Лікування пролапса мітрального клапана

Лікування пролапса мітрального клапана полягає в усуненні симптомів кардиалгий, серцебиття, підвищеної стомлюваності і тривожності. У багатьох випадках можуть бути достатніми відмова від вживання кави, алкоголю і куріння, нормалізація режиму фізичних навантажень, психотерапевтичні заходи і седативну лікування. Медикаментозна корекція кардиалгий, серцебиття, надшлуночкової і шлуночкової екстрасистолії заснована на застосуванні блокаторів бета-блокатори. З огляду на етіопатогенетичну роль дефіциту магнію в розвитку кардіальних і нейро-психічних симптомів, хворим з ПМК може бути рекомендовано застосування препаратів магнію. Симптоми постуральноїгіпотензії коригують збільшенням вживання рідини і кухонної солі (збільшення об'єму циркулюючої крові), можна рекомендувати носіння еластичних панчіх (компресія нижніх кінцівок). Спортивні навантаження у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана виключені при наявності синкопальних станів, неконтрольованих тахиаритмий, подовженого інтервалу QT, помірного розширення і дисфункції лівого шлуночка, дилатації кореня аорти.

Подальша лікарська тактика зводиться до профілактики ускладнень пролапса мітрального клапана.

Згідно з даними Американської асоціації кардіологів, виділяють три групи пацієнтів з ПМК в залежності від ступеня ризику розвитку ускладнень.

1. До групи низького ризику належать пацієнти з відсутністю систолічного шуму мітральної регургітації при аускультації, структурних змін стулок, сухожильних хорд, папілярних м'язів, фіброзного кільця мітрального клапана і мітральної регургітації за даними ДЕхоКГ. Пацієнтів слід інформувати про сприятливого перебігу пролапсу мітрального клапана і відсутності необхідності обмежувати фізичні навантаження. Динамічне спостереження з проведенням аускультації цій групі пацієнтів показано з інтервалом 3-5 років.
2. До групи помірного ризику слід включати пацієнтів з ПМК при наявності потовщення і / або надмірного збільшення стулок мітрального клапана, стоншування і / або подовження сухожильних хорд поданням ДЕхоКГ; интермиттирующего або персистуючого систолічного шуму, пов'язаного з мітральної регургітацією; незначною мітральної регургітації за даними ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження. Рутинне дослідження ехокардіографії при незначній вираженості мітральної регургітації не обов'язково за умови стабільної клінічної картини. Ехокардіографія в динаміці показана пацієнтам з ПМК, у яких з'являються симптоми, пов'язані з супутніми серцево-судинними захворюваннями. У зв'язку з негативним впливом приєднання артеріальної гіпертензії, що сприяє наростанню ступеня мітральної регургітації при пролапсі мітрального клапана, таким пацієнтам необхідні ретельний контроль артеріального тиску і призначення адекватного антигіпертензивного лікування.
3. До групи з високим ризиком розвитку ускладнень відносять осіб з помірною або важкою мітральної регургітацііей. Таким пацієнтам необхідно щорічне обстеження із застосуванням ДЕхоКГ, ретельний контроль артеріального тиску з призначенням антигіпертензивного лікування.

Лікарське лікування пролапса мітрального клапана

Тривалий прийом варфарину рекомендований хворим з пролапсом мітрального клапана, які перенесли порушення мозкового кровообігу і мають супутню митральную регургитацию, фібриляцію передсердь або тромб в лівому передсерді. Необхідно підтримувати МНО в інтервалі 2,0-3,0.

Лікування пролапса мітрального клапана, який поєднується з миготливою аритмією полягає в застосуванні варфарину, яке показано в наступних випадках:

• Вік старше 65 років. 
• Супутня митральная регургітації. 
• Артеріальна гіпертензія 
• Серцева недостатність

У всіх інших випадках досить застосування аспірину.

Рекомендації з лікування пацієнтів з симптоматичним пролапсом мітрального клапана (АСС / АНА, 2006)

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Прийом аспірину * (75-325 м г / су г) показаний пацієнтам з симптоматичним ПМК та транзиторною ішемічною атакою в анамнезі	I	З
Застосування варфарину показано пацієнтам з ПМК і ФП у віці старше 65 пет з артеріальною гіпертонією, шумом мітральної регургітації або ознаками серцевої недостатності	I	З
Застосування аспірину * (75-325 мг / оут) показано пацієнтам з ПМК і ФП у віці молодше 65 років без мітральної регургітації, артеріальної гіпертензії і ознак серцевої недостатності	I	З
Пацієнтам з ПМК і гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) в анамнезі показано лікування варфарином якщо є мітральна регургітація, фібриляція передсердь або тромбоз лівого передсердя	I	З
Пацієнтам з ПМК і ГПМК в анамнезі без мітральної регургітації, фібриляції передсердь або тромбозу лівого передсердя показано застосування варфарину в разі ехокардіографічних ознак утолшенія мітральної стулки (> 5 мм) і / або збільшення (надмірності) стулки клапана	II А	З
Пацієнтам з ПМК і ГПМК в анамнезі без мітральної регургітації, фібриляції передсердь або тромбозу лівого передсердя, а також відсутності ехокардіографічних ознак потовщення мітральної стулки (> 5 мм) і / або збільшення (надмірності) стулки клапана показаний прийом аспірину *	II А	З
Пацієнтам з ПМК і розвитком транзиторної ішемічної атаки на тлі лікування аспірином * показаний прийом варфарину	II А	З
Застосування аспірину * (75-325 мг / добу) показано пацієнтам з ПМК і ГПМК в анамнезі при наявності протипоказань до прийому антикоагулянтів	II А	В
Застосування аспірину * (75-325 мг / добу) може бути рекомендовано пацієнтам з ПМК і синусовим ритмом при наявності високого ризику розвитку ускладнень за даними ехокардіографії	II	З

* Класифікація положенні рекомендацій з урахуванням вагомості та доведеності: клас I - існують докази і / або загальна згода щодо певної процедури або метод лікування, користі та ефективності; клас II - є суперечливі дані і / або думці експертів про корисність або ефективності втручання (клас IIA - більше доказів або думок на користь втручання, клас IIВ - доцільність втручання менш очевидна). Рівень доказів С (низький) - рекомендації засновані переважно на угоді експертів.

Хірургічне лікування пролапса мітрального клапана

Хірургічне лікування пролапса мітрального клапана показано при розриві хорд або вираженому їх подовженні і при важкої мітральної регургітації, що супроводжується симптомами серцевої недостатності, а також при відсутності останніх, але при наявності важкої дисфункції лівого шлуночка і систолічному тиску в легеневій артерії> 50 мм рт.ст.

Найчастіший вид хірургічного втручання - пластика мітрального клапана, для якої характерні низька операційна летальність і хороший довготривалий прогноз.

Провідні російські фахівці (Сторожаков Г.І. Та ін.) Запропонували наступні рекомендації по стратифікації ризику і тактиці ведення пацієнтів з ПМК.

Стратифікація ризику і тактика ведення пацієнтів з пролапсом мітрального клапана

Групи		критерії		тактика ведення
Низький ризик		Наявність ізольованого систолічного клацання. глибина ПМК менше 10 мм, міксоматозна дегенерація 0-го ступеня, клінічні прояви відсутні або обумовлені синдромом психовегетативних дисфункції		Роз'яснення доброякісного характеру серцевої патології, рекомендується корекція психовегетативного дисфункції, профілактичний огляд з періодичністю 3-5 років, динамічне ЕхоКГ-спостереження не показано
Середній ризик		Наявність ізольованого систолічного клацання, глибина ПМК більше 10 мм, міксоматозна дегенерація I-II ступеня, мітральна регургітація відсутня або незначна, вік старше 45 років, наявність артеріальної гіпертонії, вогнищ хронічної інфекції, мігрені		Рекомендується профілактика інфекційного ендокардиту, тромбоемболічних ускладнень (прийом аспірину). Показано динамічне спостереження, включаючи ЕхоКГ-контроль кожні 3-5 років. Корекція гіпертонії, санація вогнищ хронічної інфекції
високий ризик		Наявність систолічного клацання та пізнього систолічного шуму, глибина ПМК більше 12 мм, міксоматозна дегенерація II-III ступеня помірна і / або виражена мітральна регургітація, вік старше 50 років, наявність миготливої аритмії, артеріальної гіпертонії, помірне розширення порожнин серця без значного зниження показників скоротливості, серцева недостатність (I-II ФК)		Рекомендується помірне обмеження фізичної активності, профілактика інфекційного ендокардиту, тромбоемболічних ускладнень (в тому числі прийом непрямих антикоагулянтів), лікування серцевої недостатності
Дуже високий ризик		Наявність систолічного клацання з пізнім систолічним шумом або ізольованим систолічним шумом, міксоматозна дегенерація III ступеня, виражена мітральна регургітація, миготлива аритмія, збільшення камер серця, серцева недостатність III-IV ФК, зниження скорочувальної функції міокарда, транзіторкая ішемічна атака або ГПМК в анамнезі, інфекційний ендокардит в анамнезі		Рекомендуються профілактика інфекційного ендокардиту та тромбоемболічних ускладнень (прийом непрямих антикоагулянтів), регулярне клініко-ехокардіографічне спостереження. При показаннях - хірургічне лікування

Як запобігти пролапс мітрального клапана?

Профілактика пролапса мітрального клапана не розроблена.

При наявності точного діагнозу ПМК, особливо в поєднанні з регургітацією, показана профілактика інфекційного ендокардиту при проведенні процедур, що супроводжуються бактеріємією. За даними Американської кардіологічної асоціації (2006), профілактика інфекційного ендокардиту показана пацієнтам з ПМК при наявності:

1. аускультативного ознаки клапанної регургітації (систолічного шуму); 
2. потовщення стулок (ознаки миксоматозной дегенерації) за даними ехокардіографії;
3. ЕхоКГ ознак мітральної регургітації.

Профілактика інфекційного ендокардиту не відображено пацієнтам з ПМК без мітральної регургітації і ознак потовщення мітральних стулок за даними ДЕхоКГ.

За даними Європейського товариства кардіологів (2007), профілактика інфекційного ендокардиту при ПМК показана при наявності мітральної регургітації і / або значного потовщення стулок мітрального клапана.

Однак підхід до профілактики щодо інфекційного ендокардиту повинен бути індивідуальний, так як у третини пацієнтів з ПМК аускультативні ознаки клапанної регургітації з'являються після фізичного навантаження, а також можуть носити інтермітуючий характер в спокої. Крім того, пацієнти з ПМК без ехокардіографічних даних мітральної регургітації з ознаками потовщення і / або збільшення розмірів стулки (особливо лиця чоловічої статі старше 45 років) схильні до розвитку інфекційного ендокардиту. При призначенні профілактичних заходів інфекційного ендокардиту враховують також вид і анатомічну область передбачуваного інвазивного втручання, попередню історію ендокардиту.

Прогноз пролапса мітрального клапана

У більшості безсимптомних пацієнтів з пролапсом мітрального клапана прогноз сприятливий, але пацієнтів з мітральної регургітацією відносять до групи високого ризику серцево-судинних ускладнень і смертності.