Локалізований рак простати (рак передміхурової залози): операції

Активне спостереження за пацієнтами з локалізованим раком простати передбачає регулярне ретельне обстеження і визначення рівня ПСА (наприклад, одноразово протягом 3 міс) без проведення будь-якого лікування до тих пір, поки не виникнуть симптоми захворювання або значення ПСА не перевищить певний рівень.

Консервативне лікування раку простати (раку передміхурової залози) в цілому адекватне лише для пацієнтів старше 70 років, з обмеженою (Т1а) стадією захворювання і передбачуваною тривалістю життя менше 10 років. Таку форму захворювання досить часто виявляють після ТУР з приводу аденоми простати. В цьому випадку рак простати буде прогресувати лише у 10-25% пацієнтів протягом 10 років, він досить рідко переходить в поширену форму протягом 5 років. У пацієнтів з високодиференційовані раком простати пухлина, як правило, зростає і поширюється досить повільно, для більшості літніх чоловіків немає необхідності лікування в умовах активного спостереження.

Деякі ретроспективні дослідження з періодом спостереження 5-10 років висловлює сумнів у необхідності радикального лікування пацієнтів зі стадією Т1.

Однак чимало аргументів свідчать проти використання вичікувальної тактики при ранній стадії раку простати. Aus і співавт. Виявили, що з групи пацієнтів з неметастатичного раком простати, які прожили понад 10 років - 63% в кінцевому підсумку померли відданого захворювання. Чи не становить сумнівів. Що пацієнти з клінічною стадією раку простати Т2, які отримують консервативне лікування, мають великий ризик розвитку метастазів і смерті від цього захворювання.

Наведені дані підтверджують думки багатьох фахівців про доцільність тактики активного спостереження за хворими в групі пацієнтів з очікуваною тривалістю життя менш 10 років. В даний час не представляє будь-яких сумнівів положення про те, що пацієнти з клінічною стадією раку простати Т2. Які спостерігаються або отримують консервативне лікування, мають великий ризик розвитку метастазів і смерті від цього захворювання

Тим самим політика активного спостереження суперечлива, часто лікарі її відкидають.

На даний момент найбільш реальні альтернативи тактики активного спостереження при локалізованих формах раку простати - радикальна простатектомія і променева терапія.

[1], [2], [3]

Радикальна простатектомія

Радикальна простатектомія (РПЕ) - основний метод лікування хворих з локалізованими формами раку простати. Показання до її виконання:

• локалізовані форми раку (з Т1-2);
• очікувана тривалість життя більше 10 років;
• відсутність протипоказань до анестезії.

Для виконання радикальної простатектомії використовують два різновиди оперативних доступів - позаділонной і промежинна. Обидві оперативні техніки подібні в плані радикальності, подальшої виживання, частоті позитивних хірургічних країв. Деякі автори свідчать про дещо більшою частотою позитивного апикального хірургічного краю при позаділонной доступі на противагу збільшенню кількості переднього позитивного хірургічного краю при промежинна доступом, проте неясно, яке клінічне значення має цей факт.

Переваги і недоліки кожного з описаних підходів обговорювали неодноразово. Одне з головних достоїнств промежносгного доступу відсутність контакту з черевною порожниною, що знижує ризик післяопераційної кишкової непрохідності, зменшує післяопераційні болі і тривалість госпіталізації; головні недоліки можливість пошкодження прямої кишки, труднощі візуалізації судинно-нервових пучків, іноді труднощі при диссекции насіннєвих пухирців. Переваги позаділонной доступу - можливість двосторонньої тазової лімфаденектомії, а також збереження всіх судинно-нервових пучків і потенції. Головний недолік необхідність абдомінального розрізу, що збільшує тривалість госпіталізації. Остаточний вибір індивідуальний, він також залежить від уподобань уролога (заснований на його досвіді).

Одне з найбільш частих ускладнень радикальної простатектомії, що виникає в 30-100% спостережень - еректильна дисфункція, яка залежить від віку пацієнта і техніки операції (нервосберегающей чи ні). Інша часте ускладнення - нетримання сечі, яке зустрічається у 2-18% пацієнтів після операції (у 27.5% в легкій формі). Частково проблема імпотенції і нетримання сечі вирішена деякими оперативними техніками: збереження довшого дистального кінця сечівника, шийки сечового міхура і судинно-нервових пучків. Використання интрауретрального і інтракорпорального введення простагландинів. А також інгібіторів фосфодіестерази-5, являють собою досить ефективні способи лікування імпотенції після радикальної простатектомії.

Як було зазначено раніше, досить часто після виконання радикальної простатектомії патоморфологическая стадія буває вище клінічної, що відбувається у 30-40% пацієнтів. У таких пацієнтів, як правило, пухлина прогресує значно швидше. Більш того, при дослідженні 7500 пацієнтів було виявлено, що частота.позітівного хірургічного краю складаємо 14 до 41% .. У пацієнтів з позитивним хірургічним краєм і невизначені рівнем ПСА, подальше ад'ювантне лікування, мабуть, необхідно.

Підводячи підсумок, слід сказати, що радикальна простатектомія безсумнівно служить ефективним методом лікування пацієнтів з локалізованим раком простати, не дивлячись на те, що її супроводжує деяка втрата в якості життя.

Ендоскопічна радикальна простатектомія

Вперше лапароскопічна радикальна простатектомія виконана WW Schuessler в 1990 році. Французькі урологи представили удосконалену методику операції. A Raboe в 1997 плазуна розробив внебрюшінние ендоскопічну радикальну простатектомію, a Bollens R. (2001) і Stolzenburg JU (2002) модифікували і вдосконалили її. Переваги ендоскопічної простатектомії - мала інвазивність, прецізіозность, менший обсяг крововтрати, короткий період госпіталізації і реабілітації. До недоліків даної методики відносять необхідність спеціалізованого обладнання та інструментарію, тривалий період навчання урологів.

Показання до ендоскопічної радикальної простатектомії ті ж, що і для позадилонной простатектомії а саме местнораспространённий рак простати у пацієнтів з передбачуваною тривалістю життя не менше 10 років. Протипоказаннями для неї. Як і для інших лапароскопічних операцій, служать порушення згортання крові і виражені зміни функції зовнішнього дихання та серцевої діяльності, загальні інфекційні захворювання, гнійно-запальні процеси на передній черевній стінці. До відносних протипоказань відносять надлишкову масу тіла, малий і великий обсяг простати (менше 20 см ² і більше 80 см ⁵ ), неоад'ювантна лікування, перенесені раніше операції на простаті (ТУР, чреспузирная або позаділонная аденомектомія). Ці фактори ускладнюють виділення простати і сприяють виникненню інтраопераційних ускладнень.

В даний час ще відсутні віддалені онкологічні результати лапароскопічної та ендоскопічної простатектомії. Однак попередні результати свідчать про рівну онкологічної ефективності відкритої і лапароскопічної простатектомії. Позитивний хірургічний край виявляють в залежності від стадії захворювання в 11-50%. Загальна та скоригований 5-річна виживаність становить 98,6 і 99,1%, 3-річна безрецидивної - 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Альтернативне лікування раку простати

Пошук ефективних і безпечних методів лікування раку простати в останнє десятиліття залишається однією з актуальних тем в урології. Найбільш поширені сучасні малоінвазивні методи лікування локалізованого раку простати - брахітерапії, кріоабляція, високочастотний фокусований ультразвук.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Кріоабляція

Кріоабляція руйнування тканини простати шляхом заморожування. Цього досягають руйнуванням клітинних мембран кристалами льоду, зневодненням тканин, порушенням мікроциркуляції на тлі гіпотермії. В існуючих системах це забезпечує циркуляція аргону в голках, що вводяться в тканину залози. Одночасно необхідно підігрівати уретру для запобігання її некротизации за допомогою спеціального катетера. Процес контролюють декількома датчиками. Температура в тканини залози знижується до -40 ° С. Кріоабляція застосовна для пацієнтів з локалізованими формами раку простати, обмеження за обсягом простати - 40 см ³, при більшому обсязі залози її можуть перекривати кістки таза, як і при промежностной брахітерапії. Для зниження обсягу простати можливо попереднє гормональне лікування. На зорі появи першого покоління систем для кріотерапії раку простати ентузіазм викликали простота методу, відсутність необхідності в опроміненні тканин, мала травматичність і добра переносимість. Однак у міру накопичення досвіду виявлені негативні сторони методу - високий ризик пошкодження стінки прямої кишки з утворенням фістул, імпотенція, складність контролю кордону зони «крижаної кулі» навколо зонда, нетримання сечі. Великі надії пов'язують з так званим третім поколінням установок кріохірургії, що використовують аргон для охолодження тканин і гелій для їх обігріву. Вони мають складну систему контролю температури тканин з декількома температурними датчиками в області шийки сечового міхура і зовнішнього сфінктера і візуалізації за допомогою ректального ультразвуку в режимі реального часу.

Показання до кріоабляціі - локалізований рак простати, особливо у пацієнтів. Незацікавлених в збереженні потенції або не мають її на момент початку лікування. Можливе проведення кріоабляціі у пацієнтів з невеликими пухлинами, проростають капсулу, якщо є шанс потрапляння в зону заморожування зкстрапростатіческой частини пухлини. Обсяг залози понад 50 см ³ може утруднити проведення процедури в зв'язку з проблематичністю одномоментного адекватного заморожування великого об'єму тканини і інтерференції з боку лонного зчленування. У таких випадках можливе попереднє гормональне лікування для зменшення обсягу простати.
Оцінка ефективності залежить від використовуваних критеріїв успіху і групи ризику пацієнта. При пороговому показнику ПСА 0,5 нг / мл і 1 нг / мл 5-річний безрецидивний період у групи низького ризику (ПСА менше 10, сума Глісон менше 6, стадія менш Т2а) досягає 60 і 76% відповідно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Високофокусірованний ультразвук

Високофокусірованний ультразвук також займає певне місце в лікуванні локалізованого раку простати.

Крім первинного лікування раку високофокусірованний ультразвук в варіанті рятівної терапії використовують при локальних рецидивах після зовнішнього променевого лікування. Метод полягає у впливі ультразвукових хвиль на тканини. Збільшення температури яких призводить до їх летального пошкодження, появи вогнища некрозу. Кінцевого ефекту досягають за рахунок порушення ліпідних мембран і денатурації білка, а також механічного порушення нормальної структури тканин при формуванні бульбашок газу і кавітації. Останні два моменти створюють технічну проблему дуже точного дозування енергії. Оскільки ускладнюють чітке прогнозування меж вогнища некрозу. Обсяг його невеликий, тому необхідно кількаразове повторення процедури для обробки значних ділянок тканини. В існуючих апаратах ультразвук використовують і для руйнування тканини, і для візуалізації, в ректальної голівці поєднуються два кристала з різною частотою або один кристал із змінною частотою. В процесі процедури важливо постійно контролювати стан стінки прямої кишки, щоб уникнути її пошкодження. Використання неоад'ювантного гормонального лікування або ТУР простати перед процедурою можливо для зменшення її об'єму. Розмір обмежений 60 см ². Можливо також проведення двох послідовних сеансів, оскільки після першого розмір простати зменшується. Високофокусірованний ультразвук малоінвазивна і безпечна процедура, що не вимагає тривалої госпіталізації. Як правило, на кілька днів після процедури залишають уретральний катетер.

Серед можливих, хоча і рідкісних, ускладнень, можна згадати уретрально-ректальний свішей (1%), післяопераційна затримка сечовипускання часта серед пацієнтів, що не зазнали попередньої ТУР простати, може бути необхідна катетеризація або епііістостомія. Імпотенція виникає у кожного другого пацієнта. Нетримання сечі може бути наслідком термічного ураження зовнішнього сфінктера і має місце в тій чи іншій мірі у 12% пацієнтів.

Критерії успішності - негативна контрольна біопсія, зниження рівня ПСА до порогового значення 0.6 нг / мл (що досягається через 3 місяці після процедури) і відсутність динаміки його зростання при подальшому спостереженні. На даний момент даних для оцінки віддалених результатів ще недостатньо. Однак для пацієнтів з низьким ризиком за даними контрольної біопсії через 6 місяців після лікування виникає негативний результат в 87% спостережень. В цілому, методику вже широко застосовують у багатьох європейських країнах, у міру накопичення досвіду вона знаходить своє місце в лікуванні раку простати.

Ад'ювантне лікування раку простати (раку передміхурової залози)

Ад'ювантне лікування раку простати (раку передміхурової залози) справляло значний вплив на ймовірність рецидиву і смертність у пацієнтів з локалізованим раком грудей. Екстраполяція подібних результатів на пацієнтів з раком простати має значення при позитивному хірургічному краї або недосягненні рівнем ПСА «надира». Припускають що ад'ювантне лікування ефективне і у пацієнтів з обмеженою формою захворювання, позитивним хірургічним краєм, передопераційним рівнем ПСА вище 10 нг / мл. Сумою Глісон що дорівнює 7 і більше. Можливі опції монотерапія антиандрогенами, монотерапія аналогами лютеїнізуючого гормон релізинг-гормону (ЛГРГ), і, можливо, финастерид. Ад'ювантне лікування за допомогою орхектомія і променевої терапії у пацієнтів зі стадією захворювання T3N0M0, які перенесли радикальну простатектомію, викликало локальне і системне прогресування процесу, значущих змін показника виживаності не було відзначено. Масштабне плацебо-контролліруемое дослідження з включенням 8000 пацієнтів в даний час близько до завершення оцінки використання бікалутаміду (150 мг / добу) в формі монотерапії після радикальної простатектомії або променевої терапії у пацієнтів з обмеженим раком простати. Основні кінцеві точки дослідження виживання, час до прогресії, вартість кожного «виграного» року життя.

В даний час існують результати дослідження ад'ювантного лікування у пацієнтів з местнораспространённим захворюванням після променевої терапії. Недавнє дослідження, проведене Європейською організацією з дослідження та лікування раку сечового міхура, з залученням 415 пацієнтів з местнораспространённим раком, показало, що використання гозереліна в формі депо безпосередньо перед проведенням променевої терапії та протягом 3 років після неї. Значно покращує місцевий контроль і виживаність після 45 міс спостереження. П'ятирічні показники виживаності з оцінкою по Каплану Мейеру становлять 79 і 62% відповідно для ад'ювантного «плеча» дослідження і «плеча» пацієнтів, які отримували тільки променеву терапію (період спостереження 5 років). Ад'ювантне лікування також ефективно для великих пухлин після променевої терапії (дослідження проведено RTOG з використанням депо-форми гозереліна).

Таким чином, ад'ювантна гормональна терапія багатообіцяючий метод лікування, який проходить детальні випробування в даний час. Показники виживаності об'єктивно краще після променевої терапії, застосування після радикальної простатектомії вимагає подальшого вивчення. Основні критерії при використанні гормонального ад'ювантного лікування ефективність, добра переносимість. Збереження якості життя на достатньому рівні (особливо, сексуальної функції), зручний режим призначення і дозування.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Висновки

Стадія пухлинного процесу, вік пацієнта і соматичний статус мають велике значення при визначенні тактики лікування локалізованого раку простати. У пацієнтів з локалізованим раком простати після проведеного лікування тривалість життя не відрізняється від такої в популяції. Такі позитивні результати служать наслідком ряду факторів:

• сприятливе латентний перебіг раку (зокрема діагностованого при
• виявлення та ефективне лікування агресивних форм захворювання;
• раціональне використання гормонального лікування для запобігання рецидиву.

З настанням епохи скринінгу населення за допомогою визначення ПСА, необхідно вирішити питання, діагностуємо ми насправді клінічно значимий рак простати, і в праві ми всім таким пацієнтам виконувати радикальну простатектомію - доступна інформація свідчить про те, що більшість діагностованих злоякісних пухлин клінічно значущі. Незважаючи на це, скринінг суперечливий метод; Американська асоціація ракових захворювань в своєму керівництві рекомендує використовувати скринінг ПСА у чоловіків старше 50 років, при цьому інформуючи про потенційний його ризик і вигоду. У США зниження захворюваності і смертності від раку простати можна пов'язати саме з проведенням скринінгу (ПСА + пальцеве ректальне дослідження). Саме тому існує гостра необхідність в додаткових рандомізованих контрольованих дослідженнях цього питання.

В даний час проведені численні дослідження, що стосуються ефективності альтернативних методів лікування пацієнтів з раком простати (радикальна простатектомія, дистанційна променева терапія, активне спостереження з відкладеним гормональної терапією).

Для частини пацієнтів потенційна вигода від проведення терапії невелика. Тому альтернативи лікування багато в чому залежать від вибору хворого Подальший аналіз показує, що для специфічної групи пацієнтів (молодого віку і з високодиференційовані раком залози) методом вибору служать радикальна простатектомія або променева терапія. Активне спостереження підходить в якості альтернативи для більшості людей, особливо з поганим соматичним статусом. Проте точність вибору лікування залежить також від впливу на якість життя пацієнта, в цій області необхідно проведення додаткових досліджень.

Важливий розрахунок показника «вартість-ефективність», який необхідно проводити в перерахунку на «виграні» роки життя. Радикальна простатектомія, настільки популярна в багатьох країнах, відносно дорога альтернатива лікування. У США вартість її в 2 рази перевищує вартість променевої терапії ($ 18 140 проти $ 9800). За підрахунками страхових компаній близько 60 000-70 000 радикальних простатектомія виконують щорічно, вартість їх велика. У розрахунок також приймають лікування ускладнень.

В цілому, ніхто не може передбачити тенденцію пухлини до прогресування, тому більшість лікарів схиляються до проведення активного оперативного лікування, особливо у пацієнтів у віці до 75 років і з передбачуваною тривалістю життя більше 10 років. Час покаже, чи виправдане це чи ні.

З іншого боку, у пацієнтів з передбачуваною тривалістю життя менше 10 років в якості альтернативи необхідно розглядати гормональне лікування і вичікувальну тактику. Антиандрогени грають дедалі більшу роль в терапії ранніх стадій захворювання, що проводяться дослідження підтвердять або спростують цю позицію. При лікуванні антиандрогенами уролога необхідно звертати увагу на такі умови, як переносимість і режим дозування для досягнення комплайнса. Неоад'ювантна лікування перед променевою терапією також виправдано, перед оперативним же лікуванням його рутинне використання поки обмежена відсутністю адекватної інформації. Попередні випробування також проходять такі методи, як високочастотна інтерстиціальна радіоабляція пухлини і сфокусований УЗ високої інтенсивності. Інтерес представляють кріотерапія, лазерне лікування з фотодинамічним посиленням і брахітерапії. Проте необхідні додаткові дослідження цих альтернатив.

Подальші дослідження в цій області зачіпають роль факторів росту, онкогенов, генів-супресорів пухлинного росту, індукторів апоптозу.

[32], [33],