Менінгіт у новонароджених

Менінгіт є небезпечною інфекційно-запальною патологією, так як болісний процес поширюється на оболонки головного і спинного мозку. Особливо важким і несприятливим вважається менінгіт у новонароджених: захворювання викликається вірусною, бактеріальної або грибкової інфекцією, може вражати нервову систему, а в деяких випадках можлива навіть загибель малюка. Найбільш негативним прогнозом володіє менінгіт бактеріального походження.

Епідеміологія

Частота захворюваності на менінгіт в світі коливається від 5 до 140 випадків на 100 тисяч людей, незалежно від віку. При цьому на частку новонароджених дітей припадає найбільша кількість захворілих. Наприклад, гнійний менінгіт діагностується приблизно у одного новонародженої дитини з 2,5 тисяч. Менінгоенцефаліт виявляється в однієї дитини з 3 тисяч дітей, які народилися живими. Більш точні дані отримати не вдається через неможливість проведення діагностичних заходів в деяких малорозвинених країнах. [1]

До 80% випадків менінгіту у новонароджених виявляються у дітей, що народилися раніше терміну. Ступінь ймовірності летального результату в залежності від розвиненості країни знаходиться в межах від 14 до 75%. Важкі ускладнення розвиваються приблизно у 20-50% хворих. Найбільш частими ускладненнями стають втрата зору і слуху, гідроцефалія, м'язові спазми, епілепсія, гальмування психомоторного розвитку. [2]

Причини менінгіту у новонароджених

Для того, щоб менінгіт почав свій розвиток, необхідно проникнення збудника (мікроба, вірусу або грибка) в черепну порожнину плода або новонародженої дитини. Найчастіше захворювання з'являється в результаті передачі інфекції від матері до дитини.

Не менш рідкісними вважаються випадки, коли розвиток менінгіту пов'язано з черепно-мозковою травмою - наприклад, при важких пологах. У черепну коробку потрапляє патогенна флора, що викликає запальний процес.

І все ж найбільш поширений тип інфікування - це проникнення збудника за допомогою системи кровообігу. Таке можливо, коли інфекція долає плацентарний бар'єр, або розвивається в вигляді вторинного захворювання.

Особлива ступінь ризику присутній у ослаблених малюків з недостатньою імунним захистом - наприклад, у недоношених і маловагих немовлят. А у дітей з імунодефіцитними станами (наприклад, при СНІДі) часто виявляються менінгіти грибкової етіології.

Фактори ризику

Факторами підвищеного ризику появи менінгіту у новонароджених можуть стати:

• інфекційно-запальні захворювання матері;
• внутрішньоутробна гіпоксія;
• акушерські процедури, що проводяться з діагностичною або лікувальною метою;
• реанімація при асфіксії новонародженого;
• поява на світ раніше терміну;
• малу вагу новонародженого;
• морфофункциональная недостатність;
• внутрішньочерепної травматизм в пологах;
• тривалий парентеральне введення препаратів малюкові;
• обмінні патології (наприклад, галактоземії). [3]

У певних груп дітей ризик розвитку менінгіту найбільш високий. Йдеться про такі категорії:

• діти, що з'явилися на світ раніше терміну;
• малюки, що народилися після важкого протікання вагітності у матері;
• діти, внутрішньоутробно перенесли гіпоксію, інфекційні процеси;
• немовлята з порушеними функціями нервової системи;
• новонароджені з травматичними ушкодженнями мозкових структур;
• діти, у яких є інші інфекційні вогнища (гайморит, ендокардит, респіраторна або кишкова інфекція та ін.). [4]

Патогенез

Механізм розвитку менінгіту у новонароджених має суттєві відмінності від такого механізму появи інфекції у старших дітей і дорослих пацієнтів. Інфекційне ушкодження, яке в подальшому провокує менінгіт, відбувається в період внутрішньоутробного розвитку, в ході пологів, або в перші дні після народження малюка. [5]

Внутрішньоутробний менінгіт звичайно клінічно виявляється вже протягом 2-3 діб з моменту появи дитини на світ. Постнатальний запалення розвивається дещо пізніше, наприклад, після 4-х діб життя.

Домінуючий збудник раннього менінгіту - це представник мікрофлори матері. Пізній менінгіт новонароджених відноситься переважно до госпітальних інфекцій.

Крім періоду початку формування менінгіту, важливою патогенетичною ланкою є наявність інших інфекційних вогнищ. Якщо менінгіт у новонародженого розвивається самостійно, без інших видимих інфекційних процесів, то говорять про первинну, або ізольованому захворюванні. Якщо є поєднання інфекційних вогнищ, то менінгіт відносять до вторинних патологій. Наприклад, таке можливе, якщо менінгіт виникає на тлі запалення легенів, сепсису, омфалита тощо. [6]

Ранній менінгіт у новонароджених найчастіше викликається β-гемолітичним стрептококом групи B, ешерихії коли, лістерією monocytogenes. Більшість збудників пізнього менінгіту відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів. Це можуть бути педставітелі сімейства ентеробактерій, рідше - псевдомонадами, флавобактерія і інші «неферментуючі» мікроби. Зовсім рідко трапляються менінгіти, викликані ентерококом spp. 

Новонароджені з тривалим присутністю внутрішньовенних катетерів мають підвищеним ризиком розвитку менінгіту, збудником якого стає стафілокок aureus, коагулазонегатівние стафілококи, псевдомонад aeruginosa і кандидозний інфекція.

Найбільш ймовірними шляхами передачі інфекції вважаються такі:

• Гематогенний шлях, який стає можливим в результаті поширеною бактеріємії. Наприклад, в трьох з чотирьох випадків «винуватцем» гнійного менінгіту виступає саме бактериемия. Найчастіше інфекція спочатку потрапляє в дихальні шляхи, але іноді менінгіт може носити первинний характер.
• Контактний шлях вважається найбільш вірогідним при нагноєнні кефалогематоми, у випадках середнього отиту, кістково-черепно остеомієліті, запаленні шкірних покривів і м'яких тканин, при вродженої аномалії розвитку центральної нервової системи та ін.
• Попадання інфекції можливо з лімфатичної системи і периневральних просторів: такий шлях інфікування вважається найбільш рідкісним.

Симптоми менінгіту у новонароджених

Симптоматика менінгіту у новонароджених найчастіше є поєднанням загальних інфекційних проявів і неврологічних розладів. Виразність клінічної картини залежить від періоду гестації, маси тіла немовляти, ступеня розвитку його органів і систем, від того, чи немає супутніх патологій. [7]

Перші ознаки у раннього і пізнього менінгіту дещо відрізняються:

Симптоми	Ранній менінгіт	Пізній менінгіт
Час появи перших ознак	Перші 2 доби з моменту народження	Не раніше тижневого віку
Загальні інфекційні ознаки	Переважають	Чи не переважають
Дихальні розлади	Характерні	Чи не характерні
Неврологічні порушення	Чи не характерні	Характерні
Інфекційний першоджерело	Мама новонародженого	Мама новонародженого, медперсонал, інструментарій
Вірогідність смертельного результату	Відносно висока	Відносно низька
Недоношеність	Властива	Чи не властива
Ускладнення при вагітності і пологах	Можливо	Не має зв'язку

Якщо розглядати загальні соматичні симптоми, то в першу чергу звертає на себе увагу інфекційна інтоксикація, ознаками якої вважаються:

• сірувато-бліда забарвлення шкіри, «мармуровий» малюнок;
• пожовтіння шкірних і слизових покривів;
• підвищення або зниження температури тіла;
• прискорене серцебиття;
• порушення кишково-моторної функції;
• блювота;
• млявість або відсутність смоктального рефлексу;
• збільшення печінки / селезінки;
• відсутність збільшення маси. [8]

Неврологічна симптоматика зазвичай велика. У деяких новонароджених виявляється пригнічення центральної нервової системи, що проявляється сонливістю, апатією, слабкістю рефлексів, гіпотонією мускулатури. У інших малюків можуть переважати ознаки гіпервозбужденія, патологічні крики, тремтіння рук, ніг, підборіддя, а також судоми. [9]

Поширення патології до черепним нервах проявляється нистагмом, «плаваючими» очними яблуками, різнотипних косоокістю та ін.

Виступає і напружується велике тім'ячко, задня шийна мускулатура непіддатливі-тверда (ригідність): все це типові ознаки для менінгіту у новонароджених, і особливо чітко вони проявляються у малюків, народжених раніше терміну. У деяких дітей відзначається наростаюче діаметральне збільшення голови, що тягне за собою краніосиностозу.

Серед пізніх проявів найбільш характерними вважаються такі:

• закидання голови назад;
• менінгеальні ознаки;
• становище тулуба на боці, голова закинута, коліна притиснуті до живота.

Іноді відзначається синдром Лессажа: малюка піднімають, утримуючи за «пахви», при цьому його ніжки залишаються зігнутими в колінах.

Стадії

Менінгіт у новонароджених може проходити чотири етапи розвитку:

• Перший етап: в ході родової діяльності відбувається первинне потрапляння бактерій в організм плоду, починається поширення інфекції по верхньому респіраторного шляху і травній системі. Поширення не супроводжується чітким імунною відповіддю і клінічними симптомами.
• Другий етап: інфекційний агент потрапляє в кров'яне русло, розвивається бактеріємія, після чого бактерії в обхід печінки проникають в центральну нервову систему.
• Третій етап: інфекція поширюється на м'які оболонки спинного і головного мозку.
• Четвертий етап: оболонки мозку запалюються, зростає ймовірність появи порушень в мозковій паренхімі.

Форми

Менінгіт буває первинним і вторинним.

Первинний менінгіт у новонароджених може побут гнійним (стрептококової, пневмококової, менінгококової природи) або серозним (спровокованим цитомегаловірусної, герпесного, паротитної, туберкульозною інфекцією, Коксакі та ін.).

Вторинний менінгіт у новонароджених розвивається в вигляді ускладнення гнійної кефалогематоми, відкритої ЧМТ, оперативних нейрохірургічних процедур, легеневого абсцесу, септичного процесу.

Крім цього, менінгіти класифікують в залежності від патогенетичного фактора: так, запалення може бути бактеріальним, вірусним, грибковим або протозойних.

Бактеріальні менінгіти новонароджених трапляються найбільш часто і можуть розвиватися під час внутрішньоутробного періоду, протягом родової діяльності або після появи малюка на світ.

Гнійний менінгіт у новонароджених викликається бактеріальною інфекцією - менингококками, стафілококами, стрептококами та ін. Всередину дитячого організму бактерії проникають крізь плацентарний бар'єр - якщо вагітна жінка страждає інфекційно-запальними патологіями, наприклад, пієлітом. Гнійна форма менінгіту становить особливу небезпеку і в кожному другому випадку закінчується смертельним результатом для новонародженого. Навіть в разі одужання у дитини залишаються несприятливі наслідки у вигляді гальмування розумового розвитку, паралічів і т.д.

Вторинний гнійний менінгіт у новонародженого є наслідком вже наявного гнійного процесу в організмі - наприклад, омфалита, сепсису, кефалогематоми, сальмонельозу, легеневого абсцесу.

Вірусний менінгіт у новонароджених має найбільш сприятливим прогнозом. Інфекція може бути представлена різними видами вірусів, а клінічна картина проявляється болями в голові, ригідністю шийної мускулатури, диспепсією. Характерні також симптоми вірусного ушкодження: тонзиліт, кон'юнктивіт і т. П.

Герпетичний менінгіт у новонароджених розвивається під впливом вірусу простого герпесу I і II типу. Інфікування частіше виникає в ході родової діяльності, якщо жінка хворіє генітальним герпесом. Прогноз патології відносно сприятливий. [10]

Природжений менінгіт у новонароджених є захворюванням, яке малюк отримує в період внутрішньоутробного розвитку - наприклад, при інфекційно-запальних процесах в материнському організмі. Якщо ж мова йде про набутий менінгіті, то інфікування відбувається вже після появи малюка на світ, або в процесі пологів.

Ускладнення і наслідки

Ризик розвитку ускладнень підвищується при запізнілому виявленні менінгіту, при неписьменної медичної тактики (або при відсутності лікування взагалі), при серйозних дефектах розвитку, важких дихальних порушеннях, внутрішньоутробної інфекції. При цьому найбільш поширеними негативними наслідками можуть стати судоми і мозкової набряк.

Серед довгострокових ускладнень найчастіше говорять про таких:

• запальна реакція в стінках шлуночків головного мозку;
• запалення епендими шлуночків;
• мозкові абсцеси;
• гідроцефалія.

Розвиток подібних ускладнень менінгіту у новонароджених зазвичай спостерігається на тлі несвоєчасного або неправильного лікування.

У свою чергу, неонатальний менінгіт може стати пусковим механізмом для розвитку, як гідроцефалії, так і Мультікістозная процесів енцефаломаляції або поренцефаліі, атрофічні зміни. Такі наслідки безпосередньо впливають на якість прогнозу життя малюка.

Діагностика менінгіту у новонароджених

Фахівці вказують на те, що менінгіт у новонароджених зазвичай не супроводжується однозначними клінічними ознаками, достатніми для проведення ранньої діагностики. Саме тому важливу роль відіграють додаткові лабораторні аналізи:

• загальноклінічний аналіз крові (негативною ознакою вважається лейкопенія);
• біохімія крові (оцінка СРБ, загального білка і фракцій, мочекіни, креатиніну, загального білірубіну, глюкози, трансаміназ);
• визначення якості згортання крові;
• визначення концентраційного змісту прокальцитоніну.
• Інструментальна діагностика також має важливе значення:
• рентгенологічне дослідження черепної коробки і органів, розташованих в грудній клітці;
• оцінка очного дна офтальмологом;
• електроенцефалографія;
• електрокардіографія.

В кожному окремому випадку передбачуваного менінгіту у новонароджених вирішальне діагностичне значення має аналіз цереброспінальної рідини. Це дослідження виконують в обов'язковому порядку, якщо у дитини немає протипоказань, таких як:

• шоковий стан;
• тромбогеморрагический синдром;
• сильний мозковий набряк;
• едема оптичного диска (папілоедема).
• Аналіз ліквору може включати в себе:
• визначення чисельності клітин з їх морфологічної оцінкою;
• дослідження вміст протеїну і глюкози;
• бактеріоскопічне дослідження фіксованою краплі спинномозкової рідини з забарвленням за Грамом;
• посів ліквору на елективну живильне середовище з антибіотикограмою;
• ідентифікація мікробних антигенів в лікворі (використання реакції латекс-аглютинації, методики РІЕФ).

Комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію задіють при підозрі мозкового абсцесу, тромбоемболії, інфаркту, крововиливу в субарахноїдальних мозкових структурах. [11]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з внутрішньочерепним крововиливом, при цьому вирішальну роль відіграє цереброспинальная пункція. При крововиливі в спинномозковій рідині відзначаються видозмінені еритроцити, великий вміст загального альбуміну. Також необхідно виключити менінгізм - патологію, для якої типові клінічні та загальні мозкові ознаки, при цьому патологічні зміни в цереброспинальной рідини відсутні.

Менінгіт раннього неонатального періоду слід відрізняти від родової травматизації центральної нервової системи. При необхідності виконують УЗД ГМ, або комп'ютерну томографію.

Лікування менінгіту у новонароджених

Менінгіт у новонароджених потребує невідкладного лікування в госпітальних умовах: в реанімаційному відділенні або ВІТ. Часто виникає необхідність в проведенні штучної вентиляції легень, кардіотонічну підтримуючої терапії, невсипущим моніторингу базових життєво-важливих показників. Важливо постійно тримати під контролем водно-електролітної рівноваги, рівень глюкози в крові та ін. Гострий період менінгіту є протипоказанням для годування малюка грудьми. Доречно зціджувати молоко і давати його дитині з шприца або пляшки. Якщо рефлекс смоктання відсутня, немовляти годують за допомогою зондування.

Бактеріальна форма менінгіту у новонароджених є показанням для призначення антибіотикотерапії: препаратами вибору частіше стають пеніциліни. Після виконання цереброспинальной пункції лікування переглядають на користь антибіотика, гранично відповідного для впливу на виявленого збудника. [12]

При вірусної етіології менінгіту призначають сечогінні препарати (для запобігання мозковому набряку і для стабілізації тиску), протисудомні та протиалергічні засоби. Додатково проводять симптоматичну терапію.

Підтверджений і ідентифікований грибковий збудник вимагає призначення протигрибкових препаратів. Крім цього, показана іммуннокоррекція, вітамінотерапія.

Ліки

Неонатальний мікробний менінгіт у новонароджених найчастіше лікують такими антибіотиками, в залежності від збудника:

• при ушкодженні ешерихії коли або стрептококової інфекцією призначають ампіцилін з гентаміцином (цефотаксиму);
• при ушкодженні L. Monocytogenes призначають ампіцилін, або його поєднання з гентаміцином.

Якщо в ході дослідження ліквору виявляють грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, то приступають до терапії цефтріаксоном або цефотаксиму. При визначенні псевдомонади ефективно поєднане застосування амікацину з цефтазидимом.

Якщо виявлення збудника не виявилося успішним, то призначають емпіричне лікування з використанням цефалоспоринових антибіотиків III покоління.

Для усунення судом вводять 0,5% діазепам в дозуванні 1-3 мг на кілограм ваги у вигляді внутрішньовенних або внутрішньом'язових ін'єкцій (внутрішньовенно повільно із застосуванням 10% глюкози). В якості підтримуючого препарату підходить фенобарбітал в кількості до 10 мг на кілограм ваги в добу (перорально).

Імунокоригуючі препаратами виступають імуноглобуліни (наприклад, пентаглобин), які вводять при явних проявах пригніченого імунітету. По закінченню гострого періоду можливе застосування супозиторіїв віферона, в складі яких присутній РЧЛІ α-2b. Доза становить 150 тис. МО двічі на день, протягом десяти діб. Іноді виферон замінюють кіпферон.

Після нормалізації складу спинномозкової рідини переходять до лікування нейропротекторами і нейротрофическими засобами.

Вітаміни

На відновлювальної стадії менінгіту необхідним заходом є прийом вітамінів, які дозволять налагодити основні життєво-важливі процеси в організмі новонародженого. Найбільш ефективними вважаються вітаміни B-групи - зокрема, B ₁, B ₆, B ₁₂.

Вітамінні препарати оптимізують процеси тканинного метаболізму, тонізують мускулатуру і нервову систему, поліпшують адаптацію організму після лікування, налагоджують більшу частину біохімічних реакцій.

Додаткове введення вітамінів і необхідних мікроелементів значно прискорює процес реабілітації.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія при менінгіті новонароджених підключається на етапі відновлення і може полягати в проведенні класичного масажу і застосуванні інших апаратних процедур. Електрофорез з вітамінами і деякими лікарськими засобами допомагають розслабити або, навпаки, активувати необхідні групи м'язів. При розладах координації застосовують магнітну терапію, електросон, лазерно-магнітну терапію: ці методи допомагають відновити функціональність центральної нервової системи.

Можливе застосування і інших методик. Їх підбирає лікар залежно від особливостей конкретної ситуації.

Альтернативне лікування

Застосування альтернативних рецептів для лікування менінгіту у новонароджених - заняття більш ніж ризикована, адже мова йде про серйозну і важкої патології, що вимагає термінового лікарського втручання. Проте, такі рецепти існують, і ми наведемо деякі з них - переважно з метою ознайомлення. Нагадуємо: менінгіт у новонароджених ні в якому разі не можна лікувати самостійно, а будь-які лікувальні дії слід узгоджувати з лікарем.

1. Готують настій маку на молоці: одну чайну ложку маку розтирають до кашоподібної маси, поміщають в термос, заливають 125 мл щойно закипілого молока, щільно закривають і витримують протягом 8 годин. Дають настій дитині три рази на добу по одній столовій ложці.
2. Готують ячмінний відвар: беруть 2 ст. Л. Неочищених зерен ячменю, заливають 250 мл окропу і відварюють на малому вогні протягом чверті години. Далі знімають з вогню і охолоджують, фільтрують, дають пити дитині тричі на добу.
3. Готують настій з журавлини: 20 г роздавлений ягід (можна разом з листям) заливають 300 мл окропу, настоюють протягом 4-х годин, фільтрують. Дають дитині по 30 мл настою тричі на добу.

Лікування травами

• Рослина лаванда знімає тонус мускулатури, усуває біль, позбавляє від судом. Для лікування менінгіту готують настій з 40 г лаванди і 500 мл окропу. Теплий настій потроху дають малюкові, а також прикладають теплі примочки до області потилиці і задній частині шиї.
• Готують настій м'ятних листя: 2 ч. Л. Сухого листа заливають 200 мл окропу, настоюють протягом години. Далі настій фільтрують, остуджують, дають малюкові тричі на добу, по 5 мл. Подібний настій можна готувати і з ромашки.
• Настій квітів липи і плодів шипшини готують так: ¼ склянки сировини заливають 500 мл окропу, настоюють протягом 20 хвилин, фільтрують. Дають дитині тричі на добу по 1 ч. Л.

Деякі травники радять давати дитині настої на верблюжої колючки, полину, валеріанова корені, омели, кровохлебке. Однак, повторимося: будь-який із запропонованих рецептів не можна застосовувати, попередньо не порадившись з лікарем.

Гомеопатія

Менінгіт у новонароджених - це захворювання, складне в лікуванні і непередбачуване в плані розвитку несприятливих наслідків. Проте, воно вимагає негайного медикаментозного втручання, адже найменше зволікання може коштувати не лише здоров'я, а й життя немовляти. Тому рідкісний гомеопат візьме на себе відповідальність призначати будь-які засоби в даній ситуації.

Втім, існує ряд гомеопатичних засобів, рекомендованих фахівців для лікування дитячого менінгіту:

• Цінкум ціан. Х4 і Табакум Х3 (чергують приблизно через півтори години);
• Цінкум ціан. Х3-Х4 і Арсен йод. Х4 (при затяжному перебігу менінгіту);
• Аконіт, Баптізія, беладона, Бріонія, Дигіталіс, Гельземін, Купрум, Фізостігма, Циміцифуга - в індивідуально підібраних дозах.

Беладону рекомендують не тільки як лікувальний, а й профілактичний засоби. Цей препарат покращує кровообіг в області голови, попереджає розвиток запальних процесів. З метою профілактики дітям пропонують приймати препарат тричі на добу в шостому розподілі.

Хірургічне лікування

Допомога хірурга при менінгіті у новонароджених може знадобитися лише при розвитку деяких ускладнень - наприклад, при гнійному запаленні, мозковому абсцесі. Стандартне перебіг захворювання не вимагає обов'язкового хірургічного втручання.

Профілактика

На жаль, немає специфічної профілактики для попередження розвитку менінгіту у новонароджених. У той же час, адекватний і продуманий підхід, виконання профілактичних заходів під час вагітності дозволяє знизити ступінь ризику формування патології.

• Вагітність повинна ретельно плануватися.
• Жінка повинна вчасно стати на облік в жіночу консультацію, своєчасно проходити ультразвукове дослідження, здавати необхідні аналізи.
• Під час вагітності майбутня мама повинна повноцінно харчуватися, відмовитися від шкідливих звичок, уникати стресів, по можливості більше відпочивати і гуляти на свіжому повітрі.
• Важливо виконувати профілактику інфекційних захворювань при вагітності.
• При необхідності і за порадою лікаря можна приймати полівітамінні комплексні препарати.
• Якщо доктор наполягає на стаціонарному лікуванні або спостереженні, то необхідно прислухатися до його рекомендацій.

Прогноз

При відсутності лікування менінгіт у новонароджених завершується летальним результатом. Своєчасні лікувальні заходи значно покращують прогноз, однак досить вагому роль відіграють також вага дитини, тяжкість патології і вираженість клінічної картини. [13]

Смертність у новонароджених, яким проводили лікування від мікробного менінгіту, оцінюється приблизно в 15%. Найбільш несприятливими вважаються запальні процеси, що супроводжуються васкулитом або мозковим абсцесом. Імовірність розвитку неврологічних ускладнень у вигляді гальмування розумового розвитку, втрати слухової функції присутній у кожного другого вижив дитини, у якого захворювання було викликано грамнегативним кишковим мікроорганізмом. 

Якість прогнозу в деякій мірі залежить і від чисельності інфекційних збудників, виявлених в лікворі під час діагностики. [14]

Менінгіт у новонароджених, викликаний стрептококом групи B, володіє меншою ймовірністю смертельного результату, на відміну від ранніх септичних ускладнень, спровокованих тієї ж інфекцією.