Макрогенія

Макрогенія - одна з найбільш важких деформацій лиця, складова від 1.5 до 4.28% всіх аномалій прикусу.

[1]

Симптоми макрогеніі

Залежно від ступеня вираженості сагиттального, вертикального і трансверзального невідповідності зубних дуг при надмірному симетричному двосторонньому розвитку нижньої щелепи (прогенії) В. А. Богацький виділяє три ступеня цієї деформації:

• I ступінь: прикус НЕ роз'єднані або роз'єднаний незначно - до 2 мм: нижньощелепні кути розгорнуті до 135 ° (замість 127 ° в нормі); сагітальній співвідношення між шостими зубами верхньої та нижньої щелеп порушено не більше ніж на 5 мм, аномально розташовані лише окремі зуби; зовні помітно вистояніе нижньої третини обличчя і збільшення підборіддя.
• II ступінь: сагиттальная щілину між різцями до 1 см; сагітальній порушення співвідношення між іклами-антагоністами і шостими зубами-антагоністами досягає 1 см; нижньощелепні кути розгорнуті до 138 °; аномально розташовані окремі зуби або групи зубів; в ряді випадків відзначається звуження верхньої щелепи, відкритий або глибокий прикус 1, 2 або 3 ступеня. Втрата ефективності жування становить від 68% (при відсутності поєднання прогенії з відкритим прикусом) до 76% (при поєднанні її з відкритим прикусом).
• III ступінь: сагиттальная щілину у фронтальній ділянці більше 1 см; сагітальній порушення співвідношення між першими молярами-антагоністами досягає 1.1-1.8 см; нижньощелепні кути розгорнуті до 145 °; зуби розташовані аномально; відзначається відкритий або глибокий (зворотний) прикус; втрата жувальної ефективності становить при поєднанні з відкритим прикусом 72.5%, а при поєднанні з глибоким прикусом - 87.5%.

На відміну від інших класифікацій Прогенія, в класифікації В. А. Богацького відображені саггитальний, трансверзальние і вертикальні невідповідності зубних дуг, що дуже важливо враховувати при плануванні операції.

При поєднаних деформаціях щелеп по типу прогенії відзначаються викривлення носової перегородки, хронічні риніти, погіршення прохідності порожнини носа для повітряного потоку.

Зміни з боку зовнішнього вуха полягають, в основному, в деформації зовнішнього слухового проходу (викликаної надмірним розвитком головки нижньої щелепи); порушення прохідності слухової труби (внаслідок частих ринітів і захворювань носової частини глотки); відзначаються також адгезивні і хронічні гнійні отити, порушення звукопроведенія (в межах 10-15 дб).

Спирографических дослідженнями І. М. Миговича (1998) доведено, що у більшості хворих Прогенія з відкритим прикусом порушена легенева вентиляція, що зобов'язує хірурга здійснювати до операції ретельне обстеження і санацію дихальних шляхів пацієнтів.

Спеціальне місцеве обстеження потрібно починати з виготовлення гіпсової маски лиця, фотографування хворого в трьох проекціях, зняття зліпків (альгеластом або Стомальгін) і виготовлення по ним двох-трьох пар моделей щелеп і зубних рядів.

Моделі необхідні для того, щоб по ним уточнити розміри і форму зубних рядів, їх взаємовідношення, характер вторинних деформацій верхньої щелепи. На моделях розробляється план майбутньої операції, спосіб найбільш жорсткої фіксації фрагментів щелепи після остеотомії. Одну з пар моделей фіксують в дротовому артикуляторе, щоб в ньому робити «маневрування» розпиляними фрагментами щелепи, імітуючи їх розташування після остеотомії. Для цього випилюють в моделі ділянку, який відповідає встановленій остеоектоміі.

Телерентгенографія дозволяє отримати найбільш повне уявлення про сутність аномалії і локалізації найбільш деформованих ділянок кісток обличчя, а також встановити, за рахунок якого саме ділянки кістки (нижньої, верхньої щелепи) обумовлюється деформація і який її фрагмент потрібно видалити або перемістити, щоб отримати нормальний профіль і правильну окклюзию. Крім того, цей метод рентгенографії документує профільне співвідношення м'яких тканин і кісток обличчя, що важливо і при подальшій оцінці результату операції.

Лікування макрогеніі

Лікування прогнати нижньої щелепи хірургічним шляхом є складним завданням, так як досить чіткі стандартні критерії, на які можна було б спиратися при виборі способу лікування, відсутні. Тому тільки вдумлива передопераційна підготовка хворого забезпечує достатній ефект операції.

З приводу вікових показань до проведення хірургічного втручання при проге-ванні думки хірургів дещо розходяться. Одні вважають за можливе здійснювати його в будь-якому віці; на думку інших, операції можливі лише починаючи з 13-річного віку.

Ми вважаємо, що якщо при значному недорозвиненні нижньої щелепи хірургічне втручання потрібно проводити якомога раніше, то при помірній прогенії (I ступінь) операцію можна відстрочити до 13-15 років, т. Е. До завершення росту кісток обличчя. Чим менше виражена ступінь Прогеніческій деформації, тим пізніше можна здійснювати операцію. При прогенії ж II-III ступеня операцію слід робити до зазначеного віку.

Помірно виражена прогения (I ступінь) зазвичай не тягне за собою істотної деформації верхньої щелепи. Тому в таких випадках немає необхідності поспішати з ранньої операцією.

Результат хірургічного лікування прогенії

При оцінці результату лікування потрібно враховувати не тільки співвідношення щелеп, а й висоту нижньої третини лиця, форму кутів нижньої щелепи, а також підборіддя і середнього відділів лиця.

Домогтися потрібних пропорцій лиця можна тільки в тому випадку, якщо хворому, крім основної операції (на тілі і гілки щелепи) будуть проведені ще й додаткові коригуючі операції (контурна пластика, резекція тіла нижньої щелепи в області підборіддя або кутів щелепи і т. П.) .

Рецидив прогенії може наступити в результаті недостатньо повного контакту між фрагментами щелепи, зміни напрямку тяги жувальних м'язів або внаслідок макроглосія.

За наявними даними, недостатня адаптація кісткових поверхонь гілки щелепи може привести до відкритого прикусу і стати причиною раннього рецидиву - відразу ж після зняття міжщелепний фіксації.

З огляду на слабкості молодої кісткової мозолі тяга жувальних м'язів призводить до зміщення фрагментів кістки. Це частіше спостерігається після операцій, здійснюваних на гілки «наосліп» і в горизонтальному напрямку; зокрема після операції Kosteeka верхній фрагмент може зміститися вперед і вгору (під дією скроневої м'язи) і втратити контакт з нижнім фрагментом.

Так як макроглоссия сприяє виникненню рецидивів прогенії, відкритого прикусу або помилкового суглоба на місці остеотомії тіла щелепи, деякі автори рекомендують зменшувати язик (резеціруя частина його одночасно із здійсненням остеоектоміі в області тіла щелепи).

Недостатня результативність операції в косметичному відношенні обумовлюється тим, що після неї на обличчі створюється надмірна кількість тканини, яка збирається в «гармошку» в результаті зменшення нижньої щелепи. Особливо це виражено у повних хворих літнього віку.

Пошкодження однієї з гілок лицьового нерва може виникнути, якщо хірург до введення голки Кергера НЕ проколов шкіру і підлягає клітковину скальпелем і не ввів в утворений рановий канал вузький металевий інструмент (шпатель) для огорожі гілки лицьового нерва. На жаль, це ускладнення нерідко буває необоротним, незважаючи на що застосовується фізіотерапевтичне і медикаментозне лікування. У разі розвитку стійкого паралічу тієї чи іншої групи мімічних м'язів потрібно зробити відповідну коригувальну операцію.

Для профілактики цього ускладнення доцільно проводити операції через внутрішньоротової доступ, особливо при втручаннях на проксимальних ділянках щелепи.

При здійсненні операцій через позаротової доступ слід пам'ятати, що ніжлечелюстной кут при прогенії завжди знаходиться трохи вище, ніж в нормі, а тому розріз шкіри в піднижньощелепної області теж повинен розташовуватися трохи нижче, ніж при звичайному розтині флегмони або інших операціях. Пошкодження привушної слинної залози з подальшим утворенням слинного свища з однієї або з обох сторін після операції по Kosteeka зустрічається, за даними літератури, приблизно у 18% хворих. Однак в кожному випадку свищі зникають самостійно.