Різноманітність НПЗП на сучасному фармацевтичному ринку і велика кількість нерідко суперечливої інформації про їх фармакодинамике, ефективності та безпеки ускладнює вибір препарату. Далеко не завжди вдається екстраполювати результати багатоцентрового контрольованого дослідження ефективності на конкретного хворого. Як уже було відзначено вище, основною ознакою, за яким НПЗП розрізняються між собою, є їх переносимість.

Докази переваг одних НПЗП над іншими щодо знеболюючих і протизапальних властивостей відсутні. Крім того, в світлі недавніх відкриттів більш складних механізмів участі ЦОГ-1 і ЦОГ-2 в патологічних і фізіологічних процесах, стає очевидним, що селективні і навіть специфічні (коксиби) інгібітори ЦОГ-2 не є «ідеальними» НПЗП. Для того щоб забезпечити ефективне і безпечне лікування, перш за все необхідно ретельне обстеження хворого для виключення факторів ризику розвитку побічних ефектів. При виявленні ризику розвитку гастропатії раціонально призначити селективні або специфічні інгібітори ЦОГ-2. Якщо у конкретного хворого неселективний НПЗП проявляє виражену ефективність, його можна призначити в комбінації з мізопростол, інгібіторами протонного насоса або антагоністами Н ₂ -рецепторів.

При наявності ознак ниркової недостатності призначати НПЗП недоцільно, однак якщо призначення НПЗП необхідно, перевагу слід віддавати специфічним інгібіторів ЦОГ-2, при цьому лікування повинно проводитися під ретельним контролем рівня креатиніну в сироватці крові. Хворим з ризиком тромбозів при проведенні лікування інгібіторами ЦОГ-2 слід продовжувати прийом ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах і ретельно контролювати стан травного тракту.

При виборі НПЗП з групи неселективних для хворого похилого віку перевагу слід віддати дериватам пропіонової кислоти, що належать до короткоживущим НПЗП (швидко всмоктуються і елімінуються), що не акумулюються при порушенні метаболічних процесів. Якщо хворий не відноситься до групи ризику розвитку побічних ефектів, лікування можна починати як з неселективного, так і з селективного або специфічного інгібітора ЦОГ-2. При неефективності або недостатньої ефективності препарат необхідно міняти.

Основні препарати депо-форм кортикостероїдів

Препарат	Зміст активної речовини в 1 мл суспензії
Кеналог 40	40 мг тріамцинолону ацентоніда
Дипроспан	2 мг бетаметазону динатрію фосфату і 5 мг бетаметазону дипропіонату
Депо-медрол	40 мг метилпреднізолону ацетату

Особливістю препаратів кортикостероїдів, що застосовуються для внутрішньосуглобового введення, є пролонгований протизапальний і знеболюючий ефект. З урахуванням тривалості ефекту депо-кортикостероїдів можна розташувати в наступному порядку:

1. гідрокортизону ацетат - випускається у формі микрокристаллической суспензії у флаконах по 5 мл (125 мг препарату); при внутрішньосуглобове введення з порожнини практично не всмоктується, дія триває від 3 до 7 днів; в зв'язку з відносно слабким і коротким ефектом останнім часом застосовується вкрай рідко; 
2. триамцинолона ацетонід - випускається у формі водної кристалічної суспензії, в ампулах по 1 і 5 мл (40 мг / мл); протизапальний і знеболюючий ефект настає через 1-2 дня після ін'єкції і триває 2-3 (рідше 4) тижнів; основний недолік - нерідке розвиток атрофії шкіри і підшкірної жирової клітковини, некрозу сухожиль, зв'язок або м'язів в місці введення;
3. метилпреднізолону ацетату - випускається у формі водної суспензії, в ампулах по 1, 2 і 5 мл (40 мг / мл); за тривалістю і вираженості ефекту майже не відрізняється від препарату тріамцинолону ацетоніду; при застосуванні в рекомендованих дозах ризик розвитку атрофії і некрозу м'яких тканин в місці введення - мінімальний; практично не має мінералокортикоїдної активності;
4. комбінований препарат (торгові назви, зареєстровані в Україні, - Дипроспан, Флостерон), що містить 2 мг бетаметазону динатрію фосфату (високорозчинний бистровсасивающуюся ефір, забезпечує швидкий ефект) і 5 мг бетаметазону дипропіонату (слаборозчинні, повільно-абсорбує депо-фракція, має пролонговану дію) , випускається в ампулах по 1 мл, склад препарату обумовлює швидкий (уже через 2-3 години після внутрішньосуглобового введення) і пролонгований (3-4 тижнів) ефект; мікронізована структура кристалів суспензії забезпечує безболісність ін'єкцій.

Локальне внутрішньосуглобове введення тріампінолона гексацетонід викликало короткочасне зменшення болю в колінних суглобах, уражених на остеоартроз; результати лікування були кращими у випадках попередньої аспірації ексудату з суглобової порожнини перед ін'єкцією. Р.А. Dieppe і співавтори (1980) продемонстрували, що локальне внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів призводить до більш вираженого зменшення болю, ніж плацебо.

Основні показання до використання кортикостероїдів при остеоартрозі - персистирование синовіту на фоні консервативного лікування, а також персистуючої запалення періартикулярних тканин (тендовагініт, бурсит та ін.). Плануючи внутрішньосуглобове введення пролонгованих глюкокортикоїдів, необхідно пам'ятати про те, що препарати цієї групи протипоказані при інфекційних артритах різної етіології, інфікуванні шкіри і підшкірної жирової клітковини або м'язів в зоні введення, сепсисі, гемартрозах (гемофілія, травми та ін.), Внутрішньосуглобових переломах. При наполегливому больовому синдромі і відсутності синовіту, некупируются консервативною терапією, не слід вводити глюкокортикостероїдів в суглоб, треба ввести периартикулярно. При III-IV стадіях по Kellgren і Lawrence внутрісуглобні ін'єкції глюкокортикостероїдів необхідно використовувати вкрай обережно, лише в разі неефективності консервативних заходів.

Важливою вимогою при проведенні внутрішньосуглобових ін'єкцій є дотримання правил асептики:

• руки лікаря повинні бути чистими, бажано в хірургічних рукавичках,
• використовуються тільки одноразові шприци,
• після набору препарату в шприц безпосередньо перед введенням голку міняють на стерильну,
• евакуацію внутрішньосуглобової рідини і введення препарату необхідно проводити різними шприцами,
• зону введення обробляють 5% спиртовим розчином йоду, потім 70% спиртом,
• після введення місце ін'єкції притискають ватним тампоном, змоченим 70% спиртом, і фіксують пластиром або пов'язкою не менше ніж на 2 год,
• при проведенні маніпуляції персонал і хворий не повинні розмовляти.

Після введення голки в порожнину суглоба необхідно аспирировать максимальну кількість суглобової рідини, що вже сприяє деякому знеболюючого ефекту (знижується внутрішньосуглобове тиск, з синовіальною рідиною з порожнини видаляються механічні та біохімічні індуктори запалення), а також звільняє місце для подальшого введення лікарської речовини.

За даними HJ Kreder і співавторів (1994), негативний ефект внутрішньосуглобових ін'єкцій кортикостероїдів у кроликів потенціювати їх руховою активністю. Після внутрішньосуглобового введення депо-форм кортикостероїдів доцільно деякий час не навантажувати суглоб, так як дотримання періоду спокою після ін'єкції сприяє більш вираженого і тривалого ефекту.

У зв'язку з тим що дослідження, проведені на тваринах, показали здатність глюкокортикостероїдів пошкоджувати суглобовий хрящ, а часті внутрішньосуглобові ін'єкції депо-форм кортикостероїдів асоціюються з руйнуванням внутрішньосуглобових тканин, ін'єкції не рекомендують проводити частіше ніж 3-4 рази на рік. Однак Н.W. Balch і співавтори (1977), які ретроспективно оцінювали рентгенограми суглобів після повторних ін'єкцій протягом 4-15 років, стверджували, що раціональне використання повторних ін'єкцій цих препаратів не призводить до прискорення прогресування хвороби поданням рентгенографії.

Ускладнення локальної терапії глюкокортикостероїдів можна розділити на внутрішньосуглобові і позасуглобні:

внутрішньосуглобові:

• неефективність внутрішньосуглобової ГКС-терапії внаслідок резистентності тканин суглоба до глюкокортикостероїдам відзначається у 1-10% хворих. Вважають, що в основі механізму цього процесу лежить недолік ГК-рецепторів в запаленої синовіальної тканини,
• посилення болю і припухлості суглоба спостерігається у 2-3% хворих, що пов'язано з розвитком фагоцитозу кристалів гідрокортизону лейкоцитами синовіальної рідини;
• остеопороз та кістково-хрящова деструкція. JL Hollander, аналізуючи результати тривалого лікування 200 хворих, поряд з хорошим клінічним ефектом спостерігав швидке прогресування остеопорозу у 16% пацієнтів, ерозірованіе суглобового хряща - у 4% і збільшення кісткової деструкції суглобових поверхонь - у 3% хворих,
• гемартроз; Г.П. Матвєєнко і співавтори (1989) спостерігали два випадки гемартроза при проведенні 19 000 пункцій суглобів;
• інфікування порожнини суглоба з подальшим розвитком гнійного артриту; найбільш часто інфікування відбувається в колінному суглобі, як правило, ознаки запалення з'являються через 3 дні після ін'єкції.

позасуглобні:

• атрофія шкіри в місці ін'єкції виникає при попаданні ліків у позасуглобні тканини і відзначається переважно після ін'єкцій кортикостероїдів в дрібні суглоби: щелепні, міжфалангові, пястнофаланговие; описана атрофія шкіри після ін'єкцій в колінний суглоб;
• лінійна гипопигментация з проксимальним розповсюдженням від суглоба;
• околосуставная кальцифікація - може приєднатися до атрофії шкіри над суглобами,
• тканинні гранулематозні реакції,
• розриви зв'язок і сухожиль, патологічні переломи кісток.