Ліки, що поліпшують електролітний та енергетичний обмін серця

Проблема термінової корекції порушених фундаментальних властивостей клітин серця та органу в цілому є дуже складним завданням, і надійного її вирішення поки що не знайдено.

Як відомо, здорове серце споживає відносно мало глюкози (близько 30% енергетичного запасу), а основними джерелами енергії є вільні жирні кислоти (ВЖК) та лактат крові. Ці джерела не є найекономічнішими в умовах гіпоксії, тим часом саме за цих умов вміст лактату в крові значно зростає, а напруга симпатоадреналової системи при шоці та інфаркті міокарда призводить до вираженої мобілізації ВЖК за рахунок інтенсивного ліполізу (активованого ХА та АКТГ) в адипоцитах жирової тканини. Таким чином, значне збільшення концентрації лактату та ВЖК у крові сприяє їх більшому вилученню міокардом та домінуванню цих джерел над глюкозою в загальному кінцевому шляху окислення. Крім того, швидко вичерпується власний невеликий пул глікогену серця. Довголанцюгові жирні кислоти також мають шкідливу детергентну дію на мембрани серцевих волокон та органел, що посилює негативний вплив перекисного окислення ліпідів мембран.

Тому одним із завдань покращення енергетичного обміну є пригнічення ліполізу в жировій тканині (частково досягається за допомогою стреспротекторних агентів) та «нав'язування» серцю більш продуктивного енергетичного обміну на основі глюкози в умовах гіпоксії (вихід АТФ на одиницю спожитого О2 на 15-20% вищий). Оскільки глюкоза має поріг проникнення в міокард, її слід вводити разом з інсуліном. Останній також затримує деградацію білків міокарда та сприяє їх ресинтезу. Якщо немає ниркової недостатності, до розчину глюкози з інсуліном додають хлорид калію, оскільки при ГСН різного генезу (загальна гіпоксія, тривала гіпотензія, стан після зупинки серця, інфаркт міокарда тощо) вміст K+ у міокарді знижується, що значно сприяє розвитку аритмій та знижує толерантність до глікозидів та інших інотропних засобів. Використання глюкозо-інсулін-калій («реполяризуючого») розчину було запропоновано Г. Лаборі (1970) і воно набуло великого поширення, зокрема при кардіогенному шоці та для його профілактики. Масивне глюкозне навантаження проводять 30% розчином (вигідніше 40%, але може спричинити флебіт) по 500 мл двічі на день зі швидкістю близько 50 мл/год. До 1 літра розчину глюкози додають 50-100 ОД інсуліну та 80-100 мЕкв калію; інфузії проводять під контролем ЕКГ. Щоб виключити можливе передозування калієм, його антагоніст, хлорид кальцію, повинен бути готовий. Іноді склад реполяризуючого розчину для інсуліну та калію дещо змінюють. Інфузія реполяризуючого розчину швидко призводить до 2-3-кратного збільшення екстракції глюкози серцем, усунення дефіциту K+ у міокарді, пригнічення ліполізу та всмоктування серцем вільних жирних кислот, зниження їх рівня в крові до низького рівня. В результаті змін спектру вільних жирних кислот (збільшення частки арахідонової кислоти та зменшення вмісту лінолевої кислоти, яка пригнічує синтез простацикліну) у крові підвищується концентрація простацикліну, який пригнічує агрегацію тромбоцитів. Зазначається, що 48-годинне застосування реполяризуючого розчину в кілька доз сприяє зменшенню розмірів вогнища некрозу міокарда, підвищує електричну стабільність серця, внаслідок чого зменшуються частота та тяжкість шлуночкових аритмій, а також кількість епізодів відновлення больового синдрому та смертність пацієнтів у гострому періоді.

Використання глюкозо-інсуліно-калієвого розчину наразі є найбільш доступним і добре перевіреним методом у клініці для корекції енергетичного обміну серця та поповнення внутрішньоклітинного резерву калію. Ще більший інтерес у критичний період представляє використання макроергічних сполук. Креатинфосфат, який, очевидно, є транспортною формою макроергічного зв'язку фосфору між внутрішньо- та екстрамітохондріальним АДФ, добре зарекомендував себе в експериментах та клінічній практиці (поки що в кількох спостереженнях). Хоча достовірних вимірювань кількості екзогенного креатинфосфату, що проникає в серцеві волокна, не проводилося (екзогенний АТФ практично не надходить у клітини), емпіричний досвід показує сприятливий вплив речовини на перебіг, розмір та результат інфаркту міокарда. Необхідне повторне внутрішньовенне введення великих доз креатинфосфату (близько 8-10 г на ін'єкцію). Хоча оптимальний режим застосування креатинфосфату ще не розроблено, цей метод корекції енергетичного дефіциту серця при гострій серцевій недостатності вважається перспективним («Креатинфосфат», 1987).

Використання кисневої терапії в комплексному лікуванні ГСН є самоочевидним, але її розгляд виходить за рамки цього розділу.

Виведення пацієнта зі стану гострої серцевої недостатності різного генезу та кардіогенного шоку є тимчасовим терапевтичним успіхом, якщо він не забезпечений усуненням причини гострої серцевої недостатності та ранньою відновлювальною терапією. Усунення причини, безумовно, є головною гарантією від рецидивів гострої серцевої недостатності, включаючи фармакотерапевтичний підхід, спрямований на лізис свіжоутвореного тромбу (стрептокіназа, стрептодеказа, урокіназа, фібринолізин). Тут доречно оцінити існуючі підходи до фармакологічної відновлювальної терапії. Як відомо, процес морфологічного та функціонального відновлення тканини з оборотними патологічними зрушеннями (у серці - це переважно клітини прикордонної зони з некрозом, а також так звані здорові ділянки ослабленої мускулатури), регенерація специфічної тканини або заміщення некротичних вогнищ рубцем біохімічно обов'язково відбувається через первинний синтез нуклеїнових кислот та різних видів білків. Тому як засоби відновлювальної фармакотерапії використовуються препарати, що активують біосинтез ДНК та РНК з подальшим відтворенням структурних та функціональних білків, ферментів, мембранних фосфоліпідів та інших клітинних елементів, що потребують заміни.

Нижче наведено засоби – стимулятори відновлювальних та репаративних процесів у міокарді, печінці та інших органах, які використовуються в найближчому реабілітаційному періоді:

• біохімічні попередники пуринових (рибоксин або інозин G) та піримідинових (калію орорат) нуклеотидів, що використовуються в біосинтезі основ ДНК та РНК і всієї суми макроергів (АТФ, ГТФ, УТФ, ЦТФ, ТТФ); застосування рибоксину парентерально в гострому періоді серцевої недостатності, при гострій дисфункції печінки з метою покращення енергетичного статусу клітин потребує додаткового обґрунтування та розробки оптимального режиму введення;
• полівітаміни з включенням вітамінів пластичного обміну (наприклад, «аеровіт») та мікроелементів у помірних дозах з початком ентерального харчування; парентеральне введення окремих вітамінів у гострому періоді небезпечне та не вирішує проблему підтримки вітамінного балансу;
• повноцінне за енергетичним складом (калорійністю) харчування, набором амінокислот та незамінних жирних кислот; усі відновні біосинтези є дуже енергоємними процесами і достатнє за калорійністю та складом харчування (ентеральне чи парентеральне) є необхідною умовою. Поки що не створено специфічних засобів, що стимулюють репаративні процеси в серці, хоча дослідження в цьому напрямку проводяться.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]