Мегалобластні анемії: причини, симптоми, діагностика, лікування

Мегалобластичні анемії виникають внаслідок дефіциту вітаміну B12 та фолієвої кислоти _. Неефективний гемопоез вражає всі клітинні лінії, але особливо еритроїдну. Діагноз ґрунтується на загальному аналізі крові та мазку периферичної крові, які показують макроцитарну анемію з анізоцитозом та пойкілоцитозом, великі овальні еритроцити (макроовалоцити), гіперсегментацію нейтрофілів та ретикулоцитопенію. Лікування спрямоване на усунення основної причини.

Макроцити – це збільшені еритроцити (MCV > 95II). Макроцитарні еритроцити виявляються при різних захворюваннях, багато з яких не пов'язані з мегалобластозом та розвитком анемії. Макроцитоз може бути зумовлений мегалобластами або іншими збільшеними еритроцитами. Мегалобласти – це великі ядерні попередники еритроцитів, що містять неконденсований хроматин. Мегалобластоз передує розвитку макроцитарної анемії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини мегалобластної анемії

Найпоширенішою причиною міжрегіонального кровотворення є порушення утилізації вітаміну B12 _або фолієвої кислоти. Інші причини включають вживання препаратів (зазвичай цитостатичних або імуносупресантів), що порушують синтез ДНК, та, рідше, метаболічні захворювання. У деяких випадках етіологія мегалобластозу невідома.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Мегалобластичний гемопоез є результатом дефекту синтезу ДНК, що призводить до утворення великих клітин з великими ядрами. Усі клітинні лінії демонструють дефект дозрівання, при якому цитоплазматичне дозрівання випереджає дозрівання ядра, в результаті чого мегалобласти з'являються в кістковому мозку раніше, ніж відбуваються зміни в крові. Дефект гемопоезу спричиняє загибель клітин кісткового мозку, роблячи еритропоез неефективним, а також непряму гіпербілірубінемію та гіперурикемію. Оскільки дефект дозрівання вражає всі клітинні лінії, присутня ретикулоцитопенія, а лейкопенія та тромбоцитопенія виникають пізніше. У кровообігу з'являються великі овальні еритроцити (макроовалоцити). Характерними є гіперсегментовані поліморфноядерні нейтрофіли, механізм яких незрозумілий.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми мегалобластної анемії

Анемія розвивається поступово та може протікати безсимптомно, доки не стане вираженою. Дефіцит вітаміну B12 _може призвести до прояву неврологічних симптомів, включаючи периферичну нейропатію, деменцію та підгостру комбіновану дегенерацію. Дефіцит фолієвої кислоти може спричинити діарею, глосит та втрату ваги.

Більшість макроцитарних (MCV > 95 fl/клітина) анемій є міжрегіонарними. Немегалобластний макроцитоз виникає за різних клінічних станів, не всі з яких є чітко вираженими. Анемія зазвичай розвивається за механізмами, незалежними від макроцитозу. Макроцитоз, спричинений надлишком мембрани еритроцитів, виникає у пацієнтів із хронічним захворюванням печінки, при якому порушена етерифікація холестерину. Макроцитоз з MCV 95-105 95A/клітина виникає при хронічному алкоголізмі без дефіциту фолієвої кислоти. Помірний макроцитоз виникає при апластичній анемії, особливо під час одужання. Макроцитоз також типовий для мієлоїдної дисплазії. Оскільки еритроцити зазнають модифікації форми в селезінці після виходу з кісткового мозку, макроцитоз може виникати після спленектомії, хоча ці зміни не пов'язані з анемією.

_{Немегалобластний макроцитоз підозрюють у пацієнтів з макроцитарною анемією, у яких} дефіцит вітаміну B12 та фолієвої кислоти було виключено за допомогою тестування. Макроовалоцити в мазку периферичної крові та підвищений рівень RDW, що є типовими для класичної мегалобластної анемії, можуть бути відсутніми. Якщо немегалобластний макроцитоз клінічно нез'ясовний (наприклад, за наявності апластичної анемії, хронічного захворювання печінки або вживання алкоголю) або якщо є підозра на мієлодисплазію, слід провести цитогенетичні дослідження та дослідження кісткового мозку, щоб виключити мієлодисплазію. При немегалобластному макроцитозі мегалобласти не виявляються в кістковому мозку, але при мієлодисплазії та запущених захворюваннях печінки характерними є мегалобластоїдні еритроцитарні попередники з щільними конденсатами хроматину, які відрізняються від звичайних тонких філаментів, характерних для мегалобластних анемій.

Діагностика мегалобластної анемії

Мегалобластну анемію підозрюють у пацієнтів з анемією та макроцитарними показниками еритроцитів. Діагноз зазвичай ґрунтується на дослідженні мазка периферичної крові. У повній картині анемії спостерігається макроцитоз з MCV> 100fl. У мазку спостерігаються овалоцитоз, анізоцитоз та пойкілоцитоз. Значення дисперсії еритроцитів за об'ємом (RDW) високе. Часто виявляються тільця Хауелла-Джоллі (ядерні фрагменти). Визначається ретикулоцитопенія. Гіперсегментація гранулоцитів розвивається рано, нейтропенія - пізніше. У важких випадках поширена тромбоцитопенія, а тромбоцити можуть мати аномалії розміру та форми. У неясних випадках слід провести дослідження кісткового мозку.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування мегалобластної анемії

Перед лікуванням необхідно встановити причину анемії. Якщо виявлено мегалобластну анемію, передбачається дефіцит вітаміну B12 або фолієвої кислоти. Якщо аналізи периферичної крові та кісткового мозку недостатні, необхідно визначити рівень вітаміну B12 _та фолієвої кислоти _.

Лікування залежить від причини анемії. Препарати, що викликають мегалобластні стани, слід припинити або зменшити їх дозу.