Менінгіт у новонароджених

Менінгіт – небезпечна інфекційно-запальна патологія, оскільки болісний процес поширюється на оболонки головного та спинного мозку. Менінгіт у новонароджених вважається особливо важким та несприятливим: захворювання викликається вірусною, бактеріальною або грибковою інфекцією, може вражати нервову систему, а в деяких випадках можлива навіть смерть дитини. Найбільш негативний прогноз має менінгіт бактеріального походження.

Епідеміологія

Захворюваність на менінгіт у світі коливається від 5 до 140 випадків на 100 000 осіб, незалежно від віку. При цьому найбільша кількість випадків припадає на новонароджених. Наприклад, гнійний менінгіт діагностується приблизно у однієї новонародженої дитини з 2,5 тисяч. Менінгоенцефаліт виявляється у однієї дитини з 3 тисяч дітей, які народилися живими. Більш точні дані отримати неможливо через неможливість проведення діагностичних заходів у деяких слаборозвинених країнах. [ 1 ]

До 80% випадків неонатального менінгіту виявляються у недоношених дітей. Рівень летальності, залежно від рівня розвитку країни, коливається від 14 до 75%. Важкі ускладнення розвиваються приблизно у 20-50% пацієнтів. Найпоширенішими ускладненнями є втрата зору та слуху, гідроцефалія, м'язові спазми, епілепсія та психомоторна затримка. [ 2 ]

Причини менінгіту в новонароджених

Щоб менінгіт почав свій розвиток, збудник (мікроб, вірус або грибок) повинен проникнути в черепну порожнину плода або новонародженої дитини. Часто захворювання з'являється в результаті передачі інфекції від матері до дитини.

Не менш рідкісні випадки, коли розвиток менінгіту пов'язаний з черепно-мозковою травмою – наприклад, під час важких пологів. Патогенна флора потрапляє в черепну коробку, викликаючи запальний процес.

Однак найпоширенішим типом інфекції є проникнення збудника через кровотік. Це можливо, коли інфекція долає плацентарний бар'єр або розвивається як вторинне захворювання.

Особливий ризик існує у ослаблених дітей з недостатнім імунним захистом, таких як недоношені та маловагі діти. А у дітей з імунодефіцитними станами (наприклад, хворих на СНІД) часто виявляють менінгіт грибкової етіології.

Фактори ризику

Фактори, що підвищують ризик менінгіту у новонароджених, включають:

• інфекційні та запальні захворювання матері;
• внутрішньоутробна гіпоксія;
• акушерські процедури, що виконуються з діагностичною або терапевтичною метою;
• реанімація у разі асфіксії новонароджених;
• передчасні пологи;
• низька вага при народженні;
• морфофункціональна недостатність;
• внутрішньочерепна травма під час пологів;
• тривале парентеральне введення ліків дитині;
• метаболічні патології (наприклад, галактоземія). [ 3 ]

Певні групи дітей мають найвищий ризик розвитку менінгіту. До них належать:

• діти, народжені передчасно;
• діти, народжені після складної для матері вагітності;
• діти, які перенесли гіпоксію або інфекційні процеси внутрішньоутробно;
• немовлята з порушеннями функцій нервової системи;
• новонароджені з травматичними ушкодженнями структур головного мозку;
• діти, які мають інші інфекційні вогнища (синусит, ендокардит, респіраторну або кишкову інфекцію тощо). [ 4 ]

Патогенез

Механізм розвитку менінгіту у новонароджених суттєво відрізняється від механізму інфекції у дітей старшого віку та дорослих пацієнтів. Інфекційне ураження, яке згодом провокує менінгіт, відбувається в період внутрішньоутробного розвитку, під час пологів або в перші дні після народження дитини. [ 5 ]

Внутрішньоутробний менінгіт зазвичай клінічно виявляється протягом 2-3 днів з моменту народження дитини. Післяпологове запалення розвивається дещо пізніше, наприклад, після 4 днів життя.

Домінантним збудником раннього менінгіту є представник мікрофлори матері. Пізній менінгіт новонароджених – це переважно внутрішньолікарняна інфекція.

Окрім періоду початку менінгіту, важливою патогенетичною ланкою вважається наявність інших інфекційних вогнищ. Якщо менінгіт у новонародженого розвивається самостійно, без інших видимих інфекційних процесів, то говорять про первинне або ізольоване захворювання. Якщо ж є поєднання інфекційних вогнищ, то менінгіт класифікують як вторинну патологію. Наприклад, це можливо, якщо менінгіт виникає на тлі пневмонії, сепсису, омфаліту тощо [ 6 ].

Ранній менінгіт у новонароджених найчастіше викликається β-гемолітичним стрептококом групи B, кишковою паличкою, Listeria monocytogenes. Більшість збудників пізнього менінгіту є умовно-патогенними мікроорганізмами. Це можуть бути представники родини ентеробактерій, рідше - псевдомонади, флавобактерії та інші "неферментуючі" мікроби. Менінгіт, спричинений Enterococcus spp., зустрічається дуже рідко.

Новонароджені з довготривалими внутрішньовенними катетерами мають підвищений ризик розвитку менінгіту, спричиненого золотистим стафілококом, коагулазонегативними стафілококами, синьогнійною паличкою та кандидозними інфекціями.

Найбільш ймовірними шляхами передачі інфекції вважаються такі:

• Гематогенний шлях, який стає можливим внаслідок поширеної бактеріємії. Наприклад, у трьох з чотирьох випадків гнійного менінгіту саме бактеріємія є «винуватцем». Найчастіше інфекція спочатку потрапляє в дихальні шляхи, але іноді менінгіт може бути первинним.
• Контактний шлях вважається найбільш ймовірним у випадках нагноєння кефалогематоми, середнього отиту, остеокраніального остеомієліту, запалення шкіри та м’яких тканин, вроджених аномалій розвитку центральної нервової системи тощо.
• Інфекція може потрапити через лімфатичну систему та периневральні простори: цей шлях зараження вважається найрідкіснішим.

Симптоми менінгіту в новонароджених

Симптоми менінгіту у новонароджених найчастіше являють собою поєднання загальноінфекційних проявів та неврологічних розладів. Тяжкість клінічної картини залежить від терміну вагітності, маси тіла немовляти, ступеня розвитку його органів та систем, а також від наявності супутніх патологій. [ 7 ]

Перші ознаки раннього та пізнього менінгіту дещо відрізняються:

Симптоми	Ранній менінгіт	Пізній менінгіт
Час появи перших ознак	Перші 2 дні з моменту народження	Не раніше тижневого віку
Загальні ознаки інфекції	Переважати	Не переважати
Респіраторні розлади	Характеристика	Нетипово
Неврологічні розлади	Нетипово	Характеристика
Джерело інфекції	Мати новонародженого	Мати новонародженого, медичний персонал, інструменти
Ймовірність летального результату	Відносно високий	Відносно низький
Недоношеність	Вроджений	Не властиве
Ускладнення під час вагітності та пологів	Можливо	Немає з'єднання

Якщо розглядати загальносоматичні симптоми, то перш за все звертає на себе увагу інфекційна інтоксикація, ознаками якої вважаються:

• сірувато-блідий колір шкіри, «мармуровий» візерунок;
• пожовтіння шкіри та слизових оболонок;
• підвищення або зниження температури тіла;
• почастішання серцевого ритму;
• порушення моторної функції кишечника;
• блювота;
• млявість або відсутність смоктального рефлексу;
• збільшена печінка/селезінка;
• без збільшення ваги. [ 8 ]

Неврологічні симптоми зазвичай виражені. У деяких новонароджених спостерігається пригнічення центральної нервової системи, що проявляється сонливістю, апатією, слабкими рефлексами та м’язовою гіпотонією. В інших дітей можуть спостерігатися ознаки гіперзбудження, аномального плачу, тремтіння рук, ніг та підборіддя, а також судоми. [ 9 ]

Поширення патології на черепні нерви проявляється ністагмом, «плаваючими» очними яблуками, різними видами косоокості тощо.

Велике тім'ячко виступає вперед і напружується, задні шийні м'язи неподатливі та тверді (ригідні): все це типові ознаки менінгіту у новонароджених, і особливо виражені вони у недоношених дітей. У деяких дітей спостерігається наростаюче діаметральне збільшення голови, що призводить до краніосиностозу.

Серед пізніх проявів найбільш характерними є наступні:

• закидання голови назад;
• менінгеальні знаки;
• положення тіла – на боці, голова закинута назад, коліна притиснуті до живота.

Іноді спостерігається синдром Лесажа: малюка піднімають, тримаючи за «пахви», при цьому його ніжки залишаються зігнутими в колінах.

Стадії

Менінгіт у новонароджених може проходити чотири стадії розвитку:

• Перший етап: під час пологів бактерії спочатку потрапляють в організм плода, і інфекція починає поширюватися через верхні дихальні шляхи та травну систему. Поширення не супроводжується чіткою імунною відповіддю чи клінічними симптомами.
• Друга стадія: інфекційний агент потрапляє в кров, розвивається бактеріємія, після чого бактерії минають печінку та потрапляють у центральну нервову систему.
• Третя стадія: інфекція поширюється на оболонки спинного та головного мозку.
• Четверта стадія: оболонки мозку запалюються, і зростає ймовірність порушень у паренхімі мозку.

Форми

Менінгіт може бути первинним і вторинним.

Первинний менінгіт у новонароджених може бути гнійного (стрептококової, пневмококової, менінгококової природи) або серозного (викликаного цитомегаловірусом, герпесом, паротитом, туберкульозною інфекцією, Коксакі тощо).

Вторинний менінгіт у новонароджених розвивається як ускладнення гнійної кефалогематоми, відкритої черепно-мозкової травми, хірургічних нейрохірургічних втручань, абсцесу легені та септичного процесу.

Крім того, менінгіт класифікують залежно від патогенетичного фактора: так, запалення може бути бактеріальним, вірусним, грибковим або протозойним.

Бактеріальний менінгіт у новонароджених виникає найчастіше і може розвинутися під час внутрішньоутробного періоду, під час пологів або після народження дитини.

Гнійний менінгіт у новонароджених викликається бактеріальною інфекцією – менінгококами, стафілококами, стрептококами тощо. Бактерії проникають через плацентарний бар'єр в організм дитини – якщо вагітна жінка страждає на інфекційно-запальні патології, наприклад, пієліт. Гнійна форма менінгіту особливо небезпечна і в кожному другому випадку закінчується смертю новонародженого. Навіть у разі одужання у дитини спостерігаються несприятливі наслідки у вигляді розумової відсталості, паралічу тощо.

Вторинний гнійний менінгіт у новонародженого є наслідком вже існуючого гнійного процесу в організмі – наприклад, омфаліту, сепсису, кефалогематоми, сальмонельозу, абсцесу легені.

Вірусний менінгіт у новонароджених має найсприятливіший прогноз. Інфекція може бути представлена різними видами вірусів, а клінічна картина проявляється головними болями, скутістю м’язів шиї, диспепсією. Характерні також симптоми вірусної інфекції: тонзиліт, кон’юнктивіт тощо.

Герпетичний менінгіт у новонароджених розвивається під впливом вірусу простого герпесу I та II типу. Інфікування найчастіше відбувається під час пологів, якщо у жінки генітальний герпес. Прогноз при патології відносно сприятливий. [ 10 ]

Вроджений менінгіт у новонароджених – це захворювання, яке дитина отримує під час внутрішньоутробного розвитку – наприклад, під час інфекційно-запальних процесів в організмі матері. Якщо ж мова йде про набутий менінгіт, то зараження відбувається після народження дитини, або під час пологів.

Ускладнення і наслідки

Ризик ускладнень зростає при пізньому виявленні менінгіту, при некомпетентній лікарській тактиці (або взагалі без лікування), при серйозних вадах розвитку, важких порушеннях дихання, внутрішньоутробній інфекції. Найчастішими негативними наслідками можуть бути судоми та набряк мозку.

Серед довгострокових ускладнень найчастіше згадуються такі:

• запальна реакція в стінках шлуночків мозку;
• запалення епендими шлуночків;
• абсцеси головного мозку;
• гідроцефалія.

Розвиток таких ускладнень менінгіту у новонароджених зазвичай спостерігається на тлі несвоєчасного або неправильного лікування.

У свою чергу, неонатальний менінгіт може стати пусковим механізмом для розвитку як гідроцефалії, так і мультикістозних процесів енцефаломаляції або поренцефалії, атрофічних змін. Такі наслідки безпосередньо впливають на якість життя дитини та прогноз.

Діагностика менінгіту в новонароджених

Фахівці зазначають, що менінгіт у новонароджених зазвичай не супроводжується однозначними клінічними ознаками, достатніми для ранньої діагностики. Саме тому важливу роль відіграють додаткові лабораторні дослідження:

• загальний клінічний аналіз крові (лейкопенія вважається негативною ознакою);
• біохімія крові (оцінка СРБ, загального білка та фракцій, сечовини, креатиніну, загального білірубіну, глюкози, трансаміназ);
• визначення якості згортання крові;
• визначення концентрації прокальцитоніну.
• Інструментальна діагностика також має велике значення:
• Рентгенологічне дослідження черепа та органів, розташованих у грудній клітці;
• оцінка стану очного дна офтальмологом;
• електроенцефалографія;
• електрокардіографія.

У будь-якому випадку підозри на менінгіт у новонароджених, аналіз спинномозкової рідини має вирішальне діагностичне значення. Це дослідження є обов'язковим, якщо у дитини немає протипоказань, таких як:

• стан шоку;
• тромбогеморагічний синдром;
• сильний набряк головного мозку;
• набряк диска зорового нерва (папілоедема).
• Аналіз спинномозкової рідини може включати:
• визначення кількості клітин з їх морфологічною оцінкою;
• дослідження вмісту білка та глюкози;
• бактеріоскопічне дослідження фіксованої краплі спинномозкової рідини з забарвленням за Грамом;
• Культивування спинномозкової рідини на елективному поживному середовищі з антибіограмою;
• ідентифікація мікробних антигенів у спинномозковій рідині (за допомогою реакції латексної аглютинації, методу RIEF).

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія використовуються при підозрі на абсцес мозку, тромбоемболію, інфаркт або крововилив у субарахноїдальних структурах мозку. [ 11 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з внутрішньочерепним крововиливом, при цьому вирішальну роль відіграє спинномозкова пункція. При крововиливу в спинномозковій рідині відзначаються змінені еритроцити та високий вміст загального альбуміну. Також необхідно виключити менінгізм – патологію, для якої типові клінічні та загальномозкові ознаки, тоді як патологічні зміни в спинномозковій рідині відсутні.

Менінгіт раннього неонатального періоду слід відрізняти від родової травми центральної нервової системи. За необхідності проводять УЗД головного мозку або комп'ютерну томографію.

Лікування менінгіту в новонароджених

Менінгіт у новонароджених потребує негайного лікування в умовах стаціонару: у відділенні інтенсивної терапії або реанімації. Часто виникає потреба у штучній вентиляції легень, кардіотонічній підтримуючій терапії та постійному контролі основних життєво важливих показників. Важливо постійно контролювати водно-електролітний баланс, рівень глюкози в крові тощо. Гострий період менінгіту є протипоказанням для грудного вигодовування. Доцільно зціджувати молоко та давати його дитині зі шприца або пляшечки. Якщо смоктальний рефлекс відсутній, дитину годують зондуванням.

Бактеріальний менінгіт у новонароджених є показанням до антибіотикотерапії: пеніциліни часто є препаратами вибору. Після проведення спинномозкової пункції лікування переглядається на користь антибіотика, який найбільше підходить за дією на виявлений збудник. [ 12 ]

При вірусній етіології менінгіту призначають сечогінні засоби (для запобігання набряку мозку та стабілізації артеріального тиску), протисудомні та протиалергічні препарати. Також проводиться симптоматична терапія.

Підтверджений та ідентифікований грибковий збудник вимагає призначення протигрибкових препаратів. Крім того, показана імунокорекція та вітамінотерапія.

Препарати

Неонатальний мікробний менінгіт у новонароджених найчастіше лікують такими антибіотиками, залежно від збудника:

• при кишковій паличці або стрептококовій інфекції призначається ампіцилін з гентаміцином (цефотаксим);
• У разі інфекції L. monocytogenes призначають ампіцилін або його комбінацію з гентаміцином.

Якщо під час дослідження спинномозкової рідини виявлено грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми, то починають терапію цефтріаксоном або цефотаксимом. При визначенні псевдомонад ефективне комбіноване застосування амікацину з цефтазидимом.

Якщо ідентифікація збудника не вдається, то призначається емпіричне лікування з використанням антибіотиків цефалоспоринів третього покоління.

Для усунення судом вводять 0,5% діазепам у дозуванні 1-3 мг на кілограм ваги у вигляді внутрішньовенних або внутрішньом'язових ін'єкцій (повільно внутрішньовенно із застосуванням 10% глюкози). Як підтримуючий препарат підходить фенобарбітал у кількості до 10 мг на кілограм ваги на добу (перорально).

Імунокоригуючі препарати – це імуноглобуліни (наприклад, пентаглобін), які вводяться при явних проявах пригніченого імунітету. Після закінчення гострого періоду можливе використання супозиторіїв Віферон, що містять RCLI α-2b. Доза становить 150 тис. МО двічі на день протягом десяти днів. Іноді Віферон замінюють на Кіпферон.

Після нормалізації складу спинномозкової рідини переходять до лікування нейропротекторами та нейротрофічними засобами.

Вітаміни

На стадії одужання від менінгіту необхідним заходом є прийом вітамінів, які допоможуть налагодити основні життєво важливі процеси в організмі новонародженого. Найбільш ефективними вважаються вітаміни групи В – зокрема, _В1, _В6, _В12.

Вітамінні препарати оптимізують процеси тканинного метаболізму, тонізують м'язи та нервову систему, покращують адаптацію організму після лікування, регулюють більшість біохімічних реакцій.

Додаткове введення вітамінів та необхідних мікроелементів значно прискорює процес реабілітації.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія при менінгіті новонароджених включається на етапі відновлення і може включати класичний масаж та інші апаратні процедури. Електрофорез з вітамінами та деякими ліками допомагає розслабити або, навпаки, активувати необхідні групи м’язів. При порушеннях координації використовується магнітотерапія, електросон, лазеромагнітна терапія: ці методи допомагають відновити функціональність центральної нервової системи.

Можуть бути використані й інші методи. Їх підбирає лікар залежно від конкретної ситуації.

Народні засоби

Використання народних рецептів для лікування менінгіту у новонароджених є більш ніж ризикованим, оскільки мова йде про серйозну та важку патологію, яка потребує термінового медичного втручання. Однак такі рецепти існують, і ми наведемо деякі з них – переважно в ознайомчих цілях. Нагадуємо: менінгіт у новонароджених ніколи не слід лікувати самостійно, а будь-яке лікування має бути узгоджено з лікуючим лікарем.

1. Зробіть маковий настій на молоці: одну чайну ложку маку подрібніть до кашоподібної маси, помістіть у термос, залийте 125 мл щойно закип'яченого молока, щільно закрийте та залиште на 8 годин. Давайте настій дитині тричі на день по одній столовій ложці.
2. Приготуйте ячмінний відвар: візьміть 2 столові ложки неочищених ячмінних зерен, залийте 250 мл окропу та кип’ятіть на слабкому вогні чверть години. Потім зніміть з вогню та охолодіть, процідіть, давайте дитині пити тричі на день.
3. Приготуйте журавлинний настій: залийте 20 г подрібнених ягід (з листям) 300 мл окропу, настоюйте 4 години, процідіть. Давайте дитині по 30 мл настою тричі на день.

Лікування травами

• Рослина лаванда знімає м’язовий тонус, усуває біль та полегшує судоми. Для лікування менінгіту приготуйте настій з 40 г лаванди та 500 мл окропу. Дайте дитині трохи теплого настою, а також прикладіть теплі компреси до потилиці та шиї.
• Готується настій з листя м’яти: 2 чайні ложки сухого листя заливають 200 мл окропу та настоюють протягом години. Потім настій проціджують, охолоджують і дають малюкові тричі на день по 5 мл. Подібний настій можна приготувати і з ромашки.
• Настій з квітів липи та шипшини готують так: ¼ склянки сировини заливають 500 мл окропу, настоюють 20 хвилин, проціджують. Дають дитині по 1 чайній ложці тричі на день.

Деякі травники рекомендують давати малюкові настої з верблюжої колючки, полину, кореня валеріани, омели та кровохлебки. Однак повторимося: будь-який із запропонованих рецептів не слід використовувати без попередньої консультації з лікарем.

Гомеопатія

Менінгіт у новонароджених – це захворювання, яке важко піддається лікуванню та непередбачуване щодо розвитку побічних ефектів. Однак воно вимагає негайного медичного втручання, адже найменше зволікання може коштувати не тільки здоров’я, а й життя малюка. Тому рідко який гомеопат візьме на себе відповідальність за призначення будь-яких засобів у цій ситуації.

Однак існує ряд гомеопатичних засобів, рекомендованих фахівцями для лікування дитячого менінгіту:

• Цинкум ціан. Х4 та Табакум Х3 (чергувати приблизно кожні півтори години);
• Ціан цинку Х3-Х4 та йод арсену Х4 (у разі затяжного менінгіту);
• Аконіт, Баптизія, беладонна, Бріонія, Наперстянка, Гельсемін, Купрум, Фізостигма, Циміцифуга – в індивідуально підібраних дозуваннях.

Беладонну рекомендують не лише як терапевтичний, а й як профілактичний засіб. Цей препарат покращує кровообіг в області голови та запобігає розвитку запальних процесів. У профілактичних цілях дітям рекомендується приймати препарат тричі на день по шостому розподілу.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при менінгіті у новонароджених може знадобитися лише за умови розвитку певних ускладнень, таких як гнійне запалення або абсцес мозку. Стандартний перебіг захворювання не вимагає обов'язкового хірургічного втручання.

Профілактика

На жаль, специфічної профілактики, яка б запобігала розвитку менінгіту у новонароджених, не існує. Водночас, адекватний та продуманий підхід, виконання профілактичних заходів під час вагітності можуть знизити ризик розвитку патології.

• Вагітність слід ретельно планувати.
• Жінка повинна вчасно стати на облік у жіночій консультації, вчасно пройти ультразвукове обстеження та здати необхідні аналізи.
• Під час вагітності майбутній мамі слід добре харчуватися, відмовитися від шкідливих звичок, уникати стресів, якомога більше відпочивати та гуляти на свіжому повітрі.
• Важливо вживати профілактичних заходів проти інфекційних захворювань під час вагітності.
• За потреби та за рекомендацією лікаря можна приймати полівітамінні комплексні препарати.
• Якщо лікар наполягає на стаціонарному лікуванні або спостереженні, то потрібно прислухатися до його рекомендацій.

Прогноз

Без лікування менінгіт у новонароджених закінчується смертю. Своєчасне лікування значно покращує прогноз, але значну роль також відіграють вага дитини, тяжкість патології та тяжкість клінічної картини. [ 13 ]

Смертність новонароджених, яких лікували від мікробного менінгіту, оцінюється приблизно в 15%. Найбільш несприятливими є запальні процеси, що супроводжуються васкулітом або абсцесом мозку. Ймовірність розвитку неврологічних ускладнень у вигляді розумової відсталості, втрати слухової функції присутня у кожної другої дитини, що вижила, захворювання якої було спричинене грамнегативним кишковим мікроорганізмом.

Якість прогнозу певною мірою залежить від кількості інфекційних агентів, виявлених у спинномозковій рідині під час діагностики. [ 14 ]

Менінгіт у новонароджених, спричинений стрептококом групи B, має нижчий рівень смертності, ніж ранні септичні ускладнення, спричинені тією ж інфекцією.