Лікування травм

Лікування включає туалет рани, місцеву анестезію, огляд, хірургічну обробку і ушивання. До тканин необхідно ставитися як можна більш дбайливо.

Туалет рани

Як рану, так і навколишнє її шкіру промивають. Підшкірні тканини рани досить делікатні, їх не слід обробляти дратівливими речовинами (наприклад, концентрованими розчинами йоду, хлоргексидином, перекисом водню) або грубо терти.

Видалення волосся з країв рани для її гігієни значення не має, але в волосистої зоні (голова) завдяки цьому рана стає доступнішою для обробки. При необхідності, волосся краще зрізати ножицями, а не голити; лезо завдає шкірі мікротравми, які можуть стати воротами для проникнення мікроорганізмів з поверхні шкіри, що збільшує ризик інфекції. Волосся зрізають до промивання рани з тим, щоб будь-який потрапив в рану волосся був звідти відмитий. Брови ніколи не збривають, так як межа волосся і шкіри необхідна для оптимального зіставлення країв рани.

Промивання рани не надто болісно, тим не менше зазвичай на початку виконують місцеву анестезію, крім випадків сильно контамінованої рани. У цій ситуації перед анестезією промивають рану струменем проточної води з милом. Вода з крана чиста, не містить типових для ран патогенних мікроорганізмів, і при такому застосуванні навряд чи підвищує ризик інфікування. Потім рану промивають струменем рідини під тиском і іноді протирають м'якою губкою; слід уникати застосування щіток і грубих матеріалів. Достатню для промивання струмінь можна створити за допомогою шприца об'ємом 20 або 35 мл з голкою 20 G або прикріпленим катетером. Стерильний 0,9% розчин натрію хлориду досить ефективний; використання спеціальних очищувальних розчинів дорого, їх додаткові переваги сумнівні. Якщо ймовірність мікробної контамінації висока (наприклад, укус, старі рани, «органічне сміття» в рані), в 0,9% розчин натрію хлориду можна додавати розчин ПВПйоду в співвідношенні 1:10. Така концентрація дієва і не дратує тканини. Необхідний обсяг варіює. Зрошення продовжують до видалення видимих забруднень, на що зазвичай потрібно від 100 до 300 мл (при ранах більшого розміру потрібен більший обсяг).

Обробка шкіри навколо рани розчином ПВПйоду перед її ушиванням зменшує забрудненість шкіри, але попадання розчину в рану допускати не можна.

Місцева анестезія

Як правило, використовують місцеву ін'єкційну анестезію, але в деяких випадках можливе ефективне використання поверхневої анестезії.

До стандартних ін'єкційним анестетиків відносять 0,5,1 і 2% розчин лідокаїну і 0,25 і 0,5% розчин бупівакаїну, обидва анестетика з групи амідів; до групи ефірів відносять прокаїн, тетракаїн і бензокаїн. Найбільш часто використовують лідокаїн. Дія бупивакаина розвивається повільніше (кілька хвилин в порівнянні з майже негайним дією лідокаїну), але тривалість дії значно довший (2-4 ч проти 30-60 хв у лідокаїну). Тривалість дії обох препаратів збільшується при додаванні адреналіну в концентрціі 1: 100 000 як вазоконстриктора. Оскільки вазоконстріктори можуть послабити захист рани, їх застосовують в основному тільки в добре кровозабезпечується зонах (наприклад, лице, волосиста частина голови); щоб уникнути ішемії тканин їх не слід застосовувати на нижніх кінцівках і інших дистальних частинах тіла (наприклад, ніс, вуха, пальці, статевий член).

Максимальна доза лідокаїну становить від 3 до 5 мг / кг (1% розчин = 1 г / 100 мл = 10 мг / мл), бупивакаина - 2,5 мг / кг. Додавання адреналіну збільшує допустиму дозу лідокаїну до 7 мг / кг, а бупивакаина до 3,5 мг / кг.

До побічних ефектів місцевої анестезії відносять алергічні реакції: висип, іноді анафілаксія і симпатомиметические ефекти адреналіну (наприклад, серцебиття і тахікардія). Справжні алергічні реакції виникають рідко, особливо на амидную групу анестетиків; в більшості випадків скарги пацієнтів виявляються наслідком страху або вагусних реакцій. Більш того, алергічні реакції часто виникають на метилпарабен, консервант, що додається у флакони, що містять багато доз анестетика. Якщо препарат, що викликає алергію, відомий, його можна замінити препаратом іншого класу (наприклад, ефір замість аміду). Якщо алерген невідомий, роблять пробу з підшкірним введенням 0,1 мл лідокаїну без консерванту (з флакона / ампули містять одну дозу); якщо через 30 хв реакції немає, препарат можна застосовувати.

Поверхнева анестезія не припускав ін'єкцій і абсолютно безболісна, що найбільш зручно у дітей і тих, хто боїться болю дорослих. Зазвичай використовують одну з двох наведених нижче сумішей. ТАС складається з 0,5% розчину тетракаїну, адреналіну в розведенні 1: 2000 і 11,8% розчину кокаїну. LET складається з лідокаїну 2-4%, адреналіну в розведенні 1: 2000 і 0,5-2% розчину тетракаїну. Марлеві серветки або кульки за розміром рани просочують декількома мілілітрами розчину і поміщають в рану на 30 хв, чого в більшості випадків досить для адекватної анестезії. Іноді додаткове ін'єкційне введення анестетика виявляється необхідним. У зв'язку з присутністю вазоконстриктора ці розчини використовують в основному на обличчі і волосистої частини голови, уникаючи їх застосування в області вушних раковин, крил носа, дистальних відділів кінцівок. Вкрай рідко смертельні випадки можуть стати наслідком всмоктування кокаїну через слизові, в зв'язку з чим, їх не варто застосовувати поблизу очей і губ. LET вважають більш безпечним.

Огляд

Рану оглядають на всю глибину з метою виявлення сторонніх предметів, виявлення можливого пошкодження сухожиль. Чужорідний матеріал найкраще виявити по характерному постукування при акуратній пальпації рани кінчиком тупокінцевий затиску. Глибокі рани поблизу великих артерій повинен оглядати хірург в умовах операційної.

Хірургічна обробка рани

При хірургічній обробці скальпелем і ножицями видаляють мертві і явно нежиттєздатні тканини, а також щільно прилипли до рани забруднення (наприклад, мастило, фарба). При обробці рани складної форми не потрібно перетворювати її в лінійну. Краї мацерированной і рваних ран січуть, зазвичай досить 1-2 мм. Подритие краю рани іноді обробляють так, щоб вони стали перпендикулярними.

Шиття

Необхідність вшити рану залежить від її локалізації, часу з моменту травми, причини виникнення, ступеня контамінації та факторів ризику у пацієнта. Більшість ран можна вшити відразу (первинний шов). Це стосується чистих ран в терміни до 6-8 годин після травми (до 18-24 год на обличчі і волосистої частини голови) без ознак інфікування.

Інші рани можна вшити через кілька днів (первинний відстрочений шов). Це відноситься до ран з терміном більше 6-8 ч, особливо з початковими ознаками запалення, а також до ран будь-якого терміну зі значною контамінацією, особливо залишками органічних речовин. Можливість застосування первинного відстроченого шва знижується у пацієнтів, що мають високий ризик порушення процесу загоєння. При надходженні виконують знеболювання, огляд, хірургічну обробку як і при будь-яких інших ранах (може бути трохи ретельніше), а потім рану пухко тампонують вологими серветками. Пов'язки змінюють не рідше 1 разу на добу і через 3-5 діб визначають можливість її ушивання. Якщо ознак інфекції нема, рану вшивають за стандартною методикою. Закриття за допомогою навідних швів на самому початку неефективно і неприйнятно через майже неминучого склеювання країв рани.

Деякі типи ран ушивать не слід. До таких ран відносять укуси кішок, будь-які укуси кистей і стоп, колоті і вогнепальні рани.

Матеріали та методи

Традиційно для корекції травматичних ран застосовували шви, але в даний час для деяких ран також застосовують металеві скоби, клейкі стрічки та рідкі тканинні клеї. Незалежно від обраного матеріалу, ведення рани залишається незмінним. При цьому, типова помилка - огляди ран в ході лікування без санації, в зв'язку з запланованим неінвазивним закриттям рани (клеяться стрічки), що не вимагає місцевої анестезії.

Скоби легко і швидко накладаються, в шкірі виявляється мінімум стороннього матеріалу, ймовірність інфікування нижче, ніж при ушивання. Однак вони підходять в основному для прямих, рівних розрізів з перпендикулярними краями в зонах невеликого натягу шкіри і не відрізняються великими косметичними можливостями. Успішне застосування скоб зазвичай вимагає участі двох осіб. Один пінцетом зіставляє і вивертає краю рани, а інший хірург працює степлером. Часта помилка - неправильне вивертання країв рани.

Тканинні клеї, використовувані в США, містять октілціаноакрілат. Він застигає протягом хвилини; міцний, нетоксичний і водостійкий. Володіє антибактеріальними властивостями. Однак клей не можна вводити в рану. Інфекційні ускладнення малоймовірні, в більшості випадків вдається домогтися гарного косметичного результату. Тканинної клей хороший при простих, стандартних ранах; він не придатний для ран з натягом. При ранах, які потребують санації, накладення підшкірних швів або огляді під місцевою анестезією, переваги зменшення болю і тривалості втручання мінімізуються. Як і для скоб, необхідна участь двох осіб: один зіставляє краю рани, інший наносить клей. Для найбільш міцного з'єднання рани необхідно 3-4 шари клею. Клей відторгається спонтанно протягом тижня. Випадково нанесений надлишок клею видаляють будь-який маззю на вазеліновій основі або, в областях далеких від очей і відкритих ран, ацетоном.

Клеяться стрічки, мабуть, - найшвидший спосіб з'єднання країв рани з дуже низькою ймовірністю інфікування. Їх можна використовувати в тих же клінічних ситуаціях, що і тканинної клей, з тими ж обмеженнями. Додаткове утруднення використання клеяться стрічок пов'язано із застосуванням на ділянках з рухомим шкірним покривом (наприклад, тильна поверхня кисті) через тенденцію країв рани до подворачіваніе. Клеяться стрічки особливо зручні при ранах на кінцівки, іммобілізуемой гіпсовою пов'язкою (остання перешкоджає зняттю звичайного шва). Перед використанням стрічки шкіру необхідно осушити. Більшість лікарів для посилення склеює ефекту використовують настоянку бензойної кислоти. Клеяться стрічки пацієнт може зняти сам.

Шви оптимальні при складних ранах неправильної форми, з дефектом шкіри, з натягом країв і коли потрібні підшкірні шви.

Оскільки шви можуть служити воротами інфекції і являють собою значну кількість стороннього матеріалу під шкірою, вони інфікуються найчастіше. В основному, розрізняють монофіламентний і плетений, що не розсмоктується і розсмоктується шовний матеріал. Характеристики та застосування варіюють; зазвичай розсмоктується матеріал використовують для підшкірних швів, а не розсмоктується - для з'єднання країв шкірної рани. Вважається, що плетений шовний матеріал володіє дещо вищим ризиком інфікування, ніж монофіламентний, але він м'якше, легше зав'язується і міцніше тримає вузол.

Подальше лікування травм

За свідченнями необхідно провести профілактику правця. Доцільність застосування мазей з антибіотиками не завжди очевидна, але, ймовірно, шкоди вони не приносять, а деякі кпініцісти вважають їх корисними; в будь-якому випадку, їх не слід застосовувати разом з тканинним клеєм або клеяться стрічками. Системна антибіотикопрофілактика не відображено, за винятком деяких укушених ран, ран з пошкодженням сухожиль, кісток, що проникають в порожнину суглобів і, можливо, ран порожнини рота, а також потужно контамінованих ран. Якщо антибіотики необхідні, їх призначають якомога швидше, і першу дозу краще ввести парентерально. Надмірна рухливість пошкодженої області заважає загоєнню. При пораненнях кисті і пальців для іммобілізації використовують ватно-марлеві пов'язки. Пацієнтам з пораненнями нижніх кінцівок (за винятком невеликих ушкоджень) необхідний постільний режим протягом декількох днів; можна використовувати милиці.

Рана повинна бути чистою і сухою; через 48 год пов'язку знімають і оглядають рану. Невелику чисту рану надійний пацієнт може оглянути сам, але якщо пацієнту не можна довіряти і рана важка, огляд повинен виконувати лікар.

Інфекція ускладнює перебіг 2-5% ран; першим проявом часто буває стійка посилюється біль, перші ознаки - почервоніння і набряк. Починають системне введення антибіотиків ефективних проти шкірної мікрофлори; зазвичай застосовують цефалексин в дозі 500 мг всередину 4 рази на добу (антибіотики пеніцилінового ряду 500 мг всередину 4 рази на добу при інфекції порожнини рота). Інфекція, що спостерігається через 5-7 діб, дає підстави думати про залишену чужорідне тіло.

Через 48 год добре загоюються рану можна обережно очистити від залишків ранового водою або на половину розведеною перекисом водню і залишити відкритою (з ранами на обличчі це можна робити раніше і частіше, ведуть їх без пов'язки з самого початку).

Короткочасне зволоження рани під душем безпечно, але тривалого намокання слід уникати. Шовний матеріал, виключаючи тканинної клей, видаляють в терміни, що залежать від локалізації. На обличчі шви знімають на 3-5-у добу для профілактики утворення видимих слідів від швів і вколов; деякі лікарі вважають за краще зводити рану на обличчі смужками пластиру, які зазвичай тримають на кілька днів довше. Шви і скріпки на тулуб і верхніх кінцівках видаляють на 7-10-ту добу. Шви на розгинальних поверхнях ліктьового суглоба, колінного суглоба і областей, розташованих нижче, повинні залишатися до 10-12-х діб.

Садна - пошкодження шкіри, не проникають крізь епідерміс. Огляд, санацію і обробку саден проводять так само, як і для ран. Садна складніше знеболити. Однак особливу проблему створюють великі кількості бруду, дрібних камінчиків або осколків скла, що буває нерідко. Іноді для обробки може знадобитися регіонарна анестезія або внутрішньовенна седація. Після ретельної санації можна накласти мазь з антибіотиком (наприклад, бацитрацин) і пов'язку з неадгезівності марлі. Можна використовувати інші доступні комерційно варіанти пов'язок, мета яких оберегти рану від висихання (так як це уповільнює реепітелізація), що не прилипаючи до неї.

До пошкоджень кістково-м'язової системи відносять переломи, вивихи суглобів, розтягнення і пошкодження зв'язок, м'язів і сухожиль. Пошкодження можуть бути відкритими (в поєднанні з раною шкірних покривів) або закритими. Деякі пошкодження можуть стати причиною швидкої крововтрати, іноді внутрішньої. Жирова емболія - що загрожує життю, але можна попередити ускладнення переломів довгих трубчастих кісток. При переломах кісток можливі пошкодження нервів, включаючи спинний мозок.

При пошкодженнях кінцівок ускладнення, здатні загрожувати життєздатності кінцівки або постійної її дисфункції, виникають рідко. Найбільш серйозну загрозу кінцівки представляють ушкодження, що порушують кровопостачання, в першу чергу, пряма травма артерій і іноді вен. Закриті пошкодження можуть спричинити ішемію внаслідок розриву артерії, як може бути при задньому вивиху колінного суглоба, вивиху стегнового суглоба і при надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням. При деяких ушкодженнях можливий компартмент-синдром (підвищення тканинного тиску всередині фасциального простору з порушенням кровопостачання і тканинної перфузії). Проникаючі поранення можуть сильно пошкоджувати периферичні нерви. Тупа, закрита травма може призводити до неврапраксіі (ушиби периферичного нерва) або до аксонотмезісу (раздавливанию нерва), більш тяжкого ступеня пошкодження. Вивих (повне роз'єднання суглобових поверхонь кісток, що утворюють суглоб) може супроводжуватися судинними та неврологічними порушеннями, особливо якщо відновлення анатомічних взаємовідносин (репозиція кісткових фрагментів або усунення вивиху) затримується. Відкриті ушкодження можуть стати причиною інфекції. Закриті та неускладнені переломи, часткові пошкодження зв'язок, розтягнення та розриви сухожиль набагато рідше призводять до серйозних ускладнень.

Проводять лікування геморагічного шоку. Пошкоджені артерії, за винятком дрібних артеріальних гілок в зоні з хорошим колатеральних кровообігом, відновлюють хірургічно. Важкі ушкодження нервів також лікують хірургічно; первинне лікування неврапраксіі і аксонотмезіса зазвичай полягає в спостереженні, що підтримують заходи і, іноді, фізіотерапії.

Виявлення найбільш часто пропускаються пошкоджень

Симптом	Результат огляду	Пошкодження
Біль в плечовому суглобі	Обмеження пасивної зовнішньої ротації при згинанні в ліктьовому суглобі	Задній вивих плеча
	Неможливість при помірному опорі активного відведення в плечовому суглобі до 90 ° і утримання руки в цьому положенні	Розрив обертає манжети плеча
	Хворобливість при пальпації в області грудино-ключичного зчленування	Пошкодження грудинно-ключичного зчленування
Біль або набряк в області зап'ястя	Хворобливість при пальпації в проекції «анатомічної табакерки» (обмежена шиловидним відростком променевої кістки, сухожиллям довгого розгинача великого пальця кисті, сухожиллями короткого розгинача і довгою м'язи, що відводить великий палець кисті)	Перелом човноподібної кістки
	Хворобливість в ямці півмісяцевої кістки (підстава III п'ясткової кістки) і біль при осьовому навантаженні на III палець	Перелом півмісяцевої кістки
Біль в тазостегновому суглобі	Нижня кінцівка в положенні зовнішньої ротації, біль при пасивної ротації в суглобі, обмеження активного згинання в тазостегновому суглобі	Медіальний перелом стегнової кістки
Біль в колінному суглобі у дітей або підлітків	Біль при пасивної ротації стегна при зігнутому колінному суглобі	Пошкодження тазостегнового суглоба (юнацький епіфізеоліз, хвороба Легг-Кальве-Пертеса
Біль в колінному суглобі або набряк в області суглоба	Недостатність активного розгинання в колінному суглобі	Пошкодження чотириголового м'яза стегна, переломи надколінка

Більшість пошкоджень, особливо з вираженою нестабільністю, негайно иммобилизируют шинами (іммобілізація нерігіднимі і неохвативающімі пристроями) для запобігання подальших ушкоджень м'яких тканин при нестабільних переломах і зменшення болю. У пацієнтів з переломами довгих трубчастих кісток шинирование може запобігти жирову емболію. Лікують біль зазвичай опіоїдними анальгетиками. Остаточне лікування часто включає репозицію, зазвичай вимагає знеболювання або седації. По-можливості, проводять закриту репозицію (без розрізу шкіри); в іншому випадку проводять відкриту репозицію (з розрізом шкіри). Після закритої репозиції переломів зазвичай накладають гіпс; при деяких вивихах достатньо тільки шини або фіксуючої пов'язки. При відкритій репозиції зазвичай використовують різноманітні металоконструкції (наприклад, спиці, гвинти, пластини, зовнішні фіксатори).

Місцеве лікування

Пацієнтам з ушкодженнями м'яких тканин, з кістково-м'язовими ушкодженнями або без них, найбільш підходить лікування, що включає спокій, холод, компресію і високе становище. Спокій запобігає подальші пошкодження і може прискорити загоєння. Лід в пластиковому пакеті, обгорнутий рушником, необхідно періодично прикладати в перші 24-48 годин після травми (на 15-20 хв, як можна частіше), що зменшує набряк і біль. Компресія за допомогою шини або еластичного бинта, або давить Джонса (кілька еластичних бинтів, розділених тканиною) допомагають зменшити набряк і біль. Укладання пошкодженої кінцівки вище рівня серця протягом 2 діб після травми дозволяє завдяки гравітації допомогти процесу дренування набряклої рідини, що також зменшує набряк. Через 48 годин після травми періодичне прикладання тепла (наприклад, грілок) на 15-20 хв може зменшити біль і прискорити загоєння.

Іммобілізація

Іммобілізація полегшує загоєння, запобігаючи подальше травмування, за винятком випадків дуже швидко гояться пошкоджень. Слід иммобилизовать суглоби проксимальніше і дистальніше місця ушкодження.

Зазвичай застосовують гіпсову пов'язку. Іноді в окремих випадках наростання набряку під гіпсом може стати причиною компартмент-синдрому. Якщо передбачається значний набряк, гіпс розрізають на всьому протязі по середині і збоку (двостулкові). Пацієнтам з гіпсом необхідно дати інструкцію для гіпсових пов'язок в письмовому вигляді (наприклад, зберігати гіпс сухим, ні в якому разі не класти сторонні предмети під гіпсову пов'язку, звернутися за медичною допомогою у разі появи неприємного запаху з-під пов'язки або при підйомі температури тіла, що може служити ознаками інфікування). Необхідно дотримання правил гігієни. Пов'язки, зроблені з гіпсу, повинні бути сухими.

Для фіксації деяких стабільних ушкоджень можна використовувати шини. Шина дозволяє пацієнтові прикласти лід, більше рухатися, вона не асоційована з ризиком розвитку компартмент-синдрому.

Іммобілізація з постільною режимом, яка іноді необхідна при переломах (наприклад, деякі переломи тазу), може стати причиною проблем (наприклад, тромбоз глибоких вен, UTI). Проблеми може викликати і іммобілізація окремого суглоба (наприклад, контрактури, атрофія м'язів). Рання активізація корисна завжди, коли вона можлива, в деяких випадках - вже в перші дні. Такий підхід мінімізує ймовірність контрактур і м'язової атрофії, а отже і прискорити функціональне відновлення.