Лікування ускладнень муковісцидозу

Меконіальний илеус

Новонародженим при діагностиці меконіального ілеусу без перфорації стінки товстої кишки проводять контрастні клізми з високоосмолярним розчином. При проведенні контрастних клізм необхідно переконатися, що розчин досягає клубової кишки. Це, в свою чергу, стимулює виділення в просвіт товстого кишечника рідини і залишився мекония. При меконіальної Ілеус слід проводити кілька контрастних клізм, поєднуючи їх з внутрішньовенним введенням великої кількості рідини. Контрастна клізма - порівняно небезпечна процедура, тому їх виконують тільки досвідчені лікарі і тільки в умовах стаціонару, де є можливість при необхідності провести екстрене хірургічне втручання.

Найчастіше новонародженим з меконіальної илеусом виконують хірургічне втручання, в ході якого:

• очищають проксимальні і дистальні відділи кишечника;
• вимивають максимально можливу кількість меконію;
• резецируют некротизовані або пошкоджені ділянки кишки.

Операції завершують накладанням подвійний ентеростоми або ентеро-ентеростоми, які зазвичай закривають у міру відновлення стійкого пасажу калових мас. Це дозволяє забезпечити адекватне промивання кишечника в післяопераційному періоді.

Частота летальних випадків у новонароджених з меконіальної илеусом не перевищує 5%. Проте муковісцидоз у цих дітей зазвичай протікає досить важко.

Обструкція дистальних відділів тонкої кишки

При неважких стані пацієнта застосування лактулози або ацетилцистеїну може дати хороший ефект.

Ацетилцистеїн приймають всередину по 200-600 мг 3 рази на добу до усунення симптомів.

Лактулозу приймають всередину до усунення симптомів 2 рази на добу з розрахунку:

• дітям молодше року - по 2,5 мл;
• дітям 1-5 років - по 5 мл;
• дітям 6-12 років - по 10 мл.

При важкому стані дитини необхідно:

• проводити лікування тільки в умовах стаціонару і під наглядом хірурга;
• контролювати електролітний і водний баланс організму пацієнта;
• вводити велику кількість електролітних розчинів (застосовуваних для очищення кишечника перед хірургічним втручанням або рентгенографією);
• проводити контрастні клізми з високоосмолярним розчином.

При важкому стані пацієнта в контрастні клізми слід 2 рази на добу додавати по 20-50 мл 20% розчину ацетилцистеїну і 50 мл натрію хлориду.

Для повного очищення кишечника від фекальних мас може знадобитися декількох днів. Адекватне лікування пацієнта в подальшому вимагає корекції дози панкреатичних ферментів і ретельного спостереження за станом хворого в динаміці. При необхідності слід приймати проносні, але тільки протягом певного часу.

Хірургічне втручання необхідне тільки при незворотною обструкції. Слід пам'ятати, що, крім обструкції дистальних відділів тонкої кишки, у пацієнтів з муковісцидозом можуть виникати инвагинации кишки, апендицит і хвороба Крона.

Ураження печінки

На жаль, ефективних способів лікування і профілактики ураження печінки при муковісцідозене розроблено. Доведено ефективність застосування урсодезоксихолевої кислоти при появі перших клініко-лабораторних ознак ураження печінки.

Урсодезоксихолеву кислоту приймають внутрішньо перед сном з розрахунку 15-30 мг / кг маси пацієнта на добу. Дозу і тривалість лікування слід визначати індивідуально для кожного пацієнта.

При синдромі портальної гіпертензії, розвиненому на тлі цирозу печінки, для запобігання кровотеч виконують ендоскопічне склерозування або лігування варикозно розширених вен стравоходу, а також портокавального шунтування з наступною трансплантацією печінки.

Можливі підходи до лікування уражень печінки при муковісцидозі

Порушення	Шляхи вирішення	Спроби корекції
Порушення структури гена МВТП, зміна структури білка МВТП	Введення здорового гена	Генна терапія печінки
Підвищена в'язкість жовчі	Зниження в'язкості	Холеретики. Урсодезоксихолевая кислота
Затримка гепатотоксичних жовчних кислот	Заміна їх на нетоксичні жовчні кислоти	Урсодезоксихолева кислота
Надлишкова продукція вільних радикалів і перекисне окислення ліпідів	Підвищення активності антиоксидантної системи	Бета-каротин, вітамін Е, урсодезоксихолевая кислота (ефективність не доведена)
Виражений стеатоз	Замісна ферментна терапія при недостатності екзокринної функції підшлункової залози і дефіциті маси тіла	Панкреатичні ферменти, дієта з підвищеною енергетичною цінністю в порівнянні з віковою нормою
Мультилобулярний біліарний цироз	Профілактика ускладнень синдрому портальної гіпертензії	Урсодезоксихолева кислота (ефективність не доведена), паліативні операції роз'єднання або шунтування, склерозування або лігування варикозно розширених вен
Печінкова недостатність	Заміна печінки	Пересадка печінки

Гастроэзофагеальный рефлюкс

При розвитку рефлюксу слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• організувати дробове харчування 5-6 разів на день;
• не лежати після їжі протягом 1,5 год;
• уникати тісного одягу, тугих поясів;
• обмежити прийом препаратів, що пригнічують моторику стравоходу і знижують тонус НСС (пролонговані форми нітратів, блокатори повільних кальцієвих каналів, теофілін, сальбутамол), а також ушкоджують слизову оболонку стравоходу (ацетилсаліцилова кислота та інші нестероїдні протизапальні засоби);
• не брати їжу перед сном;
• спати з піднятим головним кінцем ліжка (не менше ніж на 15 см);
• у важких випадках слід відмовитися від позиційного дренажу бронхіального дерева з нахилом головного відділу тулуба.

Фармакотерапію рефлюксу слід проводити за загальноприйнятими принципами. Найбільш ефективні такі препарати і режими прийому:

• Антацидний
• Сукральфат приймають всередину по 1-2 таблетки 4 рази на добу протягом 6-8 тижнів.
• Блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну.
• Ранітидин приймають всередину по 5-6 мг / кг маси тіла пацієнта на добу (до 10 мг / кг маси тіла на добу) протягом 6-8 тижнів. Поділяючи спільну дозу на 2 прийоми.
• Фамотидин приймають всередину по 10-40 мг / кг маси тіла пацієнта на добу протягом 6-8 тижнів, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми.
• Інгібітори протонного насоса.
• Омепразол приймають всередину з розрахунку 1-2 мг / кг маси тіла пацієнта (до 20 мг / добу) 1 раз на добу протягом 6-8 тижнів.
• Протиблювотні препарати.
• Метоклопрамід приймають всередину по 5-10 мг 3 рази на добу протягом 1-2 днів (для купірування гострої симптоматики).
• Домперидон приймають всередину по 0,25 мг / кг маси тіла пацієнта на добу (до 5-10 мг / добу) протягом 6-8 тижнів, розділяючи загальну дозу на 3-4 прийоми.

При важкому езофагіті, а також для лікування стравоходу Барретта найбільш ефективні інгібітори протонної помпи (омепразол).

Назальні поліпи

Це типове для муковісцидозу ускладнення, часто протікає безсимптомно. При обструкції носових ходів призначають інгаляції через ніс глюкокортикоїдів.

Пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс значно ускладнює стан хворого, збільшуючи дихальну недостатність. Крім того, він може стати серйозною загрозою для життя пацієнта. Після підтвердження діагнозу необхідно аспирировать повітря з плевральної порожнини і налагодити дренаж. Для лікування часто рецидивуючого пневмотораксу можна вводити в плевральну порожнину склерозуючі речовини.

Кровохаркання

Бронхоектази можуть сприяти розвитку легеневих кровотеч, які частіше бувають невеликими (не більше 25-30 мл / добу) і не завдають великої шкоди здоров'ю пацієнтів. При епізодичних або повторних рясних (> 250 мл крові) кровотечах, обумовлених розривом варикозних розширених колатеральних бронхіальних кровоносних судин, потрібна екстрена медична допомога, яка полягає в емболізації і оклюзії пошкодженого судини. Якщо цей метод неефективний або недоступний, показана хірургічна операція, в ході якої накладають лігатури і при необхідності січуть вражений сегмент або долю легені. Таку допомогу хворому на муковісцидоз можуть надати тільки в спеціалізованих центрах.

Холелітіаз

При розвитку хронічної жовчної-кам'яної хвороби, що не супроводжується холециститом, ефективне застосування урсодезоксихолевої кислоти.

Урсодезоксихолеву кислоту приймають внутрішньо перед сном з розрахунку 15-30 мг / кг маси тіла пацієнта на добу. Тривалість лікування визначають індивідуально в кожному випадку.

Для скорочення числа і вираженості післяопераційних ускладнень з боку бронхолегеневої системи застосовують лапароскопічні методики хірургічного лікування.

[1], [2], [3]

Цукровий діабет

При розвитку цукрового діабету хворих необхідно консультувати і спостерігати у ендокринолога. Для лікування цукрового діабету, що розвинувся на фоні муковісцидозу, необхідний інсулін.

[4], [5], [6], [7], [8],

Хронічне легеневе серце

При розвитку цього ускладнення медикаментозна терапія спрямована на:

• лікування і профілактику загострень хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системи;
• усунення дихальної недостатності;
• зниження тиску в малому колі кровообігу;
• зниження ступеня недостатності кровообігу.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Необхідно максимально обмежити можливість контактів з цвілевих грибів A. Fumigatus, для чого слід уникати:

• перебування в сирих приміщеннях з цвілевих нальотом на стінах, сінниках;
• вживання їжі, що містить цвіль (наприклад, сир) і ін.

Для лікування і профілактики частих загострень приймають преднізолон (всередину) з розрахунку 0,5-1 мг / кг маси тіла на добу протягом 2-3 тижнів. При зменшенні дихальної недостатності, поліпшення показників ФЗД і при позитивній рентгенологічної динаміці прийом преднізолону скорочують: по 0,5-1 мг / кг маси тіла пацієнта через добу протягом 2-3 міс.

При збереженні клінічних симптомів на тлі високої концентрації загального IgE в плазмі крові преднізолон приймають всередину з розрахунку 2 мг / кг маси тіла пацієнта на добу протягом 1-2 тижнів. Після зниження концентрації IgE дозу преднізолону поступово зменшують на 5-10 мг / тиждень до повного скасування протягом наступних 8-12 тижнів.

Ефективність застосування протигрибкових препаратів при муковісцидозі вивчена недостатньо. При частих рецидивах алергічного бронхолегеневої аспергільоз в поєднанні з глюкокортикоїдами можна застосовувати ітраконазол.

• Ітраконазол приймають всередину по 100-200 мг 2 рази на добу протягом 4 міс.

[9], [10], [11], [12]

Оцінка ефективності лікування муковісцидозу

Ефективність лікування оцінюють за ступенем досягнення цілей лікування.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Антибактеріальна терапія

Привід для припинення антибактеріальної терапії - стихання загострення хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневої системі, що виявляється нормалізацією основних показників стану хворого (маса тіла, ФЗД, характер і кількість відокремлюваного мокротиння та ін.).

Замісна терапія ферментами підшлункової залози

Дозу ферментів підбирають до зникнення (максимально можливого) ознак синдрому мальабсорбції за клінічними проявами (нормалізація частоти і характеру стільця) і лабораторними показниками (зникнення стеатореї і креатор, нормалізація концентрації тригліцеридів в ліпідограму калу).

Лікування алергічного бронхолегеневої аспергільоз

Про ремісії бронхолегеневої аспергільоз свідчать:

• ліквідація клінічних симптомів;
• відновлення показників ФЗД до рівня, що передував його розвитку;
• регрес рентгенологічних змін;
• зниження концентрації загального IgE в плазмі крові більш ніж на 35% протягом 2 міс, при збереженні стабільності цього показника в період зниження дози глюкокортикоїдів.

Для підтвердження регресу характерних для аспергільоз рентгенологічних змін через 1-2 міс після початку лікування проводять контрольну рентгенографію грудної клітини. Повторно це дослідження виконують через 4-6 міс для підтвердження відсутності нових інфільтратів в легенях.

Після початку зниження дози преднізолону протягом року необхідно щомісяця контролювати вміст загального IgE в плазмі крові. Різке збільшення вмісту IgE в плазмі крові - ознака рецидиву алергічного бронхолегеневої аспергільоз, що свідчить про необхідність збільшення дози преднізолону.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Побічні ефекти

При застосуванні панкреатичних ферментів в дозах, що перевищують 6000 од / кг маси тіла пацієнта на прийом їжі або 18-20 000 ОД / кг маси тіла пацієнта на добу, зростає ризик розвитку стриктури товстого кишечника. Для лікування цього ускладнення медикаментозної терапії необхідно хірургічне втручання.

Ларингіт, фарингіт і бронхоспазм - найбільш часті небажані лікарські реакції, що розвиваються при застосуванні дорнази альфа. Ці побічні ефекти зустрічаються рідко і не надають важкого впливу на здоров'я пацієнта.

Аміноглікозиди мають нефро- і ототоксическим дією. При застосуванні інгаляційних форм цієї групи препаратів у високих дозах може розвинутися фарингіт.

Помилки і необгрунтовані призначення

Хворим на муковісцидоз протипоказані пригнічують кашель препарати, зокрема що містять кодеїн. В рамках одного курсу антибактеріальної терапії не слід поєднувати прийом 2 протимікробних препаратів групи бета-лактамів. Щоб уникнути їх інактивації аміноглікозиди і пеніциліни (або цефалоспорини) не можна змішувати в одному флаконі або шприці, внутрішньовенне введення (струминне або крапельне) антибактеріальних препаратів цих груп слід проводити окремо.

[26], [27]

Активне диспансерне спостереження

Хворі на муковісцидоз повинні перебувати на активному диспансерному спостереженні. Після досягнення віку 1 року хворих на муковісцидоз необхідно обстежити 1 раз в 3 міс, що дозволяє стежити за динамікою захворювання та своєчасно коригувати терапію.

Перелік лабораторних та інструментальних досліджень, що проводяться при амбулаторному огляді пацієнта з муковісцидозом.

Дослідження, які необхідно проводити при кожному прийомі пацієнта (1 раз в 3 міс)	Обов'язкове щорічне обстеження
Антропометрія (зріст, маса тіла, дефіцит маси тіла)	Біохімічне дослідження крові (активність печінкових ферментів, співвідношення білкових фракцій, електролітний склад, концентрація глюкози)
Загальний аналіз сечі	Рентгенографія грудної клітки в прямій і правій бічній проекціях
Копрологическое дослідження	Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
Клінічний аналіз крові	ЕКГ
Бактеріологічне дослідження мокротиння (при неможливості зібрати мокротиння - мазка з задньої стінки глотки) на мікрофлору і чутливість до антибіотиків	Фіброезофагогастродуоденоскопія
Дослідження ФЗД	Огляд отоларингологом
Визначення SаO2	Тест на толерантність до глюкози

[28], [29]

Прогноз при муковісцидозі

Муковісцидоз - хронічне невиліковне захворювання, тому хворі потребують активного диспансерного спостереження і безперервному лікуванні. У одних пацієнтів, незважаючи на своєчасну діагностику і адекватну терапію, ураження бронхолегеневої системи швидко прогресує, у інших динаміка змін більш сприятлива. Багато пацієнтів доживають до дорослого і навіть зрілого віку. Точно оцінити прогноз захворювання неможливо навіть у випадках, коли точно встановлено тип мутації. Фактори, що впливають на прогноз захворювання:

• якість проведеної терапії;
• дотримання встановленого режиму лікування;
• спосіб життя;
• кількість перенесених вірусних, бактеріальних і грибкових інфекцій;
• режим харчування;
• екологічна обстановка, в якій проживає пацієнт.