Лікування ураження нирок при гранулематозі Вегенера

При природному перебігу за відсутності терапії ANCA-асоційовані васкуліти мають несприятливий прогноз: до впровадження в клінічну практику імуносупресивних препаратів в перший рік хвороби вмирали 80% хворих гранулематозом Вегенера. На початку 70-х років XX століття, до широкого використання цитостатичних ліків, 5-річна виживаність становила 38%. При використанні імуносупресивної лікування гранулематоза Вегенера прогноз цього захворювання змінився: застосування агресивних терапевтичних режимів дозволяє добитися ефекту у 90% хворих, з них у 70% відзначають повну ремісію з відновленням функції нирок або її стабілізацією, зникненням гематурії і екстраренальних ознак хвороби.

Оскільки прогноз залежить від терміну початку лікування гранулематоза Вегенера, основний принцип терапії полягає в її ранньому початку, навіть якщо відсутні дані морфологічного і серологічного досліджень.

Лікування ANCA-асоційованих васкулитов з ураженням нирок має 3 фази: індукцію ремісії, підтримуючу терапію і лікування загострень. Кращі результати отримані при лікуванні циклофосфамідом в поєднанні з глюкокортикоїдами.

• Індукція ремісії.
  • Для індукції ремісії застосовують пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 500-1000 мг внутрішньовенно протягом 3 діб з подальшим призначенням преднізолону всередину в дозі 1 мг / кг маси тіла на добу на термін не менше 1 міс. Потім дозу преднізолону поступово знижують до підтримуючої: до 6 міс лікування - 10 мг / добу.
  • Циклофосфан призначають у вигляді пульс-терапії по 800-1000 мг внутрішньовенно 1 раз на місяць щомісяця або всередину в дозі 2-3 мг / кг маси тіла на добу (150-200 мг / добу) протягом 4-6 міс.
  • На початковому етапі лікування виправдане одномоментне проведення «пульс»-терапії метилпреднізолоном і циклофосфаном. Дози препарату залежать від тяжкості стану хворого, вираженості ниркової недостатності: метилпреднізолон призначають в дозі не більше 500 мг внутрішньовенно протягом 3 діб, циклофосфан - по 400-600 мг внутрішньовенно одноразово у хворих з важкою артеріальною гпертензіей, електролітними порушеннями, зі швидкістю клубочкової фільтрації менше 30 мл / хв, у пацієнтів, схильних до розвитку інфекцій і цитопении. Інтервали між проведенням сеансів пульс-терапії в подібних ситуаціях слід зменшити до 2-3 тижнів.
• Підтримуючу терапію гранулематоза Вегенера.
  • Якщо через 6 місяців лікування досягнута ремісія захворювання, дозу циклофосфану зменшують до підтримуючої (100 мг / добу), яку пацієнт приймає ще не менше 1 року. Альтернативним варіантом підтримуючої терапії служить заміна циклофосфана на азатіоприн в дозі 2 мг / кг маси тіла на добу.
  • Оптимальна тривалість лікування цитостатиками не визначена. У більшості випадків терапію можна обмежити 12 міс і, якщо досягнута клініко-лабораторний ремісія, слід відмінити препарати, після чого хворий повинен залишатися під наглядом фахівця. Однак при такому режимі лікування тривалість ремісії, як правило, невелика. Тому після досягнення ремісії лікування цитостатиками рекомендують продовжити ще протягом 12-24 міс, що істотно зменшує ризик розвитку загострень. Обидва режими введення циклофосфану (у вигляді пульс-терапії і прийому всередину) однаково ефективні для придушення активності васкуліту на початку лікування. Однак частота загострень вище, а тривалість ремісій менше у пацієнтів, які отримали лікування надвисокими дозами ліків внутрішньовенно, в зв'язку з чим після проведення декількох сеансів пульс-терапії доцільно перейти на прийом циклофосфану всередину.
  • Роль плазмаферезу в лікуванні «малоіммунних» ANCA-асоційованих васкулитов неясна. Вважають, що при гранулематозі Вегенера плазмаферез показаний у випадках швидкого розвитку ниркової недостатності (концентрація креатиніну в крові більше 500 мкмоль / л) і наявності в біоптаті нирки потенційно оборотних змін. Рекомендовано проведення 7-10 сеансів плазмаферезу з заміною 4 л плазми протягом 2 тижнів. Відсутність позитивного ефекту в ці терміни робить подальше застосування методу недоцільним.
• Лікування загострень. Незважаючи на повноцінне лікування на початку захворювання, у 40% хворих розвиваються загострення в середньому через 18 місяців після закінчення терапії. Зазвичай при цьому відзначають ті ж ураження, що і на початку хвороби, але можливо і залучення нових органів. Загострення гломерулонефриту проявляється мікрогематурією і погіршенням функції нирок. Не рекомендується вважати коливання протеїнурії надійною ознакою загострення, оскільки помірна протеїнурія можлива при розвитку гломерулосклероза. Лікування гранулематоза Вегенера і загострень вимагає того ж терапевтичного підходу, який застосовують на початку хвороби. Для моніторингу активності гранулематоза Вегенера і своєчасного початку лікування загострень пропонують проводити дослідження титру ANCA в динаміці. За даними різних авторів, зростання титру ANCA відзначають при загостренні захворювання у 25-77% пацієнтів, однак титри ANCA не слід використовувати в якості вирішального чинника для визначення показань до відновлення імунодепресивної терапії або її скасування, оскільки у ряду хворих загострення не супроводжується зростанням титрів ANCA , а персистування високих титрів відзначено в осіб з чіткої клінічної ремісії.

Замісна ниркова терапія

Майже у 20% хворих гранулематозом Вегенера необхідне проведення гемодіалізу в момент встановлення діагнозу. У половини з них гемодіаліз - тимчасовий захід, який вдається припинити протягом 8-12 тижнів. Однак на початку цього виду лікування практично неможливо визначити, у кого з хворих иммуносупрессивное лікування гранулематоза Вегенера, що проводиться паралельно, призведе до відновлення функції нирок і зникнення потреби в проведенні гемодіалізу. Надалі у більшості таких пацієнтів в терміни від декількох місяців до 3-4 років розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність. Хворі гранулематозом Вегенера, яким проводять гемодіаліз в зв'язку з термінальною хронічною нирковою недостатності, як правило, не мають екстраренальних ознак активності васкуліту і не потребують підтримуючої імунодепресивної терапії, проте в ряді випадків розвиваються загострення захворювання, що служить показанням до відновлення активного лікування глюкокортикоїдами і цитостатиками, режим якого коригується залежно від режиму проведення гемодіалізу.

Трансплантація нирки в даний час проведена невеликого числа хворих гранулематозом Вегенера.