Лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень і отогенного сепсису

Основним патогенетичним принципом лікування внутрішньочерепних отогенних ускладнень є ліквідація гнійного вогнища у вусі.

Метою лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень є покращення загального стану пацієнта та усунення наявної неврологічної симптоматики. Для досягнення цих цілей, незалежно від тяжкості стану пацієнта, необхідні дренування інфекційного вогнища та адекватна інтенсивна антибактеріальна терапія.

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації є наявність в анамнезі гострих або хронічних захворювань вуха, виникнення гострого або загострення хронічного гнійного середнього отиту, судоми, психічні розлади, скарги на головний біль, нудоту, блювання, підвищення температури, виявлення менінгеальних симптомів. Пацієнти з підозрою на внутрішньочерепні ускладнення потребують термінової госпіталізації до спеціалізованого медичного закладу, а якщо діагноз підтверджено, їм проводиться екстрене хірургічне лікування.

Немедикаментозне лікування

В останні роки при лікуванні отогенних внутрішньочерепних ускладнень використовуються такі види немедикаментозного лікування:

1. екстракорпоральне опромінення крові, що стимулює специфічний та неспецифічний імунітет;
2. гіпербарична оксигенація в післяопераційному періоді з метою активації тканинного метаболізму в умовах підвищеного парціального тиску кисню. Після сеансів гіпербаричної оксигенації спостерігається зниження внутрішньочерепної гіпертензії. Ефект гіпербаричної оксигенації також проявляється у швидшому зниженні температури тіла, позитивній динаміці репаративних процесів в операційній рані, що пов'язано з швидшим лізисом некротичної тканини та активацією регенеративних процесів;
3. плазмаферез;
4. гемосорбція;
5. переливання крові;
6. переливання свіжозамороженої плазми.

Медикаментозне лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень та отогенного сепсису

Одним із важливих аспектів післяопераційного лікування пацієнтів з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями є комплексна інтенсивна медикаментозна терапія. Медикаментозне лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень включає, перш за все, застосування антибіотиків. Антибактеріальну терапію слід починати з великих доз антибіотиків і проводити з використанням усіх основних шляхів введення препаратів (внутрішньовенно – для створення максимальної концентрації антибіотика в крові; внутрішньом’язово – для забезпечення підтримуючого антибактеріального ефекту). Найбільш ефективним є регіонарне введення антибіотиків у лікворні шляхи або артеріальну систему мозку.

Пацієнти з гнійно-запальними ураженнями головного мозку зазвичай отримують невідкладну допомогу, і до початку антибактеріальної терапії неможливо визначити конкретних збудників інфекції. Тому вибір емпіричної антибактеріальної терапії повинен ґрунтуватися на знанні найбільш ймовірних збудників та даних про антибіотикорезистентність у регіоні.

При призначенні антибактеріальної терапії пацієнту з внутрішньочерепним ускладненням отогенного походження необхідно враховувати як активність цього препарату проти підозрюваних збудників (особливо резистентність до бета-лактамаз), так і його здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр.

Бактеріальний посів та тестування на чутливість до антибіотиків слід провести якомога швидше. Однак, до отримання результатів бактеріологічного дослідження, слід призначити емпіричну терапію, що включає одночасне призначення двох або трьох антибіотиків. Високоефективна схема лікування включає два антибіотики, один з яких може бути напівсинтетичним пеніциліном або цефалоспорином другого покоління, а другий – аміноглікозидним антибіотиком. Антибіотики призначаються в максимальних терапевтичних концентраціях. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини та виявлення збудника може бути призначена цілеспрямована терапія. При використанні бензилпеніциліну як основного антибіотика його натрієва сіль застосовується в дозі 30-50 млн ОД/добу, рівномірно розподіляючи на 6-8 доз. Слід зазначити, що пеніцилін не втратив своєї терапевтичної цінності при багатьох інфекціях і донині. Також необхідно враховувати той факт, що це один з найдешевших антибіотиків. Залежно від ефекту, ця терапія триває протягом 3-5 днів, після чого переходить на підтримуючі дози 12-18 млн ОД/добу.

Серед напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектру дії, стійких до бета-лактамаз, найбільш відомими є комбінації амоксицилін + клавуланова кислота та ампіцилін + сульбактам, які також мають антианаеробну активність.

Якщо серед збудників виявлено або підозрюють анаероби, метронідазол застосовують внутрішньовенно в поєднанні з антистафілококовим пеніциліном (оксациліном). Ця комбінація широко використовується та неодноразово довела свою високу ефективність у наданні невідкладної допомоги найважчим пацієнтам з гнійно-септичними ускладненнями головного мозку. Досить задовільний клінічний ефект, підтверджений бактеріологічними дослідженнями, досягається також у пацієнтів з тяжкими внутрішньочерепними ускладненнями при застосуванні цефалоспоринів III-IV покоління.

Наразі широко використовуються такі препарати, як цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим. Вони належать до третього покоління цефалоспоринів. Зокрема, цефтазидим, що застосовується парентерально по 1-2 г кожні 8-12 годин, є препаратом вибору при синьогнійній інфекції. Цефалоспорин четвертого покоління цефепім, що характеризується широким спектром дії, може бути використаний для лікування пацієнтів з нейтропенією та ослабленим імунітетом. Цефалоспорини рідко поєднують з іншими антибіотиками, але можливі комбінації з аміноглікозидами та метронідазолом.

Глікопептиди – практично єдина група антибіотиків, що зберігають високу активність проти стафілококів та ентерококів, стійких до інших антибіотиків. Ванкоміцин також показаний у випадках неефективності або непереносимості пеніцилінів чи цефалоспоринів. Слід зазначити, що ванкоміцин слід класифікувати як резервну групу та використовувати лише в ситуаціях, коли інші антибіотики неефективні.

Поряд з різними видами мікроорганізмів, останнім часом причиною тяжких гнійно-запальних уражень вуха та внутрішньочерепних отогенних ускладнень у деяких випадках є різні грибки (найчастіше спостерігаються аспергільоз, кандидоз, пеніциліноз тощо). Серед протигрибкових препаратів найбільш доцільним є застосування триазолів (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол). У деяких випадках можливе застосування амфотерицину В.

Внутрішньосонне введення антибіотиків здійснюється шляхом пункції загальної сонної артерії або за допомогою стандартного судинного катетера, що вводиться в загальну сонну артерію. Найбільш зручним та безпечним способом є введення катетера в сонну артерію через поверхневу скроневу артерію. Доза антибіотика, що вводиться в сонну артерію, становить 0,5-1,0 г, препарат призначають двічі на день. Під час катетеризації загальної сонної артерії здійснюється безперервне введення антибіотиків за допомогою пристрою для введення ліків, добова доза препарату може досягати 2 г. Добова кількість інфузійного розчину становить 1-1,5 л/добу. Основою інфузатів є розчин Рінгера-Локка або 0,9% розчин натрію хлориду з додаванням гепарину, інгібіторів розпаду білків та спазмолітиків.

Ендолурбально введення антибіотиків проводиться 1-2 рази на день. Препаратами вибору для цих цілей є цефалоспорини, аміноглікозиди в дозі 50-100 мг. Видалення 10-15 мл спинномозкової рідини під час люмбальних пункцій також є важливим елементом санації спинномозкової рідини. Прискорення санації спинномозкової рідини досягається проведенням сорбції спинномозкової рідини. Для більшості випадків менінгіту, спричиненого грамнегативними бактеріями, потрібно 10-14 днів лікування після того, як посіви спинномозкової рідини стануть стерильними. При стафілококовому менінгіті тривалість терапії зазвичай становить 14-21 день.

Особливості антибіотикотерапії при лікуванні абсцесів головного мозку

Вибір антибіотиків для лікування бактеріального абсцесу залежить від багатьох факторів, найважливішим з яких є вид збудника. У зв'язку з цим перед призначенням антибактеріальних засобів необхідно провести посів вмісту абсцесу. Іншими факторами є здатність антибіотиків проникати в порожнину абсцесу, їх бактерицидні або бактеріостатичні властивості та спектр дії. Перед виділенням збудника антибіотики призначають проти найбільш ймовірних інфекційних агентів. Якщо джерелом є хронічний гнійний середній отит, то слід припустити змішану аеробно-анаеробну інфекцію, а схема лікування повинна включати антибіотики широкого спектру дії. У цьому випадку можна призначити метронідазол (покриє анаеробні мікроорганізми), який чудово проникає в порожнину абсцесу, та бензилпеніцилін для дії на грампозитивні бактерії (хоча половина виділених на даний момент збудників стійкі до нього). У зв'язку з цим рекомендуються напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до бета-лактамаз, або ванкоміцин. Ослабленим та раніше лікованим пацієнтам необхідно призначити антибактеріальні засоби, що діють на грамнегативні бактерії.

Тривале застосування антибіотиків у стадії обмеженого енцефаліту дозволяє досягти успіху в лікуванні захворювання. Добрі результати лікування досягнуті у пацієнтів з невеликими абсцесами (середній діаметр 2,1 см), особливо коли джерело інфекції відомо. При множинних абсцесах антибіотики можуть бути використані як єдиний вид лікування утворень діаметром менше 2,5 см за умови отримання культури збудника хоча б з одного абсцесу.

Для промивання порожнини абсцесу використовують 0,9% розчин натрію хлориду з включенням антибіотиків широкого спектру дії, що не мають епілептогенної активності, з розрахунку 0,5 г на 500 мл розчину; протеолітичні ферменти: інгібітори розщеплення білків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лікування множинних абсцесів

Термінове хірургічне втручання потрібне при множинних абсцесах діаметром понад 2,5 см або таких, що викликають помітний мас-ефект. Якщо всі абсцеси мають діаметр менше 2,5 см і не викликають мас-ефекту, вміст найбільшого абсцесу аспірують для мікробіологічного дослідження. Прийом антибіотиків слід утриматися до отримання матеріалу для посіву. До отримання результатів посіву застосовують антибіотики широкого спектру дії, а потім антибактеріальні засоби застосовуються за результатами ідентифікації збудника протягом щонайменше 6-8 тижнів, а у ослаблених пацієнтів – більше 1 року.

Таким чином, наразі існує значна кількість різноманітних антибактеріальних препаратів, роздільне або комбіноване застосування яких дозволяє охопити весь спектр можливих збудників при тяжких інфекційних ураженнях ЛОР-органів. При призначенні терапії лікар повинен враховувати тяжкість захворювання, особливості підозрюваного збудника, можливість існування та розвитку резистентності до препарату, що використовується під час лікування.

Етіотропну антибактеріальну терапію необхідно поєднувати з активним патогенетичним та симптоматичним лікуванням.

У разі отогенних хірургічних ускладнень проводять дегідратаційну та дезінтоксикаційну терапію. Внутрішньовенно вводять такі препарати: маніт 30-60 г у 300 мл 0,9% розчину натрію хлориду один раз на день, фуросемід 2-4 мл на день: магнію сульфат 10 мл; декстроза 20 мл та натрію хлорид 15-30 мл; метенамін 3-5 мл; гідроксиметилхіноксиліну діоксид - 300 мг; гемодез - 250-400 мл; аскорбінова кислота - 5-10 мл; глюкокортикоїди (преднізолон, гідрокортизон). Крім того, підшкірно та внутрішньом'язово вводять антигістамінні препарати та вітаміни групи В, а пентоксифілін 200-300 мг внутрішньовенно.

Як симптоматична терапія призначають серцеві глікозиди, аналептики та анальгетики за показаннями. При психомоторному збудженні внутрішньовенно вводять діазепам 2-4 мл.

При тромбозі сигмоподібної пазухи та отогенному сепсисі призначають антикоагулянти, переважно гепарин натрію (від 10 000 до 40 000-80 000 ОД на добу). Лікування антикоагулянтами проводиться під контролем часу згортання крові або рівня протромбіну крові. Антикоагулянтна терапія сприяє вимиванню мікроорганізмів з мікроциркуляторних депо та забезпечує проникнення антибіотиків у найвіддаленіші ділянки судинного русла. Також застосовують протеолітичні ферменти (внутрішньом'язово).

Оскільки імунна система цих пацієнтів зазнає значного навантаження та функціонує в станах, близьких до критичних, особливу увагу слід приділяти імунотерапії, як пасивній, так і активній (антистафілококова плазма, антистафілококовий імуноглобулін, імунокоректори органічного, неорганічного та рослинного походження тощо).

У відділенні інтенсивної терапії пацієнтів з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями необхідно враховувати біохімічні показники гомеостазу та проводити їх корекцію.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування є провідним методом лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень. Метою хірургічного втручання є ліквідація первинного гнійно-запального вогнища середнього або внутрішнього вуха. Цього результату можна досягти шляхом широкого оголення твердої мозкової оболонки та, за необхідності, пункції мозку або мозочка, розкриття або дренування абсцесу. Операції при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях описані в окремому розділі.

Подальше управління

Подальше ведення пацієнтів, які перенесли отогенні внутрішньочерепні ускладнення, полягає в динамічному спостереженні отоларинголога та невролога.

Через високу частоту епілептичного синдрому в гострому періоді захворювання та після хірургічного лікування всім пацієнтам із субдуральною емпіємою призначають протисудомні препарати протягом року після операції.

Прогноз

Одним з найважливіших факторів, що визначають результат, є передопераційний неврологічний статус. Смертність коливається від 0 до 21% у пацієнтів, які перебувають у свідомості, до 60% у пацієнтів з ознаками вивиху та до 89% у пацієнтів у комі.

Кожен лікар у процесі лікування пацієнта з гострим або хронічним гнійним середнім отитом повинен пам’ятати про можливість внутрішньочерепних ускладнень і при підозрі на них негайно направити пацієнта до отоларингологічного стаціонару.

Сприятливий результат отогенних внутрішньочерепних ускладнень залежить від своєчасної діагностики, хірургічного втручання на ураженому вусі, термінового усунення внутрішньочерепного ураження, застосування комплексу антибіотиків, чутливих до цієї флори, а також інших препаратів у відповідних дозах, та правильного ведення пацієнта в післяопераційному періоді.

При синусогенному сепсисі прогноз у переважній більшості випадків сприятливий. Летальність становить 2-4%. При вираженому зниженні резистентності та зміні реактивності організму можуть спостерігатися фульмінантні форми сепсису. Прогноз при них несприятливий.

[ 5 ], [ 6 ]