Ліки, що попереджають тромбоутворення і поліпшують реологію крові

При профілактиці утворення множинних микротромбов при шоці і їх руйнуванні можуть мати місце різні фармакологічні підходи, які використовують ліки, що попереджають тромбоутворення і поліпшують реологію крові:

• усунення розладів системної гемодинаміки і мікроциркуляції за допомогою вазоактивних і інотропних засобів;
• заходи щодо поліпшення реології крові за допомогою раціональної інфузійної терапії та препаратів, які відновлюють еластичність мембран еритроцитів (трентал або пентоксифілін);
• попередження агрегації тромбоцитів і утворення початкових «білих» тромбів в дрібних артеріальних судинах з подальшим запуском коагуляционного каскаду;
• гальмування тромбоутворення після включення системного коагуляционного каскаду;
• активація фібринолізу з метою розчинення свіжоутвореними тромбів (фібринолізин, стрептокіназа, стрептодеказа, урокіназа і ін.) або, навпаки, інгібування фібринолізу при його генералізації у частини хворих з травматичним шоком і сепсисом (амінокапронова кислота, амбен, контрикал та ін.).

Більшість перерахованих підходів є традиційними, добре відпрацьовані в практиці лікування шоку, мають свої гемореологічні показання і конкретизовані у відповідних розділах. Тому в даному розділі доцільно зупинитися на розгляді загального підходу до профілактики тромбоутворення при шоці за допомогою фармакологічних засобів, що впливають на профазу згортання крові. Саме цей рівень попередження коагуляційних ускладнень - виникнення, формування і зростання «білих артеріальних тромбів» - привертає найбільшу увагу дослідників.

Різноманітні і нерідко різноспрямовані порушення згортання крові з погіршенням її реології характерні для різних видів шоку. Найбільш характерним для септичного, ендотоксінового, опікового, травматичного та геморагічного видів шоку є утворення множинних микротромбов в найдрібніших судинах, обумовлене розладами системної гемодинаміки, вазоспазмом і порушеннями мікроциркуляції, згущенням крові, сладжінгом, зниженням еластичності мембран еритроцитів, а також численними загальними та місцевими факторами ( аутокоіди), ініціювали локальні зміни коагуляційного гемостазу і включення профази згортання крові.

У схематичному (скороченому) вигляді є початковим етапом гемокоагуляции і механізм місцевого гемокоагуляціонних гомеостазу представлений так.

Він починається з активації мембранної фосфоліпази А2 в результаті впливу суми факторів (пряме пошкодження мембран, гіпоксія, перекисне окислення ліпідів, вплив ендогенних хімічних факторів і т. П.). В результаті розщеплення мембранних фосфоліпідів звільняються неетеріфіцірованних жирні кислоти з довгим ланцюгом, з яких найбільше значення має як вихідний субстрат арахідонової кислоти. Її трансформація (каскад арахідонової кислоти) йде по ліпоксігеназного (синтез лейкотрієнів) і циклооксигеназному (синтез простагландинів, тромбоксанов, простацикліну) шляхах.

Утворюється лейкотрієнів (В4, С4, Е4, Д4 і ін.) - речовин з надзвичайно високою біологічною активністю, до числа яких належить і повільно реагує субстанція анафілаксії, надають важливого значення в ініціації місцевої судинної, запальної та імунної реакцій, включаючи аутоімунні процеси. Лейкотрієни викликають порушення мікроциркуляції, підвищення згортання крові, звільнення аутолітичних лізосомальнихферментів і виділення в кров фактора, яка пригнічувала скоротність міокарда, спазм бронхів.

Завдяки здатності викликати скорочення гладких м'язів, лейкотрієни істотно впливають на системну гемодинаміку, коронарні судини і міокард, надаючи потужний коронароконстрікторное і негативну інотропну дію, що супроводжується зниженням серцевого викиду і грає важливу роль в розвитку гіпотензії.

Зниження продуктивності серця і гіпотензивну реакцію на дію лейкотрієнів пов'язують з ослабленням серцевого м'яза і обмеженням венозного повернення до серця. Істотне значення в обмеженні венозного повернення має здатність лейкотрієнів підвищувати проникність судинної стінки і викликати екстравазацію плазми. Лейкотрієнів надають важливого значення в патогенезі інфаркту міокарда.

При анафілактичному і септичному (ендотоксінового) шоці їх роль, мабуть, ще більш зростає, про що свідчить здатність лейкотрієнів накопичуватися в значних кількостях в плазмі при алергічних реакціях і викликати зміни системного кровотоку, характерні для анафілактичного шоку, а також захисні ефекти блокаторів лейкотрієнових рецепторів і інгібіторів ліпооксигенази. Розробка селективних блокаторів лейкотрієнових рецепторів ведеться досить інтенсивно і є перспективним напрямком науки. У цій області досягнуто вже певний успіх і експериментально підтверджена ефективність таких блокаторів при ішемії міокарда, ендотоксінового і геморагічним шоці. Однак до клінічної реалізації цього напрямку пройде, мабуть, ще кілька років.

Якщо в венозних судинах тромби утворюються при рівному участі тромбоцитів і плазмових факторів згортання, то в артеріях тромбоцити є головним ініціатором процесу. Вони містять АДФ, Са2 +, серотонін, фосфоліпіди, ферменти синтезу простагландинів і тромбоксанов, тромбостенін (подібно м'язовому актоміозину забезпечує контрактільную здатність цих клітин), тромбогенний фактор росту епітелію і м'язових клітин стінки судин і ряд інших речовин. Гуморальна регуляція функцій тромбоцитів здійснюється через спеціалізовані рецептори їх мембран (альфа2-і бета 2 -адренорецептори, рецептори для гістаміну і серотоніну, ацетилхоліну, тромбоксану, аденозину і ряд інших). Особлива властивість тромбоцитів - високу спорідненість до колагену і іншим субендотеліальним елементів стінки судин, до несмачіваемих і позбавленим негативного заряду поверхонь. Це властивість забезпечує тромбоцитам виняткову здатність адгезії (прилипання) до ділянки судини з пошкодженим ендотелієм, для пошкодження якого при шоці виникають широкі можливості. При цьому тромбоцити розпластуються і випускають псевдоподии, якими можуть зчіплюватися одна з одною і зі стінкою судин. Зростає проникність мембран, і з тромбоцитів звільняються АДФ, серотонін, тромбоксан і деякі фактори згортання, сорбованих на поверхні тромбоцита. Ці речовини взаємодіють з відповідними рецепторами на мембрані і за участю іонів кальцію викликають агрегацію (спочатку оборотну). Процес стає самопідтримуваним, чому сприяють гуморальніфактори регуляторного порядку; інші чинники, навпаки, можуть його зупинити і навіть повернути назад, викликавши дезагрегацию.

При переважанні тромбообразующіх впливів і умов фази адгезії і оборотної агрегації змінюються третьою фазою - незворотної агрегації, яка здійснюється за участю тромбостенина і призводить до констрикції згустку; реакція зміцнення агреганти і констрикції йде також за участю Са +, АТФ і призводить до формування білого тромбу.

Циклооксигеназний шлях перетворень арахідонової кислоти в тромбоцитах, клітинах ендотелію судин і в інших тканинах забезпечує місцевий (тривалість напіввиведення метаболітів дуже мала) коагуляційний гомеостаз, так як в ході цього метаболізму утворюються потужні про- і антиагреганти речовини. Головним фактором, що активує агрегацію тромбоцитів в циклооксигеназной ланцюгова реакція, є тромбоксан А2, а його не менше сильним антагоністом - простациклін, що продукується клітинами ендотелію і, в меншій мірі, простагландини серії Е і Г. Нарешті, агрегація тромбоцитів перебуває під сильним впливом додаткових місцевих і системних гуморальних факторів.

Активатори і інгібітори агрегації тромбоцитів

Ініціатори та активатори агрегації тромбоцитів	Інгібітори агрегації тромбоцитів
Колаген	-
АДФ	Аденозин і його стабілізатори
Норадреналін (через альфа2-рецептори)	Альфа-адренолитическими засобами
Серотонін	Антисеротонінові засоби
Гістамін	Антигістамінні засоби
Тромбін	Гепарин
Sa2 +	Антагоністи Са 2+
ЦГМФ - його індуктори (ацетилхолін?) і стабілізатори	ЦАМФ - його індуктори (через бета-адренорецептори) і стабілізатори (інгібітори фосфодіестерази)
Арахідонова кислота	Декстрани, альбумін
Тромбоксан А2	Простациклін I2

Фармакологічні втручання в початкову фазу тромбоутворення при шоці і гострих ішемічних процесах в серці і мозку припускають наступну можливість:

1. інгібування початкових реакцій (загальною і парціальних) каскаду арахідонової кислоти;
2. інгібування приватної реакції синтезу тромбоксанов;
3. блокаду рецепторів для лейкотрієнів і тромбоксанов в тромбоцитах, гладком'язових і інших клітинах;
4. використання речовин, модулирующих агрегаціютромбоцитів, т. Е. Послаблюють іншими шляхами реакцію останніх на вплив ініціюючих факторів (колагену, тромбоксану А2, лейкотрієнів та ін.).

Реалізація перерахованих шляхів корекції порушень реологічних властивостей крові передбачає вирішення основної тактичної задачі: захистити рецептори агрегації і адгезії тромбоцитів від впливу активаторів або придушити внутрішньоклітинні механізми синтезу цих рецепторів. Інгібування початкових реакцій каскаду арахідонової кислоти може бути досягнуто захистом тромбоцитарних рецепторів, що реагують на полімерні активатори, за допомогою низькомолекулярних декстранів, молекули яких конкурують з фібрином, колагеном, агрегованих імуноглобуліном (IgЕ) і компонентами системи комплементу.

Маскуючи рецептори на тромбоцитарной мембрані і конкуруючи з крупнодісперсной білками на поверхні еритроцитів, низькомолекулярні декстрани витісняють їх і руйнують містки між клітинами. Це обумовлено тим, що декстрани, огортаючи судинний ендотелій і поверхню клітинних елементів крові, збільшують їх негативний заряд, підвищуючи тим самим антиагрегаційні властивості.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Декстраны

Низькомолекулярні декстрани знижують КОЛАГЕН- і АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів, а також підвищення продуктивності лікарських тромбіну на тромбоцити, гальмують зростання вихідного білого тромбоцитарного тромбу, покращують кровотік, знижують післяопераційне збільшення вмісту фібриногену в плазмі, змінюють структуру і стабільність фібрину.

Внутрішньовенні вливання декстранов при травмах і шоку не тільки зменшують агрегацію і адгезію тромбоцитів, але і мобілізують ендогенний гепарин, тим самим сприяючи формуванню пухкого і слабо ретрагіруемого згустку крові, який легко лизируется фибринолитиками. Антитромбінову активність низькомолекулярних декстранів пов'язують зі специфічним їх впливом на структуру і функцію VIII фактора згортання крові. Фактор VIII (антигемофилический глобулін), велика молекула зі складною структурою і функцією, бере участь в агрегації тромбоцитів і в стабільності утворився згустку. Декстрани перешкоджають дії фактора VIII, тим самим сповільнюючи агрегацію тромбоцитів і знижуючи стабільність згустку.

Низькомолекулярні декстрани не є істинними антикоагулянтами і їх коригуючий ефект при гемореологических порушеннях пов'язаний, головним чином, з гемодилюції, заповненням об'єму циркулюючої плазми і поліпшенням кровотоку в системі мікроциркуляції.

Здатність декстранов покращувати кровотік при гемодинамічних розладах (шок, крововтрата) обумовлений комплексом факторів. Виникнення в крові високої транзиторною концентрації полімеру не тільки призводить до «прямої гемодилюции», а й створює умови для надходження рідини в кровоносне русло з інтерстиціального простору і подальшого врівноваження осмотичного впливу декстрану. Як наслідок гемодилюции, знижується в'язкість крові, підвищується венозний приплив до серця і збільшується хвилинний обсяг серця. Поряд з цими ефектами декстрани утворюють комплекси з фібриногеном і надають антіліпеміческое дію.

Таким чином, антиагрегационное дію і гемодинамічні ефекти низькомолекулярних декстранів сприяють зниженню в'язкості крові, що особливо важливо при низьких швидкостях зсуву. Дезагрегація формених елементів крові покращує системний кровотік і мікроциркуляцію, особливо в її венозної частини, де градієнти швидкостей найбільш низькі. Застосування низькомолекулярних розчинів декстранів при різних видах шоку, в процесі оперативного лікування травм і їх наслідків, потім в післяопераційному періоді дозволяє попередити гиперкоагуляцию і зменшити ступінь ймовірності виникнення тромботичного процесу і емболій.

Однак слід зауважити, що в ряді випадків інфузії розчинів декстранів супроводжуються анафілактичними і алергічними реакціями (небезпечні при наявності сенсибілізації і анафілактичний шок). Це обумовлено тим, що декстрани, які мають велику молекулярну масу і багато бічних ланцюгів, можуть виступати в якості антигену. Тому для встановлення індивідуальної чутливості рекомендується попередньо вводити внутрішньовенно в якості гаптена до 20 мл низкомолекулярного розчину декстрану (15% -ний розчин, молекулярна маса 1000) і проводити інфузії плазмозамінники до введення в наркоз.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Інгібітори тромбіну

Фармакологічна захист тромбоцитарних рецепторів, що взаємодіють з активаторами тромбоцитів, може бути досягнута також за допомогою засобів, що конкурують з неполімерних активаторами тромбоцитів або їх ингибирующими. До числа таких засобів відносять інгібітори тромбіну (гепарин і гірудин, ряд синтетичних інгібіторів, антагоністи адреналіну), блокатори альфа-рецепторів (фентоламін, дигідроерготамін), антагоністи АДФ (дипіридамол, аденозин і його структурні аналоги, фосфокреатин), антагоністи серотоніну (метізергід). Лише деякі з перерахованих засобів реально використовуються для профілактики і терапії шоку різного генезу.

Захист внутрішньоклітинних механізмів синтезу білкових рецепторів, що реагують з активаторами агрегації і адгезії тромбоцитів, і інгібування процесів синтезу тромбоксанов можливі препаратами різних груп:

1. індукторами і стабілізаторами цАТФ, простацикліну і простагландину PgE2;
2. інгібіторами фосфоліпази і фосфодіестерази.

Інтенсивна розробка спеціальних антиагрегантних засобів почалася порівняно недавно і поки не привела до надійних результатів. В даний час в клінічній практиці для попередження утворення білих тромбоцитарних тромбів, крім розчинів декстранів, широко використовують такі антиагреганти, як ацетилсаліцилова кислота, індометацин, діпірадамол, сульфінпіразон (персантин), простациклін (ейкопростенон), гепарин.

Нестероїдні протизапальні засоби

Встановлено, що фармакологічні ефекти нестероїдних протизапальних засобів - ацетилсаліцилової кислоти і індометацину, обумовлені їх впливом на метаболізм ейкозаноїдів (тромбоксанов і простагландинів). Майже всі препарати цієї групи є інгібіторами ферментний комплекс, відомий як простагландінсінтетази, надаючи тим самим свої специфічні і антиагреганти ефекти.

Ацетилсаліцилова кислота після прийому всередину дуже швидко всмоктується. Продукт її гідролізу - саліцилова кислота викликає пригнічення циклооксигенази тромбоцитів, в результаті чого порушується перетворення арахідонової кислоти в простагландин 02 і в, кінцевому рахунку, тромбоксан А2. Ацетилсаліцилова кислота пригнічує агрегацію, індуковану колагеном, АДФ, адреналіном і серотоніном. Хоча ГГ0 5 її становить 15 хв, антиагрегантний ефект триває кілька діб, що пояснюється, мабуть, незворотним інгібуванням реакцій синтезу простагландинів і придушенням агрегаційної функції тромбоцитів протягом всього періоду їх життя (6 10 днів). Поряд з пригніченням тромбоцитарної циклооксигенази, ацетилсаліцилова кислота у високих дозах інгібує циклооксигеназу судинної стінки і одночасно з придушенням синтезу тромбоксану А2 гальмує і синтез простацикліну в ендотеліальних клітинах. Тому призначати ацетилсаліцилову кислоту як антіагрегат слід в малих дозах (3000-5000 мг / день), які переважно пригнічують агрегацію тромбоцитів.

З огляду на, що ацетилсаліцилова кислота блокує циклооксигеназу тромбоцитів протягом декількох діб, а циклооксигеназу ендотелію - не більше доби, раціонально призначати препарат не щодня, а через 3-4 дні. Підбір для хворого оптимальної дози ацетилсаліцилової кислоти слід здійснювати індивідуально, так як існує різна чутливість хворих до антиагрегантної дії препарату. У реактивних хворих ацетилсаліцилова кислота в дозі 0,5 г гальмує агрегацію тромбоцитів на 40-50%, у гіперреактивних - повністю або на 80-90%, а для ареактівное хворих характерна відсутність антиагрегантного ефекту при прийомі цієї ж дози препарату.

Селективними інгібіторами тромбоксансинтетази є імідазол і його аналоги, які не блокують циклооксигеназу. Дипіридамол, який використовується в клінічній практиці при лікуванні хронічної ішемічної хвороби серця як коронароділятатор, подібно імідазолу селективно пригнічує тромбоксансинтетазу, перешкоджаючи синтезу тромбоксану А2. Препарат і його аналоги, як вважають, пригнічує також тромбоцитарную фосфодіестеразу, підвищуючи тим самим концентрацію цАМФ в тромбоцитах. Поряд з цим дипиридамол пригнічує активність аденозіндезамінази і захоплення тромбоцитами аденозину, блокує поглинання серотоніну тромбоцитами і їх агрегацію, індуковану адреналіном і колагеном. Є повідомлення про слабку антіагрегантной активності препарату і його здатності в малих дозах посилювати агрегацію тромбоцитів. Найбільш надійний антиагрегантний ефект може бути досягнутий при поєднанні дипиридамола з ацетилсаліциловою кислотою.

Гепарин

Серед антітромбіческіх засобів одним з найбільш ефективних регуляторів агрегатного стану крові є гепарин, особливо при його ранньому застосуванні. Гепарин має високий негативним зарядом і здатний взаємодіяти як з великими, так і з малими іонами і молекулами (ферментами, гормонами, біогенними амінами, білками плазми і ін.), Тому спектр його біологічної дії досить широкий. Препарат надає антітромбіновой, антітромбопластіновим і антіпротромбіновое дію, перешкоджає переходу фібриногену у фібрин, пригнічує ретракцію згустку, підвищує фібриноліз.

Механізм антикоагуляційного дії гепарину досить складний. В даний час встановлено, що антикоагулянтні ефекти гепарину пов'язані з потенцированием дії антитромбіну III і посилення здатності комплексу гепарин-антитромбін III швидко інактивувати більшу частину серінпротеаз згортання крові. У антітромбіческом ефекті гепарину важливе значення має його здатність підвищувати і підтримувати високий електронегативний потенціал інтими судин, що перешкоджає адгезії тромбоцитів і утворенню тромбоцитарних микротромбов. Найбільш активно гепарин пригнічує тромбоутворення у венах, попереджаючи при цьому як локальне утворення тромбів, так і дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.

Простациклін і його стабільні аналоги

Серед антиагрегантних засобів найбільш потужними інгібіторами агрегації є простациклін і його стабільні аналоги. Антиагрегантну дію простацикліну обумовлено стимуляцією аденілатциклази і як наслідок - збільшенням концентрації цАМФ в тромбоцитах, зниженням вмісту тромбоксану, зниженням вмісту тромбоксану А2 і блокадою його рецепторів. Простациклін нестабільний і швидко гідролізується до неактивних продуктів, тому його вводять в вену крапельно з розрахунку від 2 до 20 нг / кг в хв протягом 30-60 хв до 6 разів на добу.

Простациклін, поряд з сильним антиагрегаційні ефектом, має потужний сосудо- і бронхорасширяющим дією. Препарат розширює судини мозку, серця, нирок, скелетних м'язів і мезентеріальні судини. Під впливом простацикліну збільшується коронарний кровотік, підвищується енергозабезпечення міокарда і зменшується його потреба в кисні. Незважаючи на його нестабільність в організмі, клінічно сприятливе наслідок може тривати протягом декількох тижнів і навіть місяців. Механізм такого пролонгованої дії поки не ясний.

Простациклін - малотоксичний препарат, проте при його застосуванні можливі побічні ефекти: гіперемія обличчя, головний біль, зниження артеріального тиску, біль в животі, анорексія. Поряд з простациклином, перспективними інгібіторами агрегації тромбоцитів є його синтетичні стабільні аналоги (ілопрост і ін.).

Ліки, що поліпшують в'язкість крові

Порушення реологічних властивостей крові при травмах і шоку обумовлені не тільки змінами функціональної активності тромбоцитів, але і підвищенням в'язкості крові. Структурна в'язкість крові як складної динамічної дисперсної системи значною мірою визначається в'язкістю плазми і здатністю еритроцитів до деформації. В'язкість плазми залежить в основному від концентрації білків в крові. Білки з невеликою молекулярною масою, типу альбуміну, мало впливають на в'язкість плазми, в той час як білки з великої молекулою (фібриноген, альфа- і гамма-глобуліни, інші макромолекули) значно її підвищують.

При низьких швидкостях зсуву адсорбція на поверхні еритроцитів фібриногену і глобулінів призводить до утворення містків між сусідніми клітинами і формуванню агрегантов з еритроцитів. Швидкість формування агрегатів являє собою складний біофізичний процес і залежить не тільки від величини зсуву, але і від електрокінетичних властивостей еритроцитів, концентрації, маси і сорбційної здатності макромолекул-агрегантов, від форми і пластичності еритроцитів.

Підтримка форми і механічних властивостей мембрани еритроцита вимагає значних витрат енергії. Вважають, що енергія, що продукуються в еритроцитах в процесі гліколізу, витрачається на фосфорилирование спектрина, в результаті чого змінюється вторинна структура білка і взаємодія з сусідніми компонентами внутрішньої мембрани. Взаємодія між структурними білками мембрани, спектрином і актином, грають важливу роль у формуванні механічних властивостей еритроцитарної мембрани, в збереженні постійної площі поверхні еритроцита і його товщини при будь деформації.

При порушеннях системної гемодинаміки і органного кровотоку підвищення жорсткості еритроцитарних мембран і формування еритроцитарних агрегантов призводить до зниження швидкості проходження еритроцитів через капіляри, тим самим порушуючи газотранспортну функцію крові. Тому корекція порушень реологічних властивостей крові при шоці повинна передбачати, поряд з попередженням агрегації еритроцитів, нормалізацію в'язкості плазми і крові, агрегації і деформації еритроцитів.

Крім низькомолекулярних декстранів, одним з ефективних засобів, що підвищують суспензійну стабільність крові, є розчини альбуміну. У пізньому періоді шоку генералізована агрегація еритроцитів виникає на тлі зниження в плазмі крові концентрації альбуміну та підвищення концентрацій фібриногену і глобулінів, особливо альфа2-фракції, ліпопротеїнів і ліпідів. У цих умовах реологічні ефекти альбуміну обумовлені двома основними факторами: гемодилюції і нормалізацією співвідношень між мікро- і макроглобулярнимі білками плазми. Одночасно альбумін зв'язує вільні кислоти, лабілізація яких при травмах і шоку стимулює агрегацію клітинних структур крові і внутрисосудистую коагуляцію і може служити причиною жирової емболії.

Протишокові заходи, спрямовані на поповнення об'єму циркулюючої крові, усунення тканинної гіпоксії і метаболічного ацидозу, сприяють нормалізації еластичності еритроцитарних мембран, оскільки гіпоксія і ацидоз значно знижують деформованість еритроцитів. Підвищення жорсткості еритроцитарних мембран при шоці, ймовірно, пов'язана з гальмуванням синтезу АТФ в еритроцитах. У свою чергу зниження концентрації АТФ сприяє підвищенню концентрації Са2 + в еритроцитах, який, зв'язуючись з мембранними білками, збільшує жорсткість мембрани.

Одним з фармакологічних препаратів, що підвищують вміст АТФ в еритроцитах і еластичність еритроцитарних мембран, є трентал (пентоксифілін), який використовується в клінічній практиці для лікування ішемічних розладів.

Поряд зі зниженням жорсткості еритроцитарних мембран трентал викликає вазодилатацію, сприяє поліпшенню оксигенації тканин, пригнічує в тканинах активність фосфодіестерази, підвищує концентрацію цАМФ і гальмує агрегацію тромбоцитів.

Серед інших фармакологічних засобів, що зберігають еластичність мембрани еритроцитів, слід зазначити антагоністи Са 2+, що обмежують надходження іонів в еритроцити (флунаризин, ніфедепін і ін.).

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]