Методи дослідження вегетативної нервової системи

При дослідженні вегетативної нервової системи важливо визначити її функціональний стан. Принципи дослідження дол-ясні бути засновані на клініко-експериментальному підході, сутність якого складають функціонально-динамічні дослідження тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності. Вегетативний тонус і реактивність дають уявлення про гомеостатических можливості організму, вегетативне забезпечення діяльності - про адаптивних механізмах. При наявності вегетативних розладів в кожному конкретному випадку необхідно уточнити етіологію і характер ураження. Визначити рівень ураження вегетативної нервової системи : надсегментарного, сегментарний; переважну зацікавленість структур мозку: ЛРК (ріненцефалон, гіпоталамус, стовбур мозку), інші церебральні структури, спинний мозок; парасимпатические і симпатичні вегетативні утворення - симпатична ланцюжок, ганглії, сплетення, парасимпатичні ганглії, ураження симпатичних і парасимпатичних волокон, а саме їх пре- і постгангліонарних відрізків.

Дослідження вегетативного тонусу

Під вегетативним (вихідним) тонусом ми розуміємо більш-менш стабільні характеристики стану вегетативних показників у період «відносного спокою», тобто розслабленого неспання. У забезпеченні тонусу беруть активну участь регуляторні апарати, що підтримують метаболічну рівновагу, співвідношення між симпатичної і парасимпатичної системами.

Методи дослідження:

1. спеціальні опитувальники;
2. таблиці, що реєструють об'єктивні вегетативні показники,
3. поєднання опитувальників і даних об'єктивного дослідження вегетативного статусу.

Дослідження вегетативної реактивності

Вегетативні реакції, що виникають у відповідь на зовнішні і внутрішні подразнення, характеризують собою вегетативну реактивність. При цьому істотна сила реакції (розмах коливань вегетативних показників) і її тривалість (повернення вегетативних показників до вихідного рівня).

При дослідженні вегетативної реактивності необхідно враховувати «закон вихідного рівня», згідно з яким чим вище вихідний рівень, тим в більш активній та напруженому стані знаходиться система або орган, тим менший відповідь можливий при дії обурюють стимулів. Якщо вихідний рівень різко змінений, то збурює агент може викликати «парадоксальну», або антагоністичну, реакцію з протилежним знаком, т. Е. Величина активації, ймовірно, пов'язана з престімульним рівнем.

Методи дослідження вегетативної реактивності: фармакологічні - введення розчину адреналіну, інсуліну, мезатона, пілокарпіну, атропіну, гістаміну і т. Д .; фізичні - холодова і теплова проби; вплив на рефлекторні зони (тиск): очі-серцевий рефлекс (Даньіні - Ашнера), Сінокаротідний (Чермака, Герінга), солярний (Тома, Ру) і ін.

Фармакологічні проби

Методика проведення проб з адреналіном і інсуліном. Дослідження проводять в ранкові години. У горизонтальному положенні після 15-хвилинного відпочинку обстежуваним вимірюють артеріальний тиск, ЧСС і т. Д. Слідом за цим під шкіру плеча вводять 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну або інсуліну в дозі 0,15 Од / кг. Артеріальний тиск, пульс, дихання реєструють через 3; 10; 20; 30 і 40 хв після ін'єкції адреналіну, а після введення інсуліну ці ж показники реєструють кожні 10 хв протягом 1,5 год. За зміну систолічного і діастолічного тиску ми брали його коливання, що перевищують 10 мм рт. Ст., за зміну ЧСС - збільшення або зменшення на 8-10 і більше ударів в 1 хв, дихання - на 3 і більше в 1 хв.

Оцінка проб. Виділено три ступеня вегетативної реактивності: нормальна, підвищена, знижена. У групі здорових осіб виявлено:

1. відсутність реакції на введення фармакологічного речовини у 1/3 обстежених;
2. часткова (слабка) вегетативна реакція, що характеризувалася зміною одного або двох об'єктивних показників (артеріального тиску, пульсу або дихання), іноді в поєднанні з легкими суб'єктивними відчуттями або ж зміною трьох об'єктивних показників без суб'єктивних відчуттів - у 1/3 обстежених;
3. виражена (підвищена) вегетативна реакція, при якій відбувається зміна всіх трьох реєстрованих об'єктивних показників в поєднанні з проявом суб'єктивних скарг (відчуття серцебиття, озноб, відчуття внутрішньої напруги або, навпаки, слабкості, сонливості, запаморочення і т.д.), - у 1 / 3 обстежених.

Залежно від характеру вегетативних зрушень і суб'єктивних відчуттів виділені симпатоадреналові реакції, вагоінсулярние, змішані, двофазні (при останніх перша фаза може бути симпатоадреналовая, а друга - парасимпатична або навпаки).

Фізичні навантаження

Методика проведення холодової проби. У положенні лежачи вимірюють артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень. Потім обстежуваний опускає кисть іншої руки до зап'ястя в воду, температура якої +4 ° С, і тримає 1 хв, при цьому реєструють артеріальний тиск і ЧСС відразу після занурення кисті в воду, через 0,5 і 1 хв після занурення, а потім - після того як рука вийнята з води - реєструються артеріальний тиск і ЧСС до приходу до вихідного рівня. Якщо ЧСС досліджують по ЕКГ, то підраховують кількість зубців R або інтервалів RR в зазначені тимчасові відрізки і все перераховують на частоту серцевих скорочень в 1 хв.

Оцінка проби. Нормальна вегетативна реактивність - підвищення систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. Ст., діастолічного - на 10-20 мм рт. Ст. Через 0,5-1 хв. Максимум підйому артеріального тиску - через 30 секунд після початку охолодження. Повернення артеріального тиску до початкового рівня - через 2-3 хв.

Патологічні відхилення:

1. сверхвозбудимость вазомоторов (гіперреактивність) - сильне підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску, т. Е. Виражена симпатична реакція (підвищена вегетативна реактивність);
2. зниження збудливості вазомоторов (гипореактивность) - незначний підйом артеріального тиску (підйом діастолічного тиску менше 10 мм рт. Ст.), слабка симпатична реакція (знижена вегетативна реактивність);
3. зниження систолічного і діастолічного тиску - парасимпатична реакція (або перекручена реакція).

Тиск на рефлекторні зони

Рефлекторна регуляція серця (Даньіні - Ашнера). Техніка проведення проби: після 15-хвилинного лежання в спокої записують ЕКГ протягом 1 хв з подальшим підрахунком ЧСС за 1 хв (вихідний фон). Потім подушечками пальців натискають на обидва очних яблука до появи легкого больового відчуття. Можна застосовувати окулокомпрессор Барре (тиск 300-400 г). Через 15-25 секунд після початку тиску за допомогою ЕКГ реєструють ЧСС протягом 10-15 с. Підраховують число зубців R протягом 10 с і перераховують на 1 хв.

Можна реєструвати ЧСС після припинення тиску ще 1-2 хв. За ЧСС в такому випадку приймається відсоткове збільшення інтервалу RR під час останніх 10 з тиску на очні яблука проти середнього значення величини інтервалів RR, підрахованих на п'яти 10-секундних відрізках RR до початку тиску.

Можна також вважати ЧСС не по запису ЕКГ, а пальпаторно кожні 10 с протягом 30 с.

Трактування: нормальне уповільнення ЧСС - нормальна вегетативна реактивність; сильне уповільнення (парасимпатична, вагальная реакція) - підвищена вегетативна реактивність; слабке уповільнення - знижена вегетативна реактивність; відсутність уповільнення - збочена вегетативна реактивність (симпатична реакція).

У нормі через кілька секунд від початку тиску ЧСС сповільнюється в перерахунку на 1 хв на 6-12 ударів. На ЕКГ визначається уповільнення синусового ритму.

Всі оцінки проб свідчать як про силу, так і про характер реакції. Однак цифрові дані, отримані при обстеженні здорових людей, неоднакові у різних авторів, ймовірно, внаслідок ряду причин (різна вихідна ЧСС, неоднакові методи реєстрації та обробки). У зв'язку з різною вихідною ЧСС (більше або менше 70-72 ударів в 1 хв) можна проводити розрахунок за формулою Галю:

Х = ЧССп / ЧССі х 100,

Де ЧССп - частота серцевих скорочень в пробі; ЧССі - вихідна частота серцевих скорочень; 100 - умовне число ЧСС.

Уповільнення пульсу за формулою Галю одно: 100 - X.

За норму вважаємо за доцільне приймати значення М ± а, де М - середня величина ЧСС в 1 хв в досліджуваній групі; про - середньоквадратичне відхилення від М. При значенні вище М + g слід говорити про підвищену вегетативної реактивності (симпатичної або парасимпатичної), при значенні нижче - про знижену вегетативної реактивності. Вважаємо за необхідне вести розрахунок таким чином і при інших пробах на вегетативну реактивність.

Результати дослідження частоти серцевих скорочень в пробах у здорових осіб

Проба	М ± а
Рефлекторна регуляція серця	-3,95 ± 3,77
Сінокаротідний рефлекс	4,9 ± 2,69
Солярний рефлекс	-2,75 ± 2,74

Сінокаротідний рефлекс (Чермака - Герінга). Техніка проведення проби: після 15-хвилинної адаптації (спокою) в положенні лежачи підраховують ЧСС в 1 хв (запис ЕКГ - 1 хв) - вихідний фон. Далі по черзі (через 1,5-2 с) пальцями рук (вказівним і великим) натискають на область верхньої третини m. Sternoclaidomastoideus трохи нижче кута нижньої щелепи до відчуття пульсації сонної артерії. Рекомендується починати тиск з правого боку, так як ефект роздратування справа сильніше, ніж зліва. Тиск повинен бути легким, не викликає больових відчуттів, протягом 15-20 с; з 15-ї секунди починають реєструвати ЧСС за допомогою ЕКГ протягом 10-15 с. Потім тиск припиняють і по частоті зубців R ЕКГ підраховують частоту серцевих скорочень в хв. Можна розрахунок виробляти за величиною інтервалу RR, так само як і при дослідженні очі-серцевого рефлексу. Можна реєструвати і стан післядії на 3-й і 5-й хвилинах після припинення тиску. Іноді реєструють артеріальний тиск, частоту дихання.

Трактування: за нормальне зміна ЧСС приймають значення, отримані у здорових обстежуваних, т. Е. Нормальну вегетативну реактивність.

Значення вище цього свідчать про підвищену вегетативної реактивності, т. Е. Посиленні парасимпатичної або недостатності симпатичної активності, нижче - про зниження вегетативної реактивності. Посилення ЧСС свідчить про збоченій реакції. За даними інших авторів [Русецький І. І., 1958; Birkmayer W., 1976, і ін.], За норму приймається уповільнення ЧСС через 10 с до 12 ударів в 1 хв, зниження артеріального тиску до 10 мм, уповільнення частоти дихання, іноді підйом зубця Т на ЕКГ мінімум на 1 мм.

Патологічні відхилення: раптове і значне уповільнення ЧСС без падіння артеріального тиску (вагокардіальний тип); сильне падіння артеріального тиску (вище 10 мм рт. Ст.) без уповільнення пульсу (депресорні тип); запаморочення, непритомний стан без зміни артеріального тиску або пульсу або зі змінами цих показників (церебральний тип) - підйом АТ [Birkmayer W., 1976]. Тому доцільний розрахунок значень М ± а.

Солярний рефлекс - епігастральній рефлекс (Тома, Ру). Техніка проведення проби: в спокої в положенні лежачи на спині з розслабленими м'язами живота реєструють ЕКГ до проби (фон), по інтервалах RR ЕКГ визначають ЧСС. Можна досліджувати і артеріальний тиск (показники вихідного фону). Тиск на сонячне сплетіння виробляють рукою до відчуття пульсації черевної аорти.

На 20-30-й секунді від початку тиску знову протягом 10-15 с реєструють ЧСС за допомогою ЕКГ. ЧСС підраховують за кількістю зубців R на ЕКГ за 10 с і перераховують на хвилину. Розрахунок можна проводити за величиною інтервалу RR так само, як і при дослідженні очі-серцевого рефлексу (див. Вище).

Трактування: за норму приймають значення М ± о. Визначають ступінь вираженості - нормальна, підвищена або виражена, знижена і збочена реактивність і характер реакції - симпатичний, вагальний або парасимпатичний.

За даними І. І. Русецького (1958), W. Birkmayer (1976), відзначається кілька типів реакції:

1. рефлекс відсутній або інвертований (пульс недостатньо уповільнений або прискорений) - симпатичний тип реакції;
2. рефлекс позитивний - уповільнення понад 12 ударів в 1 хв - парасимпатичний тип;
3. уповільнення на 4-12 ударів в 1 хв - нормальний тип.

При пробах на реактивність можна розраховувати коефіцієнти, зазначені при дослідженні вегетативного тонусу. Результати, отримані при пробах, дають уявлення про силу, характер, тривалість вегетативних реакцій, т. Е. Про реактивності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС.

Дослідження вегетативного забезпечення діяльності

Дослідження вегетативного забезпечення різних форм діяльності також несе важливу інформацію про стан вегетативної нервової системи, так як вегетативні компоненти є обов'язковим супроводом будь-якої діяльності. Реєстрацію їх ми називаємо дослідженням вегетативного забезпечення діяльності.

Показники вегетативного забезпечення дозволяють судити про адекватне вегетативному забезпеченні поведінки. У нормі воно строго пов'язане з формою, інтенсивністю і тривалістю дії.

Методи дослідження вегетативного забезпечення діяльності

У клінічній фізіології дослідження вегетативного забезпечення проводиться за допомогою експериментального моделювання діяльності:

1. фізичної - дозоване фізичне навантаження: велоергометрія, дозована ходьба, підйом ніг лежачи в горизонтальному положенні на 30-40 ° певну кількість разів за певний відрізок часу, двоступенева проба Майстра, дозовані присідання, жим динамометра до 10-20 кг і т. Д .;
2. проб положення - перехід з горизонтального положення у вертикальне і навпаки (ортокліностатіческіе проба);
3. розумової - рахунок в розумі (простий - віднімати від 200 по 7 і складний - множення двозначних чисел на двозначні), складання слів, наприклад 7 слів по 7 букв, і т. Д .;
4. емоційної - моделювання негативних емоцій: загроза впливу струмом, відтворення негативних емоційних ситуацій, пережитих у минулому, або спеціальне викликання негативних емоцій, пов'язаних з хворобою, викликання емоційного стресу за допомогою методу Курта Левіна та т. Д. Моделювання позитивних емоцій різними способами, наприклад розмову про хороше результаті захворювання і т. Д. Для реєстрації вегетативних зрушень використовуються параметри серцево-судинної системи: ЧСС, варіабельність PC, величина артеріального авленія, показники РЕГ, плетизмографии і т. Д .; дихальної системи - частота дихання і ін .; досліджується шкірно-гальванічний рефлекс (КГР), гормональний профіль і інші параметри.

Досліджувані показники вимірюються в спокої (вихідний вегетітвний тонус) і при виконанні діяльності. Приріст показника в цей період оцінюється як II вегетативне забезпечення діяльності. Трактування: отримані дані інтерпретуються як нормальне вегетативне забезпечення діяльності (зрушення такі ж, як в контрольній групі), надлишкове (зрушення інтенсивніше, ніж у контрольній групі), недостатнє (зрушення менш виражені, ніж у контрольній групі).

Забезпечення діяльності здійснюється переважно ерготропной системою. Тому за ступенем відхилення від вихідних даних судили про стан ерготропних апаратів.

Дослідження вегетативного забезпечення в ортокліностатіческоі пробі. Ця проба описана багатьма авторами [Русецький І. І., 1958; Четвериков Н. С, 1968, і ін.] І має кілька модифікацій, заснованих на гемодинамической пробі Шелонг. Ми дамо лише два її варіанти. Перший варіант (класичний) описаний в керівництві W. Birkmayer (1976); другий варіант, якого ми дотримуємося останнім часом, - проведення проби і обробка отриманих результатів за методом, запропонованим Z. Servit (1948).

Ортокліностатіческіе проби, проведені активно, а не за допомогою поворотного столу, ми розцінюємо не лише як гемодинамічні, а й як проби на вегетативне забезпечення діяльності, т. Е. Вегетативні зрушення, що забезпечують перехід з одного стану в інше, а потім і підтримку нового положення .

Методика першого варіанту. У спокої і горизонтальному положенні визначають ЧСС і артеріальний тиск. Потім пацієнт повільно, без зайвих рухів постає і в зручному положенні коштує близько ліжка. Відразу ж у вертикальному положенні вимірюють пульс і артеріальний тиск, а потім це роблять через хвилинні інтервали протягом 10 хв. У вертикальному положенні обстежуваний може перебувати від 3 до 10 хв. Якщо патологічні зміни з'являються в кінці проби, вимірювання слід продовжувати. Пацієнта просять знову лягти; відразу ж після укладання вимірюють через хвилинні інтервали артеріального тиску і ЧСС до тих пір, поки вони не досягнуть початкового значення.

Трактування. Нормальні реакції (нормальне вегетативне забезпечення діяльності): при вставанні - короткочасний підйом систолічного тиску до 20 мм рт. Ст., в меншій мірі діастолічного і минуще збільшення ЧСС до 30 в 1 хв. Під час стояння іноді може падати систолічний тиск (на 15 мм рт. Ст. Нижче вихідного рівня або залишатися незмінним), діастолічний тиск незмінно або кілька піднімається, так що амплітуда тиску проти вихідного рівня може зменшуватися. ЧСС в процесі стояння може збільшуватися до 40 в 1 хв проти вихідного. Після повернення в початкове положення (горизонтальне) артеріальний тиск і ЧСС повинні через 3 хв прийти до вихідного рівня. Безпосередньо після укладання може наступити короткочасний підйом тиску. Суб'єктивних скарг немає.

Порушення вегетативного забезпечення діяльності проявляється наступними ознаками:

1. Підйом систолічного тиску більш ніж на 20 мм рт. Ст.
   • Діастолічний тиск при цьому також підвищується, іноді більш значно, ніж систолічний, в інших випадках воно падає або залишається на колишньому рівні;
   • Самостійний підйом тільки діастолічного тиску при вставанні;
   • Збільшення ЧСС при вставанні більш ніж на 30 в 1 хв;
   • У момент вставання може з'явитися відчуття припливу крові до голови, потемніння в очах.

Всі вищевказані зміни говорять про надмірне вегетативному забезпеченні.

2. Минуще падіння систолічного тиску більше ніж на 10-15 мм рт. Ст. Безпосередньо після вставання. При цьому діастолічний тиск може одночасно підвищуватися або знижуватися, так що амплітуда тиску (пульсовий тиск) значно зменшується. Скарги: погойдування і відчуття слабкості в момент вставання. Ці явища трактується як недостатнє вегетативне забезпечення.
3. Під час стояння систолічний тиск падає більш ніж на 15-20 мм рт. Ст. Нижче вихідного рівня. Діастолічний тиск залишається незмінним або кілька піднімається - гіпотонічна порушення регуляції, що можна розцінювати також як недостатнє вегетативне забезпечення, як порушення адаптації. Так само можна розцінити і падіння діастолічного тиску (гіподінаміческой регуляція по W. Birkmayer, 1976). Зниження амплітуди артеріального тиску в порівнянні з вихідним рівнем більш ніж в 2 рази позначає не тільки регуляторні порушення, а й, за нашими уявленнями, порушення вегетативного забезпечення.
4. Підвищення ЧСС під час стояння більш ніж на 30-40 в 1 хв при відносно незмінному артеріальному тиску - надлишкове вегетативне забезпечення (тахікардіческій регуляторний порушення по W. Birkmayer, 1976). Може виникнути ортостатичне тахіпное.

Зміни ЕКГ при ортокліностатіческіе пробі: підвищення синусовой частоти пульсу, збільшення зубця Р у II і III стандартних відведеннях, зниження інтервалу ST і сплощення або негативний зубець Т в II і III відведеннях. Ці явища можуть виникати або відразу після вставання, або при тривалому стоянні. Ортостатичні зміни можуть спостерігатися у здорових. Вони не вказують на кардіальний дефект: це є порушенням вегетативного забезпечення, пов'язаного з сімпатікотоніей - надлишковим забезпеченням.

Для переходу в лежаче положення і в лежачому положенні правила ті ж.

Методика другого варіанту. Обстежуваному після 15 хв спокою в горизонтальному положенні вимірюють артеріальний тиск, реєструють ЧСС шляхом запису ЕКГ протягом 1 хв. Обстежуваний спокійно піднімається у вертикальне положення, на що йде близько 8-10 с. Після цього в вертикальному положенні знову протягом 1 хв безперервно записують ЕКГ, реєструють артеріальний тиск. Надалі на 3-й і 5-й хвилинах стояння записують ЕКГ по 20 з і в ці ж відрізки часу після запису ЕКГ вимірюють артеріальний тиск. Потім обстежуваний лягає (кліностатична проба), і знову реєструють ті ж вегетативні показники по викладеної вище методикою в ті ж часові відрізки. Реєстрацію ЧСС виробляють за допомогою підрахунку зубців R в 10-секундних інтервалах ЕКГ.

Обробку даних, отриманих за хвилинний інтервал ортостатичної і кліностатіческой проб, проводять по Z. Servit (1948). Обчислюють такі показники:

1. Середнє ортостатичне прискорення за 1 хв (СОУ). Воно дорівнює сумі приросту відносно початкової ЧСС в першому 10-секундному відрізку хвилини, другому і шостому, поділеній на 3:

SOU = 1 + 2 + 6/3

Ортостатический індекс лабільності (ОІЛ) - різниця між найвищою і найнижчою ЧСС вортостатичної положенні протягом 1 хв (вибирається з шести 10-секундних інтервалів першої хвилини) - мінімальний розмах коливань ЧСС в ортостатичної пробі.

Кліностатіческом уповільнення (КЗ) - найбільше уповільнення ЧСС протягом 1 хв в положенні лежачи після переходу з вертикального положення.

Ортокліностатіческіе різниця (ОКР) - різниця між найбільшим прискоренням і найбільшим уповільненням при орто- і кліностатічской пробі (розрахунок ведеться також по шести 10-секундним інтервалам в 1 хв проби).

Кліностатіческом індекс лабільності (КІЛ) - різниця між найбільшим і найменшим уповільненням ЧСС при кліностатіческой пробі (вибирається з 10-секундних інтервалів 1 хв горизонтального положення). Весь розрахунок ведеться в межах 1 хв в положенні стоячи і лежачи, а потім обчислюються ЧСС на 3-й і 5-й хвилинах і величина артеріального тиску. За норму приймаються значення М ± а, отримані у здорових обстежуваних в різні відрізки часу зазначених проб.

Динамічне дослідження стану вегетативної нервової системи дає уявлення про її вихідному вегетативному тонусі (визначається станом периферичних вегетативних утворень), вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності, що обумовлено станом надсегментарних систем мозку, які організовують адаптивне поведінку.

Крім викладеного вище достатньо широко застосовується клініцистами функціонально-динамічного методу з реєстрацією зазначених параметрів для характеристики стану вегетативної нервової системи в спокої і при навантаженнях використовується РЕГ, яка дає непряму інформацію про величину пульсового кровонаповнення, стан судинної стінки магістральних судин, відносної швидкості кровотоку, взаємовідносини артеріального і венозного кровообігу. Ті неї завдання вирішуються і за допомогою плетизмографии: збільшення осциляції, т. Е. Дилатація судин, розцінюється як зменшення симпатичних впливів; зниження осциляції, схильність до констрикції - як їх посилення. Про стан судинного русла свідчить ультразвуковадоплерографія (УЗДГ), що також побічно відображає стан вегетативної нервової системи.

Дослідження нервово-м'язової збудливості

Найбільш часто вживаються наступні об'єктивні тести.

Викликання симптому Хвостека в спокої і після 5-хвилинної гіпервентиляції. Викликання симптому Хвостека проводиться ударом неврологічного молоточка в точці по середній лінії, що з'єднує кут рота і мочку вуха. Вимірюється ступінь вираженості:

• I ступінь - скорочення губної коміссури;
• II ступінь - приєднання скорочення крила носа;
• III ступінь - крім описаних вище феноменів, скорочується круговий м'яз ока;
• IV ступінь - різке скорочення м'язів всієї половини обличчя.

Гіпервентиляція протягом 5 хв призводить до виразно збільшення ступеня вираженості [Аlаjouianine Th. Et al., 1958; Klotz HD, 1958]. Серед здорових людей позитивний симптом Хвостека зустрічається у 3-29%. При нейрогенної тетанії він буває позитивним в 73% випадків.

Манжеточной проба (симптом Труссо). Техніка: на плече обстежуваного на 5-10 хв накладають артеріальний джгут або пневматичну манжетку. Тиск в манжеті необхідно підтримувати на 5-10 мм рт. Ст. Вище систолічного тиску пацієнта. При знятті компресії в постишемической стадії виникають карпопедальние спазми, феномен «руки акушера». Частота симптому Труссо при тетанії коливається від 15 до 65%. Він вказує на високий рівень периферичної нервово-м'язової збудливості.

Проба Труссо - Бонсдорфа. Техніка: на плече обстежуваного накладають пневматичну манжетку і протягом 10 хв підтримують в ній тиск на 10-15 мм рт. Ст. Вище, ніж систолічний тиск пацієнта, що викликає ішемію руки. У другій половині ішемічного періоду додають гіпервентиляцію (максимально глибокі вдихи і видихи з частотою 18-20 в 1 хв) протягом 5 хв. Результати проби: слабоположітельная - виникнення видимих фасцикуляций в межостном м'язах, особливо в області I міжфалангового проміжку, зміна форми кисті (тенденція до виникнення «руки акушера»); позитивна - виражена картина карпопедального спазму; негативна - відсутність описаних вище феноменів.

Електроміографічне дослідження. При ЕМГ-дослідженні реєструється певного типу електрична активність м'язів, залучених в тетанічних спазм. Активність характеризується наступними один за одним потенціалами (дуплети, триплети, мультіплети), які виникають протягом коротких тимчасових інтервалів (4-8 мс) з частотою 125-250 кол. / С. Такі потенціали і інші феномени в ЕМГ виникають в період дослідження за допомогою провокують проб.

Інші тести, що виявляють нервово-м'язову збудливість: ліктьовий синдром Бехтерева, симптом Шлезінгера, симптом м'язового валика, але вони менш інформативні і застосовуються рідше.

Методи дослідження гипервентиляционного синдрому

1. Аналіз суб'єктивних відчуттів (скарг), що характеризуються Полисистемность і зв'язком скарг з функцією дихання.
2. Наявність дихальних розладів у період або на початку захворювання.
3. Позитивні результати гіпервентіляціонной проби.
4. Проби на нервово-м'язову збудливість.
5. Можливість купірування гипервентиляционного пароксизму вдиханням повітряної суміші, що містить 5% СО2, або диханням «в мішок» (паперовий або поліетиленовий) для накопичення власного СО2, за допомогою якого купується напад.
6. Наявність у хворого гипокапнии в альвеолярному повітрі і алкалозу в крові.

Техніка проведення гіпервентіляціонной проби: хворий знаходиться в горизонтальному положенні або положенні напівлежачи (в кріслі). Починає дихати глибоко з частотою 16-22 дихання в 1 хв. Проба триває в залежності від переносимості від 3 до 5 хв. Позитивна гіпервентіляціонная проба має два варіанти перебігу. Перший варіант: в період проби виникають емоційні, вегетативні, тетанические і інші зміни, які зникають через 2-3 хв після її закінчення. Другий варіант: гіпервентиляція призводить до розвитку вегетативного пароксизму, який, розпочавшись під час проби, триває і після її припинення. Перехід проби в розгорнутий пароксизм спостерігається спочатку в диханні, обстежуваний не може припинити гіпервентиляцію і продовжує часто і глибоко дихати. Розлад дихання супроводжується вегетативними, м'язово-тонічними і емоційними розладами. Прийнято вважати, що виникнення під час проби суб'єктивних відчуттів, які нагадують спонтанно виникають, є позитивним критерієм для встановлення діагнозу гипервентиляционного синдрому.

У віці старше 50 років необхідно проводити пробу обережно. Протипоказанням є високий артеріальний тиск, наявність серцевої і легеневої патології, виражений атеросклероз.

Додаткові методи дослідження функціонального стану нервової системи

Дослідження емоційно-особистісних особливостей

Вегетативні розлади, особливо церебрального рівня, є психовегетативними. Тому при вегетативних порушеннях необхідно досліджувати психічну сферу. Одним з методів її вивчення є детальне вивчення псіхоанамнеза, йотація наявності дитячих і актуальних психотравм. Важливий клінічний аналіз емоційних розладів. Психологічне обстеження проводять за допомогою різних методів: методу багатостороннього дослідження особистості (МИЛ) в модифікації Ф. Б. Березина і М. І. Мірошникова (1976), тестів Спілбергера, Айзенка, Кеттела, а також прожективного тесту Роршаха, тематичного апперцептивного тесту (ТАТ ), тесту незакінчених пропозицій, тесту Розенцвейга (фрустраційної тест) і т. Д. Найбільш інформативними при дослідженні вегетативних розладів є тести МИЛ, Спилбергера, Кеттела.

Електрофізіологічні дослідження

ЕЕГ застосовують не тільки з метою уточнення локалізації процесу і, в частині випадків, його характеру (епілептичні гіперсинхронних генералізовані розряди), а й для вивчення функціонального стану неспецифічних активуючих і деактивує систем мозку уві сні, в розслабленому і напруженому стані, яке моделюється різними навантаженнями: гипервентиляцией, світловий, звуковий стимуляцією, емоційним стресом, розумовим навантаженням і т. Д.

Найбільш поширеним методом тестування неспецифічних систем мозку є поліграфічна реєстрація ЕЕГ, ЕКГ, КГР, ЕМГ, частоти дихання. Зрушення цих показників відображають співвідношення між висхідними і спадними активують система-Мі. Про співвідношення і стані десінхронізірующіх (ретикулярна формація стовбура мозку) і синхронізуючих (таламокортікальную система) систем мозку судять по візуальному і комп'ютерного аналізу ЕЕГ (обчислення а-індексу, індексу поточної синхронізації і т. Д.). У період сну дані ЕЕГ дозволяють отримати інформацію про характеристику представленості різних стадій сну, про їх латентних періодах, циклах сну і рухової активності (Аїд).

В останні роки застосування обчислювальної техніки істотно збільшило можливості нейрофізіологічних досліджень. Використання способу усереднення дозволило виділити з спонтанної ЕЕГ пов'язані з подіями потенціали, головним чином викликані сенсорними і моторними стимулами.

Так, дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів дозволяє ефективно і диференційовано оцінювати функціональний стан різних рівнів специфічної і неспецифічної систем афферентации.

Вивчення механізмів організації дії і ефекторних систем дає можливість реєстрації моторного потенціалу, пов'язаного із вчиненням довільних рухів і відображає як загальні процеси організації дій і прийняття рішень, так і більш локальні механізми активації коркових мотонейронів.

Реєстрація контингентного негативного відхилення (КНО) використовується для дослідження механізмів спрямованого уваги, мотивації, імовірнісного прогнозування, що дозволяє оцінювати стан неспецифічних систем мозку.

Вивчення особливостей механізмів топографічної організації мозкової активності можливо за допомогою побудови спектральних карт спонтанної ЕЕГ.

Компрессированний спектральний аналіз (КСА) за алгоритмом швидкого перетворення Фур'є дозволяє визначити спектральну потужність ритмів ЕЕГ і їх реактивність на різні функціональні навантаження, що також дає інформацію про стан неспецифічних систем мозку. Крім того, КСА ЕЕГ виявляє характер міжпівкульна взаємодії (міжпівкульна асиметрії), яка бере участь в адаптивних реакціях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Дослідження гормональної та нейрогуморальної функцій

Нерідко вегетативні розлади поєднуються з нейро-ендокринно-обмінними порушеннями. В основі їх лежать зміни нейрогормональних і нейрогуморальних співвідношень (в зв'язку зі зміною нейротрансмітерної медіації), які, в свою чергу, є показниками адаптивних можливостей організму і стану ерго і трофотропних систем.

У ряді випадків необхідно досліджувати як гормональний профіль, так і нейрогуморальні співвідношення: функцію щитовидної залози (основний обмін із застосуванням комплексного радіоізотопного методу поглинання I), стан системи гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз (визначення кортикостероїдів та їх метаболітів в крові і сечі), обстеження функції яєчників (ректальна температура, симптом зіниці, КВІ, гормональний профіль), вуглеводний, білковий, водно-сольовий обмін і т. Д.

З метою вивчення стану нейрогуморальних співвідношень визначають зміст в крові, сечі, цереброспинальной рідини катехоламінів (адреналін, норадреналін, дофамін, ДОФА і їх метаболіти), ацетилхоліну і його ферментів, гістаміну і його ферментів (діаміноксидазу), гістамінопексіческій ефект (ГПЕ) серотоніну по екскреції з сечею 5-ОІУК.

У той же час ці показники можуть бути використані для оцінки стану як специфічних, так і неспецифічних систем ЛРК, а також реакції центральних ерго і трофотропних апаратів і периферичних вегетативних систем.

Гуморальні (електролітні) дослідження натрію, калію, загального кальцію, неорганічного фосфору, хлору, вуглекислоти, магнію сприяють виділенню прихованої нейрогенной тетании. Визначаються коефіцієнти, що вказують на ставлення моновалентних іонів (натрій, калій) до бівалентним (кальцій, магній). Синдром нейрогенной тетании (СНТ) в основному нормокальціеміческій, але є відносна тенденція до гіпокальціємії. У хворих з СНТ достовірно збільшений коефіцієнт, що відображає переважання моновалентних іонів над бівалентності.

Дослідження функцій сегментарного відділу вегетативної нервової системи

Розвиток сучасного вчення про патології вегетативної нервової системи зажадало перегляду старих методичних підходів і розробки нових методів дослідження. До розробляються методам сьогодні пред'являються особливі вимоги. Тести для вегетативних досліджень повинні бути:

1. досить інформативними щодо вегетативної дисфункції (кількісна оцінка результатів);
2. специфічними, з добре відтворюваними результатами при повторних дослідженнях (коефіцієнт варіації не повинен перевищувати 20-25%); 3) фізіологічно і клінічно надійними (безпечними);
3. неінвазивний;
4. легко і швидко виконуваними.

Тестів, що відповідають цим вимогам, поки небагато.

Методи, розроблені для дослідження вегетативної нервової системи в кардіоваскулярної, судомоторной і зрачковой системах, в більшій мірі, ніж інші, відповідають вищезазначеним вимогам і тому швидше входять в клінічну практику.

Дослідження сегментарних вегетативних розладів необхідно проводити з урахуванням не тільки локалізації ураження, але і симптомів, що свідчать про випаданні або подразненні периферичних вегетативних утворень. Необхідно по можливості визначати їх характер (симпатичний або парасимпатичний). Бажано при цьому уточнити зацікавленість певної частини вегетативної дуги: афферентной або еферентної.

Частина застосовуваних методів може давати інформацію про надсегментарних вегетативних приладах, реєструючи при цьому вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності, крім того, можна отримати інформацію про стан і сегментарних відділів вегетативної нервової системи.

Серцево-судинна система

Методи визначення стану симпатичного еферентної шляху

1. Визначення змін артеріального тиску, пов'язаних з переходом у вертикальне положення. Обчислюють різницю систолічного артеріального тиску в положенні лежачи і на 3-й хвилині після вставання.

Трактування: падіння систолічного артеріального тиску не більше ніж на 10 мм рт. Ст. - нормальна реакція, яка свідчить про интактности еферентних вазоконстрікторних волокон; падіння на 11-29 мм рт. Ст. - прикордонна реакція; падіння на 30 мм рт. Ст. І більше - патологічна реакція, яка свідчить про еферентної симпатичної недостатності.

2. Визначення змін артеріального давленіяпрі ізометричної навантаженні. За допомогою динамометра визначають максимальну силу в одній руці. Потім протягом 3 хв. Пацієнт стискає динамометр з силою, що становить 30% від максимальної. Обчислюють різницю діастолічного артеріального тиску на 3-й хвилині стискання динамометра і перед виконанням навантаження, в спокої.

Трактування: підвищення діастолічного артеріального тиску більш ніж на 16 мм рт. Ст. - нормальна реакція; підвищення на 10-15 мм рт. Ст. - прикордонна реакція; підвищення менш ніж на 10 мм рт. Ст. - патологічна реакція, яка свідчить про еферентної симпатичної недостатності.

3. Оцінка стану еферентних вазоконстрікторних симпатичних волокон. Для цього використовують деякі проби, засновані на реєстрації плетизмограммой кисті або передпліччя:
   • пред'явлення розумового навантаження, больового стимулу або раптового шуму викликає в нормі зниження кровонаповнення кисті і підвищення артеріального тиску внаслідок периферичної вазоконстрикції. Відсутність змін з боку кровонаповнення і артеріального тиску свідчить про ураження еферентних симпатичних волокон, що йдуть до судин шкіри;
   • на проведенні проби Вальсальви або обертальної проби в кріслі Барані в нормі відбувається зниження кровонаповнення за рахунок посилення вазоконстрикції. Відсутність змін кровонаповнення свідчить про ураження симпатичних периферичних вазоконстрикторов;
   • різкий глибокий вдих викликає рефлекторне звуження судин передпліч. При цій пробі реакція заснована на спинальному рефлексі, аферентні шляхи якого невідомі, а еферентні складаються з симпатичних вазоконстрікторних волокон. Відсутність зменшення кровонаповнення при цій пробі також свідчить про симпатичної еферентної недостатності;
   • при присіданнях, пасивному піднятті ніг в положенні лежачи на плетизмограф спостерігається підвищення кровонаповнення внаслідок зменшення вазоконстрикції. При ураженні симпатичних вазоконстрікторних волокон, що йдуть до судин скелетної мускулатури, зміни кровонаповнення відсутні.

Необхідно відзначити, що зазначені проби з використанням плетизмографии не мають чітких кількісних меж норми і патології, в зв'язку з чим їх застосування в широкій практиці обмежена. Однак результати, отримані в групі обстежуваних, можна зіставляти з даними групи контролю.

4. Фармакологічні проби:
   • визначення рівня вмісту норадреналіну (НА) в плазмі: концентрація норадреналіну в плазмі крові підтримується завдяки звільненню його з симпатичних нервових закінчень і мозкового шару надниркових залоз. З огляду на, що кількість нейротрансмітера, вивільненого в кров, пропорційно активності симпатичної нервової системи, концентрацію норадреналіну плазми можна використовувати як індекс симпатичної нервової активності. Передбачається, що зниження вмісту норадреналіну в плазмі крові є скоріше наслідком патологічного виділення його з симпатичних еферентних терминалей кровоносних судин, ніж результатом змін його захоплення або дифузії через гематоенцефалічний бар'єр або інші мембрани. У здорової людини в положенні лежачи рівень норадреналіну плазми тримається на постійному рівні і різко зростає при переході у вертикальне положення. При центральних положеннях вегетативної нервової системи є певний рівень норадреналіну в плазмі, який при переході у вертикальне положення не змінюється. При периферичних ураженнях (постгангліонарний симпатичний нейрон) рівень норадреналіну в положенні лежачи різко знижений і не підвищується при ортопробу. Таким чином, можна диференціювати прегангліонарне ураження від постгангліонарних:
   • проба з тирамін: тирамін вивільняє норадреналін і дофамін з постгангліонарних пресинаптических везикул. Недостатнє підвищення норадреналіну (катехоламінів) плазми після введення тираміну буде вказувати на недостатню здатність постгангліонарний нейрона вивільняти норадреналін, т. Е. На дистальний постгангліонарний симпатичний дефект;
   • проба з норадреналіном: внутрішньовенне введення малих доз норадреналіну викликає у здорової людини велике число кардіоваскулярних ефектів, включаючи підвищення системного артеріального тиску. У деяких хворих з вегетативним ураженням відбувається перебільшений відповідь артеріального тиску внаслідок так званої денерваціонно гіперчутливості, що виникає при деструкції пресинаптичних нервових закінчень. Навпаки, повна денервация призводить при цій пробі до зниженому в порівнянні з нормою відповіді артеріального тиску;
   • проба з анаприліном: відсутність уповільнення серцевих скорочень при внутрішньовенному введенні анаприлина (не більше 0,2 мг / кг) свідчить про ураження симпатичних нервів, що йдуть до серця.
5. Реєстрація потенціалів дії симпатичних периферичних нервів, що йдуть до судин шкіри, поперечно мускулатури і до потових залоз. Сучасний електрофізіологічний метод, що дозволяє за допомогою новітньої мікроелектродної техніки проводити реєстрацію нейрональної активності з периферичних вегетативних нервів, визначати при різних типах стимулів латентні періоди вегетативних відповідей, а також обчислювати швидкість проведення збудження по еферентних симпатичних волокнах.

Методи визначення стану парасимпатичного еферентної шляху

1. Зміна ЧСС при вставанні. У здорових людей ЧСС при вставанні зростає швидко (максимальна цифра відзначається після 15-го удару серцевого скорочення) і потім знижується після 30-го удару. Відношення між інтервалом RR на 15-му ударі і інтервалом RR на 30-му ударі позначається як «ставлення 30: 15», або коефіцієнт «30: 15». У нормі він дорівнює 1,04 і більше; 1,01-1,03 - прикордонний результат; 1,00 - недостатність вагальних впливів на серце.
2. Зміна ЧСС при глибокому, повільному диханні - 6 разів в 1 хв. Визначення відносин максимально подовженого кардіоінтервала RR під час видиху до максимально скороченим інтервалу RR під час вдиху. У здорових людей за рахунок синусової аритмії, зумовленої впливом вагуса, це ставлення завжди більше 1,21. Показники 1,11-1,20 є прикордонними. При зменшенні синусової аритмії, т. Е. При недостатності вагуса, зазначений показник буде не вище 1,10.
3. Зміна ЧСС при пробі Вальсальви. Розраховують коефіцієнт Вальсальви. Дихання проводиться в мундштук, з'єднаний з манометром; тиск підтримується на рівні 40 мм рт. Ст. Протягом 15 с. Одночасно реєструють ЧСС за допомогою ЕКГ. Обчислення коефіцієнта Вальсальви: ставлення подовженого інтервалу RR в перші 20 секунд після проби до скороченим інтервалу RR під час проби. У нормі він дорівнює 1,21 і більше; прикордонні результати-1,11-1,20; коефіцієнт 1,10 і нижче свідчить про порушення парасимпатичної регуляції ритму серця. Фізіологічно під час проби в момент напруги з'являється тахікардія і вазоконстрикция, після яких відбувається стрибок артеріального тиску і пізніше настає брадикардія.
4. Фармакологічні проби:
   • тест з атропіном. Повна серцева парасимпатична блокада настає при введенні атропіну в дозі 0,025-0,04 мг / кг, відповідно від 1,8 до 3 мг атропіну сульфату. Ефект досягається протягом 5 хв, триває 30 хв. Спостерігається виражена тахікардія. У хворих з ураженням кардіальних гілок вагуса збільшення ЧСС не відбувається.

Методи визначення стану аферентного симпатичного шляху

Проба Вальсальви: дихання проводиться в мундштук, з'єднаний з манометром; тиск в манометрі підтримується на рівні 40 мм рт. Ст. Протягом 15 с.

При цьому виникає підвищення внутригрудного тиску, змінюються артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень. Всі зміни в нормі тривають 1,5-2 хв і мають чотири фази: 1-я фаза - підйом артеріального тиску внаслідок підвищення внутригрудного тиску; 2-я фаза - падіння систолічного і діастолічного тиску внаслідок зміни венозного припливу; через 5 з рівень артеріального тиску відновлюється, що пов'язано з рефлекторною вазоконстрикцией; ЧСС підвищується в перші 10 с; 3-тя фаза - різке падіння артеріального тиску до рівня кінця 2-ї фази, що пов'язано з вивільненням аорти; цей стан триває 1-2 с після зникнення внутрішньогрудинного тиску; 4-я фаза - підйом систолічного тиску вище рівня спокою протягом 10 с, пульсовий тиск збільшується, діастолічний тиск або підвищується, або не змінюється. 4-я фаза закінчується, коли артеріальний тиск повертається до початкового рівня.

При ураженні симпатичного аферентного шляху виникає блокада відповіді у 2-й фазі, що виражається в падінні систолічного і діастолічного тиску і збільшенні частоти серцевих скорочень.

Якщо відомо, що блукаючий нерв функціонує нормально (за клінічними даними і за результатами проб) і при цьому не відбувається зміни ЧСС при артеріальній гіпо- та гіпертензії, то можна вважати, що постраждала аферентна частина симпатичної дуги, т. Е. Шлях, що йде до каротидному синусі в складі IX пари черепних нервів.

Сучасними методами дослідження вегетативних апаратів в кардіоваскулярної системи є неінвазивний моніторування артеріального тиску і аналіз варіативності серцевого ритму (спектральний аналіз PC). Ці методи дозволяють дати інтегративну кількісну оцінку вегетативної функції в різних функціональних станах, уточнити вплив і роль симпатичних і парасимпатичних ланок вегетативної регуляції в кардіоваскулярної системи.

Шлунково-кишкова система

Методи, які використовуються для дослідження вегетативних функцій в цій системі, засновані на вивченні моторики всього шлунково-кишкового тракту, що знаходиться під контролем парасимпатического і симпатичного відділів вегетативної нервової системи.

Перш ніж перейти до опису методів, необхідно попередити, що позитивні результати можуть інтерпретуватися як вегетативна патологія в разі виключення всіх явних причин шлунково-кишкових розладів (інфекція, запалення, травма, пухлина, спайковий процес, патологія печінки і жовчного міхура і т.д. ).

Дослідження екскреторної функції. Методи визначення стану парасимпатичного еферентної шляху

1. Кислотність шлункового соку. Вводять інсулін - 0,01 ОД / кг з подальшим визначенням кислотності шлункового соку. У здорової людини у відповідь на що настала гіпоглікемію завдяки активності блукаючого нерва підвищується кислотність. Відсутність підвищення кислотності вказує на ураження гілочок вагуса, що йдуть до парієтальних клітин шлунка. До речі, це стандартна процедура для оцінки хірургічної ваготомії. Якщо вражені або відсутні самі парієтальних клітинах, то у відповідь на пентагастрин або гістамін також не буде підвищення кислотності шлункового соку.
2. Гастрохромоскопія. Заснована на здатності слизової оболонки шлунка виділяти фарбу - нейтральний червоний - через 12-15 хв при внутрішньом'язовому введенні і через 5 хв при внутрішньовенному введенні. При секреторній недостатності виділення фарби значно затримується, при ахілії - взагалі не відбувається (переважання симпатичного впливу).
3. Реакція панкреатичних поліпептидів на гіпоглікемію. Вивільнення панкреатичних поліпептидів з підшлункової залози настає під час гіпоглікемії і опосередковується вагусом. На цій підставі недостатнє або відсутність підвищення панкреатичних поліпептидів у відповідь на введення інсуліну розцінюється як парасимпатична недостатність.

Дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка і кишечника

Описувані методи свідчать про ураження прегангліонарних парасимпатичних волокон або про симпатичної недостатності.

Методи: сцинтиграфія, ретгенокінематографія, манометр. Можна виявити уповільнення рухів стравоходу, що настає при ураженні прегангліонарних парасимпатичних волокон блукаючого нерва, і порушення ритму рухів при аксональной дегенерації езофагального нервів.

Контрастні методи дослідження шлунка і кишечника, електрогастрографія, ультрасонографія дозволяють виявити порушення моторної функції у вигляді уповільнення перистальтики і евакуації при ураженні парасимпатичних нервів (вагуса) і посилення моторики при симпатичної недостатності.

1. Балонів-кімографіческую метод. Суть полягає в реєстрації внутрижелудочного тиску, коливання якого в значній мірі відповідають скорочень шлунка. Вихідний рівень тиску характеризує тонус стінок шлунка. Заповнений повітрям гумовий балон з'єднують через систему трубок і капсулу Марея з водяним манометром. Коливання рідини в манометрі реєструються на кімографі. При аналізі кімограмми оцінюють ритм, силу шлункових скорочень, частоту перистальтичних хвиль в одиницю часу. Впливу, що йдуть по симпатичних нервах, зменшують ритм і силу скорочення, а також швидкість розподілу по шлунку перистальтичні хвилі, гальмують моторику. Парасимпатичні впливу стимулюють моторику.
2. Метод відкритих катетерів є модифікацією балонів-кімографіческую методу. Тиск в даному випадку сприймається меніском рідини.
3. Електрогастрографія має переваги беззондового способу оцінки рухової активності шлунка. Реєструються біопотенціали шлунка з поверхні тіла пацієнта за допомогою апаратів Егг-3, Егг-4. Система фільтрів дозволяє виділити біопотенціали у вузькому діапазоні, що характеризують рухову активність шлунка. При оцінці гастрограмм враховують частоту, ритм, амплітуду в одиницю часу. Метод припускає розміщення активного електрода в зону проекції шлунка на передню черевну стінку, що не завжди можливо.
4. Реєстрація біопотенціалів шлунка з найвіддаленішої точки [Ребров В. Г., 1975] за допомогою апарату ЕГС-4М. Активний електрод - на правому зап'ясті, індиферентний - на правій щиколотці.
5. Пашелектрографія - одночасне дослідження моторної функції шлунка і кишечника. Метод заснований на тому, що частота м'язових скорочень специфічна для різних відділів травного тракту і збігається з частотою основного електричного ритму [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Виділивши за допомогою вузькосмугових фільтрів цю частоту, при приміщенні електродів на поверхні тіла, можна простежити за характером змін сумарного потенціалу відповідних ділянок шлунково-кишкового тракту, в тому числі тонкої і товстої кишок.
6. Радіотелеметрія. Внутрішньошлункової тиск визначають за допомогою введеної в шлунок капсули, що включає в себе датчик тиску і радіопередавач. Радіосигнали сприймаються антеною, укріпленої на тілі пацієнта, передаються через перетворювач на записуючий пристрій. Аналіз кривих проводять так само, як і при електрогастрографії.

Простих, надійних інформативних тестів для діагностики вегетативної недостатності в шлунково-кишковій системі поки не існує.

Сечостатева система

У цій сфері також поки відсутні прості інформативні тести дослідження вегетативних нервів; застосовувані методи засновані на вивченні функцій кінцевих ефекторних органів.

Методи визначення стану парасимпатичного і симпатичного еферентних шляхів

1. Мікціоурометрія - кількісний метод, при якому застосовують спеціальні прилади - Урофлоуметри - для оцінки евакуаторної функції сечового міхура, контрольованої парасимпатичної нервової системою.
2. Цистометрія - кількісний метод, що оцінює моторну і сенсорну функції сечового міхура. На підставі взаємин внутріпузирного тиску і об'єму сечового міхура можна визначити рівень ураження: вище спінальних центрів, прегангліонарних парасимпатичні волокна, постгангліонарні нерви.
3. Уретральна прессорная профілометрія - метод оцінки стану сечівника по побудованій графіком - профілем тисків на всій його довжині при евакуації сечі. Використовується для виключення патології нижніх сечовивідних шляхів.
4. Цистоуретрографія - контрастний метод для виявлення діссінергіі внутрішнього і зовнішнього сфінктерів.
5. Ультразвукова сонографія - сучасний неінвазивний метод дослідження функцій сечового міхура, що дозволяє оцінити всі етапи сечовипускання і наповнення.
6. Електроміографія зовнішнього анального сфінктера - метод, застосовуваний для діагностики діссінергіі зовнішнього сфінктера сечового міхура, який функціонує за аналогією з анальним зовнішнім сфінктером.
7. Моніторинг ерекцій під час нічного сну - використовується для диференціальної діагностики органічної та психогенної імпотенції. При органічному ураженні парасимпатических волокон вранці і під час нічного сну ерекції I відсутні, в той час як у здорових і при психогенної імпотенції ерекції збережені.
8. Дослідження викликаних шкірних симпатичних потенціалів з поверхні статевих органів здійснюється для оцінки функції симпатичних еферентних нервів. При їх поразці відзначаються подовження латентних періодів відповідей, зниження їх амплітуд.

Шкіра (потовиділення, терморегуляція)

Методи визначення стану еферентної симпатичного шляху

1. Дослідження викликаних шкірних симпатичних потенціалів. Метод заснований на феномені КГР і полягає в реєстрації шкірних биопотенциалов у відповідь на електричну стимуляцію серединного нерва. Оскільки еферентних ланкою КГР є симпатична нервова система, то характеристики одержуваного відповіді стали використовувати для аналізу саме цієї частини вегетативної нервової системи. Чотири пари поверхневих електродів (20x20x1,5 мм) накладаються на долоні і стопи. Реєстрація проводиться за допомогою електронейроміографа при чутливості підсилювача 100 мкв, в частотному діапазоні 1,0-20,0 Гц при епосі аналізу 5 с. В якості електричного стимулу використовують поодинокі нерегулярні імпульси прямокутної форми, тривалістю 0,1 с. Сила струму підбирається стандартно по появі моторного відповіді великого пальця руки при стимуляції в області проекції серединного нерва на рівні зап'ястя. Стимули подаються у випадковому порядку з інтервалом не менше 20 с після згасання спонтанних КГР. У відповідь на стимул усредняют 4-6 шкірно-гальванічних відповідей, які і позначаються як викликані шкірні симпатичні потенціали (ВКСП). Визначають латентні періоди і I амплітуди ВКСП. Інформативність цього методу була показана серією досліджень у хворих з різними формами полиневропатий при системних, ендокринних і аутоіммунних захворюваннях. Подовження ЛП і зниження АМП ВКСП при цьому розцінювалося як порушення проведення збудження по вегетативним судомоторним волокнам, а відсутність відповідей - як результат грубого порушення функції потоотделітельних волокон. Однак при аналізі ВКСП слід завжди враховувати, що параметри латенцію і амплітуд можуть змінюватися не тільки при порушеннях в периферичної, але і в центральній нервовій системі. При трактуванні даних ВКСП з точки зору рівня ураження ВНС необхідно враховувати результати клінічного та інших параклінічних методів дослідження (ЕНМГ, ВП, ЕЕГ, МРТ та ін.). Перевагами методу є неінвазивний, повна безпека, кількісна оцінка результатів.

Іншим інформативним методом є кількісний судомоторний аксон-рефлекс тест (QSART - quantitative sudomotor axon reflex test), при якому локальне потовиділення стимулюється іонофорезом ацетилхоліну. Виразність потовиділення реєструється спеціальним судорометром, передає в аналоговій формі інформацію на комп'ютер. Дослідження проводиться в спеціальній теплоізоляційної кімнаті в спокої і при теплових навантаженнях (гарячий чай і т. Д.). Необхідність спеціального приміщення і технічного обладнання для проведення досліджень обмежує широке застосування цього методу.

Значно рідше в даний час для оцінки функції потовиділення використовують фарбувальні проби. Нижче описані деякі з них. Страждання еферентної частини рефлекторної симпатичної дуги визначається відсутністю пітливості на певній ділянці тіла. Локалізація встановлюється шляхом спостереження за потіння за допомогою йодної-крохмальної проби Мінора або хромокобальтових проби Южелевского. Потіння досягається різними методами:

• • Аспіринова проба: прийом 1 г ацетилсаліцилової кислоти зі склянкою гарячого чаю викликає дифузне потовиділення за посередництвом церебральних приладів; при коркових ураженнях частіше виникає моноплегіческій тип потовиділення - його відсутність або зниження.
  • Зігрівання обстежуваного в сухоповітряні ящику, нагрівальній камері або занурення двох кінцівок в гарячу воду (43 ° С) викликає спинальні потові рефлекси за посередництвом клітин бічних рогів спинного мозку. При ураженні сегментарних відділів спинного мозку зігрівальні процедури, а також аспириновая проба виявляють відсутність або зниження потовиділення на відповідних територіях.
  • Проба з пілокарпіном: підшкірне введення 1 мл 1% розчину пілокарпіну, діючи на кінцеві потоотделітельние прилади, викликає в нормі виділення поту на певній ділянці тіла. Відсутність або зниження потовиділення при цій пробі спостерігається при відсутності або ураженні потових залоз.
  • Дослідження аксон-рефлексу: стимуляція фарадіческій струмом, внутрішньошкірне введення ацетилхоліну (5-10 мг) або електрофорез ацетилхоліну в нормі через 5 хв викликають локальну пілоерекція і потовиділення. Відсутність пілоерекція, зменшення або відсутність потовиділення свідчать про ураження симпатичних гангліїв або постгангліонарних нейронів.

2. Дослідження поверхневої шкірної температури за допомогою термовізора: реєструється інтенсивність інфрачервоного випромінювання, що становить сутність отриманих термограмм. Для кількісного визначення величини інфрачервоного випромінювання використовують ефекти ізотерми. Величина температури реєструється в градусах. Інтерпретація термограмм заснована на наявності термоасімметріі, а також величиною поздовжнього термінального градієнта, що відображає перепад температури між дистальними та проксимальними ділянками шкіри. Вивчення термограмм і інтенсивності шкірної температури показало, що верхня половина тіла тепліше нижньої, праві і ліві кінцівки характеризуються симетричним зображенням, проксимальні відділи кінцівок тепліше дистальних, причому перепад незначний і поступовий. У хворих з церебральними вегетативними порушеннями розподіл шкірної температури по термографическим показниками представлено наступними типами:
   • двостороння «термоампутація» на рівні нижньої третини передпліччя з гіпотермією кистей і стоп, з різким перепадом температури на 2-4 ° С;
   • гіпертермія кистей і стоп, частіше зустрічається у хворих з гіпоталамічним синдромом;
   • різні типи асиметрій:
   • одностороння «термоампутація» кисті;
   • асиметрія «термоампутація» кистей і стоп.

При ураженні сегментарних відділів вегетативної нервової системи в основному спостерігаються різні типи асиметрій.

Зрачок

Відомо, що симпатична і парасимпатична системи іннервують м'язи, що розширюють і звужують зіницю. Неірофармакологіческое дослідження дає можливість розмежувати пре- і постгангліонарних уражень вегетативних нервів, що іннервують м'язи райдужної оболонки. Аналіз дозволяє диференціювати виникнення птозу і миоза внаслідок пошкодження симпатичних волокон м'яза, що розширює зіницю, від синдрому Горнера, в основі якого лежить більш проксимальное пошкодження симпатичних шляхів, що йдуть до цієї м'язі, а також синдрому Ейді (тонічне розширення зіниць), який в даний час пов'язують з пошкодженням постгангліонарних парасимпатичних волокон, що іннервують м'яз, що звужує зіницю, а також від мідріазу, що виник при пошкодженні прегангліонарних волокон.

Нейрофармакологічні метод аналізу заснований на феномені денерваціонно гіперчутливості постгангліонарних симпатичних і парасимпатичних волокон. Було показано, що якщо при міозит або птозе є денерваціонние гіперчутливість звуженого зіниці, то ураження локалізується не в прегангліонарних симпатичної волокні, а в постгангліонарному на підставі черепа або по ходу внутрішньої сонної артерії. Якщо при мідріаз є денерваціонние гіперчутливість розширеного зіниці, то також малоймовірно пошкодження прегангліонарних волокон в стовбурі мозку, кавернозному синусі, в шийному відділі спинного мозку. Це характерно для пошкодження симпатичних постгангліонарних волокон або в ресничном вузлі, або в зовнішніх шарах очі.

При дослідженні зіниць і проведенні нейрофармакологічні тестів існує кілька правил:

1. в кожне око закапують по 1 краплі препарату з інтервалом 2 хв;
2. у міру проведення тесту для виявлення дефекту може знадобитися триразове закапування з 10-хвилинними інтервалами, т. Е. По 6 крапель в кожне око;
3. у хворих з одностороннім порушенням величини зіниці потрібно досліджувати обидва зіниці;
4. денерваціонние гіперчутливість вважається виявленої, якщо розширена зіниця скорочується, а інший не реагує. Якщо немає відповіді, то можна збільшити концентрацію препарату за умови, що досліджуються обидва ока. Денерваціонние гіперчутливість розширеного зіниці можна виключити тільки в тому випадку, якщо нормальний зіницю починає скорочуватися за відсутності більш сильного скорочення розширеного зіниці.

При двосторонньої патології зіниць порівняння неможливо, потрібно досліджувати тільки одне око, а інший буде служити в якості контролю.

Тести на симпатичну денерваціонние гіперчутливість при міозит

1. Введення 0,1% розчину адреналіну: нормальний зіниця не розширюється у відповідь на закопування адреналіну. При денерваціонно гіперчутливості адреналін викликає мідріаз. Максимальна гіперчутливість виникає при пошкодженні постгангліонарних симпатичних шляху. Зіниця розширюється більш ніж на 2 мм. Адреналін не викликає значної зміни величини зіниці при пошкодженні прегангліонарних симпатичних волокон (особливо «першого нейрона»), т. Е. При повному синдромі Горнера ця проба негативна.
2. Тест з 4% розчином кокаїну: кокаїн рідко використовується ізольовано, так як не дозволяє уточнити місце пошкодження симпатичного нерва, частіше його вживають в комбінації з адреналіновим тестом. Методика комбінованого тесту: вводять по 2 краплі 4% розчину кокаїну, при необхідності це повторюють тричі. Виразний мідріаз при міозит вказує на пошкодження преган-гліонарного симпатичного волокна. Якщо реакція відсутня, то через 30 хв закопують 0,1% розчин адреналіну: невелике розширення зіниці може вказувати на можливе пошкодження прегангліонарних волокна, його «другого нейрона»; виразне розширення зіниці є діагностичною ознакою пошкодження постгангліонарних симпатичних волокна.

Тест на парасимпатичну денерваціонние гіперчутливість при мідріаз

Застосовують 2,5% мехоліловие краплі. Вводять по 1 краплі розчину в кожне око з повторним закапуванням через 5 хв. Тонічно розширений зіницю реагує на Мехоли вираженим миозом. У интактном зіниці реакції немає. Цей тест інформативний при синдромі Ейді.

Внутрішня офтальмоплегія: виявлення її причин не потребує проведення фармакологічних тестів, потрібен неврологічний топический аналіз.

Крім фармакологічних проб, є й інші.

1. Час зрачкового циклу. За допомогою щілинної лампи вузька смужка світла подається через край зіниці. У відповідь спостерігаються ритмічні скорочення і звуження зіниці. Час одного такого циклу (звуження - розширення) у здорових людей становить 946 ± 120 мс. Збільшення часу зрачкового циклу говорить про парасимпатичної недостатності.
2. Поляроїдним фотографування зіниці з електронної спалахом - метод, що дозволяє визначити розміри зіниці в темряві. Визначення розмірів адаптованого до темряви зіниці по відношенню до зовнішнього діаметра райдужної оболонки дає можливість оцінити стан симпатичної іннервації. Недостатнє розширення зіниці свідчить про симпатичної недостатності. Метод чутливий до мінімальних змін симпатичної функції.
3. Інфрачервона телевізійна пупіллометрія - кількісний метод, що дозволяє визначити точні розміри зіниці в спокої, при реакції на світло і в темряві, що дає велику інформацію для оцінки вегетативної іннервації зіниці.
4. Гетерохромія райдужки: симпатична нервова система впливає на утворення меланіну і визначає колір райдужної оболонки. Порушення пігментації однієї райдужки свідчить про пошкодження симпатичних волокон ще в ранньому дитинстві. Депігментація у дорослих зустрічається вкрай рідко. Причиною гетерохромії у дорослих може з'явитися місцеве захворювання або результат вродженої ізольованою аномалії. Депігментація може спостерігатися з іншими симптомами ураження симпатичної іннервації при синдромі Горнера (частіше - вродженого характеру).