Лікування порушення ходьби

Лікування порушення ходьби

У лікуванні порушень ходьби вирішальне значення мають заходи, спрямовані на терапію основного захворювання. Важливо виявити і провести корекцію всіх додаткових чинників, які можуть впливати на ходьбу, включаючи ортопедичні порушення, хронічні больові синдроми, афективні розлади. Слід обмежити прийом лікарських засобів, які можуть погіршувати ходьбу (наприклад, седативних препаратів).

Немедикаментозне лікування порушення ходьби

Важливе значення має лікувальна гімнастика, спрямована на тренування навичок ініціації ходьби, поворотів, підтримки рівноваги і т.д. Розпізнавання основного дефекту дозволяє розробити спосіб його компенсації шляхом підключення збережених систем. Наприклад, можна рекомендувати комплекс спеціальних вправ китайської гімнастики «тай-цзи», розвиваючих постуральну стійкість. При мультисенсорной недостатності ефективні корекція зорової та слухової функції, тренування вестибулярного апарату, а також поліпшення освітлення, в тому числі в нічний час.

У частини хворих ефективні методи корекції кроку за допомогою зорових орієнтирів або ритмічних слухових команд, тренування ходьби на біговій доріжці (при спеціальній підтримки) і т.д. Регулярна посильна фізична активність дозволяє попереджати наслідки обмеження рухливості (атрофія м'язів від бездіяльності, остеопороз, зниження компенсаторних можливостей серцево-судинної системи), які замикають порочне коло і ускладнюють подальшу реабілітацію. Істотно поліпшити якість життя хворих здатні освітні програми, навчальні їх, як рухатися, щоб уникнути падінь, травми при падінні, як використовувати ортопедичні пристрої (різні варіанти милиць, ходунків, спеціальне взуття, пристосування, коригуючі поставу, і т.д.).

Лікарське лікування порушення ходьби

Лікарська терапія залежить від етіології порушення ходьби. Найкращі результати досягаються при лікуванні хвороби Паркінсона дофаминергическими засобами. Під впливом леводопи довжина кроку і швидкість ходьби у хворих з хворобою Паркінсона істотно збільшуються, особливо на ранніх стадіях захворювання, коли порушення ходьби більшою мірою залежать від гіпокінезії і ригідності в кінцівках. У міру прогресування захворювання в зв'язку з наростанням постуральной нестійкості, осьових рухових порушень, які більшою мірою залежать від недофамінергічних механізмів і щодо резистентні до леводопе, ефективність лікування знижується. При застигання, що виникають в період «виключення», ефективні заходи, спрямовані на збільшення тривалості періоду «включення» - агоністи дофамінових рецепторів, інгібітори катехол-О-метилтрансферази. При порівняно рідкісних застигання в періоді «включення» може знадобитися зниження дози леводопи, яке можна компенсувати збільшенням дози агоніста дофамінових рецепторів, додаванням інгібітору МАО типу В або амантадин, навчання прийомам подолання застигання, тренінг ходьби з використанням зорових орієнтирів і ритмічних слухових сигналів, корекція супутніх психопатологічних змін (перш за все за допомогою антидепресантів). Тривале спостереження за пацієнтами з хворобою Паркінсона, що починали лікування з леводопи або прамипексола, показало, що більш раннє застосування леводопи пов'язане з більш низьким ризиком розвитку застигання. Відзначено також, що раннє і тривале застосування інгібіторів МАО типу В знижує частоту розвитку застигання, а також сприяє їх корекції, якщо вони вже розвинулися. Важливе значення може мати корекція ортостатичноїгіпотензії. Препарати леводопи можуть бути корисні і при інших захворюваннях, що супроводжуються синдромом паркінсонізму (наприклад, при судинному паркінсонізмі або багатосистемні атрофії), проте в цьому випадку їх ефект в кращому випадку буває помірним і тимчасовим. Описано окремі випадки поліпшення застигання та інших порушень ходьби, резистентних до леводопе, під впливом інгібіторів МАО типу В (селегилина і разагіліна), а також амантадин.

Корекція хореї, дистонії, миоклонии та інших екстрапірамідних гіперкінезів може покращувати ходьбу, однак відповідні антідіскінетіческіе препарати слід призначати з обережністю, враховуючи можливий негативний ефект. Наприклад, у хворих з хворобою Гентінгтона нейролептики можуть послаблювати гиперкинез, але сприяти погіршенню мобільності за рахунок наростання брадикінезія і седативного ефекту - в цій ситуації препаратом вибору є амантадин. При дистонії нижніх кінцівок може бути ефективним локальне лікування ботулотоксином.

Зниження спастичності (за допомогою міорелаксантів або ін'єкцій ботулотоксину), наприклад, у хворих з дитячим церебральним паралічем, може значно полегшити ходьбу. Однак у хворих, які перенесли інсульт, підвищення тонусу в м'язах гомілки може мати компенсаторне значення і його усунення при застосуванні антиспастических засобів може ускладнювати ходьбу. Тому застосування антиспастических засобів повинно орієнтуватися не стільки на зниження м'язового тонусу, скільки на підвищення мобільності пацієнтів і супроводжуватися фізичними методами реабілітації. У хворих з важким нижнім спастичним парапарезом (наприклад, після спінальної травми) або грубим спастическим гемипарезом постійне інтратекально введення баклофену за допомогою спеціальної помпи може покращувати локомоторну функцію.

Медикаментозне лікування первинних (інтеграційних) порушень ходьби залишається недостатньо розробленим. За даними японських неврологів, вираженість порушень ініціації ходьби при судинних і деяких дегенеративних ураженнях мозку можна зменшити за допомогою попередника норадреналіну - L-трео-3,4-дігідроксіфенілсеріна (L-DOPS), що відповідає і експериментальними даними про активуючий вплив норадренергических шляхів на спинальні генераторні механізми. У ряді досліджень показана ефективність амантадину, що блокує NMDA-глутаматние рецептори, у хворих дисциркуляторної (судинної) енцефалопатією з лобової дісбазіей, резистентної до препаратів леводопи. При наявності ознак апрактическими дефекту препарат виявлявся неефективним.

У хворих з когнітивними порушеннями і деменцією їх корекція може (перш за все за рахунок посилення уваги і зібраності) сприяти поліпшенню мобільності і підвищення ефективності методів реабілітації, однак цей аспект ефективності засобів, що поліпшують когнітивні функції, залишається мало вивченим. При наявності ірраціонального страху перед падіннями можуть бути ефективні селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, особливо в поєднанні з лікувальною гімнастикою і раціональної психотерапією.

[1], [2], [3], [4], [5]

Оперативне лікування порушення ходьби

Оперативне лікування порушень ходьби може включати ортопедичні втручання, декомпресію спинного мозку при спондилогенной шийної мієлопатії, шунтуючі операції при нормотензівной гідроцефалії, а також стереотаксичні операції у хворих з екстрапірамідними синдромами. У хворих з хворобою Паркінсона поліпшення ходьби може бути досягнуто за допомогою глибокої стимуляції мозку з введенням електродів в субталамическое ядро. Показано також, що стимуляція зовнішнього сегмента блідої кулі покращує ходьбу, тоді як стимуляція внутрішнього сегмента блідої кулі (зазвичай поліпшує інші прояви паркінсонізму) може погіршувати її. Найбільш перспективна з точки зору поліпшення ходьби низькочастотна стимуляція педункулопонтінного ядра, однак на сьогоднішній день її ефективність показана лише на невеликій вибірці хворих з хворобою Паркінсона. При генералізованої і сегментарної м'язової дистонії (як ідіопатичною, так і в рамках Мультисистемність дегенерації, наприклад, при хворобі Галлервордена-Шпатца) вираженого ефекту з істотним поліпшенням ходьби вдається домогтися за допомогою двосторонньої стимуляції медіального сегмента блідої кулі.