Лікування системної склеродермії

Основою лікування системної склеродермії є призначення препаратів з антифібротичною дією пеніциламіну (купренілу) у поєднанні з артеріальними вазодилататорами та антиагрегантами. При лікуванні ССД з ураженням серця доведена ефективність кисневої терапії, блокаторів повільних кальцієвих каналів та інгібіторів АПФ.

Лікування легеневої артеріальної гіпертензії, пов'язаної із системною склеродермією, є дуже складним завданням, оскільки характеризується невеликим вибором препаратів. Лікування складається із загальних заходів, медикаментозного та, в деяких випадках, хірургічного лікування.

Загальні рекомендації спрямовані на мінімізацію шкідливого зовнішнього впливу на пацієнтів з ЛАГ. Пацієнтам рекомендується уникати потенційно небезпечних симптомів, таких як сильна задишка, непритомність та біль у грудях. Тільки на безсимптомному рівні можлива адекватна фізична підготовка. Необхідно уникати фізичної активності після прийому ліші та за підвищеної температури повітря. Оскільки гіпоксія може погіршити вазоконстрикцію, пацієнтам з ЛАГ бажано уникати гіпобаричної гіпоксії, яка виникає на висоті від 1500 до 2000 м, що еквівалентно польоту, тому пацієнтам рекомендується або уникати польотів, або проходити кисневу терапію під час польоту.

Основні принципи застосування пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з ЛАГ базуються на наявності як традиційних факторів ризику венозної тромбоемболії, таких як серцева недостатність, малорухливий спосіб життя, наявність гематогенної тромбофілії, що сприяє розвитку тромбозу, так і тромботичних змін у мікроциркуляторному руслі та легеневій артерії,

Лікування діуретиками може покращити стан пацієнта, але спеціальних рандомізованих клінічних досліджень щодо їх застосування немає. Згідно з останніми даними, 49-70% пацієнтів приймають діуретики. При легеневій артеріальній гіпертензії бажаний клас діуретиків не визначено, тому лікар може вибрати діуретик та його дозу в конкретній клінічній ситуації. У пацієнтів, які отримують лікування діуретиками, слід контролювати електроліти, які відображають функцію нирок.

Киснева терапія у пацієнтів з ЛАГ повинна використовуватися для постійної підтримки сатурації кисню вище 90%. Однак наразі немає доказів корисного впливу тривалої інгаляції кисню.

Застосування таких традиційних вазодилататорів, як блокатори кальцієвих каналів, базується на зниженні опору легеневих судин, що призводить до зниження тиску в легеневій артерії. Однак сприятливий клінічний та прогностичний ефект високих доз блокаторів кальцієвих каналів був показаний у пацієнтів з позитивною відповіддю на гостру пробу з вазодилататорами, що спостерігається лише у 10-15% пацієнтів з легеневою гіпертензією. В останніх дослідженнях переважно використовувалися ніфедипін та дилтіазем. Їх вибір залежить від частоти серцевих скорочень: при відносній брадикардії слід призначати ніфедипін, при початковій тахікардії - дилтіазем. Найбільша ефективність цих препаратів спостерігається при призначенні високих доз препаратів: добова доза для ніфедипіну повинна становити 120-240 мг, для дилтіазему - 240-720 мг. До факторів, що обмежують застосування блокаторів кальцієвих каналів, належать системна гіпотензія, набряки гомілок та стоп. Додавання дигоксину та/або діуретиків у деяких випадках допомагає зменшити побічні ефекти блокаторів кальцієвих каналів.

Простациклін, що виробляється переважно ендотеліальними клітинами, є потужним ендогенним вазодилататором. Було показано, що простациклін викликає селективну легеневу вазодилатацію (зниження опору легеневих судин та тиску в легеневій артерії) у пацієнтів з вторинною легеневою гіпертензією, спричиненою легеневим фіброзом. Тривале внутрішньовенне застосування простацикліну збільшує дворічну виживаність до 80% порівняно з 33% при традиційному лікуванні, покращує якість життя пацієнтів, підвищує толерантність до фізичного навантаження та зменшує прояви легеневої гіпертензії.

Клінічне застосування простацикліну пов'язане із синтезом його стабільних аналогів, які мають різні фармакокінетичні, але подібні фармакодинамічні властивості. Найбільший досвід накопичено у застосуванні епопростенолу. Берапрост є першим стабільним аналогом простацикліну для перорального застосування. У нашій країні з групи простаноїдів для лікування пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією використовується лише простагландин Е1 - алпростадил (вазапростан).

Ендотелін-1 – це пептид, що виробляється переважно ендотеліальними клітинами та має потужні вазоконстрикторні та мітогенні властивості щодо гладком'язових клітин. Ендотелін-1 викликає легеневу та системну вазоконстрикцію, впливаючи на гладком'язові клітини, спричиняючи їхній спазм та гіпертрофію стінки, і має негативний інотропний ефект. Бозентан – перший препарат з класу антагоністів рецепторів ендотеліну, який, як було показано в рандомізованих дослідженнях у пацієнтів з легеневою гіпертензією, покращує толерантність до фізичного навантаження, функціональний клас, гемодинамічні та ехокардіографічні параметри. Бозентан є препаратом вибору для пацієнтів з легеневою гіпертензією та непереносимістю простаноїдів. Препарат рекомендується для лікування пацієнтів з легеневою гіпертензією III та IV стадії у США та Канаді. У Європі він рекомендується лише пацієнтам з ФК III та ЛАГ, пов'язаними з системною склеродермією (ССД) без значного легеневого фіброзу.

Силденафіл – це потужний, селективний перорально застосовуваний інгібітор цГМФ фосфодіестерази-5. Його ефект зумовлений накопиченням внутрішньоклітинного пГМФ, що призводить до розслаблення та пригнічення проліферації гладком’язових клітин. Корисний вплив силденафілу був продемонстрований у пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією, пов’язаною з системною склеродермією (ССД). Лікування системної склеродермії силденафілом слід розглядати у пацієнтів з легеневою гіпертензією, у яких інші медикаментозні методи лікування неефективні.