Лікування серцевої недостатності

Лікування серцевої недостатності направлено на підвищення скорочувальної здатності міокарда, ліквідацію застійних явищ (затримки рідини), нормалізацію функцій внутрішніх органів і гомеостазу. Безумовно, обов'язкова умова - лікування основного захворювання, що стало причиною серцевої недостатності.

Загальна тактика і принципи лікування хронічної серцевої недостатності

Цілі при лікуванні хронічної серцевої недостатності такі:

• усунення симптомів захворювання - задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі;
• захист органів-мішеней (серце, нирки, мозок, судини, мускулатура) від ураження:
• поліпшення якості життя;
• зменшення кількості госпіталізацій:
• поліпшення прогнозу (продовження життя).

На практиці найчастіше виконують лише перший з цих принципів, що призводить до швидкого повернення декомпенсації і повторної госпіталізації. Слід окремо визначити поняття «якість життя». Це здатність хворого жити таким же повноцінним життям, як його здорові однолітки, що знаходяться в аналогічних соціальних, економічних і кліматичних умовах. Зміни якості життя не завжди паралельні клінічного поліпшення. Так, призначення сечогінних препаратів супроводжується клінічним поліпшенням, але необхідність бути «прив'язаним» до туалету, побічні дії препаратів погіршують якість життя.

Фізична реабілітація хворих займає важливе місце в комплексному лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю. Різке обмеження фізичних навантажень виправдано лише в період розвитку лівошлуночкової недостатності. Поза гострої ситуації відсутність навантажень веде до структурних змін скелетних м'язів, які самі по собі змінені при хронічній серцевій недостатності, синдрому детренированности і надалі - до нездатності виконувати фізичну діяльність. Помірні фізичні тренування (ходьба, тредміл, велотренінг - для дітей старшого віку), безумовно, на тлі терапії, дозволяють знизити вміст нейрогормонов. Підвищити чутливість до медикаментозного лікування і переносимість навантажень, а отже, поліпшити емоційний тонус і якість життя.

При серцевої недостатності II Б-III стадії показано призначення суворого постільного режиму: всі рухи в ліжку дитина здійснює за допомогою медичного персоналу або батьків. Такий режим необхідний як профілактика тромбоемболічних ускладнень, особливо при ураженні міокарда запальним процесом.

Більш розширений режим - постільний, що передбачає самостійні рухи дитини в ліжку. Дитина може читати, малювати, протягом 45 хв виконувати навчальні завдання. Це перехідний варіант режиму, його призначають при II Б стадії серцевої недостатності, при появі позитивної динаміки.

Полегшено-постільний режим, що дозволяє дитині ходити в туалет, ігрову кімнату, відвідувати їдальню, призначають при II А стадії серцевої недостатності. При тенденції до позитивної динаміки і практичній відсутності ознак серцевої недостатності в спокої призначають кімнатний режим.

Крім фізичного спокою, дитині необхідно створити навколишнє оточення. Максимально щадну його психіку, забезпечити індивідуальний догляд. Кращий варіант - приміщення дитини в окрему палату з залученням до догляду за ним батьків.

Велике значення має оксигенотерапія: діти старшого віку можуть отримувати зволожений кисень з кисневої системи, дітей молодшого віку поміщають в кисневу палатку.

Дієта при серцевій недостатності

Харчування при серцевій недостатності, крім вікових особливостей набору продуктів, передбачає переважно парову обробку страв, виняток екстрактивних речовин: прянощів, смаженого, міцного чаю, кави, копченостей, жирних сортів м'яса, риби, ікри і т.п. Обмежують або виключають продукти, що сприяють виникненню метеоризму: квасоля, горох, капусту, іноді чорний хліб та ін. Рекомендують більш широко використовувати продукти, що містять солі калію, наприклад абрикоси, курага, чорнослив. Відносно картоплі, як продукту багатого солями калію, слід бути більш обережними, так як великий вміст крохмалю в цьому продукті, так само, як і великий вміст вуглеводів в солодощах, хлібобулочних виробах, сприяє зниженню моторики кишечника і призводить до запорів, що може істотно погіршити стан хворого, який був змушений до того ж перебувати в стані гіподинамії. З огляду на це доцільно призначення кисломолочних продуктів (кефіру, кислого молока), а також овочевих соків. При важкому стані можна збільшити кількість прийомів їжі до 4-5 разів і більше. Останній прийом їжі повинен бути за 2-3 год до сну.

Кількість кухонної солі обмежують до 2-4 г / сут, починаючи з II А стадії серцевої недостатності. При II Б і III стадії з вираженим набряклим синдромом на короткий час можна призначити ахлорідний дієту. Крім того, при вираженому набряковому синдромі проводять 1-2 рази на 7-10 днів розвантажувальні дні, які включають в раціон сир, молоко, компоти з сухофруктів, яблука, родзинки (або курагу), фруктовий сік. Мета розвантажувальних днів - полегшити роботу серця та інших органів на тлі зменшеного за обсягом кількості їжі та рідини.

У той же час на тлі обмеження деяких видів продуктів слід по можливості дотримуватися «кардіотрофіческіе» дієти з підвищеним вмістом повноцінного і легко засвоюється білка.

Водний режим вимагає деяких обмежень, починаючи з II А стадії серцевої недостатності, при цьому враховують діурез: кількість випитої та виділеної рідини. Разом з тим необхідно пам'ятати, що обмеження рідини більш ніж на 50% добової потреби організму не забезпечує утворення «метаболічного» кількості сечі, відбувається затримка шлаків в організмі, що сприяє погіршенню стану і самопочуття хворого із серцевою недостатністю.

Медикаментозне лікування серцевої недостатності

В останні роки ставлення до лікування серцевої недостатності дещо змінилося. Призначають препарати, спрямовані на різні ланки патогенезу синдрому серцевої недостатності.

Серцеві глікозиди

Одна з основних груп препаратів - серцеві глікозиди - кардіотонічні засоби рослинного походження (наперстянка, травневий конвалія, морська цибуля, весняний горицвіт та ін.), Що володіють наступними механізмами дії:

• позитивний інотропний ефект (підвищення скорочувальної здатності міокарда);
• негативний хронотропний дію (уповільнення серцевого ритму);
• негативне дромотропное дію (уповільнення провідності);
• позитивне батмотропное дію (підвищення активності гетеротопних вогнищ автоматизму).

Серцеві глікозиди також збільшують клубочкову фільтрацію і підсилюють перистальтику кишечника.

Серцеві глікозиди діють на серцевий м'яз через специфічний вплив на рецепторний апарат, так як в міокарді концентрується тільки близько 1% введеного препарату. У 90-ті роки з'явилися роботи, які рекомендують обмежене використання дигоксину з заміною його на Неглікозидні інотропні стимулятори. Така практика не отримала широкого застосування через неможливість проводити тривалі курси лікування подібними препаратами, тому єдині препарати, що підвищують скоротність міокарда, що залишилися в клінічній практиці, - серцеві глікозиди. Предиктори гарного дії дигоксину - фракція викиду менше 25%, кардиоторакального індекс більше 55%, неішемічна причина хронічної серцевої недостатності.

Серцеві глікозиди можуть бути пов'язані з альбумінами крові, тоді вони всмоктуються переважно в кишечнику, діють більш повільно (дігоксин, дигітоксин, изоланид) і показані в основному при хронічній серцевій недостатності, при цьому виявляється, що дигитоксин частково перетворюється в дігоксин. Крім того, дигитоксин більш токсичний, тому в клінічній практиці використовують дігоксин. Розрахунок дигоксину виробляють за декількома методиками. Ми вказуємо метод, яким користуємося в нашій клінічній практиці: доза насичення дигоксину становить 0,05-0,075 мг / кг маси тіла до 16 кг і 0,03 мг / кг маси тіла більше 16 кг. Дозу насичення дають протягом 1-3 днів, 3 прийому в день. Добова підтримуюча доза становить 1 / 6-1 / 5 дози насичення, її дають в 2 прийоми. У листі призначень слід вказати ту частоту серцевих скорочень, при якій дігоксин давати не слід. Таким чином, хворий, який одержує дигоксин, знаходиться під постійним лікарським контролем. Така необхідність контролю виникає в зв'язку з тим, що фармакологічні властивості дигоксину легко змінюються під впливом різних факторів і можлива індивідуальна передозування препарату. За словами Б.Є. Вотчала, «серцеві глікозиди - це ніж в руках терапевта», і призначення серцевих глікозидів буває клінічним експериментом, під час якого «треба наполегливо і ретельно підбирати потрібну дозу найбільш підходящого в кожному конкретному випадку серцевого глікозиду». При хронічній серцевій недостатності серцеві глікозиди призначають вже при II А стадії.

Серцеві глікозиди, не пов'язані з білками крові, діють швидко, їх вводять внутрішньовенно. Ці препарати [строфантин-К, конвалії трави глікозид (корглікон)] показані переважно при гострій або симптоматичної серцевої недостатності (важкі інфекції, важкий перебіг соматичної патології). Слід враховувати ту особливість строфантину-К, що він діє безпосередньо на АВ-з'єднання, гальмуючи проведення імпульсу, і при неправильному розрахунку дози може викликати зупинку серця. Конвалії трави глікозид (корглікон) не володіє такою дією, тому призначенню цього препарату чинять в даний час перевагу.

В середині 70-х років в клінічній практиці з'явилися інгібітори АПФ. Основний фізіологічний сенс використання цих препаратів полягає в наступному: блокуючи активність АПФ, що вводиться препарат представленої групи призводить до порушення утворення ангіотензину II - потужного вазоконстриктора. Стимулятора проліферації клітин, крім того, що сприяє активації інших нейрогормональних систем, таких як альдостерон і катехоламіни. Тому інгібітори АПФ мають вазодилатуючим, діуретичною, антітахікардітіческім ефектами і дозволяють зменшувати проліферацію клітин в органах-мішенях. Ще більше їх вазодилатаційний і діуретичний ефекти збільшуються в зв'язку з блокадою руйнування брадикініну, стимулюючого синтез вазодилатирующих і ниркових простаноидов. Підвищення змісту брадикинина блокує процеси незворотних змін, що відбуваються при ХСН в міокарді, нирках, гладкої мускулатури судин. Особливу ефективність інгібіторів АПФ визначає їх здатність поступово блокувати циркулюючі нейрогормони, що дозволяє не тільки впливати на клінічний стан хворих, але і захищати органи-мішені від незворотних змін, що відбуваються при прогресуванні хронічної серцевої недостатності. Призначення інгібіторів АПФ показано вже в початкових стадіях хронічної серцевої недостатності. В даний час повністю доведена ефективність (позитивний вплив на симптоми, якість життя, прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю) і безпеку чотирьох інгібіторів АПФ, що застосовуються в Росії (каптоприл, еналаприл, раміприл, трандолаприл). У педіатричній практиці найбільш широко використовують каптоприл. Призначають негіпотензівние дози препарату, що становлять в добу 0,05 мг / кг в 3 прийоми. Тривалість використання препарату залежить від показань гемодинаміки. Побічні дії - кашель, азотемія, гіперкаліємія, артеріальна гіпотензія - виникають відносно рідко.

Діуретики

З точки зору доказової медицини діуретики - самі недосліджені препарати для терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю. Багато в чому це обумовлено тим, що відповідно до деонтологічних кодексу неможливо провести плацебо-контрольовані дослідження, оскільки входять в контрольну групу хворі з хронічною серцевою недостатністю свідомо будуть позбавлені можливості отримувати сечогінні препарати. При вирішенні питання про призначення сечогінних препаратів лікаря важливо подолати стереотип, що диктує призначення сечогінних будь-якому хворому з хронічною серцевою недостатністю. Необхідно твердо засвоїти положення, що сечогінні препарати показані лише хворим з хронічною серцевою недостатністю. Мають клінічні ознаки і симптоми надмірної затримки рідини в організмі.

Сечогінні препарати сприяють об'ємної розвантаження серця. Однак обережність у призначенні препаратів цієї групи продиктована наступними положеннями:

• діуретики активують нейрогормони, що сприяють прогресуванню хронічної серцевої недостатності, зокрема активуючи-ангіотензин-альдостеронову систему:
• діуретики викликають електролітні порушення.

З огляду на ці положення, діуретики можна віднести до патогенетично обгрунтованим засобів лікування хронічної серцевої недостатності, але вони залишаються необхідним компонентом лікування. В даний час визначені принципові моменти в призначенні сечогінних препаратів: використання діуретиків разом з інгібіторами АПФ, призначення слабкішого з ефективних у даного хворого діуретиків. Призначення сечогінних препаратів слід здійснювати щодня в мінімальних дозах, що дозволяють добитися необхідного позитивного діурезу.

Практика призначення «ударних» доз сечогінних 1 раз в декілька днів порочна. І її важко переносять хворі.

Тактика лікування діуретиками передбачає дві фази.

• Активна фаза - усунення надмірної рідини, що виявляється у вигляді набряків. У цій фазі необхідно створити форсований діурез з перевищенням сечі над споживаної рідиною.
• Після досягнення оптимальної дегідратації хворого переходять до підтримуючої стадії лікування. У цей період кількість випитої рідини не повинна перевищувати обсягу виділеної сечі.

У механізмі дії діуретиків основне значення надають процесам, що протікають в нефроне. Зазвичай діуретики призначають, починаючи з II Б-III стадії серцевої недостатності. Як правило, комбінують призначення потужних діуретиків, що викликають максимальний натрійурез, і калійзберігаючихдіуретиків (спіронолактон). Власне, спіронолактон (верошпирон) - не дуже сильний сечогінний засіб, він надає посилене дію разом з петльовими і тіазидними сечогінними препаратами. Більша патогенетичне значення спиронолактон має як антагоніст альдактона, тобто як нейрогормональний модулятор, який блокує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Спіронолактон призначають в першу половину дня, зазвичай в 2 прийоми. Основними побічними реакціями можуть бути гіперкаліємія, яка потребує контролю, і андрогенні властивості препарату, що викликають гінекомастію в 7-8% випадків.

До потужним діуретиків відносять фуросемід (лазикс) і етакринова кислоту. Лікування починають з призначення фуросеміду в дозі 1-3 мг / кг маси тіла на добу в 3-4 прийоми. Можливо як пероральне. Так і внутрішньом'язове введення препарату. Етакринова кислоту (урегит) застосовують в тих же випадках, що і фуросемід, особливо у дітей з розвитком рефрактерності, які тривалий час отримували фуросемід.

Гідрохлортіазид (гіпотіазид) відносять до діуретиків помірної дії, його призначають при II А стадії серцевої недостатності ізольовано або в поєднанні зі спіронолактоном, максимальна доза гідрохлортіазиду становить 1-2 мг / кг маси тіла.

Для заповнення калію, виведеного з організму при призначенні більшості діуретиків, призначають, крім продуктів, що містять досить високу кількість солей калію, такі препарати як калію і магнію аспарагинат (панангін, аспаркам), калію ацетат (10%) перорально. Слід враховувати, що призначення калію хлориду перорально неприпустимо, так як цей препарат має ульцерогеннадію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.

Можна починати лікування діуретиками з менших доз з поступовим їх збільшенням, що дозволяє підібрати дозу індивідуально, а також не викликає швидкого сходження рідини і електролітних порушень. Крім того, підвищення в'язкості крові сприяє тромбоутворення. При стабілізації стану можна переходити на переривчастий курс лікування діуретиками.

Слід зазначити, що все сказане вище про призначення діуретиків носить рекомендаційний характер, кожен окремий клінічний випадок розглядають індивідуально.

Інші препарати

Використання бета-блокаторів для лікування хронічної серцевої недостатності засноване на тому, що вони підсилюють гемодинамическую функцію серця зі зростанням щільності бета-адреноблокатори серця, яка зазвичай різко знижується у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю. Слід зазначити, що застосування бета-блокаторів у дітей обмежена відсутністю переконливих даних багатоцентрових досліджень, а також ризиком зниження скорочувальної здатності міокарда і серцевого викиду в умовах наявної дисфункції серця.

Використання вазодилататорів інших груп, зокрема нітратів, в даний час не отримало широкого поширення в педіатричній практиці.

Для лікування серцевої недостатності за показаннями можна використовувати глюкокортикоїди, кардіотропну препарати, комплекси вітамінів і мембраностабілізірующіе препарати.

При синдромі хронічна серцева недостатність великий інтерес викликають препарати, що покращують метаболічну стан міокарда. На цьому тлі інтерес до препаратів магнію переживає друге народження. Магній - універсальний регулятор енергетичного, пластичного, електролітного обмінів, природний антагоніст кальцію. Він сприяє фіксації калію в клітці і забезпечує поляризацію клітинних мембран, тим самим контролюючи нормальне функціонування клітини міокарда на всіх рівнях, в тому числі регулює скорочувальну здатність міокарда. Природні харчові джерела, як правило, не багаті магнієм, тому для застосування в терапевтичній практиці запропоновано використовувати препарат магнію - Магнерот. При його призначенні, як показали експериментальні дані, поліпшується скорочувальна здатність лівого шлуночка.

Відмітна особливість препарату Магнерота полягає в тому, що присутність в структурі молекули оротової кислоти сприяє найкращому, в порівнянні з іншими препаратами, проникненню іонів магнію всередину клітини і фіксації на мембрані АТФ. Крім цього, препарат не викликає і не посилює внутрішньоклітинний ацидоз, часто виникає при серцевій недостатності. Препарати призначають на 4-6 тижні. Оскільки препарат не має виражених протипоказаннями, і його призначають навіть під час вагітності та лактації, то тим більше можливо його призначення дітям при серцевій недостатності. Дози складають в середньому по 1 таблетці 2-3 рази на день.