Серцева недостатність у дітей

В літературі і клінічній практиці широко використовують поняття «недостатність кровообігу», насправді це порушення кровообігу, пов'язане з двома основними факторами:

• зниження скорочувальної здатності міокарда;
• ослаблення тонічного напруги периферичних судин.

Ослаблення тонічного напруги периферичних судин є, за визначенням, судинну недостатність. Її зустрічають ізольовано найчастіше у практично здорових осіб з явищами вегетативної дистонії з пониженим симпатичним забезпеченням і відносним переважанням парасимпатичних впливів, тобто при асімпатікотоніі, а також у осіб з первинним істинним переважанням парасимпатичного впливу вегетативного відділу центральної нервової системи. Звичайно, судинна недостатність може бути вторинною і проявлятися при гострих і хронічних інфекціях, ендокринної патології, хронічному перебігу неінфекційних захворювань, в тому числі у осіб з серцево-судинною патологією.

Провідні клінічні ознаки судинної недостатності - збліднення, можливі запаморочення, в крайніх ситуаціях - втрата свідомості (вазо-вагальная непритомність), як наслідок зниження артеріального тиску при низькому периферичному опорі судин. Судинна недостатність не супроводжується задишкою, тахікардією; ніколи не відзначають збільшення печінки, відсутні периферичні набряки та інші ознаки застійних явищ. Межі відносної серцевої тупості не розширені, тони серця можуть бути більш гучними за рахунок недостатнього наповнення камер серця. При судинній формі недостатності кровообігу скорочувальна функція серця не порушена. У осіб з органічної серцевою патологією судинна недостатність буває наслідком серцевої недостатності. Поєднання судинної і серцевої форм недостатності кровообігу називають серцево-судинною недостатністю.

Саме поняття серцева недостатність можна визначити наступним чином:

• стан, обумовлене порушенням внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки, пов'язане зі зниженням скорочувальної здатності міокарда;
• стан, обумовлене нездатністю серця перевести венозний приплив у адекватний серцевий викид.

Власне, останнє визначення і являє собою гемодинамическую основу клінічних ознак серцевої недостатності.

Виділяють дві форми серцевої недостатності: гостру і хронічну. Гостра серцева недостатність виникає при інфаркті міокарда, гострої недостатності мітрального або аортального клапана, розриві стінок лівого шлуночка. Гостра серцева недостатність може ускладнити перебіг хронічної серцевої недостатності.

Оскільки частіше мова йде про хронічної серцевої недостатності, наводимо ще одне визначення: хронічна серцева недостатність - синдром, що розвивається в результаті різних захворювань серцево-судинної системи, що призводять до зниження насосної функції серця (хоча і не завжди), хронічної гіперактивації нейрогормональних систем і виявляється задишкою , відчуттям серцебиття, підвищеної втомлюваності, обмеженням фізичної активності та надмірної затримкою рідини в організмі.

Коди за МКХ 10

За МКБ 10 серцеву недостатність відносять до IX класу: хвороби системи кровообігу. Шифрують кодом 150: застійна серцева недостатність - 150.0, лівошлуночкова - 150.1.

Епідеміологія серцевої недостатності

Необхідність звернення до цієї проблеми продиктована наступними причинами:

• поганий прогноз синдрому;
• ризик раптової смерті в 5 разів більше, ніж в популяції;
• 5-річна виживаність хворих з хронічною серцевою недостатністю - менше 50%;
• число хворих з безсимптомним перебігом (безсимптомна дисфункція лівого шлуночка) значно перевищує число хворих з клінічно вираженою хронічної серцевої недостатності.

Представлені позиції стосуються дорослого контингенту хворих. Точної статистики про кількість хворих, а тим більше дітей з хронічною серцевою недостатністю в Україні не існує.

Причини серцевої недостатності

У віковому аспекті етіологічними факторами серцевої недостатності можуть бути наступні:

• період новонародженості: вроджені вади серця, як правило, в цьому віці складні, комбіновані і поєднані;
• грудної вік:
  • вроджені вади серця, вроджений міокардит - ранній (фіброеластоз ендокарда і міокарда) і пізній;
  • придбані клапанні пороки серця, в цьому віці - як наслідок інфекційного ендокардиту;
  • гострий міокардит.

Причини серцевої недостатності

Патогенез серцевої недостатності

У даній роботі мова йде про хронічної серцевої недостатності. Це пов'язано з тим, що, строго кажучи, гостру серцеву недостатність без попереднього тривалого захворювання серця зустрічають в клінічній практиці не так часто. Прикладом такого стану може бути, ймовірно, гострий міокардит ревматичного та неревматичного генезу. Найчастіше ж гостра серцева недостатність виникає як ускладнення хронічної, можливо, на фоні якого-небудь інтеркурентних захворювання і характеризується швидким розвитком і вагою окремих симптомів серцевої недостатності, демонструючи тим самим декомпенсацию.

На ранніх стадіях порушення функцій серця або серцевої недостатності периферичний кровообіг залишається адекватним потребам тканин. Цьому сприяє підключення первинних механізмів адаптації вже на ранніх, доклінічних етапах серцевої недостатності, коли ще відсутні явні скарги і тільки уважний огляд дозволяє констатувати наявність даного синдрому.

Патогенез серцевої недостатності

Класифікація серцевої недостатності

Гостра і хронічна серцева недостатність може бути лівошлуночкової і правошлуночкової, однак частіше одночасно розвивається недостатність обох шлуночків, тобто тотальна серцева недостатність. В даний час в нашій країні використовують дві класифікації в оцінці серцевої недостатності у дорослих.

Класифікація Н.Д. Стражеско і В.Х. Василенко припускає наступні стадії.

• I стадія - прихована серцева недостатність, що виявляється тільки при фізичному навантаженні.
• II стадія - виражена тривала серцева недостатність (застій в малому і / або великому колі), симптоми виражені в спокої:
  • II А - порушення гемодинаміки виражені слабо, в одному з відділів (у великому чи малому колі кровообігу):
  • II Б - глибокі порушення гемодинаміки - закінчення тривалої стадії, залучення великого і малого кіл кровообігу:
• III стадія, кінцева - дистрофічні зміни в органах з важкими порушеннями гемодинаміки, стійкими змінами обміну речовин і незворотними змінами в структурі органів і тканин.

Класифікація серцевої недостатності

Симптоми серцевої недостатності

Один з ранніх і найбільш характерних ознак лівошлуночкової серцевої недостатності - задишка. Спочатку задишка виникає лише при фізичному навантаженні, швидкій ходьбі, бігу, підйомі по сходах і т.п. Надалі вона виникає і в спокої, посилюючись при зміні положення тіла, під час розмови і прийому їжі. Задишка, обумовлена захворюваннями серця, посилюється в горизонтальному положенні хворого. Тому діти з серцевою недостатністю приймають вимушене положення напівсидячи (ортопное), в ньому вони відчувають полегшення.

Для правошлуночковоюнедостатності також характерні такі суб'єктивні симптоми, як швидка стомлюваність, слабкість, порушення сну та ін. Кашель, задишка, ціаноз зазвичай виражені в різному ступені і часто не відповідають тяжкості застійних явищ у великому колі кровообігу. Вони частіше залежать від характеру основного захворювання, що лежить в основі недостатності правих відділів.

Симптоми серцевої недостатності

Діагностика

Діагностика лівошлуночкової недостатності заснована також на даних інструментальних методів обстеження. Так, найбільш інформативними в цьому відношенні бувають дані ЕКГ: розміри порожнини лівого передсердя, лівого шлуночка, величина фракції викиду. При левожелудочковойнедостатності ці показники можуть значно змінюватися. Виражене збільшення порожнини лівого передсердя, як правило, відображає високу ступінь перевантаження малого кола кровообігу і збігається з клінічними ознаками легеневої гіпертензії. Збільшення лівого передсердя в деяких випадках має більше значення, ніж збільшення порожнини лівого шлуночка.

При оцінці тяжкості серцевої недостатності не слід забувати про загальні методи фізикального обстеження, зокрема про характеристики артеріального тиску. Показники артеріального тиску при серцевій недостатності можуть свідчити про тяжкість стану хворого. Так, зниження серцевого викиду призводить до зниження систолічного тиску.

Діагностика серцевої недостатності

Лікування серцевої недостатності

Лікування серцевої недостатності направлено на підвищення скорочувальної здатності міокарда, ліквідацію застійних явищ (затримки рідини), нормалізацію функцій внутрішніх органів і гомеостазу. Безумовно, обов'язкова умова - лікування основного захворювання, що стало причиною серцевої недостатності.

Загальна тактика і принципи лікування хронічної серцевої недостатності

Цілі при лікуванні хронічної серцевої недостатності такі:

• усунення симптомів захворювання - задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі;
• захист органів-мішеней (серце, нирки, мозок, судини, мускулатура) від ураження:
• поліпшення якості життя;
• зменшення кількості госпіталізацій:
• поліпшення прогнозу (продовження життя).

Лікування серцевої недостатності

Ускладнення серцевої недостатності

Ускладнення можуть приєднуватися на різних етапах серцевої недостатності. У міру наростання ступеня серцевої недостатності ускладнення виникають частіше і протікають важче. Деякі ускладнення можуть стати безпосередньою причиною смерті.

Справжня гіпонатріємія розвивається при тривалому застосуванні діуретиків на тлі дієти без солі. При цьому вміст натрію в сироватці крові становить менше 130 ммоль / л. Виникають болісна спрага, зниження апетиту, сухість в порожнині рота, блювання та ін.

На ЕКГ можливо скорочення АВ-проведення, зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу.

Ускладнення серцевої недостатності

[1], [2], [3], [4]