Серцева недостатність у дітей

Термін «недостатність кровообігу» широко використовується в літературі та клінічній практиці; насправді це порушення кровообігу, пов'язане з двома основними факторами:

• зниження скоротливості міокарда;
• ослаблення тонічного тиску периферичних судин.

Ослаблення тонічного напруження периферичних судин за визначенням є судинною недостатністю. Ізольовано вона зустрічається найчастіше у практично здорових осіб з явищами вегетативної дистонії зі зниженим симпатичним постачанням та відносним переважанням парасимпатичних впливів, тобто з асимпатикотонією, а також у осіб з первинним істинним переважанням парасимпатичного впливу вегетативної частини центральної нервової системи. Звичайно, судинна недостатність може бути вторинною та проявлятися при гострих та хронічних інфекціях, ендокринній патології, хронічному перебігу неінфекційних захворювань, у тому числі у осіб із серцево-судинною патологією.

Провідними клінічними ознаками судинної недостатності є блідість, можливе запаморочення, а в екстремальних ситуаціях – втрата свідомості (вазо-вагальний синкопе) внаслідок зниження артеріального тиску з низьким периферичним судинним опором. Судинна недостатність не супроводжується задишкою або тахікардією; збільшення печінки ніколи не спостерігається, а також відсутні периферичні набряки чи інші ознаки застою. Межі відносної серцевої тупості не розширені, а тони серця можуть бути голоснішими через недостатнє наповнення камер серця. При судинній формі недостатності кровообігу скоротлива функція серця не порушена. У осіб з органічною серцевою патологією судинна недостатність є наслідком серцевої недостатності. Поєднання судинної та серцевої форм недостатності кровообігу називається серцево-судинною недостатністю.

Саму концепцію серцевої недостатності можна визначити наступним чином:

• стан, спричинений порушенням внутрішньосерцевої та периферичної гемодинаміки, пов'язаний зі зниженням скоротливості міокарда;
• стан, спричинений нездатністю серця перетворити венозний приплив крові в адекватний серцевий викид.

Фактично, останнє визначення являє собою гемодинамічну основу для клінічних ознак серцевої недостатності.

Існує дві форми серцевої недостатності: гостра та хронічна. Гостра серцева недостатність виникає під час інфаркту міокарда, гострої недостатності мітрального або аортального клапана, або розриву стінок лівого шлуночка. Гостра серцева недостатність може ускладнити перебіг хронічної серцевої недостатності.

Оскільки ми частіше говоримо про хронічну серцеву недостатність, наведемо інше визначення: хронічна серцева недостатність – це синдром, що розвивається внаслідок різних захворювань серцево-судинної системи, призводить до зниження насосної функції серця (хоча не завжди), хронічної гіперактивації нейрогормональних систем та проявляється задишкою, відчуттям серцебиття, підвищеною стомлюваністю, обмеженою фізичною активністю та надмірною затримкою рідини в організмі.

Коди МКХ-10

Згідно з МКХ-10, серцева недостатність класифікується як IX клас: хвороби системи кровообігу. Кодується кодом 150: застійна серцева недостатність – 150.0, лівошлуночкова – 150.1.

Епідеміологія серцевої недостатності

Необхідність вирішення цієї проблеми продиктована наступними причинами:

• поганий прогноз синдрому;
• ризик раптової смерті у 5 разів вищий, ніж у популяції;
• 5-річна виживаність пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю становить менше 50%;
• Кількість пацієнтів з безсимптомним перебігом (безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка) значно перевищує кількість пацієнтів з клінічно вираженою хронічною серцевою недостатністю.

Представлені позиції стосуються дорослого контингенту пацієнтів. Точної статистики щодо кількості пацієнтів, а особливо дітей із хронічною серцевою недостатністю в Україні немає.

Причини серцевої недостатності

Щодо віку, етіологічними факторами серцевої недостатності можуть бути наступні:

• неонатальний період: вроджені вади серця, як правило, у цьому віці бувають складними, поєднаними та комбінованими;
• немовлячий вік:
  • вроджені вади серця, вроджений міокардит – ранній (ендокардіальний та міокардіальний фіброеластоз) та пізній;
  • набуті клапанні вади серця, у цьому віці – як наслідок інфекційного ендокардиту;
  • гострий міокардит.

Причини серцевої недостатності

Патогенез серцевої недостатності

У цій статті йдеться про хронічну серцеву недостатність. Це пов'язано з тим, що, строго кажучи, гостра серцева недостатність без попереднього тривалого захворювання серця не дуже поширена в клінічній практиці. Прикладом такого стану, ймовірно, може бути гострий міокардит ревматичного та неревматичного генезу. Найчастіше гостра серцева недостатність виникає як ускладнення хронічного, можливо, на тлі якогось інтеркурентного захворювання та характеризується швидким розвитком та тяжкістю окремих симптомів серцевої недостатності, тим самим демонструючи декомпенсацію.

На ранніх стадіях серцевої дисфункції або серцевої недостатності периферичний кровообіг залишається адекватним потребам тканин. Цьому сприяє активація первинних адаптаційних механізмів вже на ранніх, доклінічних стадіях серцевої недостатності, коли ще немає явних скарг і лише ретельне обстеження дозволяє встановити наявність цього синдрому.

Патогенез серцевої недостатності

Класифікація серцевої недостатності

Гостра та хронічна серцева недостатність може бути лівошлуночковою та правошлуночковою, але частіше одночасно розвивається недостатність обох шлуночків, тобто повна серцева недостатність. Наразі в нашій країні використовуються дві класифікації в оцінці серцевої недостатності у дорослих.

Класифікація Н. Д. Стражеска та В. Х. Василенка пропонує такі етапи.

• I стадія – латентна серцева недостатність, що виявляється лише під час фізичного навантаження.
• II стадія – тяжка тривала серцева недостатність (застій у малому та/або великому колі кровообігу), симптоми виражаються у стані спокою:
  • II А – гемодинамічні порушення виражені слабо, в одному з відділів (у великому або малому колі кровообігу):
  • II B – глибокі гемодинамічні порушення – кінець тривалої стадії, ураження великого та малого кіл кровообігу:
• III стадія, заключна – дистрофічні зміни в органах з вираженими гемодинамічними порушеннями, стійкими змінами обміну речовин та незворотними змінами структури органів і тканин.

Класифікація серцевої недостатності

Симптоми серцевої недостатності

Однією з найбільш ранніх і характерних ознак лівошлуночкової серцевої недостатності є задишка. Спочатку задишка виникає лише під час фізичного навантаження, швидкої ходьби, бігу, підйому сходами тощо. Пізніше вона виникає у стані спокою, посилюючись зі зміною положення тіла, під час розмови та прийому їжі. Задишка, спричинена захворюванням серця, посилюється в горизонтальному положенні пацієнта. Тому діти із серцевою недостатністю приймають вимушене напівсидяче положення (ортопное), в якому вони відчувають полегшення.

Правошлуночкова недостатність також характеризується суб'єктивними симптомами, такими як швидка стомлюваність, слабкість, порушення сну тощо. Кашель, задишка, ціаноз зазвичай виражені різною мірою і часто не відповідають тяжкості застою в системному кровообігу. Вони часто залежать від характеру основного захворювання, що лежить в основі недостатності правих відділів.

Симптоми серцевої недостатності

Діагностика

Діагностика лівошлуночкової недостатності також базується на даних інструментальних методів обстеження. Таким чином, найбільш інформативними в цьому плані є дані ЕКГ: розміри лівого передсердя, лівого шлуночка та фракція викиду. При лівошлуночковій недостатності ці показники можуть суттєво змінюватися. Виражене збільшення лівого передсердя, як правило, відображає високий ступінь перевантаження легеневого кровообігу та збігається з клінічними ознаками легеневої гіпертензії. У деяких випадках збільшення лівого передсердя має більше значення, ніж збільшення лівого шлуночка.

Оцінюючи тяжкість серцевої недостатності, не слід забувати про загальні методи фізикального обстеження, зокрема про характеристики артеріального тиску. Показники артеріального тиску при серцевій недостатності можуть свідчити про тяжкість стану пацієнта. Так, зниження серцевого викиду призводить до зниження систолічного тиску.

Діагностика серцевої недостатності

Лікування серцевої недостатності

Лікування серцевої недостатності спрямоване на підвищення скоротливості міокарда, усунення застійних явищ (затримки рідини), нормалізацію функцій внутрішніх органів та гомеостазу. Звичайно, обов'язковою умовою є лікування основного захворювання, яке спричинило серцеву недостатність.

Загальна тактика та принципи лікування хронічної серцевої недостатності

Цілі лікування хронічної серцевої недостатності:

• усунення симптомів захворювання – задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі;
• захист органів-мішеней (серця, нирок, мозку, кровоносних судин, м'язів) від пошкодження:
• покращення якості життя;
• зменшення кількості госпіталізацій:
• покращення прогнозу (продовження життя).

Лікування серцевої недостатності

Ускладнення серцевої недостатності

Ускладнення можуть виникати на різних стадіях серцевої недостатності. Зі збільшенням ступеня серцевої недостатності ускладнення виникають частіше та є більш важкими. Деякі ускладнення можуть стати безпосередньою причиною смерті.

Справжня гіпонатріємія розвивається при тривалому застосуванні діуретиків на тлі безсольової дієти. У цьому випадку вміст натрію в сироватці крові менше 130 ммоль/л. Спостерігається болісна спрага, втрата апетиту, сухість у роті, блювота тощо.

На ЕКГ може спостерігатися вкорочення АВ-провідності та зміна термінальної частини шлуночкового комплексу.

Ускладнення серцевої недостатності

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]