Лікування пролапсу мітрального клапана

Лікування пролапсу мітрального клапана полягає в усуненні симптомів кардіалгії, серцебиття, підвищеної стомлюваності та тривожності. У багатьох випадках може бути достатньо відмови від вживання кави, алкоголю та куріння, нормалізації режиму фізичної активності, психотерапевтичних заходів та седативного лікування. Медикаментозна корекція кардіалгії, серцебиття, надшлуночкової та шлуночкової екстрасистолії базується на призначенні блокаторів бета-адренорецепторів. Враховуючи етіопатогенетичну роль дефіциту магнію в розвитку серцевих та нейропсихіатричних симптомів, пацієнтам з пролапсом мітрального клапана може бути рекомендовано застосування препаратів магнію. Симптоми постуральної гіпотензії коригуються збільшенням споживання рідини та кухонної солі (збільшення об'єму циркулюючої крові), може бути рекомендовано носіння еластичних панчіх (стискання нижніх кінцівок). Заняття спортом у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана виключаються за наявності непритомності, неконтрольованих тахіаритмій, подовженого інтервалу QT, помірної дилатації та дисфункції лівого шлуночка, а також дилатації кореня аорти.

Подальша лікувальна тактика спрямована на запобігання ускладненням пролапсу мітрального клапана.

За даними Американської асоціації серця, існують три групи пацієнтів з ПМК залежно від ступеня ризику ускладнень.

1. До групи низького ризику належать пацієнти без систолічного шуму мітральної регургітації під час аускультації, структурних змін клапанів, сухожильних хорд, папілярних м'язів, фіброзного кільця мітрального клапана та мітральної регургітації за даними ехокардіографії. Пацієнтів слід проінформувати про сприятливий перебіг пролапсу мітрального клапана та відсутність необхідності обмеження фізичної активності. Динамічне спостереження з аускультацією цієї групи пацієнтів показано з інтервалом 3-5 років.
2. До групи помірного ризику слід віднести пацієнтів з ПМК за наявності потовщення та/або надмірного розширення стулок мітрального клапана, витончення та/або подовження сухожильних хорд за даними доплерівської ехокардіографії; періодичного або стійкого систолічного шуму, пов'язаного з мітральною регургітацією; незначної мітральної регургітації за даними доплерівського дослідження. Рутинне ехокардіографічне дослідження у разі незначної мітральної регургітації не є необхідним за умови стабільної клінічної картини. Динамічна ехокардіографія показана пацієнтам з ПМК, у яких розвиваються симптоми, пов'язані із супутніми серцево-судинними захворюваннями. Через негативний вплив приєднання артеріальної гіпертензії, яка сприяє збільшенню ступеня мітральної регургітації при пролапсі мітрального клапана, таким пацієнтам потрібен ретельний моніторинг артеріального тиску та призначення адекватного антигіпертензивного лікування.
3. До групи з високим ризиком ускладнень належать особи з помірною або тяжкою мітральною регургітацією. Таким пацієнтам потрібне щорічне обстеження за допомогою ехокардіографії, ретельний моніторинг артеріального тиску з призначенням антигіпертензивної терапії.

Медикаментозне лікування пролапсу мітрального клапана

Пацієнтам з пролапсом мітрального клапана, які перенесли порушення мозкового кровообігу та мають супутню мітральну регургітацію, фібриляцію передсердь або тромб у лівому передсерді, рекомендується тривале застосування варфарину. Необхідно підтримувати МНО в діапазоні 2,0-3,0.

Лікування пролапсу мітрального клапана в поєднанні з фібриляцією передсердь передбачає застосування варфарину, який показаний у таких випадках:

• Вік понад 65 років.
• Супутня мітральна регургітація.
• Артеріальна гіпертензія
• Серцева недостатність

У всіх інших випадках достатньо застосування аспірину.

Рекомендації щодо лікування пацієнтів із симптоматичним пролапсом мітрального клапана (ACC/AHA, 2006)

Рекомендації	Клас	Рівень доказів
Аспірин* (75-325 мг/добу) показаний пацієнтам із симптоматичним миготливим міякулом легень та транзиторною ішемічною атакою в анамнезі.	Я	З
Варфарин показаний пацієнтам з ПМК та фібриляцією передсердь віком понад 65 років з артеріальною гіпертензією, шумом мітральної регургітації або ознаками серцевої недостатності.	Я	З
Застосування аспірину* (75-325 мг/добу) показано пацієнтам з ПМК та фібриляцією передсердь віком до 65 років без мітральної регургітації, артеріальної гіпертензії та ознак серцевої недостатності.	Я	З
Пацієнтам з ПМК та гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПП) в анамнезі показано лікування варфарином, якщо є мітральна регургітація, фібриляція передсердь або тромбоз лівого передсердя.	Я	З
Пацієнтам з ПМК та ЦВД в анамнезі без мітральної регургітації, фібриляції передсердь або тромбозу лівого передсердя варфарин показаний у разі ехокардіографічних ознак потовщення мітрального клапана (>5 мм) та/або збільшення (надмірності) стулки клапана.	II А	З
Пацієнтам з анамнезом ПМК та ЦВН без мітральної регургітації, фібриляції передсердь або тромбозу лівого передсердя, а також за відсутності ехокардіографічних ознак потовщення мітрального клапана (>5 мм) та/або розширення стулок клапана (надмірності) рекомендується приймати аспірин*.	II А	З
Варфарин показаний пацієнтам з ПМК та розвитком транзиторної ішемічної атаки під час лікування аспірином*.	II А	З
Застосування аспірину* (75-325 мг/добу) показано пацієнтам з пролапсом мітрального клапана в анамнезі та гострим порушенням мозкового кровообігу за наявності протипоказань до прийому антикоагулянтів.	II А	У
Пацієнтам з ПМК та синусовим ритмом може бути рекомендовано застосування аспірину* (75-325 мг/добу), якщо існує високий ризик ускладнень згідно з даними ехокардіографії.	II Б	З

* Класифікація рекомендацій на основі їхньої вагомості та доказовості: Клас I – є докази та/або загальна згода щодо того, що процедура або метод лікування є корисним та ефективним; Клас II – є суперечливі докази та/або думки експертів щодо корисності чи ефективності втручання (Клас IIA – більше доказів або думок на користь втручання, Клас IIB – доцільність втручання менш очевидна). Рівень доказовості C (низький) – рекомендації базуються переважно на згоді експертів.

Хірургічне лікування пролапсу мітрального клапана

Хірургічне лікування пролапсу мітрального клапана показано у випадках розриву хорд або їх вираженого подовження та у випадках тяжкої мітральної регургітації, що супроводжується симптомами серцевої недостатності, а також за відсутності останніх, але за наявності тяжкої дисфункції лівого шлуночка та систолічного тиску в легеневій артерії >50 мм рт. ст.

Найпоширенішим видом хірургічного втручання є пластика мітрального клапана, яка характеризується низькою хірургічною летальністю та хорошим довгостроковим прогнозом.

Провідні російські фахівці (Сторожаков Г.І. та ін.) запропонували наступні рекомендації щодо стратифікації ризику та тактики ведення пацієнтів з пролапсом мітрального клапана.

Стратифікація ризику та тактика ведення пацієнтів з пролапсом мітрального клапана

Групи		Критерії		Тактика управління
Низький ризик		Наявність ізольованого систолічного клацання. Глибина мітрального клапана менше 10 мм, міксоматозна дегенерація 0 ступеня, клінічні прояви відсутні або зумовлені синдромом психовегетативної дисфункції.		Рекомендовано пояснення доброякісної природи серцевої патології, корекцію психовегетативної дисфункції, профілактичний огляд кожні 3-5 років, динамічний ехокардіографічний моніторинг не показаний.
Середній ризик		Наявність ізольованого систолічного клацання, глибина протрузії мітрального клапана більше 10 мм, міксоматозна дегенерація I-II ступенів, мітральна регургітація відсутня або незначна, вік понад 45 років, наявність артеріальної гіпертензії, вогнищ хронічної інфекції, мігрені		Рекомендується профілактика інфекційного ендокардиту та тромбоемболічних ускладнень (прийом аспірину). Показаний динамічний моніторинг, включаючи контроль ехокардіографії кожні 3-5 років. Корекція гіпертензії, санація вогнищ хронічної інфекції.
Високий ризик		Наявність систолічного клацання та пізнього систолічного шуму, глибина протрузії мітрального клапана більше 12 мм, міксоматозна дегенерація II-III ступенів, помірна та/або тяжка мітральна регургітація, вік понад 50 років, наявність фібриляції передсердь, артеріальна гіпертензія, помірне розширення порожнин серця без значного зниження показників скоротливості, серцева недостатність (I-II ФК)		Рекомендується помірне обмеження фізичної активності, профілактика інфекційного ендокардиту, тромбоемболічних ускладнень (включаючи прийом непрямих антикоагулянтів), лікування серцевої недостатності.
Дуже високий ризик		Наявність систолічного клацання з пізнім систолічним шумом або ізольованим систолічним шумом, міксоматозна дегенерація III ступеня, тяжка мітральна регургітація, фібриляція передсердь, збільшені камери серця, серцева недостатність III-IV ФК, зниження скоротливості міокарда, транзиторна ішемічна атака або інсульт в анамнезі, інфекційний ендокардит в анамнезі		Рекомендується профілактика інфекційного ендокардиту та тромбоемболічних ускладнень (прийом непрямих антикоагулянтів), регулярний клінічний та ехокардіографічний моніторинг. За показаннями – хірургічне лікування.

Як запобігти пролапсу мітрального клапана?

Профілактика пролапсу мітрального клапана не розроблена.

Якщо встановлено діагноз ПМК, особливо в поєднанні з регургітацією, показана профілактика інфекційного ендокардиту під час процедур, що супроводжуються бактеріємією. Згідно з даними Американської асоціації серця (2006), профілактика інфекційного ендокардиту показана пацієнтам з ПМК за наявності:

1. аускультативна ознака клапанної регургітації (систолічний шум);
2. потовщення клапанів (ознаки міксоматозної дегенерації) за даними ехокардіографії;
3. Ехокардіографія ознак мітральної регургітації.

Профілактика інфекційного ендокардиту не показана пацієнтам з ПМК без мітральної регургітації та ознаками потовщення мітрального клапана за даними ехокардіографії.

Згідно з даними Європейського кардіологічного товариства (2007), профілактика інфекційного ендокардиту при ПМК показана за наявності мітральної регургітації та/або значного потовщення стулок мітрального клапана.

Однак підхід до профілактики інфекційного ендокардиту має бути індивідуалізованим, оскільки у третини пацієнтів з ПМК аускультативні ознаки мітральної регургітації з'являються після фізичного навантаження, а також можуть бути періодичними у спокої. Крім того, пацієнти з ПМК без ехокардіографічних даних мітральної регургітації з ознаками потовщення та/або збільшення розміру стулки (особливо чоловіки старше 45 років) схильні до розвитку інфекційного ендокардиту. При призначенні профілактичних заходів щодо інфекційного ендокардиту також враховуються вид та анатомічна область передбачуваного інвазивного втручання, попередній анамнез ендокардиту.

Прогноз пролапсу мітрального клапана

Більшість безсимптомних пацієнтів з пролапсом мітрального клапана мають хороший прогноз, але пацієнти з мітральною регургітацією мають високий ризик серцево-судинних ускладнень та смертності.