Лікування травм

Лікування включає обробку рани, місцеву анестезію, огляд, хірургічне очищення рани та накладання швів. З тканинами необхідно поводитися з максимальною обережністю.

Туалет рани

Як рану, так і шкіру навколо неї промивають. Підшкірні тканини рани досить ніжні, і їх не слід обробляти подразниками (наприклад, концентрованими розчинами йоду, хлоргексидином, перекисом водню) або грубо терти.

Видалення волосся з країв рани не є важливим для її гігієни, але у волосистій ділянці (голові) це робить рану доступнішою для лікування. За необхідності волосся краще підстригти ножицями, а не голити; лезо завдає мікротравм шкірі, які можуть стати вхідними воротами для проникнення мікроорганізмів з поверхні шкіри, що збільшує ризик інфекції. Волосся підстригають перед миттям рани, щоб будь-яке волосся, яке потрапило в рану, було вимито. Брови ніколи не голять, оскільки межа волосся та шкіри необхідна для оптимального збігу країв рани.

Зрошення рани не дуже болюче, але зазвичай спочатку вводять місцеву анестезію, за винятком сильно забруднених ран. У цій ситуації рану промивають проточною водою з милом перед анестезією. Водопровідна вода чиста, не містить типових ранових патогенів і навряд чи збільшить ризик інфекції при такому використанні. Потім рану промивають струменем рідини під тиском і іноді протирають м’якою губкою; слід уникати щіток і грубих матеріалів. Струмінь, достатній для зрошення, можна створити за допомогою шприца об’ємом 20 або 35 мл з голкою 20-го калібру або прикріпленим катетером. Стерильний 0,9% розчин хлориду натрію досить ефективний; спеціальні розчини для очищення є дорогими та мають сумнівну додаткову користь. Якщо ймовірність мікробного забруднення висока (наприклад, укуси, старі рани, «органічні залишки» в рані), до 0,9% розчину хлориду натрію можна додати розчин повідон-йоду у співвідношенні 1:10. Така концентрація ефективна і не подразнює тканини. Необхідний об’єм варіюється. Зрошення триває до видалення видимих забруднень, для чого зазвичай потрібно від 100 до 300 мл (для більших ран потрібен більший об’єм).

Обробка шкіри навколо рани розчином повідон-йоду перед її зашиванням зменшує забруднення шкіри, але не можна допускати потрапляння розчину в рану.

Місцева анестезія

Зазвичай використовується місцева ін'єкційна анестезія, але в деяких випадках може бути ефективною місцева анестезія.

Стандартні ін'єкційні анестетики включають 0,5, 1 та 2% лідокаїн і 0,25 та 0,5% бупівакаїн, обидва є амідними анестетиками; група естерів включає прокаїн, тетракаїн та бензокаїн. Лідокаїн є найчастіше використовуваним. Бупівакаїн має повільніший початок дії (кілька хвилин порівняно з майже негайною дією лідокаїну), але тривалість його дії значно довша (2-4 години проти 30-60 хвилин для лідокаїну). Тривалість дії обох препаратів збільшується шляхом додавання адреналіну в концентрації 1:100 000 як вазоконстриктора. Оскільки вазоконстриктори можуть послаблювати захисні механізми рани, їх зазвичай використовують лише в добре кровообігу ділянках (наприклад, обличчя, шкіра голови); щоб уникнути ішемії тканин, їх не слід використовувати на нижніх кінцівках та інших дистальних частинах тіла (наприклад, ніс, вуха, пальці, пеніс).

Максимальна доза лідокаїну становить від 3 до 5 мг/кг (1% розчин = 1 г/100 мл = 10 мг/мл), бупівакаїну – 2,5 мг/кг. Додавання адреналіну збільшує допустиму дозу лідокаїну до 7 мг/кг, а бупівакаїну до 3,5 мг/кг.

Побічні ефекти місцевої анестезії включають алергічні реакції: висип, іноді анафілаксію, та симпатоміметичні ефекти адреналіну (наприклад, серцебиття та тахікардія). Справжні алергічні реакції трапляються рідко, особливо на амідну групу анестетиків; у більшості випадків скарги пацієнтів зумовлені страхом або вагусними реакціями. Крім того, алергічні реакції часто виникають на метилпарабен, консервант, що додається до флаконів, що містять кілька доз анестетика. Якщо препарат, що викликає алергію, відомий, його можна замінити препаратом іншого класу (наприклад, ефіром замість аміду). Якщо алерген невідомий, проводять тест шляхом підшкірного введення 0,1 мл лідокаїну без консервантів (з флакона/ампули для одноразового застосування); якщо реакції немає через 30 хвилин, препарат можна використовувати.

Поверхнева анестезія не передбачає ін'єкцій та є абсолютно безболісною, що найбільш зручно для дітей та дорослих, які бояться болю. Зазвичай використовується одна з двох сумішей, наведених нижче. ТАС складається з 0,5% розчину тетракаїну, адреналіну в розведенні 1:2000 та 11,8% розчину кокаїну. ЛЕТ складається з 2-4% лідокаїну, адреналіну в розведенні 1:2000 та 0,5-2% розчину тетракаїну. Марлеві подушечки або кульки розміром з рану змочуються кількома мілілітрами розчину та поміщаються в рану на 30 хвилин, чого в більшості випадків достатньо для адекватної анестезії. Іноді необхідне додаткове введення анестетика. Через наявність вазоконстриктора ці розчини використовуються переважно на обличчі та шкірі голови, уникаючи їх використання в області вушних раковин, крил носа та дистальних відділів кінцівок. Дуже рідко смертельні випадки можуть настати внаслідок всмоктування кокаїну через слизові оболонки, тому їх не слід використовувати поблизу очей та губ. ЛЕТ вважається безпечнішою.

Інспекція

Рану оглядають на всю її глибину, щоб виявити сторонні тіла та визначити можливі пошкодження сухожиль. Сторонній матеріал найкраще ідентифікувати за характерним постукуванням під час ретельної пальпації рани кінчиком тупого пінцета. Глибокі рани поблизу великих артерій повинен оглядати хірург в операційній.

Хірургічна обробка рани

Під час хірургічного лікування скальпелем та ножицями видаляють мертві та явно нежиттєздатні тканини, а також забруднення, що щільно прилипли до рани (наприклад, жир, фарба). При обробці рани складної форми не потрібно трансформувати її в лінійну. Краї мацерованих та рваних ран січуть, зазвичай достатньо 1-2 мм. Підрізані краї рани іноді обробляють так, щоб вони стали перпендикулярними.

Шиття

Необхідність ушивання рани залежить від її розташування, часу, що минув з моменту травми, причини, ступеня забруднення та факторів ризику у пацієнта. Більшість ран можна зашити негайно (первинний шов). Це стосується чистих ран протягом 6-8 годин після травми (до 18-24 годин на обличчі та шкірі голови) без ознак інфекції.

Інші рани можна зашивати через кілька днів (первинне відстрочене зашивання). Це стосується ран старше 6-8 годин, особливо з початковими ознаками запалення, а також ран будь-якої давності зі значним забрудненням, особливо органічними речовинами. Можливість використання первинного відстроченого зашивання знижується у пацієнтів з високим ризиком порушення загоєння. При надходженні проводять анестезію, огляд, хірургічну обробку, як і при будь-яких інших ранах (можливо, трохи ретельніше), а потім рану нещільно тампонують вологими серветками. Пов'язки змінюють не рідше одного разу на день і через 3-5 днів визначають можливість її зашивання. Якщо ознак інфекції немає, рану зашивають за стандартною методикою. Зашивання напрямними швами на самому початку є неефективним і неприйнятним через майже неминуче зрощення країв рани.

Деякі типи ран не слід зашивати. До них належать укуси котів, будь-які укуси рук і ніг, ножові та вогнепальні поранення.

Матеріали та методи

Традиційно для корекції травматичних ран використовувалися шви, але зараз для деяких ран також використовуються металеві скоби, клейкі стрічки та рідкі тканинні клеї. Незалежно від обраного матеріалу, обробка рани залишається незмінною. Однак типовою помилкою є огляд ран під час лікування без їхньої обробки через заплановане неінвазивне закриття рани (клейкі стрічки), яке не потребує місцевої анестезії.

Скоби легко та швидко накладаються, у шкірі мінімум стороннього матеріалу, а ризик інфікування нижчий, ніж при накладенні швів. Однак вони підходять переважно для прямих, рівних розрізів з перпендикулярними краями в зонах незначного натягу шкіри та не мають великого косметичного потенціалу. Успішне використання скоб зазвичай вимагає участі двох людей. Один використовує пінцет для збігання та вивертання країв рани, а інший хірург працює зі степлером. Поширеною помилкою є неправильне вивертання країв рани.

Тканинні клеї, що використовуються в Сполучених Штатах, містять октилціаноакрилат. Він застигає протягом хвилини; є міцним, нетоксичним і водонепроникним. Він має антибактеріальні властивості. Однак клей не слід вводити в рану. Інфекційні ускладнення малоймовірні, і в більшості випадків досягаються хороші косметичні результати. Тканинний клей добре підходить для простих, звичайних ран; він не підходить для ран під натягом. У ранах, що потребують очищення рани, підшкірного ушивання або обстеження під місцевою анестезією, переваги зменшення болю та скорочення часу процедури мінімізуються. Як і у випадку зі скобами, потрібні дві людини: одна для вирівнювання країв рани, інша для нанесення клею. Для максимально міцного зчеплення рани необхідно три-чотири шари клею. Клей спонтанно відторгається протягом тижня. Випадково нанесені надлишки клею видаляються будь-якою маззю на основі вазеліну або, на ділянках, віддалених від очей та відкритих ран, ацетоном.

Клейкі стрічки, ймовірно, є найшвидшим способом з’єднання країв рани з дуже низьким ризиком інфекції. Їх можна використовувати в тих самих клінічних ситуаціях, що й тканинні клеї, з тими ж обмеженнями. Додатковою складністю з клейкими стрічками є їх використання на ділянках з рухомою шкірою (наприклад, тильна сторона долоні) через тенденцію країв рани загинатися всередину. Клейкі стрічки особливо корисні для ран на кінцівці, іммобілізованій гіпсовою пов’язкою (що запобігає зняттю звичайного шва). Шкіру слід висушити перед використанням стрічки. Більшість лікарів використовують настоянку бензойної кислоти для посилення клейкого ефекту. Клейкі стрічки може видалити сам пацієнт.

Ці шви оптимально підходять для складних ран неправильної форми, з дефектами шкіри, з натягом країв та коли потрібні підшкірні шви.

Оскільки шви можуть служити вхідними воротами для інфекції та являють собою значну кількість стороннього матеріалу під шкірою, вони мають найбільшу ймовірність інфікування. Шви зазвичай класифікуються як монофіламентні, плетені та нерозсмоктувальні. Їхні характеристики та використання різняться; зазвичай розсмоктувальні шви використовуються для підшкірних швів, а нерозсмоктувальні – для з’єднання країв шкірної рани. Плетені шви вважаються такими, що мають дещо вищий ризик інфекції, ніж монофіламентні, але вони м’якші, їх легше зав’язувати та надійніше тримають вузол.

Догляд за травмами після травм

Профілактику правця слід проводити за показаннями. Корисність антибіотичних мазей не завжди зрозуміла, але вони, ймовірно, не завдають шкоди, і деякі клініцисти вважають їх корисними; у будь-якому випадку їх не слід використовувати з тканинним клеєм або лейкопластиром. Системна антибіотикопрофілактика не показана, за винятком деяких ран від укусів, ран, що зачіпають сухожилля, кістки, суглоби, а також, можливо, ран у ротовій порожнині та сильно забруднених ран. Якщо антибіотики необхідні, їх слід вводити якомога швидше, бажано парентерально для першої дози. Надмірна рухливість пошкодженої ділянки перешкоджає загоєнню. Рани кисті та пальців іммобілізують ватно-марлевими пов'язками. Пацієнтам з ранами нижніх кінцівок (за винятком незначних травм) слід залишати постільний режим протягом кількох днів; можна використовувати милиці.

Рана має бути чистою та сухою; через 48 годин пов'язку знімають і оглядають рану. Невелику чисту рану може оглянути сам надійний пацієнт, але якщо пацієнту не можна довіряти, а рана серйозна, огляд має провести лікар.

Інфекція ускладнює перебіг 2-5% ран; першим проявом часто є постійний наростаючий біль, першими ознаками – почервоніння та набряк. Починають системне призначення антибіотиків, ефективних проти шкірної мікрофлори; зазвичай цефалексин застосовують у дозі 500 мг перорально 4 рази на день (пеніцилінові антибіотики 500 мг перорально 4 рази на день при інфекції ротової порожнини). Інфекція, що розвивається через 5-7 днів, дає привід думати про покинуте стороннє тіло.

Через 48 годин добре загоєну рану можна ретельно очистити від залишків ранового виділення водою або наполовину розведеним перекисом водню та залишити відкритою (з ранами на обличчі це можна робити раніше та частіше; їх обробляють без пов'язки з самого початку).

Короткочасне зволоження рани під душем безпечне, але слід уникати тривалого намокання. Шовний матеріал, за винятком тканинного клею, видаляється протягом термінів, що залежать від місця розташування. На обличчі шви знімають на 3-5-й день, щоб запобігти утворенню видимих слідів швів та ін'єкцій; деякі лікарі воліють зменшувати рану на обличчі смужками лейкопластиру, які зазвичай тримають на кілька днів довше. Шви та скоби на тулубі та верхніх кінцівках знімають на 7-10-й день. Шви на розгинальних поверхнях ліктьового суглоба, колінного суглоба та ділянок, розташованих нижче, повинні залишатися до 10-12 днів.

Садна – це ураження шкіри, які не проникають крізь епідерміс. Огляд, обробка та лікування саден подібні до ран. Садна важче знеболити. Однак велика кількість бруду, дрібного каміння або осколків скла є особливо проблематичною і не є рідкістю. Для лікування може знадобитися регіональна анестезія або внутрішньовенна седація. Після ретельної обробки рани можна накласти антибіотичну мазь (наприклад, бацитрацин) та неадгезивну марлеву пов'язку. Можна використовувати інші комерційно доступні пов'язки, метою яких є запобігання висиханню рани (оскільки це уповільнює реепітелізацію) без прилипання до рани.

До травм опорно-рухового апарату належать переломи, вивихи суглобів, розтягнення зв'язок та пошкодження зв'язок, м'язів і сухожиль. Травми можуть бути відкритими (у поєднанні з раною шкіри) або закритими. Деякі травми можуть спричинити швидку крововтрату, іноді внутрішню. Жирова емболія є небезпечним для життя, але таким, якому можна запобігти, ускладненням переломів довгих трубчастих кісток. Переломи кісток можуть спричинити пошкодження нервів, включаючи спинний мозок.

Ускладнення, які можуть загрожувати життєздатності кінцівки або її постійній дисфункції, трапляються рідко при травмах кінцівок. Найсерйознішими загрозами для кінцівок є травми, що порушують кровопостачання, в першу чергу пряма травма артерій, а іноді й вен. Закриті травми можуть спричинити ішемію через розрив артерії, як це може статися при задніх вивихах коліна, вивихах стегна та надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням. Деякі травми можуть спричинити компартментний синдром (підвищений тиск тканин у фасціальному просторі з порушенням кровопостачання та перфузії тканин). Проникаючі поранення можуть серйозно пошкодити периферичні нерви. Тупа закрита травма може призвести до нейрапраксії (забиття периферичного нерва) або аксонотмезису (знищення нерва), більш важкої форми травми. Вивих (повне роз'єднання суглобових поверхонь кісток, що утворюють суглоб), може супроводжуватися судинними та неврологічними розладами, особливо якщо відновлення анатомічних співвідношень (репозиція кісткових фрагментів або усунення вивиху) затримується. Відкриті травми можуть спричинити інфекцію. Закриті та неускладнені переломи, часткові травми зв'язок, розтягнення зв'язок та розриви сухожиль набагато рідше призводять до серйозних ускладнень.

Проводиться лікування геморагічного шоку. Пошкоджені артерії, за винятком дрібних артеріальних гілок у ділянці з добрим колатеральним кровообігом, відновлюються хірургічним шляхом. Важкі пошкодження нервів також лікуються хірургічним шляхом; початкове лікування нейрапраксії та аксонотмезу зазвичай включає спостереження, підтримуючі заходи та іноді фізіотерапію.

Визначення найчастіше пропущених збитків

Симптом	Результат перевірки	Пошкодження
Біль у плечі	Обмеження пасивної зовнішньої ротації під час згинання ліктя	Задній вивих плеча
	Неможливість активного відведення плечового суглоба до 90° та утримання руки в цьому положенні з помірним опором	Розрив ротаторної манжети плеча
	Біль при пальпації в ділянці грудино-ключичного суглоба	Травма грудино-ключичного суглоба
Біль або набряк в області зап'ястя	Біль при пальпації в проекції «анатомічної табакерки» (обмежена шилоподібним відростком променевої кістки, сухожиллям довгого розгинача великого пальця, сухожиллями короткого розгинача та довгим м'язом, що відводить великий палець)	Перелом човноподібної кістки
	Біль у півмісяцевій ямці (основі третьої п'ясткової кістки) та біль при осьовому навантаженні на третій палець	Перелом півмісяцевої кістки
Біль у стегні	Нижня кінцівка при зовнішній ротації, біль при пасивній ротації суглоба, обмеження активного згинання кульшового суглоба	Медіальний перелом стегнової кістки
Біль у колінах у дітей або підлітків	Біль при пасивному обертанні стегна зі зігнутим коліном	Травми кульшового суглоба (ковзний епіфізіоліз, хвороба Легга-Кальве-Пертеса)
Біль у коліні або набряк у ділянці суглоба	Недостатність активного розгинання в колінному суглобі	Травма чотириголового стегна, переломи надколінка

Більшість травм, особливо тих, що є значно нестабільними, негайно іммобілізують за допомогою шин (іммобілізація за допомогою нежорстких та нециркумферентних пристроїв), щоб запобігти подальшому пошкодженню м’яких тканин при нестабільних переломах та зменшити біль. У пацієнтів з переломами довгих кісток шина може запобігти жировій емболії. Біль зазвичай лікують опіоїдними анальгетиками. Остаточне лікування часто включає репозицію, яка зазвичай вимагає знеболення або седації. Закрита репозиція (без розрізу шкіри) виконується, коли це можливо; в іншому випадку проводиться відкрита репозиція (з розрізом шкіри). Після закритої репозиції переломів зазвичай накладається гіпсова пов’язка; деякі вивихи можуть вимагати лише шини або пов’язки. Відкрита репозиція зазвичай передбачає використання різноманітних металевих виробів (наприклад, штифтів, гвинтів, пластин, зовнішніх фіксаторів).

Місцеве лікування

Для пацієнтів з травмами м’яких тканин, з травмами опорно-рухового апарату або без них, найбільш доцільним є лікування, що включає відпочинок, лід, компресію та підняття. Відпочинок запобігає подальшим травмам і може пришвидшити загоєння. Лід у поліетиленовому пакеті, загорнутий у рушник, прикладається періодично на 15-20 хвилин, якомога частіше, протягом перших 24-48 годин після травми, щоб зменшити набряк та біль. Компресія за допомогою шини, еластичного бинта або компресійного бинта Джонса (кілька еластичних бинтів, розділених тканиною) допомагає зменшити набряк та біль. Підняття пошкодженої кінцівки вище рівня серця протягом 2 днів після травми дозволяє силі тяжіння сприяти відтоку рідини від набряку, що також зменшує набряк. Через 48 годин періодичне застосування тепла (наприклад, грілок) протягом 15-20 хвилин може зменшити біль та пришвидшити загоєння.

Іммобілізація

Іммобілізація сприяє загоєнню, запобігаючи подальшому травмуванню, за винятком випадків дуже швидкого загоєння травм. Суглоби проксимально та дистально від травми слід іммобілізувати.

Зазвичай використовується гіпсова пов'язка. Іноді, у рідкісних випадках, набряк під пов'язкою може спричинити компартмент-синдром. Якщо є підозра на значний набряк, пов'язку розрізають по всій довжині посередині та збоку (двостулковий клапан). Пацієнтам з гіпсовими пов'язками слід надати письмові інструкції щодо гіпсових пов'язок (наприклад, тримати пов'язку сухою, ніколи не класти під пов'язку сторонні предмети, звернутися за медичною допомогою, якщо з-під пов'язки є неприємний запах або якщо підвищується температура тіла, що може бути ознаками інфекції). Необхідно дотримуватися правил гігієни. Гіпсові пов'язки повинні бути сухими.

Шини можна використовувати для іммобілізації деяких стабільних травм. Шина дозволяє пацієнту прикладати лід, більше рухатися та не пов'язана з ризиком розвитку компартмент-синдрому.

Іммобілізація з постільним режимом, яка іноді необхідна при переломах (наприклад, деяких переломах тазу), може спричинити проблеми (наприклад, тромбоз глибоких вен, інфекції сечовивідних шляхів). Іммобілізація окремого суглоба також може спричинити проблеми (наприклад, контрактури, атрофію м’язів). Рання мобілізація корисна, коли це можливо, в деяких випадках навіть у перші дні. Такий підхід мінімізує ймовірність контрактур та атрофії м’язів, а отже, прискорює функціональне відновлення.