Лікування системної склеродермії

В основі лікування системної склеродермії - призначення препаратів з антіфіброзним ефектом пеницилламина (купреніл) в поєднанні з артеріальними вазодилататорами і антиагрегантами. У лікуванні ССД з ураженням серця доведена ефективність кислородотерапии, блокаторів повільних кальцієвих каналів і інгібіторів АПФ.

Лікування легеневої артеріальної гіпертензії, асоційованої з системною склеродермією, являє собою дуже важке завдання, оскільки характеризується нечисленним вибором лікарських препаратів. Лікування складається із загальних заходів, медикаментозного і в деяких випадках хірургічного лікування.

Загальні рекомендації спрямовані на мінімізацію шкідливих зовнішніх впливів у пацієнтів з ЛАГ. Хворим рекомендується уникати таких потенційно небезпечних симптомів, як важка задишка, непритомність і біль в грудях. Тільки на безсимптомному рівні можлива навантаження для підтримки адекватної фізичної форми Необхідно уникати фізичної активності після прийому позбав і при підвищеній температурі повітря. Оскільки гіпоксія може посилювати вазоконстрикцию, пацієнтам з ЛАГ доцільно уникати гипобарической гіпоксії, яка розвивається на висоті між 1500 і 2000 м, що еквівалентно польоту літаків, тому пацієнтам рекомендується або уникати авіалерелетов, або в польоті проводити кисневу терапію,

Основні принципи застосування пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з ЛАГ засновані на наявності як традиційних факторів ризику венозних тромбоемболій, таких, як серцева недостатність, сидячий спосіб життя, наявність привертають до тромбозів гематогенной тромбофилии, так і тромботичних змін в мікроциркуляторному руслі і легеневої артерії,

Лікування сечогінними препаратами дозволяє поліпшити стан пацієнта, однак специфічні рандомізовані клінічні дослідження щодо їх застосування не проводилися. Згідно з останніми даними, 49-70% пацієнтів приймають діуретики. При легеневій артеріальній гіпертензії кращий клас діуретиків не визначений, тому лікар може вибирати діуретик і його дозу в конкретній клінічній ситуації. Пацієнтам, які отримують діуретичну лікування, необхідно контролювати вміст електролітів, що відображають функцію нирок.

Киснетерапію у пацієнтів з ЛАГ необхідно застосовувати для постійної підтримки сатурації кисню більше 90%. Все ж в даний час немає даних про корисні ефекти тривалого вдихання кисню.

Застосування таких традиційних вазодилататорів, як блокатори повільних кальцієвих каналів, засноване на зниженні легеневого судинного опору, що призводить до зменшення тиску в легеневій артерії. Однак сприятливі клінічні та прогностичні ефекти високих доз блокаторів повільних кальцієвих каналів були показані у пацієнтів з позитивною відповіддю на гострий тест з вазодилататорами, який спостерігається лише у 10-15% хворих легеневою гіпертензією. В останніх дослідженнях використовували переважно ніфедипін і дилтіазем Їх вибір залежить ог частоти серцевих скорочень: при відносній брадикардії слід призначити ніфедипін, при початковій тахікардії - дилтіазем. Найбільшу ефективність цих препаратів спостерігають при призначенні високих доз препаратів: добова доза для ніфедипіну повинна становити 120-240 мг, для дилтіазему - 240-720 мг. Факторами, що обмежують застосування блокаторів повільних кальцієвих каналів, служать системна гіпотензія, набряки гомілок і стоп. Додавання дигоксину і / або діуретиків у деяких випадках дозволяє зменшити побічні ефекти блокаторів повільних кальцієвих каналів.

Простациклін, що виробляється переважно ендотеліальними клітинами, виявляється потужним ендогенним вазодилататором. Показано, що простациклін викликає селективну легеневу вазодилатацію (зниження легеневого судинного опору і тиску в легеневій артерії) у пацієнтів з вторинною легеневою гіпертензією на тлі фіброзу легенів. Тривале внутрішньовенне використання простаціклінар сприяє збільшенню дворічної виживаності до 80% в порівнянні з 33% при традиційному лікуванні, покращує якість життя пацієнтів, підвищує толерантність до фізичного навантаження і зменшує прояви легеневої гіпертензії.

Клінічне використання простацикліну пов'язано з синтезом його стабільних аналогів, що володіють різними фармакокінетичними, але подібними фармакодинамічні властивості. Найбільший досвід в даний час накопичений при застосуванні епопростенолу. Берапрост - перший стабільний аналог простакцікліна для прийому всередину. У нашій країні з групи простаноїдів для лікування хворих з легеневою артеріальною гіпертензією застосовують тільки простагландин Е1 - алпростаділ (вазапростан).

Ендотелін-1 - пептид, що продукується переважно ендотеліальними клітинами, який володіє потужними вазоконстрикторного і мітогенний властивостями щодо гладком'язових клітин. Ендотелін-1 викликає легеневу і системну вазоконстрикцію, діючи на клітини гладеньких м'язів, викликаючи їх спазм і гіпертрофію стінки, володіє негативним ефектом. Бозентан - перший препарат з класу антагоністів рецепторів до ендотеліну, який в рандомізованих дослідженнях у хворих легеневою гіпертензією показав здатність покращувати толерантність до фізичних навантажень, ФК, гемодинамічні і ехокардіографічні параметри. Бозентан служить препаратом вибору для хворих легеневою гіпертензією з непереносимістю простаноидов. Препарат рекомендований для лікування хворих з ЛАГ III і IV ФК в США і Канаді. В Європі - тільки для хворих з III ФК і ЛАГ, асоційованої з ССД без значного легеневого фіброзу.

Силденафіл - могутній селективний інгібітор цГМФ-фосфодіестерази-5 для прийому всередину. Його ефект пов'язаний з накопиченням всередині клітинного ПГМФ, що призводить до розслаблення і придушення проліферації гладком'язових клітин. Сприятливі ефекти силденафілу були показані у хворих з легеневою артеріальною гіпертензією, асоційованою з ССД. Лікування системної склеродермії силденафилом необхідно припускати у тих хворих легеневою гіпертензією, у яких неефективно інше медикаментозне вплив.