Лікування слабоумства

Перший крок потяг поведінкових розладів полягає у встановленні їх характеру, можливих причин та ускладнень. Лікувальні заходи планують з урахуванням інтенсивності, тривалості і частоти поведінкових змін. Посилення поведінкових порушень може бути спровоковано манерою спілкування осіб, які здійснюють догляд за хворим. Наприклад, пацієнт може не розуміти складні фрази. В цьому випадку лицю, яка доглядає за хворим, потрібно роз'яснити необхідність використовувати більш короткі й прості фрази, що може усунути поведінкові проблеми, і зробить непотрібним застосування інших методів. Неадекватна поведінка може привертати увагу оточуючих і зменшувати ізоляцію хворого. Якщо доглядає лице усвідомлює, що неадекватна поведінка хворого ненавмисно підкріплюється підвищеною увагою, потрібні інші способи для зменшення ізоляції хворого.

По можливості поведінку хворого слід проаналізувати з точки зору основних потреб хворого. Наприклад, якщо хворий постійно запитує, чи не час зараз обіду (не залежно від реального часу), то це легко пояснюється тим, що він голодний. Важче буває зрозуміти прагнення хворого справити «малу нужду» в горщик з рослинами, проте воно може пояснюватися, наприклад, страхом хворого перед туалетною кімнатою, оскільки, входячи туди і бачачи в дзеркалі своє відображення, він думає, що в туалетній кімнаті знаходиться хтось ще.

Причиною неадекватної поведінки може бути і супутнє соматичне захворювання. У хворих з деменцією погіршення стану може пояснюватися болями, запорами, інфекцією, прийомом лікарських засобів. Хворі з деменцією часто не здатні описати свої скарги і висловлюють свій дискомфорт зміною поведінки. Причиною неадекватної поведінки у хворого з деменцією може бути і супутнє психічне захворювання.

Підходи до лікування поведінкових розладів можуть бути спрямовані на зміну рівня стимуляції хворого. З хворим можна поговорити про його минуле, яке він зазвичай добре пам'ятає завдяки відносній збереженості довготривалої пам'яті. Нейропсихологічне дослідження або ретельна клінічна бесіда дозволять виявити зберіганню нейропсихологічні функції, і спроби зайняти хворого повинні спиратися саме на ті функції, які у нього як і раніше сильні. Часто поведінкові розлади зменшуються, коли повсякденна активність хворого здійснюється відповідно до суворим режимом дня. Активність хворого повинна контролюватися таким чином, щоб забезпечити оптимальний рівень його стимуляції. З цієї точки зору, як показує досвід, ефективним методом корекції поведінкових розладів у літніх осіб може бути трудотерапія.

Психотичні порушення у хворих на деменцію можуть проявлятися маренням або галюцинаціями. В маячних міркуваннях хворого часто діють «люди, які вкрали речі». Одна з можливих причин цієї патологічну скупість полягає в тому, що хворі намагаються знайти пояснення своїх проблем, що виникли через ослаблення пам'яті, за допомогою конфабуляций. Наприклад, якщо пошуки того чи іншого предмета залишилися безрезультатними, то хворий робить висновок, що цей предмет вкрадений. Порушення ідентифікації - інше часте розлад у хворих з деменцією. Воно може проявлятися патологічним переконанням, що «цей будинок не мій» або «мій чоловік насправді чужа людина». Поглянувши на телевізор або бачачи своє відображення в дзеркалі, хворі можуть стверджувати, що «в кімнаті знаходяться інші люди». Порушення ідентифікації може пояснюватися зорово-просторовими порушеннями, що виявляються у хворих на хворобу Альцгеймера. Систематизований бред у хворих з деменцією зустрічається рідко, оскільки передбачає відносну збереження когнітивних функцій, зокрема здатність до абстрактного мислення. Зорові галюцинації при хворобі Альцгеймера зустрічаються частіше, ніж слухові.

Депресивний синдром. У зв'язку з розвитком деменції може посилюватися раніше існувала депресія. Але нерідко депресивна симптоматика з'являється вже після розвитку деменції. У будь-якому випадку розпізнавання симптомів депресії має важливе значення, так як її лікування може покращувати якість життя хворих та осіб, які здійснюють догляд за ними. Депресія може виявлятися дисфорией, дратівливістю, тривогою, негативізмом, неконтрольованим плачем. Хоча афективні порушення можуть не досягати рівня, що дозволяє у відповідність до критеріїв DSM-IV констатувати супутню велику депресію, біполярні розлади або інший формальний діагноз, ці симптоми можуть погіршувати стан хворих і доглядають за ними осіб. В цьому випадку слід призначити антидепресант, нормотімікі або анксіолітик.

Розлади сну і неспання. Розлад сну і неспання може бути ще одним фактором, що негативно впливає на якість життя хворого і доглядають осіб. Якщо пацієнт не спить, то у нього і оточуючих розвивається стомлення, що приводить до посилення інших поведінкових симптомів.

У хворих з розладами сну і неспання можуть бути ефективними нефармакологические методи, в тому числі заходи по дотриманню гігієни сну і фототерапія. При ретельному обстеженні може бути виявлена причина, що вимагає специфічної терапії, наприклад, синдром неспокійних ніг або апное уві сні. До заходів гігієни сну відносяться попередження денного сну і використання ліжку тільки для сну і сексу. У спальні слід підтримувати комфортну температуру, не повинно бути зовнішніх шумів або світла. Якщо пацієнт не може заснути 30 хв, йому рекомендують встати з ліжка, покинути спальню і лягти в ліжко лише тоді, коли він знову відчує сонливість. Допомогти заснути можуть тепле молоко або тепла ванна перед відходом до сну. Слід ретельно проаналізувати лікарські засоби, які приймає хворий, і виключити препарати зі стимулюючою дією, наприклад, засоби, що містять кофеїн, або перенести їх прийом на ранок. Якщо пацієнт приймає засіб зі снодійним дією, його прийом повинен бути перенесений на вечір. Діуретики доцільно призначати в першій половині дня. Крім того, хворому потрібно обмежити обсяг рідини, що випивається на ніч. Доцільно лягати в ліжко і вставати завжди в один і той же час, не залежно від тривалості сну.

Фототерапія також може надати деяку користь потяг розладів сну. У пілотному дослідженні 10 госпіталізованих хворих з хворобою Альцгеймера, що страждали сутінкової дезорієнтацією і розладами сну, щодня протягом 2 годин протягом 1 тижня піддавали дії яскравого світла. Поліпшення за клінічними шкалами відзначено у 8 з цих хворих.

Фармакологічне лікування розладів циклу сну і неспання може включати використання будь-якого традиційного снодійного, при цьому вибір препарату грунтується на профілі побічних дій. Ідеальний засіб має діяти швидко і короткочасно, не приводячи до появи сонливості наступного дня, не надаючи негативного впливу на когнітивні функції і не викликаючи залежності.

Тривога. Тривога у хворих з деменцією може бути проявом соматичних захворювань, побічної дії лікарських засобів або депресії. Після ретельного обстеження і аналізу лікарських засобів, що приймаються хворим, може бути вирішене питання про призначення анксіолітика або антидепресанту. У деяких випадках можливе застосування нормотімікі.

Блукання. Особливий тип поведінкового розлади, небезпека якого багато в чому залежить від місця перебування хворого. Блукання хворого, залишеного без нагляду в центрі міста поблизу жвавих магістралей, становить виняткову небезпеку. Але той же самий хворий в умовах будинку престарілих може блукати по саду під наглядом практично без будь-якого ризику. Блукання слід розглядати в контексті його причин. Воно може бути побічним ефектом деяких лікарських засобів. Інші пацієнти просто намагаються слідувати за що проходять повз будинок людьми. Деякі намагаються розглянути двері або інші об'єкти, які привернули їхню увагу на відстані. При плануванні лікуванні важливо розуміти причини поведінки хворого. Нефармакологические методи лікування блукання були нагляд для забезпечення безпеки хворого, застосування ідентифікаційних браслетів ( «безпечне повернення»), які можна отримати через асоціацію хвороби Альцгеймера. Інший напрямок в лікуванні спирається на збережені у хворих поведінкові стереотипи. Стоп-сигнали або факсиміле знаків, вміщені на вихідну двері або поблизу неї, можуть попередити блукання. Для досягнення тієї ж мети можна скористатися розвиваються у хворих зорово-просторовими порушеннями - спеціальна розмітка на підлозі (наприклад, темні смуги) поблизу виходу можуть помилково сприйматися хворими як поглиблення або отвір, яких слід уникати. Крім того, слід замикати вихідні двері за допомогою замків, які хворі не зможуть розкрити. Тимчасовий ефект може дати відволікання - хворому можна запропонувати їжу або інше заняття, яке здатне принести йому задоволення. Подібним відволікаючим дією може володіти і музика.

Лікарські засоби використовують в тому випадку, коли немедикаментозні заходи виявилися недостатньо ефективними. Певну користь можуть принести препарати з будь-якого класу психотропних засобів. Потрібне засіб часто доводиться вибирати шляхом проб і помилок. З обережністю слід використовувати нейролептики, оскільки ці засоби здатні посилити блукання, викликаючи акатизія. Препарати з седативною дією підвищують ризик падінь у неспокійних хворих. За попередніми даними, інгібітори холінестерази зменшують безцільні хитання у хворих на хворобу Альцгеймера.

Апатія / енергія. Апатія і енергія також спостерігаються у хворих з деменцією. На пізній стадії хворі здаються майже повністю відчуженими через порушення пам'яті, язика, повної нездатності доглядати за собою. В ході обстеження необхідно в першу чергу виключити оборотні причини анергии, наприклад, делірій. Виключивши делірій або інші стани, при яких можна отримати швидкий ефект від лікування, наступним кроком потрібно визначити, чи не є причиною анергии або апатії депресія, яка може відреагувати на лікування психостимуляторами. В цьому випадку ефективні і антидепресанти, але вони діють повільніше, ніж психостимулятори.

Вибір лікарських засобів для корекції поведінкових розладів.

Нейролептики. Schneider et al., (1990) виконали мета-аналіз ряду досліджень ефективності нейролептиків в лікуванні поведінкових розладів у госпіталізованих хворих з різними варіантами деменції. В середньому ефект нейролептиків перевершував ефект плацебо на 18% (р <0,05). Однак ці результати слід сприймати з обережністю - в силу того, що аналізувати дослідження проводилися на неоднорідних вибірках хворих (серед яких були пацієнти з різними органічними ураженнями мозку), а також високу ефективність плацебо. Проведено кілька досліджень ефективності нейролептиків в лікуванні поведінкових розладів і у амбулаторних хворих з деменцією. Однак цінність багатьох проведених досліджень обмежена, оскільки у них була відсутня контрольна група хворих, які приймали плацебо, а вибірки хворих також були неоднорідними.

Існуючі дані не дозволяють зробити науково обгрунтований вибір нейролептика для корекції поведінкових розладів. У зв'язку з цим при виборі препарату керуються головним чином профілем побічних ефектів, неоднаковим у різних препаратів. Низько потенційного нейролептики частіше викликають седативний і холінолітичний ефекти, а також ортостатична гіпотензія. Холінолітичну дію може посилювати когнітивний дефект, провокувати затримку сечі, посилювати запори. При застосуванні високопотенційне нейролептиків вище ризик розвитку паркінсонізму. При застосуванні будь-яких нейролептиків можливий розвиток пізньої дискінезії. Як показують окремі контрольовані дослідження, нейролептики нового покоління, такі як рисперидон, клозапін, оланзапін, кветіапін, можуть бути корисні в корекції поведінкових розладів і, можливо, краще переносяться, ніж традиційні препарати, однак і вони не позбавлені побічних ефектів.

Відсутні науково обґрунтовані рекомендації і щодо вибору оптимальної дози нейролептика для корекції поведінкових порушень при деменції. Як правило, у геріатричних пацієнтів використовують більш низькі дози, а титрування дози проводять більш повільно. Досвід показує, що у хворих з деменцією і психотичними розладами лікування галоперидолом слід починати з дози 0,25-0,5 мг на добу. Однак у деяких хворих навіть ця доза викликає важкий паркінсонізм. У зв'язку з цим необхідний ретельний контроль за станом хворого в перші тижні після початку лікування або зміни дози препарату. Як правило, лікування психозу у хворого з деменцією займає від 6 до 12 тижнів (Devenand, 1998).

Нормотіміческое засоби. Ефективність карбамазепіну при лікуванні поведінкових розладів у хворих з деменцією підтверджується даними відкритих і подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, проведених в умовах установ по догляду за хворими. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні карбамазепін виявився ефективним в середній дозі 300 мг / сут, яка, як правило, добре переносилася. Тривалість терапевтичної фази в цьому дослідженні склала 5 тижнів. Автори повідомили, що при подальшому застосуванні препарат дав позитивні результати.

Вальпроєва кислота - інше нормотіміческое засіб, який може бути корисним потяг поведінкових порушень при деменції. Проте, ефективність препарату була показана лише в неконтрольованих випробуваннях на гетерогенних вибірках хворих. Доза вальпроєвоїкислоти в цих дослідженнях коливалася від 240 до 1500 мг / сут, а концентрація препарату в крові досягала 90 нг / л. Седативний ефект може обмежувати дозу препарату. При лікуванні вальпроєвої кислотою необхідно стежити за функцією печінки і клінічним аналізом крові.

Хоча повідомлялося про позитивний вплив препаратів літію на поведінкові порушення у окремих хворих з деменцією, в переважній більшості випадків вони були неефективними. Можливість серйозних побічних ефектів вимагає обережності при застосуванні препарату у геріатричних хворих в цілому і хворих з деменцією особливо. Як правило, солі літію не рекомендують хворим з деменцією, якщо вони не страждають біполярним розладом.

Анаксіолітікі. Ефективність та безпечність бензодіазепінів у хворих на деменцію з поведінковими розладами вивчено недостатньо. Ці препарати можуть викликати залежність, сонливість, амнезію, розгальмування і падіння. У той же час вони можуть бути корисні в лікуванні тривоги і розладів сну. Перевагу слід віддавати лоразепамом і оксазепамом, що не утворюють в організмі активних метаболітів.

Буспірон - небензодіазепіновие анксіолітик - не викликає залежність, але може спровокувати головний біль і запаморочення. Контрольовані дослідження буспірону у хворих на деменцію з поведінковими розладами не проводилися. В одному з досліджень порівнювалася ефективність галоперидолу (1,5 мг / добу) і буспірону (15 мг / добу) у 26 хворих з порушенням, які перебувають в установу по догляду. На тлі застосування буспірону відзначено зменшення тривоги і напруги. В обох групах відзначена тенденція до нормалізації поведінки, проте контрольної групи, яка приймала плацебо, в дослідженні не було.

Золпідем - небензодіазепіновие снодійне. Повідомлялося про здатність малих доз препарату зменшувати збудження у хворих з деменцією (Jackson et al., 1996). Однак контрольовані випробування золпидема при поведінкових розладах не проводилися.

Аітідепрессанти. Тразодон, що є антагоністом альфа 2-адренорецепторів і 5-НТ 2-рецепторів, зазвичай застосовується як антидепресант. У кількох повідомленнях зазначено, що в дозі до 400 мг на добу препарат може зменшувати збудження і агресію. У подвійному сліпому порівняльному дослідженні тразодон і галоперидолу показана ефективність обох препаратів. Тразодон ефективніше, ніж галоперидол, зменшував вираженість негативізму, стереотипії і вербальної агресії. Хворі, які брали тразодон, рідше виходили з дослідження, ніж хворі, які брали галоперидол. У дослідженні не було контрольної групи хворих, які приймали плацебо. Крім того, в окремих хворих, які приймали тразодон, розвинувся делірій. Застосування тразодон обмежують і інші побічні ефекти, такі як ортостатичнагіпотензія, сонливість і запаморочення.

СИОЗС. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) широко застосовуються для корекції поведінкових розладів при деменції. Особливо добре вивчена їх здатність зменшувати збудження. У дослідженнях показана ефективність алапраколата, циталопрама і сертраліну в лікуванні поведінкових розладів. У той же час ефективність флувоксаміну і флуоксетину в лікуванні поведінкових розладах у хворих з деменцією в дослідженнях не доведена. Необхідні додаткові дослідження препаратів цієї групи для того, щоб уточнити їх роль в лікуванні поведінкових розладів.

Бета-адреноблокатори. У відкритих дослідженнях показана здатність пропранололу в дозі до 520 мг на добу зменшувати вираженість порушення при органічних ураженнях головного мозку. Однак брадикардія і артеріальна гіпотензія можуть перешкодити досягненню ефективної дози препарату. За деякими даними, гащцолол може бути настільки ж ефективним, як пропранолол, але не має цих побічних ефектів. Необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити цей ефект бета-блокаторів. Однак і в даний час вони можуть бути рекомендовані для корекції порушення у хворих з деменцією.

Гормони. У невеликому відкритому дослідженні чоловіків з деменцією показана здатність кон'югованого естрогену і медроксипрогестерону ацетату зменшувати агресивні дії.