Методи діагностики глаукоми

Раннє виявлення глаукоми дуже важливе, оскільки успішне лікування можливе на самому початку захворювання. Зміни на ранніх стадіях захворювання іноді важко відрізнити від нормальних варіантів, які не становлять загрози. При діагностиці глаукоми враховується симптомокомплекс із п'яти провідних симптомів, таких як:

1. утруднення та погіршення відтоку вологи;
2. нестабільність внутрішньоочного тиску (добові коливання в нормі не перевищують 5 мм рт. ст.; їх виявляють під час навантажувальних та розвантажувальних проб за допомогою еластотонометрії);
3. підвищений внутрішньоочний тиск;
4. глаукоматозна екскавація;
5. зниження зорової функції.

Тривалий час пацієнт з глаукомою може не помічати жодних змін у зорі, але під час первинного огляду офтальмологом вже виявляються значні зміни. А в рідкісних випадках гострий напад глаукоми змушує пацієнта звернутися безпосередньо до клініки, коли при раптовому підвищенні внутрішньоочного тиску з'являються головні болі, нудота, блювота, порушення зору, почервоніння очей,

Рекомендується кожній людині пройти огляд у офтальмолога, коли виникають проблеми із зором або будь-які симптоми з боку очей (біль усередині або почервоніння очей, двоїння в очах). Перший огляд у офтальмолога слід проводити у віці 40 років, коли, як правило, більшість людей мають проблеми із зором під час читання та потребують окулярів. Однак, якщо з'являються певні симптоми або є в родині пацієнти з глаукомою, а також інші фактори ризику, перелічені вище, огляд очей рекомендується провести раніше.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Офтальмологічне обстеження

Наразі існують усі сучасні технології, які дозволяють безболісними, безпечними методами проводити обстеження зору пацієнта.

Спочатку перевіряють гостроту зору, рівень необхідної оптичної корекції та потенційну сприйнятливість ока за допомогою таблиць та різних предметів. V здорових людей позначається як 1,0 (100%). Якщо зір порушений, необхідно знайти причину. При глаукомі гострота зору може тривалий час не страждати. Але якщо у пацієнта з глаукомою є інші захворювання очей (наприклад, катаракта), то зір знижується.

Після визначення гостроти зору проводиться обстеження за допомогою щілинної лампи.

Щілинна лампа – це спеціальний офтальмологічний мікроскоп, оснащений джерелом світла. Щілинна лампа обертається таким чином, що око та його внутрішні області можна досліджувати під різними кутами. Зазвичай світловий промінь має форму щілини, тому око можна досліджувати пошарово, тобто в «оптичних зрізах». Очне дно та задні відділи ока досліджуються щілинною лампою, оснащеною сильною опуклою лінзою. Для дослідження заднього відділу ока зіницю розширюють (в око закапують кілька крапель мідріатику). Через 15-20 хвилин, коли зіниця достатньо розшириться, проводять обстеження.

Вимірювання внутрішньоочного тиску – тонометрія – детально описано вище. Нормальний рівень істинного внутрішньоочного тиску варіюється від 9 до 21 мм рт. ст., норми для тонометра Маклакова 10 г – від 17 до 26 мм рт. ст., а для тонометра 5 г – від 11 до 21 мм рт. ст.

Після постійного підвищення внутрішньоочного тиску зорова функція починає погіршуватися, але може виникнути глаукома з нормальним або низьким тиском. Для вимірювання внутрішньоочного тиску використовуються безконтактні прилади, які за допомогою струменя повітря вирівнюють рогівку. Оптичний датчик фіксує, коли і як швидко рогівка змінила свою кривизну до заданого ступеня. Потім прилад перетворює час, необхідний для вирівнювання, в міліметри ртутного стовпа. Цей метод не потребує місцевої анестезії. Однак це дослідження не таке точне. Якщо дані, отримані безконтактним шляхом, викликають сумніви, їх слід перевірити контактним методом обстеження.

Обстеження кута передньої камери

Кут передньої камери – це найвужча частина передньої камери. Передня стінка кута передньої камери утворена кільцем Швальбета, передньою мозковою війкою (TA) та склеральною відрогою, задня стінка – коренем райдужки, а верхівка – основою війкового вінця. Широкий кут (40-45°) – видно всі структури кута передньої камери (IV), середньо широкий (25-35°) – визначається лише частина вершини кута (III), вузький (15-20°) – війкове тіло та склеральна відроги не видно (II), щілиноподібний (5-10°) – визначається лише частина передньої мозкової війки (I), закритий – структури кута передньої камери не видно (0).

Пігмент відкладається в кутку передньої камери шляхом розпаду клітин пігментного епітелію райдужної оболонки та війкового тіла.

Дослідження кута передньої камери називається гоніоскопією. Його проводять для визначення причин підвищеного внутрішньоочного тиску або коли є побоювання, що кут може закритися та спричинити гострий напад глаукоми. Оскільки периферія рогівки непрозора, кут передньої камери досліджують під час гоніоскопії за допомогою спеціальної гоніоскопічної лінзи, яка контактує з оком. Після закапування місцевого анестетика на око встановлюють конічну лінзу, а для дослідження використовується ціла система дзеркал всередині гоніоскопічної лінзи. За допомогою цієї методики кут передньої камери досліджують на наявність речовини, якої там не повинно бути (пігменту, крові або клітинного матеріалу), що є ознакою запалення. Також необхідно перевірити наявність спайок у будь-якій частині райдужної оболонки. Оцінюючи ширину кута, можна передбачити загрозу закриття кута та визначити наявність вроджених аномалій всередині кута передньої камери.

Обстеження диска зорового нерва

Внутрішньоочна частина зорового нерва називається головкою або диском, що являє собою ділянку нерва довжиною 1-3 мм. Кровопостачання диска певною мірою залежить від рівня внутрішньоочного тиску. Диск зорового нерва складається з аксонів гангліозних клітин сітківки, астроглії, кровоносних судин та сполучної тканини. Кількість нервових волокон у зоровому нерві коливається від 700 000 до 1 200 000 і поступово зменшується з віком. Диск зорового нерва поділяється на чотири відділи: поверхневий (ретинальний), преламінарний, ламінарний та ретроламінарний. У ламінарному відділі до нервових волокон та астроглії додається сполучна тканина, яка утворює крибриформну пластинку склери, що складається з кількох перфорованих листків сполучної тканини, розділених астрогліальними прошарками. Перфорації утворюють 200-400 каналів, через кожен з яких проходить пучок нервових волокон. При підвищенні внутрішньоочного тиску верхній і нижній сегменти крибриформної пластинки, які тонші, а отвори в них ширші, легше деформуються.

Діаметр диска зорового нерва становить 1,2-2 мм, а його площа — 1,1-3,4 мм ^2. Розмір диска зорового нерва залежить від розміру склерального каналу. При міопії канал ширший, при гіперметропії — вужчий. У диску зорового нерва розрізняють нервове (нейроретинальне) кільце та центральне заглиблення — фізіологічне виїмку, в якій розташований фіброгліальний тяж, що містить центральні судини сітківки.

Кровопостачання диска зорового нерва сегментарне, що зумовлено існуванням зон поділу судинної мережі. Кровопостачання преламінарного та ламінарного відділів диска зорового нерва здійснюється з гілок задніх коротких війчастих артерій, а регіональний відділ — з системи центральної артерії сітківки. Залежність кровотоку від внутрішньоочного тиску в ретроламінарному відділі диска зорового нерва зумовлена існуванням рекурентних артеріальних гілок, що йдуть від внутрішньоочної частини диска зорового нерва.

Огляд диска зорового нерва є найважливішою частиною діагностики глаукоми. Спочатку оцінюється розмір диска зорового нерва – великий диск має більш виражену фізіологічну екскавацію, ніж малий, але це не є ознакою захворювання. Оцінюється форма екскавації. Її форма визначає, чи є екскавація вродженою, чи розвинулася в результаті патологічного процесу.

Атрофія навколо диска зорового нерва вказує на глаукому, хоча вона також може спостерігатися при інших захворюваннях і навіть у нормальних умовах.

Глаукоматозна екскавація, атрофія, розвивається внаслідок тривалого підвищеного внутрішньоочного тиску. Перешкода кровотоку призводить до депресії крибриформної пластинки, відбувається зміщення та стиснення волокон зорового нерва, порушується плазмотік через периневральні простори, розвивається хронічна ішемія зорового нерва, що призводить до гліальної атрофії.

Глаукоматозна екскавація вертикально-овальна, є вигин судин біля краю зорового нерва, екскавація розширюється в усіх напрямках, але ще більше в нижньому або верхньому скроневих напрямках. Краї екскавації можуть бути крутими, підритими або пологими (екскавація у формі блюдця).

При глаукомі ці зміни можна спостерігати динамічно.

На початковій стадії судинний пучок зміщується в носову сторону, потім диск зорового нерва починає атрофуватися, змінюється його колір, зменшується кількість судин, що потрапляють на диск зорового нерва. Невеликий крововилив у нейроретинальне кільце диска зорового нерва майже завжди є ознакою глаукоми. Крововиливи на диску є специфічними ознаками розвитку глаукоматозного ураження. Локальне звуження судин сітківки є ще однією ознакою глаукоми, але вони можуть спостерігатися і при інших ураженнях диска. Якщо судина різко згинається при перетині краю екскавації, це дає ще більше підстав підозрювати її глаукоматозну природу.

Одночасно з атрофією зорового нерва порушуються зорові функції. Ці порушення спочатку є тимчасовими, непомітними для пацієнта та повільно прогресуючими, вони виявляються лише після втрати 30% і більше нервових волокон у диску зорового нерва. Порушення зорових функцій виражається у зміні поля зору, темпової адаптації, підвищенні порогу критичної частоти мерехтіння, зниженні зору та сприйняття кольору.

Дослідження полів зору називається периметрією, і оцінюється стан усього поля зору або його центральної ділянки в межах 25-30 від точки фіксації погляду. При дослідженні поля зору хворого на глаукому виявляються такі зміни:

1. збільшення сліпої плями, поява парацентральних скотом у ділянці, розташованій за 10-20 від точки фіксації погляду. Вони можуть бути тимчасовими. Вимірювання меж сліпої плями має важливе значення в навантажувальних тестах. Натщесерце сліпу пляму вимірюють за допомогою тесту з питною водою: вранці натщесерце потрібно швидко випити 200 г води, обстеження слід проводити через 30 хвилин. Якщо сліпа пляма збільшується на 5 дуг, тест вважається позитивним;
2. периферичне поле зору починає страждати від супероназального квадранта;
3. поле зору концентрично звужене;
4. сприйняття світла з неправильною проекцією світла;
5. Початкові зміни в полі зору є оборотними.

Середня тривалість глаукоми становить близько 7 років (без лікування виникають серйозні ускладнення та сліпота).