Методи діагностики глаукоми

Дуже важливо раннє виявлення глаукоми, так як успішне лікування можливе на самому початку захворювання. Зміни на ранніх стадіях хвороби іноді важко відрізнити від варіантів норми, які не становлять загрози. При діагностиці глаукоми враховується симптомокомплекс з п'яти провідних симптомів, таких як:

1. утруднення і погіршення відтоку вологи;
2. нестійкість внутрішньоочного тиску (добові коливання в нормі складають не більше 5 мм рт. Ст .; вони виявляються при навантажувальних і розвантажувальних пробах за допомогою еластотонометріі);
3. підвищення рівня внутрішньоочного тиску;
4. глаукоматозная екскавація;
5. зниження зорових функцій.

Протягом довгого часу хворий глаукомою може не помічати ніяких змін з боку зору, а при первинному огляді офтальмологом виявляються вже великі зміни. І рідкісних випадках гострий напад глаукоми змушує хворого звернутися прямо в клініку, коли при раптовому підвищенні внутрішньоочного тиску з'являються головні болі, нудота, блювота, порушення зору, почервоніння очей,

Кожній людині рекомендується пройти обстеження у офтальмолога, коли виникають проблеми із зором або з'являються будь-які симптоми з боку очей (болі всередині або почервоніння очей, двоїння). Перше обстеження у офтальмолога необхідно провести у віці 40 років, коли, як правило, у більшості людей з'являються проблеми із зором при читанні і виникає необхідність в окулярах. Якщо ж з'являються певні симптоми чи в родині є хворі на глаукому, а також є інші фактори ризику, зазначені вище, очне обстеження рекомендується проводити раніше.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Офтальмологічне обстеження

В даний час є всі сучасні технології, що дозволяють безболісними, безпечними методами провести очне обстеження пацієнта.

Спочатку перевіряються гострота зору, рівень необхідної оптичної корекції і потенційна сприйнятливість очі за допомогою таблиць і різних предметів. V здорових людей вона позначається 1,0 (100%). Якщо зір порушено, необхідно знайти причину. При глаукомі гострота зору може не страждати тривалий час. Але якщо у хворого глаукомою є інші очні захворювання (наприклад, катаракта), то зір знижено.

Після визначення гостроти зору проводиться дослідження за допомогою щілинної лампи.

Щілинна лампа - це спеціальний офтальмологічний мікроскоп, який обладнаний джерелом світла. Щілинна лампа обертається таким чином, щоб очей і його внутрішні області могли бути розглянуті під різними кутами. Зазвичай світловий промінь має форму щілини, тому очей можливо оглянути пошарово, т. Е. В «оптичних зрізах». Очне дно і задні відділи ока оглядаються на щілинній лампі, обладнаної сильною опуклою лінзою. Для обстеження заднього відділу ока розширюють зіницю (в око закапують декілька крапель мідріатики). Через 15-20 хв, коли зіницю досить розшириться, проводиться огляд.

Вимірювання внутрішньоочного тиску - тонометрия - докладно описано вище. Нормальний рівень істинного внутрішньоочного тиску варіює від 9 до 21 мм рт. Ст., нормативи для тонометра Маклакова масою 10 г - від 17 до 26 мм рт. Ст., масою 5 г - від 11 до 21 мм рт. Ст.

Після стійкого підвищення внутрішньоочного тиску починається розпад зорових функцій, але може бути глаукома з нормальним або зниженим тиском. Дня вимірювання внутрішньоочного тиску застосовуються безконтактні пристрої, в яких використовується струмінь повітря, яка робить рогівку плоскою. Оптичний датчик реєструє, коли і як швидко рогівка змінила кривизну до заданого ступеня. Потім апарат перераховує кількість часу, що вимагається для уплощения, в міліметри ртутного стовпа. При цьому методі не потрібно місцевої анестезії. Однак це дослідження не таке точне. Якщо дані, отримані безконтактним шляхом, викликають сумніви., То вони повинні бути перевірені ще раз контактним методом дослідження.

Дослідження кута передньої камери

Кут передньої камери - найбільш вузька частина передньої камери. Передня стінка кута передньої камери утворена кільцем Швальбета, ТА і склеральной шпорою, задня - коренем райдужки, вершина - підставою циліарної корони. Широкий кут (40-45 °) - видно все структури кута передньої камери (IV), среднешірокій (25- 35 °) - визначається тільки частина вершини кута (III), вузький (15-20 °) - цилиарное тіло і склеральну шпора НЕ видно (II), щельовідні (5-10 °) - визначається тільки частина ТА (I), закритий - структури кута передньої камери не є видимим (0).

Пігмент відкладається в кутку передньої камери при розпаді клітин пігментного епітелію райдужної оболонки і циліарного тіла.

Дослідження кута передньої камери називається Гоніоскопія. Огляд його проводиться при з'ясуванні причин підвищення внутрішньоочного тиску або коли є побоювання, що кут може закритися і викликати гострий напад глаукоми. Так як периферія рогівки непрозора, кут передньої камери проглядається пригоніоскопіі за допомогою спеціальної гоніоскопіческой лінзи, що стикається з оком. Після закапування місцевого анестезуючого засобу гон і ос конічна лінза поміщається на око, для огляду використовується ціла система дзеркал усередині гоніоскопіческой лінзи. При цій методиці кут камери проглядається на наявність субстанції, яких там не повинно бути (пігменту, крові або клітинну матеріалу), що є ознакою запалення. Також потрібно перевірити, чи немає спайок на якій-небудь ділянці райдужки. При оцінці ширини кута можна передбачити загрозу закриття кута і визначити наявність вроджених аномалій всередині кута передньої камери.

Огляд диска зорового нерва

Внутрішньоочна частина зорового нерва називається головкою або диском, до нього відноситься ділянку нерва протяжністю 1-3 мм. Кровопостачання диска в деякій мірі залежить від рівня внутрішньоочного тиску. Диск зорового нерва складається з аксонів гангліонарних клітин сітківки, астроглії, судин і сполучної тканини. Кількість нервових волокон в зоровому нерві варіює від 700 000 до 1 200 000, з віком воно поступово зменшується. Диск зорового нерва ділять на чотири відділи: поверхневий (ретинальний), преламінарной, ламінарний і ретроламінарний. У ламінарному відділі до нервових волокнах і астроглії додається сполучна тканина, з якої утворена решітчаста пластинка склери, що складається з декількох перфорованих листків сполучної тканини. Розділених астрогліальнимі прошарками. Перфорації утворюють 200-400 канальців, через кожен з яких проходить пучок нервових волокон. При підвищенні внутрішньоочного тиску легше деформуються верхні і нижні сегменти гратчастої пластинки, які тонше, а отвори в них ширше.

Діаметр диска зорового нерва - 1,2-2 мм, а його площа - 1,1-3,4 мм ². Величина диска зорового нерва залежить від розміру склеральним каналу. При короткозорості канал ширший, при далекозорості - більш вузький. У диску зорового нерва розрізняють невральної (нейроретінального) кільце і центральне поглиблення - фізіологічну екскавацію, в якій розташований фіброгліальний тяж, що містить центральні судини сітківки.

Кровопостачання диска зорового нерва має сегментарний характер, зумовлений існуванням зон розділу судинної сету. Кровопостачання предламінарного і ламінарного відділів диска зорового нерва здійснюється з гілок задніх коротка циліарного артерій, а регінального відділу - з системи центральної артерії сітківки. Залежність кровотоку від внутрішньоочного тиску в ретроламінарном відділі диска зорового нерва обумовлена існуванням зворотних артеріальних гілок, що йдуть від внутрішньоочної частини диска зорового нерва.

Огляд диска зорового нерва - найбільш важлива частина в діагностиці глаукоми. Спочатку оцінюється розмір диска зорового нерва - великий диск має більш виражену фізіологічну екскавацію, ніж маленький, але це не є ознакою захворювання. Оцінюється форма екскавації. За її формі визначається, чи є екскавація вродженою чи вона розвинулася в результаті патологічного процесу.

Атрофія навколо диска зорового нерва вказує на глаукому, хоча вона може спостерігатися і при інших захворюваннях і навіть в нормі.

Глаукоматозная екскавація, атрофія, розвивається в результаті підвищеного тривалий час внутрішньоочного тиску. Утруднення кровотоку призводить до вдавлення гратчастої пластинки, відбуваються зміщення і здавлення волокон зорового нерва, порушується струм плазми по періневральним просторів, розвивається хронічна ішемія зорового нерва, що призводить до атрофії глії.

Глаукоматозная екскавація - вертикально-овальна, відзначається перегин судин у краю диска зорового нерва, екскавація розширюється в усі сторони, але все ж більше в нижньому або в верхнетемпоральном напрямках. Краї екскавації можуть бути крутими, подритимі або пологими (блюдцеподібна екскавація).

При глаукомі ці зміни можна спостерігати в динаміці.

У початковій стадії судинний пучок зсувається в носову сторону, потім диск зорового нерва починає атрофуватися, змінюється його колір, зменшується кількість судин, що припадають на диск зорового нерва. Невеликий крововилив в нейроретінального кільці диска зорового нерва майже завжди є ознакою глаукоми. Крововиливи на диску є своєрідними ознаками розвивається глаукоматозного ураження. Локальні звуження судин сітківки - ще одна ознака глаукоми, але вони можуть спостерігатися і при інших ураженнях диска. Якщо посудина різко згинається при перетині краю екскавації, це дає ще більше підстав підозрювати її глаукоматозний характер.

Одночасно з атрофією зорового нерва порушуються зорові функції. Ці порушення спочатку минущі, непомітні для хворого і повільно прогресуючі, їх виявляють тільки після втрати 30% і більше частини нервових волокон в диску зрітельното нерва. Порушення зорових функцій виражається в зміні поля зору, темпової адаптації, збільшення порогу критичної частоти злиття мигтіння, зниженні зору і відчуття кольору.

Дослідження полів зору називається периметрі, при цьому оцінюють стан всього поля зору або його центрального відділу в межах 25-30 від точки фіксації погляду. При огляді поля зору у глаукоматозного хворого виявляються такі зміни:

1. збільшення сліпої плями, поява парацентральних худобою в зоні, що знаходиться в 10-20 від точки фіксаніі погляду. Вони можуть бути минущими. Вимірювання меж сліпої плями важливо при навантажувальних пробах. Натщесерце вимірюють сліпу пляму за допомогою водно-питної проби: вранці натщесерце треба швидко випити 200 г води, огляд слід зробити через 30 хв. Якщо сліпа пляма збільшується на 5 дуг, проба вважається позитивною;
2. периферичний поле зору починає страждати з верхненосового квадранта;
3. поле зору концентрично звужене;
4. светоощущеніє з неправильною проекцією світла;
5. початкові зміни поля зору мають оборотний характер.

Середня тривалість перебігу глаукоми складає близько 7 років (без лікування з'являються серйозні ускладнення і сліпота).