Макрогенія

Макрогения є однією з найсерйозніших деформацій обличчя, на яку припадає від 1,5 до 4,28% усіх аномалій прикусу.

[ 1 ]

Симптоми макрогенії

Залежно від ступеня вираженості сагітального, вертикального та поперечного розбіжності зубних дуг при надмірному симетричному двосторонньому розвитку нижньої щелепи (прогенії) В.А. Богацький виділяє три ступені цієї деформації:

• I ступінь: прикус не роз'єднаний або роз'єднаний лише незначно - до 2 мм: кути нижньої щелепи повернуті вгору до 135° (замість 127° у нормі); сагітальне співвідношення між шостими зубами верхньої та нижньої щелеп порушено не більше ніж на 5 мм, аномально розташовані лише окремі зуби; зовні помітне випинання нижньої третини обличчя та розширення підборіддя.
• II ступінь: сагітальний проміжок між різцями до 1 см; сагітальне порушення співвідношення між іклами-антагоністами та шостими зубами-антагоністами досягає 1 см; кути нижньої щелепи повернуті до 138°; окремі зуби або групи зубів розташовані аномально; в деяких випадках спостерігається звуження верхньої щелепи, відкритий або глибокий прикус 1, 2 або 3 ступеня. Втрата жувальної ефективності коливається від 68% (за відсутності поєднання прогенії з відкритим прикусом) до 76% (за її поєднання з відкритим прикусом).
• III ступінь: сагітальний проміжок у фронтальній ділянці більше 1 см; сагітальне порушення співвідношення перших молярів-антагоністів досягає 1,1-1,8 см; кути нижньої щелепи повернуті до 145°; зуби розташовані аномально; відзначається відкритий або глибокий (зворотний) прикус; втрата жувальної ефективності становить 72,5% у поєднанні з відкритим прикусом і 87,5% у поєднанні з глибоким прикусом.

На відміну від інших класифікацій прогеній, класифікація В. А. Богацького відображає сагітальні, поперечні та вертикальні розбіжності зубних дуг, що дуже важливо враховувати при плануванні операції.

При комбінованих деформаціях щелеп за типом прогенії спостерігаються викривлення носової перегородки, хронічний риніт та погіршення прохідності носової порожнини для потоку повітря.

Зміни зовнішнього вуха полягають переважно в деформації зовнішнього слухового проходу (викликаної надмірним розвитком головки нижньої щелепи); обструкції слухової труби (через часті риніти та захворювання носової частини глотки); також відзначаються спайковий та хронічний гнійний отит, порушення звукопровідності (в межах 10-15 дБ).

Спірометричні дослідження І.М. Міговича (1998) довели, що у більшості пацієнтів з прогенією з відкритим прикусом спостерігається порушення легеневої вентиляції, що зобов'язує хірурга провести ретельне обстеження та санацію дихальних шляхів пацієнтів перед операцією.

Спеціальне місцеве обстеження слід розпочати з виготовлення гіпсової маски для обличчя, фотографування пацієнта у трьох проекціях, зняття зліпків (за допомогою альгеласту або стомальгіну) та виготовлення з них двох-трьох пар моделей щелеп і зубів.

Моделі необхідні для уточнення розмірів та форми зубних дуг, їх взаємозв'язку та характеру вторинних деформацій верхньої щелепи. Моделі використовуються для розробки плану майбутньої операції, а також методу максимально жорсткої фіксації фрагментів щелепи після остеотомії. Одна з пар моделей фіксується в дротяному артикуляторі для "маневрування" в ньому розпиляними фрагментами щелепи, імітуючи їх розташування після остеотомії. Для цього з моделі випилюють ділянку, що відповідає майбутній остеоектомії.

Телерентгенографія дозволяє отримати найповніше уявлення про характер аномалії та локалізацію найбільш деформованих ділянок кісток обличчя, а також визначити, яка частина кістки (нижня, верхня щелепа) викликає деформацію та який фрагмент необхідно видалити або перемістити для отримання нормального профілю та правильної оклюзії. Крім того, цей метод рентгенографії документує профільні співвідношення м’яких тканин та кісток обличчя, що також важливо для подальшої оцінки результату операції.

Лікування макрогенії

Хірургічне лікування мандибулярного прогнатизму є складним завданням, оскільки немає достатньо чітких стандартних критеріїв, які можна було б використовувати для вибору методу лікування. Тому лише ретельна передопераційна підготовка пацієнта забезпечує достатній ефект від операції.

Думки хірургів дещо розходяться щодо вікових показань до хірургічного втручання при прогенії. Одні вважають, що його можна проводити в будь-якому віці; інші вважають, що операції можливі лише починаючи з 13 років.

Вважаємо, що якщо при значному недорозвитку нижньої щелепи хірургічне втручання слід проводити якомога раніше, то при помірно вираженій прогенії (I ступінь) операцію можна відкласти до 13-15 років, тобто до завершення росту кісток обличчя. Чим менш виражений ступінь деформації прогенії, тим пізніше можна виконати операцію. При прогенії II-III ступенів операцію слід проводити до зазначеного віку.

Помірно виражена прогенія (I ступінь) зазвичай не тягне за собою значної деформації верхньої щелепи. Тому в таких випадках немає потреби поспішати з раннім хірургічним втручанням.

Результат хірургічного лікування прогенії

При оцінці результату лікування необхідно враховувати не тільки співвідношення щелеп, але й висоту нижньої третини обличчя, форму кутів нижньої щелепи, а також підборіддя та середні частини обличчя.

Бажаних пропорцій обличчя можна досягти лише за умови, що, окрім основної операції (на тілі та гілці щелепи), пацієнту також будуть проведені додаткові коригувальні операції (контурна пластика, резекція тіла нижньої щелепи в ділянці підборіддя або кутів щелепи тощо).

Рецидив прогенії може виникнути в результаті недостатньо повного контакту між фрагментами щелепи, зміни напрямку тяги жувальних м'язів або в результаті макроглосії.

Згідно з наявними даними, недостатня адаптація кісткових поверхонь гілки щелепи може призвести до відкритого прикусу та бути причиною раннього рецидиву – одразу після зняття міжщелепної фіксації.

Через крихкість молодої кісткової мозолі, натяг жувальних м'язів призводить до зміщення кісткових фрагментів. Це частіше спостерігається після операцій, виконаних на гілці «наосліп» та в горизонтальному напрямку; зокрема, після операції Костеека верхній фрагмент може зміщуватися вперед і вгору (під дією скроневого м'яза) і втрачати контакт з нижнім фрагментом.

Оскільки макроглосія сприяє виникненню рецидивуючої прогнатії, відкритого прикусу або псевдоартрозу в місці остеотомії тіла щелепи, деякі автори рекомендують редукцію язика (резекцію його частини одночасно з виконанням остеоектомії в ділянці тіла щелепи).

Недостатня ефективність операції в косметичному плані пов'язана з тим, що після неї на обличчі створюється надмірна кількість тканини, яка збирається в «гармошку» в результаті зменшення нижньої щелепи. Особливо це виражено у огрядних пацієнтів похилого віку.

Пошкодження однієї з гілок лицевого нерва може статися, якщо хірург не проколе скальпелем шкіру та підлеглі тканини перед введенням голки Кергера та не введе вузький металевий інструмент (лопатку) в утворений рановий канал для захисту гілки лицевого нерва. На жаль, це ускладнення часто є незворотним, незважаючи на застосовувану фізіотерапію та медикаменти. У разі стійкого паралічу певної групи мімічних м’язів необхідно провести відповідну коригувальну операцію.

Для запобігання цьому ускладненню доцільно проводити операції через внутрішньоротовий доступ, особливо при виконанні втручань на проксимальних відділах щелепи.

При проведенні операцій через позаротовий доступ слід пам'ятати, що кут нижньої щелепи при прогенії завжди дещо вищий за нормальний, і тому розріз шкіри в підщелепній ділянці також повинен бути розташований дещо нижче, ніж у випадку звичайного розтину флегмони або інших операцій. Пошкодження привушної слинної залози з подальшим утворенням слинної фістули з однієї або обох сторін після операції Костека зустрічається, за даними літератури, приблизно у 18% пацієнтів. Однак у кожному випадку фістули зникають самостійно.