Локалізований рак простати (рак передміхурової залози) - Операції

Активне спостереження за пацієнтами з локалізованим раком передміхурової залози передбачає регулярне, ретельне обстеження та визначення рівня ПСА (наприклад, один раз на 3 місяці) без будь-якого лікування, доки не з'являться симптоми захворювання або значення ПСА не перевищить певний рівень.

Консервативне лікування раку передміхурової залози (РПЗ) зазвичай адекватне лише для пацієнтів старше 70 років, з обмеженою (Т1a) стадією захворювання та очікуваною тривалістю життя менше 10 років. Ця форма захворювання часто виявляється після трансуретральної резекції (ТУР) з приводу аденоми передміхурової залози. У цьому випадку рак передміхурової залози прогресуватиме лише у 10-25% пацієнтів протягом 10 років, він рідко розвивається в поширену форму протягом 5 років. У пацієнтів з високодиференційованим раком передміхурової залози пухлина, як правило, росте та поширюється досить повільно, для більшості чоловіків похилого віку немає потреби в лікуванні під активним наглядом.

Деякі ретроспективні дослідження з періодом спостереження 5-10 років ставлять під сумнів необхідність радикального лікування пацієнтів зі стадією Т1.

Однак багато аргументів свідчать проти використання вичікувальної тактики при раку передміхурової залози на ранній стадії. Аус та ін. виявили, що з групи пацієнтів з неметастатичним раком передміхурової залози, які прожили понад 10 років, 63% зрештою померли від цієї хвороби. Немає сумнівів, що пацієнти з клінічною стадією раку передміхурової залози Т2, які лікуються консервативно, мають високий ризик розвитку метастазів та смерті від цієї хвороби.

Наведені дані підтверджують думки багатьох спеціалістів щодо доцільності тактики активного спостереження за пацієнтами в групі пацієнтів з тривалістю життя менше 10 років. Наразі немає сумнівів, що пацієнти з клінічною стадією раку передміхурової залози Т2, які спостерігаються або отримують консервативне лікування, мають високий ризик розвитку метастазів та смерті від цього захворювання.

Таким чином, політика активного спостереження є суперечливою і часто відкидається лікарями.

Наразі найбільш реалістичними альтернативами тактиці активного спостереження за локалізованими формами раку передміхурової залози є радикальна простатектомія та променева терапія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Радикальна простатектомія

Радикальна простатектомія (РП) є основним методом лікування пацієнтів з локалізованими формами раку передміхурової залози. Показання до її проведення:

• локалізовані форми раку (Т1-2);
• тривалість життя понад 10 років;
• відсутність протипоказань до анестезії.

Існує два типи хірургічних підходів, що використовуються для проведення радикальної простатектомії: ретропубічний та промежинний. Обидві хірургічні методики подібні за радикальністю, подальшою виживаністю та частотою позитивних хірургічних країв. Деякі автори повідомляють про дещо вищу частоту позитивних апікальних хірургічних країв при ретропубичному доступі, на відміну від більш частого переднього позитивного хірургічного краю при промежинному доступі; однак, незрозуміло, яке клінічне значення має цей факт.

Переваги та недоліки кожного з описаних підходів обговорювалися неодноразово. Однією з головних переваг промежинного доступу є відсутність контакту з черевною порожниною, що знижує ризик післяопераційної кишкової непрохідності, зменшує післяопераційний біль та тривалість госпіталізації; основними недоліками є можливість пошкодження прямої кишки, труднощі візуалізації судинно-нервових пучків, а іноді й труднощі при дисекції сім'яних міхурців. Перевагами ретропубічного доступу є можливість двосторонньої тазової лімфаденектомії, а також збереження всіх судинно-нервових пучків та потенції. Основним недоліком є необхідність розрізу черевної порожнини, що збільшує тривалість госпіталізації. Остаточний вибір індивідуальний, він також залежить від уподобань уролога (виходячи з його досвіду).

Одним із найпоширеніших ускладнень радикальної простатектомії, що зустрічається у 30-100% випадків, є еректильна дисфункція, яка залежить від віку пацієнта та хірургічної техніки (збереження нервів чи ні). Іншим поширеним ускладненням є нетримання сечі, яке виникає у 2-18% пацієнтів після операції (у 27,5% у легкій формі). Проблема імпотенції та нетримання сечі частково вирішується деякими хірургічними методиками: збереженням довшого дистального кінця уретри, шийки сечового міхура та судинно-нервових пучків. Застосування внутрішньоуретрального та внутрішньокорпорального введення простагландинів, а також інгібіторів фосфодіестерази-5 є досить ефективними методами лікування імпотенції після радикальної простатектомії.

Як згадувалося раніше, досить часто патологічна стадія перевищує клінічну після радикальної простатектомії, що трапляється у 30-40% пацієнтів. У таких пацієнтів пухлина зазвичай прогресує набагато швидше. Більше того, у дослідженні 7500 пацієнтів частота позитивних хірургічних країв становила від 14 до 41%. У пацієнтів з позитивними хірургічними краями та невизначеним рівнем ПСА, ймовірно, необхідне подальше ад'ювантне лікування.

На завершення, радикальна простатектомія, безсумнівно, є ефективним методом лікування пацієнтів з локалізованим раком передміхурової залози, незважаючи на те, що вона супроводжується певним зниженням якості життя.

Ендоскопічна радикальна простатектомія

Лапароскопічну радикальну простатектомію вперше виконав В. В. Шусслер у 1990 році. Французькі урологи представили вдосконалену хірургічну техніку. А. Рабо у 1997 році розробив екстраперитонеальну ендоскопічну радикальну простатектомію, а Болленс Р. (2001) та Штольценбург Ю.Ю. (2002) модифікували та вдосконалили її. Перевагами ендоскопічної простатектомії є низька інвазивність, точність, менша крововтрата, короткий період госпіталізації та реабілітації. До недоліків цієї методики належать необхідність спеціалізованого обладнання та інструментів, а також тривалий період навчання урологів.

Показання до ендоскопічної радикальної простатектомії такі ж, як і до ретропубічної простатектомії, а саме місцево-поширений рак передміхурової залози у пацієнтів з очікуваною тривалістю життя не менше 10 років. Протипоказаннями до неї, як і до інших лапароскопічних операцій, є порушення системи згортання крові та виражені зміни функції зовнішнього дихання та серцевої діяльності, загальні інфекційні захворювання, гнійно-запальні процеси на передній черевній стінці. До відносних протипоказань належать надмірна маса тіла, малий та великий об’єм передміхурової залози (менше 20 см2 ^та більше 80 см5 ⁾, неоад’ювантне лікування, попередні операції на передній передміхуровій залозі (ТУР, трансвезикальна або ретропубічна аденомектомія). Ці фактори ускладнюють ізоляцію передміхурової залози та сприяють виникненню інтраопераційних ускладнень.

Наразі немає довгострокових онкологічних результатів лапароскопічної та ендоскопічної простатектомії. Однак попередні результати свідчать про однакову онкологічну ефективність відкритої та лапароскопічної простатектомії. Позитивні хірургічні краї виявляються залежно від стадії захворювання у 11-50%. Загальна та скоригована 5-річна виживаність становить 98,6 та 99,1%, 3-річна безрецидивна – 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Альтернативне лікування раку простати

Пошук ефективних та безпечних методів лікування раку передміхурової залози залишається одним із найактуальніших питань в урології протягом останнього десятиліття. Найпоширенішими сучасними малоінвазивними методами лікування локалізованого раку передміхурової залози є брахітерапія, кріоабляція та високочастотний сфокусований ультразвук.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Кріоабляція

Кріоабляція – це руйнування тканини передміхурової залози шляхом заморожування. Це досягається шляхом руйнування клітинних мембран кристалами льоду, зневоднення тканин та порушення мікроциркуляції через гіпотермію. В існуючих системах це забезпечується циркуляцією аргону в голках, що вводяться в залозисту тканину. Одночасно необхідно нагрівати уретру, щоб запобігти її некрозу за допомогою спеціального катетера. Процес контролюється кількома датчиками. Температура в залозистій тканині знижується до -40 °C. Кріоабляція застосовна для пацієнтів з локалізованими формами раку передміхурової залози, межа об'єму передміхурової залози становить 40 см³ ^, при більшому об'ємі залози вона може бути закрита кістками тазу, як при промежинній брахітерапії. Для зменшення об'єму передміхурової залози можливе попереднє гормональне лікування. На зорі першого покоління систем для кріотерапії раку передміхурової залози ентузіазм викликала простота методу, відсутність потреби в опроміненні тканин, низька травматичність та добра переносимість. Однак, у міру накопичення досвіду, були виявлені негативні сторони методу – високий ризик пошкодження стінки прямої кишки з утворенням фістул, імпотенція, труднощі з контролем межі зони «крижаної кулі» навколо зонда, нетримання сечі. Великі надії пов’язані з так званим третім поколінням кріохірургічних установок, які використовують аргон для охолодження тканин і гелій для їх нагрівання. Вони мають складну систему контролю температури тканин з кількома температурними датчиками в області шийки сечового міхура та зовнішнього сфінктера та візуалізацією за допомогою ректального ультразвукового дослідження в режимі реального часу.

Показанням до кріоабляції є локалізований рак передміхурової залози, особливо у пацієнтів, які не зацікавлені у збереженні потенції або не мають її на момент початку лікування. Кріоабляцію можна проводити пацієнтам з невеликими пухлинами, що проростають капсулу, якщо є ймовірність потрапляння екстрапростатичної частини пухлини в зону заморожування. Об'єм залози понад 50 см3 ^може ускладнити процедуру через проблему одноетапного адекватного заморожування великого об'єму тканини та перешкоди з боку лобкового симфізу. У таких випадках можливе попереднє гормональне лікування для зменшення об'єму передміхурової залози.
Оцінка ефективності залежить від використовуваних критеріїв успіху та групи ризику пацієнта. При порозі ПСА 0,5 нг/мл та 1 нг/мл 5-річний безрецидивний період у групі низького ризику (ПСА менше 10, сума Глісона менше 6, стадія менше Т2а) досягає 60 та 76% відповідно.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Високофокусований ультразвук

Високофокусований ультразвук також має місце в лікуванні локалізованого раку простати.

Окрім первинного лікування раку, високофокусований ультразвук використовується як рятівна терапія при локальних рецидивах після зовнішньої променевої терапії. Метод передбачає дію ультразвукових хвиль на тканини, підвищення температури яких призводить до їх летального пошкодження, появи некротичного вогнища. Кінцевий ефект досягається за рахунок порушення ліпідних мембран та денатурації білків, а також механічного порушення нормальної структури тканин під час утворення газових бульбашок та кавітації. Останні два пункти створюють технічну проблему дуже точного дозування енергії, оскільки ускладнюють чітке прогнозування меж некротичного вогнища. Його об'єм невеликий, тому для обробки великих ділянок тканин необхідно повторювати процедуру кілька разів. В існуючих апаратах ультразвук використовується як для руйнування тканин, так і для візуалізації; ректальна головка поєднує два кристали з різною частотою або один кристал зі змінною частотою. Під час процедури важливо постійно контролювати положення стінки прямої кишки, щоб уникнути пошкодження. Використання неоад'ювантного гормонального лікування або ТУР простати перед процедурою можливе для зменшення її об'єму. Розмір обмежений 60 см2 ^. Також можливо провести два послідовні сеанси, оскільки після першого розмір простати зменшується. Високофокусоване ультразвукове дослідження – це малоінвазивна та безпечна процедура, яка не потребує тривалої госпіталізації. Як правило, уретральний катетер залишають на кілька днів після процедури.

Можливі, хоча й рідкісні, ускладнення включають уретрально-ректальну фістулу (1%), післяопераційна затримка сечі є поширеним явищем серед пацієнтів, які не перенесли попередньої ТУР простати, може знадобитися катетеризація або епіцистостомія. Імпотенція виникає у кожного другого пацієнта. Нетримання сечі може бути наслідком термічного пошкодження зовнішнього сфінктера та зустрічається різною мірою у 12% пацієнтів.

Критеріями успіху є негативна контрольна біопсія, зниження рівня ПСА до порогового значення 0,6 нг/мл (досягнуто через 3 місяці після процедури) та відсутність динаміки його зростання під час подальшого спостереження. На даний момент недостатньо даних для оцінки віддалених результатів. Однак у пацієнтів з низьким ризиком за даними контрольної біопсії через 6 місяців після лікування негативний результат спостерігається у 87% спостережень. Загалом, методика вже широко використовується в багатьох європейських країнах, і в міру накопичення досвіду вона знаходить своє місце в лікуванні раку передміхурової залози.

Ад'ювантне лікування раку передміхурової залози (рак простати)

Ад'ювантне лікування раку передміхурової залози (рак простати) мало значний вплив на частоту рецидивів та смертність у пацієнтів з локалізованим раком молочної залози. Екстраполяція таких результатів на пацієнтів з раком простати є важливою для пацієнтів з позитивними хірургічними краями або рівнем ПСА нижче надира. Ад'ювантне лікування також вважається ефективним у пацієнтів з обмеженим захворюванням, позитивними хірургічними краями, доопераційним рівнем ПСА вище 10 нг/мл та балом за шкалою Глісона 7 або більше. Можливі варіанти включають монотерапію антиандрогенами, аналоги лютеїнізуючого гормону-рилізинг-гормону (ЛГРГ) та, можливо, фінастерид. Ад'ювантне лікування з орхіектомією та променевою терапією у пацієнтів зі стадією захворювання T3N0M0, які перенесли радикальну простатектомію, призвело до місцевого та системного прогресування процесу без суттєвих змін у виживаності. Велике плацебо-контрольоване дослідження за участю 8000 пацієнтів наразі наближається до завершення, оцінюючи використання бікалутаміду (150 мг/день) як монотерапії після радикальної простатектомії або променевої терапії у пацієнтів з обмеженим раком простати. Первинними кінцевими точками дослідження є виживання, час до прогресування та вартість одного відновленого року життя.

Наразі є результати досліджень ад'ювантного лікування пацієнтів з місцево-поширеним захворюванням після променевої терапії. Нещодавнє дослідження, проведене Європейською організацією з дослідження та лікування раку сечового міхура, за участю 415 пацієнтів з місцево-поширеним раком, показало, що застосування депо-гозереліну безпосередньо перед променевою терапією та протягом 3 років після неї значно покращує місцевий контроль та виживання після 45 місяців спостереження. П'ятирічна виживаність, оцінена Капланом-Мейєром, становить 79% та 62% відповідно для ад'ювантної групи дослідження та групи пацієнтів, які отримували лише променеву терапію (період спостереження 5 років). Ад'ювантне лікування також ефективне при великих пухлинах після променевої терапії (дослідження, проведене RTOG з використанням депо-гозереліну).

Таким чином, ад'ювантна гормональна терапія є перспективним методом лікування, який наразі проходить детальне тестування. Показники виживання об'єктивно кращі після променевої терапії, використання після радикальної простатектомії потребує подальшого вивчення. Основними критеріями використання гормонального ад'ювантного лікування є ефективність, добра переносимість, підтримка якості життя на достатньому рівні (особливо сексуальної функції), зручне застосування та режим дозування.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Висновки

Стадія пухлинного процесу, вік пацієнта та соматичний статус мають велике значення у визначенні тактики лікування локалізованого раку передміхурової залози. У пацієнтів з локалізованим раком передміхурової залози тривалість життя після лікування не відрізняється від аналогічної в популяції. Такі позитивні результати є результатом низки факторів:

• сприятливий латентний перебіг раку (зокрема, діагностований з
• виявлення та ефективне лікування агресивних форм захворювання;
• раціональне використання гормональної терапії для запобігання рецидивам.

З появою скринінгу населення за допомогою тестування на ПСА необхідно відповісти на питання, чи дійсно ми діагностуємо клінічно значущий рак передміхурової залози та чи слід нам проводити радикальну простатектомію всім таким пацієнтам – наявна інформація свідчить про те, що більшість діагностованих злоякісних новоутворень є клінічно значущими. Однак скринінг є суперечливим; рекомендації Американського онкологічного товариства рекомендують скринінг на ПСА у чоловіків старше 50 років, водночас інформуючи про його потенційні ризики та переваги. У Сполучених Штатах зниження захворюваності на рак передміхурової залози та смертності може бути пов'язане зі скринінгом (ПСА + пальцеве ректальне дослідження). Тому існує нагальна потреба в додаткових рандомізованих контрольованих дослідженнях з цього питання.

Наразі проведено численні дослідження ефективності альтернативних методів лікування пацієнтів з раком передміхурової залози (радикальна простатектомія, зовнішня променева терапія, активне спостереження з відстроченою гормональною терапією).

Для деяких пацієнтів потенційна користь від терапії невелика. Тому альтернативні методи лікування значною мірою залежать від вибору пацієнта. Подальший аналіз показує, що для певної групи пацієнтів (молодших пацієнтів та пацієнтів з високодиференційованим раком простати) радикальна простатектомія або променева терапія є методами вибору. Активне спостереження є відповідною альтернативою для більшості людей, особливо для тих, хто має поганий соматичний статус. Однак точність вибору лікування також залежить від впливу на якість життя пацієнта, і в цій галузі необхідні подальші дослідження.

Розрахунок економічної ефективності також важливий і має проводитися з точки зору «здобутих» років життя. Радикальна простатектомія, така популярна в багатьох країнах, є відносно дорогою альтернативою лікуванню. У США її вартість вдвічі вища, ніж променева терапія (18 140 доларів США проти 9 800 доларів США). За даними страхових компаній, щорічно виконується близько 60 000-70 000 радикальних простатектомій, і їхня вартість є високою. Лікування ускладнень також враховується.

Загалом, ніхто не може передбачити схильність пухлини до прогресування, тому більшість лікарів схильні проводити активне хірургічне лікування, особливо пацієнтам віком до 75 років та з очікуваною тривалістю життя понад 10 років. Час покаже, чи це виправдано, чи ні.

З іншого боку, у пацієнтів з тривалістю життя менше 10 років, гормональну терапію та спостережливий режим слід розглядати як альтернативу. Антиандрогени відіграють дедалі важливішу роль у лікуванні ранніх стадій захворювання, і поточні дослідження підтвердять або спростують цю позицію. Під час лікування антиандрогенами уролог повинен звертати увагу на такі умови, як переносимість та режим дозування, щоб досягти дотримання режиму лікування. Неоад'ювантне лікування перед променевою терапією також виправдане, але перед операцією його рутинне використання обмежене відсутністю достатньої інформації. Такі методи, як високочастотна інтерстиціальна радіоабляція пухлини та високоінтенсивний сфокусований ультразвук, також проходять попередні випробування. Кріотерапія, фотодинамічно посилене лазерне лікування та брахітерапія представляють інтерес. Однак необхідні подальші дослідження цих альтернатив.

Подальші дослідження в цій галузі стосуються ролі факторів росту, онкогенів, генів-супресорів пухлин та індукторів апоптозу.

[ 32 ], [ 33 ]