Лікування порушення ходьби

Лікування порушень ходи

У лікуванні порушень ходи вирішальне значення мають заходи, спрямовані на лікування основного захворювання. Важливо виявити та виправити всі додаткові фактори, які можуть впливати на ходу, включаючи ортопедичні порушення, хронічні больові синдроми та афективні розлади. Необхідно обмежити прийом ліків, які можуть погіршити ходу (наприклад, седативних препаратів).

Немедикаментозне лікування порушень ходи

Велике значення має лікувальна гімнастика, спрямована на тренування навичок початку ходьби, поворотів, підтримки рівноваги тощо. Розпізнавання основного дефекту дозволяє розробити метод його компенсації шляхом підключення неушкоджених систем. Наприклад, можна рекомендувати комплекс спеціальних вправ китайської гімнастики «тай-цзи», що розвивають постуральну стійкість. При мультисенсорній недостатності ефективними є корекція зорових та слухових функцій, тренування вестибулярного апарату, а також покращення освітлення, в тому числі вночі.

У деяких пацієнтів ефективними є методи корекції кроків за допомогою візуальних підказок або ритмічних слухових команд, тренування ходьби на біговій доріжці (зі спеціальною підтримкою) тощо. Регулярна посильна фізична активність допомагає запобігти наслідкам обмеженої рухливості (атрофія м’язів через малорухливість, остеопороз, зниження компенсаторних можливостей серцево-судинної системи), які замикають порочне коло та ускладнюють подальшу реабілітацію. Освітні програми, що навчають пацієнтів рухатися, щоб уникнути падінь, травм від падінь, користуватися ортопедичними пристроями (різні види милиць, ходунки, спеціальне взуття, пристрої, що коригують поставу тощо), можуть значно покращити якість життя пацієнтів.

Медикаментозне лікування порушень ходи

Медикаментозна терапія залежить від етіології порушення ходи. Найкращі результати досягаються при лікуванні хвороби Паркінсона дофамінергічними засобами. Під впливом леводопи довжина кроку та швидкість ходьби у пацієнтів з хворобою Паркінсона значно збільшуються, особливо на ранніх стадіях захворювання, коли порушення ходи значною мірою залежать від гіпокінезії та ригідності в кінцівках. У міру прогресування захворювання через наростання постуральної нестабільності, аксіально-моторних порушень, які значною мірою залежать від недофамінергічних механізмів та є відносно стійкими до леводопи, ефективність лікування знижується. У разі завмирання, що виникає під час періоду «вимкнено», ефективними є заходи, спрямовані на збільшення тривалості періоду «ввімкнено» – агоністи дофамінових рецепторів, інгібітори катехол-О-метилтрансферази. У разі відносно рідкого замерзання протягом періоду «ввімкнення» може знадобитися зменшення дози леводопи, що можна компенсувати збільшенням дози агоніста дофамінових рецепторів, додаванням інгібітора МАО-В або амантадину, навчанням технікам подолання замерзання, тренуванням ходьби за допомогою візуальних підказок та ритмічних слухових сигналів, а також корекцією супутніх психопатологічних змін (перш за все антидепресантами). Тривале спостереження за пацієнтами з хворобою Паркінсона, які розпочали лікування леводопою або праміпексолом, показало, що раніше застосування леводопи пов'язане з меншим ризиком замерзання. Також зазначається, що раннє та тривале застосування інгібіторів МАО-В знижує частоту замерзання та допомагає виправити його, якщо воно вже розвинулося. Корекція ортостатичної гіпотензії може мати велике значення. Препарати леводопи також можуть бути корисними при інших захворюваннях, пов'язаних з паркінсонізмом (наприклад, судинний паркінсонізм або полісистемна атрофія), але їхній ефект у кращому випадку помірний та тимчасовий. Описано окремі випадки покращення стану замерзання та інших порушень ходи, стійких до леводопи, під впливом інгібіторів МАО-В (селегіліну та разагіліну) та амантадину.

Корекція хореї, дистонії, міоклонуса та інших екстрапірамідних гіперкінезів може покращити ходьбу, але відповідні антидискінетичні препарати слід призначати з обережністю, враховуючи можливий негативний ефект. Наприклад, у пацієнтів з хворобою Хантінгтона нейролептики можуть послаблювати гіперкінез, але сприяти погіршенню рухливості через посилення брадикінезії та седації – у цій ситуації амантадин є препаратом вибору. У разі дистонії нижніх кінцівок ефективним може бути місцеве лікування ботулотоксином.

Зменшення спастичності (за допомогою міорелаксантів або ін'єкцій ботулотоксину), наприклад, у пацієнтів з церебральним паралічем, може значно полегшити ходьбу. Однак у пацієнтів, які перенесли інсульт, підвищений тонус литкових м'язів може мати компенсаторний ефект, і його усунення за допомогою спазмолітиків може ускладнити ходьбу. Тому застосування спазмолітиків має бути спрямоване не стільки на зниження м'язового тонусу, скільки на підвищення рухливості пацієнта та супроводжуватися методами фізичної реабілітації. У пацієнтів з тяжким нижнім спастичним парапарезом (наприклад, після травми хребта) або тяжким спастичним геміпарезом безперервне інтратекальне введення баклофену за допомогою спеціального насоса може покращити рухову функцію.

Медикаментозне лікування первинних (інтегративних) порушень ходи залишається недостатньо розробленим. За даними японських неврологів, тяжкість порушень початку ходи при судинних та деяких дегенеративних ураженнях головного мозку можна зменшити, використовуючи попередник норадреналіну, L-трео-3,4-дигідроксифенілсерин (L-DOPS), що узгоджується з експериментальними даними про активуючий вплив норадренергічних шляхів на механізми спинномозкового генератора. Ряд досліджень показав ефективність амантадину, який блокує NMDA-глутаматні рецептори, у пацієнтів із судинною енцефалопатією з фронтальною дисбазією, резистентною до препаратів леводопи. За наявності ознак апрактичного дефекту препарат був неефективним.

У пацієнтів з когнітивними порушеннями та деменцією їх корекція може (перш за все, шляхом підвищення уваги та концентрації) покращити рухливість та підвищити ефективність методів реабілітації, але цей аспект ефективності когнітивних підсилювачів залишається маловивченим. За наявності ірраціонального страху падінь селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути ефективними, особливо в поєднанні з лікувальною фізкультурою та раціональною психотерапією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хірургічне лікування порушень ходи

Хірургічне лікування порушень ходи може включати ортопедичні втручання, декомпресію спинного мозку при спондилотичній шийній мієлопатії, шунтуючі операції при нормотензивній гідроцефалії та стереотаксичні операції у пацієнтів з екстрапірамідними синдромами. У пацієнтів з хворобою Паркінсона покращення ходи може бути досягнуто за допомогою глибокої стимуляції мозку з введенням електродів у субталамічне ядро. Також було показано, що стимуляція зовнішнього сегмента блідого кулі покращує ходу, тоді як стимуляція внутрішнього сегмента блідого кулі (зазвичай покращує інші прояви паркінсонізму) може її погіршити. Низькочастотна стимуляція ядра педункулопонтину є найбільш перспективною з точки зору покращення ходи, але на сьогоднішній день її ефективність продемонстрована лише на невеликій вибірці пацієнтів з хворобою Паркінсона. При генералізованій та сегментарній м'язовій дистонії (як ідіопатичній, так і в рамках мультисистемної дегенерації, наприклад, при хворобі Галлервордена-Шпатца) вираженого ефекту зі значним покращенням ходьби можна досягти за допомогою двосторонньої стимуляції медіального сегмента блідого кулі.