Симптоми серцевої недостатності

Виразність симптомів хронічної серцевої недостатності може бути від мінімальних проявів, що виникають тільки при фізичному навантаженні, до важкої задишки в стані спокою. За даними світової літератури, кількість хворих з ранніми проявами хронічної серцевої недостатності в кілька разів більше, ніж важких хворих, які потребують лікування в стаціонарі. Відносно хворих, що мають зниження насосної функції (фракція викиду менше 40%) без явних скарг та симптомів хронічної серцевої недостатності, застосовують спеціальне визначення - безсимптомна дисфункція лівого шлуночка. Описане стан не можна ототожнювати з клінічної ситуацією, яка визначається як I стадія серцевої недостатності. Клінічно I стадія серцевої недостатності характеризується тим. Що хворі практично не пред'являють скарг, але при фізичному навантаженні відзначають деяке зниження фракції викиду і збільшення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка, тобто виявляють погіршення гемодинаміки, провоковане функціональними пробами.

Хронічна серцева недостатність - прогресуючий синдром. Пацієнти, які мають приховану стадію серцевої недостатності, через 4-5 років можуть сформувати групу важких хворих, тому рання діагностика і ранній початок лікування виступають запорукою успіху.

Симптоми лівошлуночкової серцевої недостатності

Один з ранніх і найбільш характерних ознак лівошлуночкової серцевої недостатності - задишка. Спочатку задишка виникає лише при фізичному навантаженні, швидкій ходьбі, бігу, підйомі по сходах і т.п. Надалі вона виникає і в спокої, посилюючись при зміні положення тіла, під час розмови і прийому їжі. Задишка, обумовлена захворюваннями серця, посилюється в горизонтальному положенні хворого. Тому діти з серцевою недостатністю приймають вимушене положення напівсидячи (ортопное), в ньому вони відчувають полегшення. У такому положенні відбувається розвантаження серця в результаті зменшення припливу крові до його правих відділів, що сприяє зниженню тиску в малому колі кровообігу. Суб'єктивно задишка проявляється відчуттям нестачі повітря. Оскільки діти самі активно досить рідко пред'являють таку конкретну скаргу, об'єктивними ознаками посилення дихання вважають напругу і роздування крил носа, втягнення податливих місць грудної клітки через участь в акті дихання допоміжної мускулатури.

До суб'єктивних проявів лівошлуночкової серцевої недостатності відносять швидку стомлюваність, підвищену пітливість, серцебиття, зниження рухової активності. Можливі порушення сну внаслідок наростання задухи в нічні години. Зазначені симптоми, як і багато інших, наприклад погіршення апетиту, не можна вважати специфічними, і якщо діти не пред'являють скарг активно, ранні прояви лівошлуночкової серцевої недостатності можуть бути пропущені. Помітним клінічною ознакою лівошлуночкової серцевої недостатності буває тахікардія, що виникає рефлекторно внаслідок підвищення тиску в лівому передсерді і роздратування барорецепторів в ньому. До патогномонічним симптомів лівошлуночкової недостатності відносять кашель сухий або вологий з відділенням слизистої мокроти. Кашель частіше виникає при фізичному навантаженні і в нічний час. Кровохаркання і легеневі кровотечі, викликані розривом розширених бронхіальних вен, у дітей виникають рідко. Іноді в результаті здавлювання зворотного нерва збільшеним лівим передсердям або розширеної лівої легеневої артерією з'являється захриплість і навіть афонія. У деяких випадках у дітей при явних ознаках застою в малому колі кровообігу з'являється не збільшення числа дихальних рухів, а диспное - утруднення вдиху і подовження видиху - внаслідок ригідності легенів. У легенях вислуховують вологі різнокаліберні хрипи, спочатку в ніжнебокових відділах легких і / або переважно зліва через здавлювання лівої легені збільшеним серцем, а потім дифузно.

Наслідком дихальної недостатності буває характерна ознака - ціаноз шкіри і слизових оболонок. Основна причина ціанозу - збільшення вмісту в крові відновленого гемоглобіну понад 50 г / л. Підвищення вмісту відновленого гемоглобіну демонструється також насиченою малиново-червоним забарвленням губ, кінчиків пальців. У хворих із серцевою недостатністю ціаноз може бути центральним і периферичним. Центральний ціаноз виникає з двох основних причин:

• в результаті порушення оксигенації крові в легенях, наприклад при стенозі легеневої артерії;
• внаслідок змішування артеріальної і венозної крові, наприклад при деяких вадах синього типу (тетрада Фалло); центральний ціаноз носить дифузний характер і часто не відповідає тяжкості порушення кровообігу.

Периферичний ціаноз (акроціаноз) пов'язаний з підвищеною утилізацією кисню тканинами і більш виражений у віддалених від серця частинах тіла: на губах, кінчику носа, кінцевих фалангах. Ступінь вираженості акроцианоза зазвичай відповідає тяжкості порушення кровообігу.

При левожелудочковойнедостатності ціаноз у більшості хворих буває змішаним, так як поряд з порушенням оксигенації одночасно підвищується утилізація кисню тканинами. Ціаноз, що виникає у дітей з дихальною недостатністю, при оксигенотерапії зменшується або зникає, в той час як ціаноз циркуляторного походження при цьому не усувається.

Симптоми правожелудочкой серцевої недостатності

Для правошлуночковоюнедостатності також характерні такі суб'єктивні симптоми, як швидка стомлюваність, слабкість, порушення сну та ін. Кашель, задишка, ціаноз зазвичай виражені в різному ступені і часто не відповідають тяжкості застійних явищ у великому колі кровообігу. Вони частіше залежать від характеру основного захворювання, що лежить в основі недостатності правих відділів.

Внаслідок слабкості скорочувальної функції серця виникають такі зміни.

• Чи не відбувається достатнього спорожнення великих вен в серце.
• Праві відділи (як, втім, і ліві) не здатні перевести венозний приплив у адекватний серцевий викид.

В силу цих обставин венозна кров скупчується в венозної системі великого кола кровообігу, що призводить до венозного повнокров'я відповідних органів, до застійних явищ. Зовнішніми ознаками підвищення венозного тиску по великому колу кровообігу буває набухання прилеглих до серця вен, особливо, яремних. Периферичні вени при цьому зазвичай розширені, і їх видима мережу збільшена. Наростаючому збільшення венозного тиску сприяє і зростання об'єму циркулюючої крові.

Венозний застій у великому колі кровообігу супроводжується збільшенням розмірів печінки. Спочатку відбувається збільшення лівої частки печінки, в подальшому збільшується і її права частка. При визначенні розмірів печінки у дітей з серцевою недостатністю слід визначати її верхню і нижню межі за трьома лініями (по Курлову). За консистенцією печінку при серцевій недостатності м'яка, поверхня її рівна, край закруглений. При пальпації вона нерідко болюча, особливо при швидкому розвитку правошлуночкової недостатності. При натисканні на область печінки у дітей зі значним венозним застоєм відзначають набухання або посилення пульсації шийних вен (симптом Плеша). При значному збільшенні печінки нерідко пальпаторно визначають її пульсацію. При хронічному венозному застої печінку стає безболісної, більш щільною, зменшується її пульсація, розміри зменшуються - розвивається «серцевий цироз печінки». Клінічно порушення функцій печінки виявляють при серцевій недостатності II Б-III стадії.

Можлива зміна лабораторних показників: підвищення вмісту білірубіну, диспротеїнемія. Підвищення активності сироваткових трансаміназ. Порушення функцій печінки можуть бути причиною посилення тяжкості стану.

Помірне збільшення селезінки до 1.5 см зустрічають у дітей молодшого віку.

При правошлуночковоюнедостатності нерідко виникають порушення з боку шлунково-кишкового тракту, пов'язані з застоєм крові в мезентерій-альних судинах і застійним гастритом, що часто може виявлятися не тільки болями в животі, а й порушеннями моторики кишечника (діареї, запори), нерідко блювотою.

Периферичні набряки при серцевій недостатності властиві дітям більш старшого віку, так як у малюків досить висока гідрофільність тканин, і набряки мають прихований характер. Периферичні набряки з'являються частіше до кінця дня. Найбільш рано набряки починають з'являтися на нижніх кінцівках, особливо на ступнях, у щиколоток, потім їх виявляють і в інших місцях, набряки розташовуються відповідно до гідростатичного тиску, тобто під дією сили тяжіння, в пологих місцях: у хворого, що лежить в ліжку. - в крижової області, у хворого, який продовжує ходити або вимушено сидіти, - на ногах. Пізніше з'являються набряки і в інших місцях. Верхня межа набрякла тканин йде горизонтально. Водянка порожнин з'являється зазвичай пізніше набряків, рідше вона домінує, особливо це відноситься до скупчення транссудату в черевній порожнині, який може бути значним і в тих випадках, коли великих набряків немає (наприклад, при застійної і індурірована печінки). Транссудат може заповнювати плевральну щілину і перикард, іноді значно набрякають статеві органи.

Кількість сечі днем знижується, наростають ніктурія і олігурія, крайней ситуацією буває нирковий блок, коли можлива анурія - дуже грізний симптом, що вимагає екстреної терапії.

Особливості серцевої недостатності у новонароджених

Найбільш частими причинами серцевої недостатності у новонароджених бувають вроджені вади серця, рідше - гострі і вроджені захворювання міокарда і екстракардіальних патологія.

У новонароджених серцева недостатність відрізняється темпами розвитку, клінічною симптоматикою і течією, що пояснюється недостатніми адаптаційними можливостями новонародженого, анатомо-фізіологічними особливостями органів і систем, а в цілому деякої незрілістю функцій органів і систем. Зокрема, присутній виражена централізація кровообігу. З боку дихальної системи можлива недостатність системи сурфактанту. Прогресування і розвиток серцевої недостатності у новонароджених обумовлені також слабкістю розвитку периферичного русла і підвищеною крихкістю капілярів. У новонароджених розвиток серцевої недостатності супроводжується підвищеною пітливістю, пов'язаної з підвищенням активності симпатоадреналової системи. Рідко виявляють набухання шийних вен через відносно короткій шиї. Рідко виникають набряки. Серцева недостатність III стадії виникає рідко, а вмирають новонароджені в основному при явищах серцевої недостатності II стадії.

Великі труднощі представляє діагностика серцевої недостатності I ступеня, так як тахікардія і задишка виникають у дітей цього віку в фізіологічних умовах, при фізичному та емоційному напруженні, зокрема при годуванні. При серцевої недостатності II ступеня відзначають ті ж симптоми, що і у дітей більш старшого віку. Однак ознаки лсвожелудочковой недостатності (задишка, тахікардія, вологі хрипи в легенях) переважають, в зв'язку з цим можлива недооцінка синдрому і постановка помилкового діагнозу легеневої патології, частіше - пневмонії. Оскільки терапія, спрямована на лікування пневмонії, в даній ситуації виявляється неефективною, то після додаткового обстеження (ЕКГ, повне рентгенологічне обстеження) виявляють кардиальную причину порушень.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],