Методи дослідження вегетативної нервової системи

При вивченні вегетативної нервової системи важливо визначити її функціональний стан. Принципи дослідження повинні базуватися на клініко-експериментальному підході, суть якого полягає у функціональному та динамічному дослідженні тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності. Вегетативний тонус і реактивність дають уявлення про гомеостатичні можливості організму, а вегетативне забезпечення діяльності – про адаптивні механізми. За наявності вегетативних порушень необхідно з'ясувати етіологію та характер ураження в кожному конкретному випадку. Визначити рівень ураження вегетативної нервової системи: надсегментарний, сегментарний; переважний інтерес представляють структури мозку: ніздрюво-мозкові кори (риненцефалон, гіпоталамус, стовбур мозку), інші структури головного мозку, спинний мозок; парасимпатичні та симпатичні вегетативні утворення – симпатичний ланцюг, ганглії, сплетення, парасимпатичні ганглії, ураження симпатичних та парасимпатичних волокон, а саме їх пре- та постгангліонарних сегментів.

Вивчення вегетативного тонусу

Під вегетативним (початковим) тонусом ми розуміємо більш-менш стабільні характеристики стану вегетативних показників у період «відносного спокою», тобто розслабленого неспання. У забезпеченні тонусу активно беруть участь регуляторні апарати, що підтримують метаболічну рівновагу, взаємозв'язок між симпатичною та парасимпатичною системами.

Методи дослідження:

1. спеціальні анкети;
2. таблиці, що записують об'єктивні вегетативні показники,
3. поєднання анкет та об'єктивних даних дослідження вегетативного статусу.

Вивчення вегетативної реактивності

Вегетативні реакції, що виникають у відповідь на зовнішні та внутрішні подразники, характеризують вегетативну реактивність. Значні сила реакції (діапазон коливань вегетативних показників) та її тривалість (повернення вегетативних показників до початкового рівня).

При вивченні вегетативної реактивності необхідно враховувати «закон початкового рівня», згідно з яким, чим вищий початковий рівень, тим активніша та напруженіша система чи орган, тим менша можлива реакція під дією збурювальних подразників. Якщо початковий рівень різко змінюється, то збурювальний агент може викликати «парадоксальну» або антагоністичну реакцію з протилежним знаком, тобто величина активації, ймовірно, пов'язана з передстимульним рівнем.

Методи вивчення вегетативної реактивності: фармакологічні - введення розчину адреналіну, інсуліну, мезатону, пілокарпіну, атропіну, гістаміну тощо; фізичні - холодові та теплові проби; вплив на рефлексні зони (тиск): ококардіальний рефлекс (Даньїні - Ашнера), синусово-каротидний (Чермак, Герінг), сонячний (Тома, Ру) тощо.

Фармакологічні тести

Методика проведення проб з адреналіном та інсуліном. Дослідження проводиться вранці. У горизонтальному положенні, після 15-хвилинного відпочинку, вимірюють артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень тощо. Після цього під шкіру плеча вводять 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну або інсуліну в дозі 0,15 Од/кг. Артеріальний тиск, пульс та дихання реєструють через 3; 10; 20; 30 та 40 хвилин після ін'єкції адреналіну, а після введення інсуліну ці ж показники реєструють кожні 10 хвилин протягом 1,5 годин. За зміну систолічного та діастолічного тиску приймали коливання, що перевищують 10 мм рт. ст., за зміну частоти серцевих скорочень – підвищення або зниження на 8-10 і більше ударів за 1 хв, а за зміну дихання на 3 і більше ударів за 1 хв.

Оцінка зразків. Було визначено три ступені вегетативної реактивності: нормальна, підвищена, знижена. У групі здорових осіб було виявлено наступне:

1. відсутність реакції на введення фармакологічної речовини у 1/3 обстежених;
2. часткова (слабка) вегетативна реакція, що характеризується зміною одного або двох об'єктивних показників (артеріального тиску, пульсу або дихання), іноді в поєднанні з легкими суб'єктивними відчуттями або зміною трьох об'єктивних показників без суб'єктивних відчуттів - у 1/3 обстежених;
3. виражена (підвищена) вегетативна реакція, при якій спостерігається зміна всіх трьох зареєстрованих об'єктивних показників у поєднанні з проявом суб'єктивних скарг (відчуття серцебиття, озноб, відчуття внутрішньої напруги або, навпаки, слабкість, сонливість, запаморочення тощо) - у 1/3 обстежених.

Залежно від характеру вегетативних зрушень та суб'єктивних відчуттів розрізняють симпатоадреналові, вагусо-інсулярні, змішані та двофазні реакції (при останніх перша фаза може бути симпатоадреналовою, а друга парасимпатичною, або навпаки).

Фізична активність

Методика проведення холодової проби. Артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень вимірюють у положенні лежачи. Потім випробуваний опускає кисть іншої руки до зап'ястя у воду з температурою +4 °C та утримує її протягом 1 хв. Артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень реєструють одразу після занурення руки у воду, через 0,5 та 1 хв після занурення, а потім – після виймання руки з води – артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень реєструють до досягнення початкового рівня. Якщо частоту серцевих скорочень досліджують за допомогою ЕКГ, то підраховують кількість зубців R або інтервалів RR у зазначених часових інтервалах і все перераховують на частоту серцевих скорочень за 1 хв.

Оцінка тесту. Нормальна вегетативна реактивність – підвищення систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. ст., діастолічного – на 10-20 мм рт. ст. через 0,5-1 хв. Максимальне підвищення артеріального тиску – через 30 сек після початку охолодження. Повернення артеріального тиску до початкового рівня – через 2-3 хв.

Патологічні відхилення:

1. гіперзбудливість вазомоторів (гіперреактивність) – сильне підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску, тобто виражена симпатична реакція (підвищена вегетативна реактивність);
2. зниження збудливості вазомоторів (гіпореактивність) – незначне підвищення артеріального тиску (підвищення діастолічного тиску менше 10 мм рт. ст.), слабка симпатична реакція (зниження вегетативної реактивності);
3. зниження систолічного та діастолічного тиску – парасимпатична реакція (або збочена реакція).

Тиск на рефлекторні зони

Окулокардіальний рефлекс (Даньїні-Ашнера). Методика проби: після 15 хвилин нерухомого лежання записати ЕКГ протягом 1 хвилини з подальшим підрахунком частоти серцевих скорочень протягом 1 хвилини (початковий фон). Потім натискати кінчиками пальців на обидва очні яблука до появи легкого больового відчуття. Можна використовувати окулокомпресор Барре (тиск 300-400 г). Через 15-25 секунд після початку тиску записати частоту серцевих скорочень протягом 10-15 секунд за допомогою ЕКГ. Підрахувати кількість зубців R протягом 10 секунд і перерахувати протягом 1 хвилини.

Можливий запис частоти серцевих скорочень після припинення тиску ще протягом 1-2 хвилин. У цьому випадку частота серцевих скорочень приймається як відсоткове збільшення інтервалу RR протягом останніх 10 секунд тиску на очні яблука відносно середнього значення інтервалів RR, розрахованого за п'ять 10-секундних сегментів RR до початку тиску.

Також можна розрахувати частоту серцевих скорочень не за записом ЕКГ, а пальпацією кожні 10 секунд протягом 30 секунд.

Інтерпретація: нормальне уповільнення серцевого ритму – нормальна вегетативна реактивність; сильне уповільнення (парасимпатична, вагусна реакція) – підвищена вегетативна реактивність; слабке уповільнення – знижена вегетативна реактивність; відсутність уповільнення – збочена вегетативна реактивність (симпатична реакція).

У нормі, через кілька секунд від початку тиску, частота серцевих скорочень сповільнюється в межах 1 хвилини на 6-12 ударів. ЕКГ показує уповільнення синусового ритму.

Усі оцінки тестів вказують як на силу, так і на характер реакції. Однак цифрові дані, отримані під час обстеження здорових людей, не однакові у різних авторів, ймовірно, через низку причин (різна початкова частота серцевих скорочень, різні методи реєстрації та обробки). Через різну початкову частоту серцевих скорочень (більше або менше 70-72 ударів за 1 хвилину) можна розрахувати за формулою Галю:

X = ЧСС/ЧСС x 100,

Де HRsp – частота серцевих скорочень у вибірці; HRsi – початкова частота серцевих скорочень; 100 – загальноприйняте число ЧСС.

Уповільнення пульсу за формулою Галу дорівнює: 100 - X.

Вважаємо за доцільне прийняти за норму значення M±a, де M – середнє значення частоти серцевих скорочень за 1 хв у досліджуваній групі; o – стандартне відхилення від M. Якщо значення вище за M+g, слід говорити про підвищену вегетативну реактивність (симпатичну або парасимпатичну), якщо значення нижче – про знижену вегетативну реактивність. Вважаємо за необхідне проводити розрахунки таким чином і для інших тестів вегетативної реактивності.

Результати дослідження частоти серцевих скорочень у зразках від здорових осіб

Спробуйте	М±а
Окулокардіальний рефлекс	-3,95 ± 3,77
Каротидний синусовий рефлекс	4,9 ± 2,69
Сонячний рефлекс	-2,75 ± 2,74

Каротидний синоартикулярний рефлекс (Чермака-Герінга). Методика проведення проби: через 15 хвилин адаптації (відпочинку) в положенні лежачи підрахувати частоту серцевих скорочень за 1 хв (запис ЕКГ - 1 хв) - початковий фон. Потім по черзі (через 1,5-2 с) натискати пальцями (вказівним і великим) на область верхньої третини m. sternoclaidomastoideus трохи нижче кута нижньої щелепи до відчуття пульсації сонної артерії. Рекомендується починати тиск з правого боку, оскільки вплив подразнення справа сильніший, ніж зліва. Тиск має бути легким, що не викликає болю, протягом 15-20 с; з 15-ї секунди почати записувати частоту серцевих скорочень за допомогою ЕКГ протягом 10-15 с. Потім припинити тиск і розрахувати частоту серцевих скорочень за хвилину, виходячи з частоти зубців R ЕКГ. Розрахунок можна провести, виходячи з інтервалу RR, як при дослідженні окулокардіального рефлексу. Стан післядії також можна зафіксувати через 3 та 5 хвилин після припинення тиску. Іноді реєструють артеріальний тиск та частоту дихання.

Інтерпретація: значення, отримані від здорових осіб, вважаються нормальними змінами частоти серцевих скорочень, тобто нормальною вегетативною реактивністю.

Значення вище цього свідчать про підвищену вегетативну реактивність, тобто підвищену парасимпатичну або недостатню симпатичну активність, тоді як значення нижче цього свідчать про знижену вегетативну реактивність. Підвищена частота серцевих скорочень свідчить про спотворену реакцію. На думку інших авторів [Русецький І.І., 1958; Біркмайер В., 1976, та ін.], нормою вважається уповільнення частоти серцевих скорочень після 10 с до 12 ударів за 1 хв, зниження артеріального тиску до 10 мм, уповільнення частоти дихання, а іноді й збільшення зубця Т на ЕКГ щонайменше на 1 мм.

Патологічні відхилення: раптове та значне уповільнення серцевого ритму без падіння артеріального тиску (вагокардіальний тип); сильне падіння артеріального тиску (вище 10 мм рт. ст.) без уповільнення пульсу (депресорний тип); запаморочення, непритомність без зміни артеріального тиску чи пульсу або зі змінами цих показників (церебральний тип) - підвищення артеріального тиску [Birkmayer W., 1976]. Тому доцільно розраховувати значення M±a.

Сонячний рефлекс - епігастральний рефлекс (Тома, Ру). Техніка проведення проби: у стані спокою, в положенні лежачи на спині з розслабленими м'язами живота, перед пробою записують ЕКГ (фон), частоту серцевих скорочень визначають за інтервалами RR ЕКГ. Також можна дослідити артеріальний тиск (початкові фонові показники). Тиск на сонячне сплетення роблять рукою до відчуття пульсації черевної аорти.

Через 20-30 секунд від початку тиску знову реєструють частоту серцевих скорочень протягом 10-15 секунд за допомогою ЕКГ. Частоту серцевих скорочень розраховують на основі кількості зубців R на ЕКГ протягом 10 секунд і перераховують за хвилину. Розрахунок можна провести на основі інтервалу RR так само, як і при вивченні окулокардіального рефлексу (див. вище).

Інтерпретація: значення M±o приймається за норму. Визначається ступінь вираженості - нормальна, підвищена або виражена, знижена та збочена реактивність та характер реакції - симпатична, вагусна або парасимпатична.

За даними І. І. Русецького (1958), В. Біркмайєра (1976), відзначається кілька типів реакції:

1. рефлекс відсутній або інвертований (пульс недостатньо сповільнений або прискорений) – симпатичний тип реакції;
2. позитивний рефлекс – уповільнення понад 12 ударів за 1 хв – парасимпатичний тип;
3. уповільнення 4-12 ударів за 1 хв - нормальний тип.

У тестах на реактивність можна розрахувати коефіцієнти, зазначені при дослідженні вегетативного тонусу. Результати, отримані в тестах, дають уявлення про силу, характер і тривалість вегетативних реакцій, тобто про реактивність симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС.

Дослідження вегетативного забезпечення життєдіяльності

Вивчення вегетативного забезпечення різних форм діяльності також несе важливу інформацію про стан вегетативної нервової системи, оскільки вегетативні компоненти є обов'язковим супроводом будь-якої діяльності. Їх реєстрацію ми називаємо вивченням вегетативного забезпечення діяльності.

Показники вегетативного забезпечення дозволяють нам судити про адекватне вегетативне забезпечення поведінки. Зазвичай воно суворо корелює з формою, інтенсивністю та тривалістю дії.

Методи вивчення вегетативного забезпечення життєдіяльності

У клінічній фізіології вивчення вегетативного забезпечення здійснюється за допомогою експериментального моделювання активності:

1. фізичні – дозовані фізичні навантаження: велоергометрія, дозована ходьба, підняття ніг лежачи в горизонтальному положенні на 30-40° певну кількість разів за певний проміжок часу, двоетапний тест Майстра, дозовані присідання, жим лежачи на динамометричному положенні до 10-20 кг тощо;
2. тест положення - перехід з горизонтального у вертикальне положення і навпаки (ортокліностатичний тест);
3. ментальна – ментальна арифметика (проста – віднімання 7 від 200 та складна – множення двоцифрових чисел на двоцифрові числа), складання слів, наприклад, 7 слів із 7 літер тощо;
4. емоційний – моделювання негативних емоцій: загроза ураження електричним струмом, відтворення негативних емоційних ситуацій, пережитих у минулому, або спеціальна індукція негативних емоцій, пов'язаних із захворюванням, індукція емоційного стресу за методом Курта Левіна тощо. Моделювання позитивних емоцій різними способами, наприклад, розмови про хороший результат захворювання тощо. Для реєстрації вегетативних зрушень використовуються такі параметри: серцево-судинна система: частота серцевих скорочень, варіабельність PC, артеріальний тиск, показники РЕГ, плетизмографія тощо; дихальна система – частота дихання тощо; вивчається шкірно-гальванічний рефлекс (ШГР), гормональний профіль та інші параметри.

Досліджувані параметри вимірюються у стані спокою (початковий вегетативний тонус) та під час активності. Збільшення параметра протягом цього періоду оцінюється як II вегетативне забезпечення активності. Інтерпретація: отримані дані інтерпретуються як нормальне вегетативне забезпечення активності (зміни такі ж, як у контрольній групі), надмірне (зміни інтенсивніші, ніж у контрольній групі), недостатнє (зміни менш виражені, ніж у контрольній групі).

Активність забезпечується переважно ерготропною системою. Тому стан ерготропних апаратів оцінювали за ступенем відхилення від початкових даних.

Вивчення вегетативної підтримки в ортокліностатичній пробі. Ця проба описана багатьма авторами [Русецький І.І., 1958; Четвериков Н.С., 1968 та ін.] і має кілька модифікацій, заснованих на гемодинамічній пробі Шелонга. Наведемо лише два її варіанти. Перший варіант (класичний) описаний у посібнику В. Біркмайєра (1976); другий варіант, якого ми дотримуємося останнім часом, полягає у проведенні проби та обробці отриманих результатів за методом, запропонованим З. Сервітом (1948).

Ортокліностатичні проби, що проводяться активно, а не за допомогою поворотного столу, ми розглядаємо не лише як гемодинамічні проби, а й як проби вегетативного забезпечення активності, тобто вегетативні зрушення, що забезпечують перехід з одного положення в інше, а потім і підтримку нового положення.

Метод першого варіанту. У стані спокою та в горизонтальному положенні визначається частота серцевих скорочень та артеріальний тиск. Потім пацієнт повільно, без зайвих рухів, встає та займає зручне положення біля ліжка. Відразу у вертикальному положенні вимірюється пульс та артеріальний тиск, а потім це робиться з хвилинними інтервалами протягом 10 хвилин. Випробуваний може перебувати у вертикальному положенні від 3 до 10 хвилин. Якщо після закінчення тесту з'являються патологічні зміни, вимірювання слід продовжити. Пацієнта просять знову лягти; одразу після лежання артеріальний тиск та частота серцевих скорочень вимірюються з хвилинними інтервалами, поки вони не досягнуть початкового значення.

Інтерпретація. Нормальні реакції (нормальне вегетативне забезпечення активності): при вставанні – короткочасне підвищення систолічного тиску до 20 мм рт. ст., меншою мірою діастолічного тиску та транзиторне збільшення частоти серцевих скорочень до 30 за 1 хв. Під час стояння систолічний тиск може іноді падати (на 15 мм рт. ст. нижче початкового рівня або залишатися незмінним), діастолічний тиск залишається незмінним або дещо підвищується, так що амплітуда тиску відносно початкового рівня може зменшитися. Частота серцевих скорочень під час стояння може збільшуватися до 40 за 1 хв відносно початкового. Після повернення у вихідне положення (горизонтальне) артеріальний тиск та частота серцевих скорочень повинні повернутися до початкового рівня через 3 хвилини. Короткочасне підвищення тиску може виникнути одразу після лежання. Суб'єктивних скарг немає.

Порушення вегетативного забезпечення діяльності проявляється такими симптомами:

1. Підвищення систолічного тиску більше ніж на 20 мм рт. ст.
   • Діастолічний тиск також підвищується, іноді більш значно, ніж систолічний, в інших випадках він падає або залишається на тому ж рівні;
   • Самостійне підвищення лише діастолічного тиску при вставанні;
   • Збільшення частоти серцевих скорочень при вставанні більш ніж на 30 за 1 хвилину;
   • Встаючи, ви можете відчути приплив крові до голови та потемніння в очах.

Всі вищезазначені зміни свідчать про надмірну вегетативну підтримку.

2. Минуле падіння систолічного тиску більш ніж на 10-15 мм рт. ст. одразу після вставання. При цьому діастолічний тиск може одночасно підвищуватися або знижуватися, так що амплітуда тиску (пульсовий тиск) значно знижується. Скарги: погойдування та відчуття слабкості при вставанні. Ці явища інтерпретуються як недостатня вегетативна підтримка.
3. Під час стояння систолічний тиск падає більш ніж на 15-20 мм рт. ст. нижче початкового рівня. Діастолічний тиск залишається незмінним або незначно підвищується – гіпотонічний розлад регуляції, який також можна розцінювати як недостатнє вегетативне забезпечення, як розлад адаптації. Падіння діастолічного тиску (гіподинамічна регуляція за В. Біркмайєром, 1976) також можна розцінювати так само. Зниження амплітуди артеріального тиску порівняно з початковим рівнем більш ніж у 2 рази свідчить не тільки про регуляторні порушення, але й, на нашу думку, про розлад вегетативного забезпечення.
4. Збільшення частоти серцевих скорочень під час стояння більш ніж на 30-40 за 1 хв при відносно незміненому артеріальному тиску є надмірною вегетативною підтримкою (тахікардічне регуляторне порушення за В. Біркмайєром, 1976). Може виникати ортостатичне тахіпное.

Зміни ЕКГ під час ортокліностатичної проби: збільшення частоти синусового пульсу, збільшення зубця P у II та III стандартних відведеннях, зменшення інтервалу ST та сплощення або негативний зубець T у II та III відведеннях. Ці явища можуть виникати як одразу після вставання, так і під час тривалого стояння. Ортостатичні зміни можуть спостерігатися у здорових людей. Вони не свідчать про серцевий порок: це порушення вегетативного постачання, пов'язане з симпатикотонією - надмірним постачанням.

Правила переходу в положення лежачи та в положенні лежачи однакові.

Метод другого варіанту. Після 15 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні вимірюється артеріальний тиск випробуваного, реєструється частота серцевих скорочень шляхом запису ЕКГ протягом 1 хвилини. Випробуваний спокійно піднімається у вертикальне положення, що займає близько 8-10 секунд. Після цього знову безперервно реєструється ЕКГ у вертикальному положенні протягом 1 хвилини, реєструється артеріальний тиск. Потім, на 3-й та 5-й хвилинах стояння, реєструється ЕКГ протягом 20 секунд, і через ті ж проміжки часу після запису ЕКГ вимірюється артеріальний тиск. Потім випробуваний лягає (кліностатична проба), і знову реєструються ті ж вегетативні показники за вищезазначеною методикою через ті ж проміжки часу. Частота серцевих скорочень реєструється шляхом підрахунку зубців R через 10-секундні інтервали ЕКГ.

Дані, отримані протягом хвилинного інтервалу ортостатичних та кліностатичних тестів, обробляються за З. Сервітом (1948). Розраховуються такі показники:

1. Середнє ортостатичне прискорення за 1 хв (АОА). Воно дорівнює сумі приросту відносно початкової ЧСС у першому 10-секундному відрізку хвилини, другому та шостому, поділеній на 3:

СОУ = 1 + 2 + 6 / 3

Індекс ортостатичної лабільності (ІОЛ) – це різниця між найвищою та найнижчою частотою серцевих скорочень в ортостатичному положенні протягом 1 хвилини (вибраної з шести 10-секундних інтервалів першої хвилини) – мінімальний діапазон коливань частоти серцевих скорочень в ортостатичній пробі.

Кліностатичне уповільнення (КУ) – це найбільше уповільнення частоти серцевих скорочень протягом 1 хвилини в положенні лежачи після переходу з вертикального положення.

Ортокліностатична різниця (ОКР) – це різниця між найбільшим прискоренням і найбільшим уповільненням під час орто- та кліностатичних випробувань (розрахунок також проводиться для шести 10-секундних інтервалів протягом 1 хвилини випробування).

Кліностатичний індекс лабільності (КІЛ) – це різниця між найбільшим і найменшим уповільненням частоти серцевих скорочень під час кліностатичної проби (вибраної з 10-секундних інтервалів по 1 хвилині в горизонтальному положенні). Весь розрахунок проводиться протягом 1 хвилини в положеннях стоячи та лежачи, а потім обчислюється частота серцевих скорочень на 3-й та 5-й хвилинах і значення артеріального тиску. За норму приймаються значення M±a, отримані у здорових осіб у різні часові інтервали зазначених проб.

Динамічне дослідження стану вегетативної нервової системи дає уявлення про її початковий вегетативний тонус (визначається станом периферичних вегетативних утворень), вегетативну реактивність та вегетативне забезпечення діяльності, яке визначається станом надсегментарних систем мозку, що організовують адаптивну поведінку.

Окрім описаного вище функціонально-динамічного методу, який широко використовується клініцистами з реєстрацією заданих параметрів для характеристики стану вегетативної нервової системи у спокої та під навантаженням, використовується РЕГ, який дає непряму інформацію про величину пульсового кровонаповнення, стан судинної стінки магістральних судин, відносну швидкість кровотоку, взаємозв'язок між артеріальним та венозним кровообігом. Ці ж проблеми вирішуються за допомогою плетизмографії: збільшення коливань, тобто розширення судин, оцінюється як зменшення симпатичних впливів; зменшення коливань, схильність до звуження - як їх збільшення. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) вказує на стан судинного русла, що також опосередковано відображає стан вегетативної нервової системи.

Вивчення нервово-м'язової збудливості

Найчастіше використовуються такі об'єктивні тести:

Викликання симптому Хвостека у стані спокою та після 5 хвилин гіпервентиляції. Викликання симптому Хвостека здійснюється ударом неврологічного молоточка в точці вздовж середньої лінії, що з'єднує куточок рота та мочку вуха. Ступінь вираженості вимірюється:

• I ступінь – зменшення спайки губ;
• II ступінь – додавання редукції крила носа;
• III ступінь – крім описаних вище явищ, скорочується круговий м’яз ока;
• IV ступінь – різке скорочення м’язів усієї половини обличчя.

Гіпервентиляція протягом 5 хвилин призводить до чіткого збільшення ступеня вираженості [Аlajouianine Th. et al., 1958; Klotz HD, 1958]. Серед здорових людей позитивний симптом Хвостека зустрічається у 3-29%. При нейрогенній тетанії він позитивний у 73% випадків.

Манжетний тест (симптом Труссо). Техніка проведення: на плече пацієнта на 5-10 хвилин накладають артеріальний джгут або пневматичну манжету. Тиск у манжеті слід підтримувати на 5-10 мм рт. ст. вище систолічного тиску пацієнта. При знятті компресії в постішемічній стадії виникають карпопедальні спазми, феномен «руки акушера». Частота симптому Труссо при тетанії коливається від 15 до 65%. Він свідчить про високий рівень периферичної нервово-м’язової збудливості.

Проба Труссо-Бонсдорфа. Техніка проведення: на плече пацієнта накладають пневматичну манжету та протягом 10 хвилин підтримують тиск у ній на рівні, що на 10-15 мм рт. ст. перевищує систолічний тиск пацієнта, що викликає ішемію руки. У другій половині ішемічного періоду додають гіпервентиляцію (максимально глибокі вдихи та видихи з частотою 18-20 за 1 хв) протягом 5 хвилин. Результати проби: слабопозитивні – поява видимих фасцикуляцій у міжкісткових м’язах, особливо в ділянці першого міжфалангового проміжку, зміна форми кисті (схильність до розвитку «кисті акушера»); позитивні – виражена картина карпопедального спазму; негативні – відсутність описаних вище явищ.

Електроміографічне дослідження. Під час ЕМГ-дослідження реєструється певний тип електричної активності м'язів, що беруть участь у тетаничному спазмі. Активність характеризується послідовними потенціалами (дуплети, триплети, мультиплети), що виникають протягом коротких інтервалів часу (4-8 мс) з частотою 125-250 імп/с. Такі потенціали та інші явища в ЕМГ виникають протягом періоду дослідження за допомогою провокаційних тестів.

Інші тести, що виявляють нервово-м'язову збудливість: синдром ліктя Бехтерева, симптом Шлезінгера, симптом м'язового валика, але вони менш інформативні та використовуються рідше.

Методи дослідження гіпервентиляційного синдрому

1. Аналіз суб'єктивних відчуттів (скарг), що характеризуються полісистемністю та зв'язком скарг з функцією дихання.
2. Наявність респіраторних порушень під час або на початку захворювання.
3. Позитивні результати гіпервентиляційного тесту.
4. Тести на нервово-м'язову збудливість.
5. Можливість зупинки пароксизму гіпервентиляції шляхом вдихання повітряної суміші, що містить 5% CO2, або диханням «в пакет» (паперовий або поліетиленовий) для накопичення власного CO2, за допомогою якого напад зупиняється.
6. У пацієнта спостерігається гіпокапнія альвеолярного повітря та алкалоз крові.

Техніка проведення гіпервентиляційної проби: пацієнт знаходиться в горизонтальному або напівлежачому положенні (на стільці). Він починає глибоко дихати з частотою 16-22 вдихи за 1 хв. Проба триває, залежно від толерантності, від 3 до 5 хвилин. Позитивна гіпервентиляційна проба має два варіанти перебігу. Перший варіант: під час проби відбуваються емоційні, вегетативні, тетанічні та інші зміни, які зникають через 2-3 хвилини після її завершення. Другий варіант: гіпервентиляція призводить до розвитку вегетативного пароксизму, який, почавшися під час проби, продовжується після її закінчення. Перехід проби в повноцінний пароксизм спостерігається спочатку в диханні, випробуваний не може зупинити гіпервентиляцію та продовжує часто та глибоко дихати. Дихальна недостатність супроводжується вегетативними, м'язово-тонічними та емоційними розладами. Загальновизнано, що виникнення під час проби суб'єктивних відчуттів, що нагадують ті, що виникають спонтанно, є позитивним критерієм для встановлення діагнозу гіпервентиляційного синдрому.

У віці старше 50 років тест слід проводити з обережністю. Протипоказаннями є високий артеріальний тиск, наявність серцевої та легеневої патології, тяжкий атеросклероз.

Додаткові методи дослідження функціонального стану нервової системи

Дослідження емоційних та особистісних характеристик

Вегетативні розлади, особливо на церебральному рівні, є психовегетативними. Тому при вегетативних розладах необхідно обстежити психічну сферу. Одним із методів її вивчення є детальне вивчення психоанамнезу, що виявляє наявність дитячих та поточних психологічних травм. Важливим є клінічний аналіз емоційних розладів. Психологічне обстеження проводиться за допомогою різних методів: методу багатогранного вивчення особистості (МІП) у модифікації Ф.Б. Березіної та М.І. Мірошникова (1976), тестів Спілбергера, Айзенка, Кеттелла, а також проективного тесту Роршаха, тесту тематичної апперцепції (ТАТ), тесту незакінчених речень, тесту Розенцвейга (тесту фрустрації) тощо. Найбільш інформативними тестами при вивченні вегетативних розладів є МІП, Спілбергера, Кеттелла.

Електрофізіологічні дослідження

ЕЕГ використовується не лише для уточнення локалізації процесу та, в деяких випадках, його природи (епілептичні гіперсинхронні генералізовані розряди), але й для вивчення функціонального стану неспецифічних активуючих та деактивуючих систем мозку під час сну, у розслабленому та напруженому неспанні, що моделюється різними навантаженнями: гіпервентиляцією, світловою, звуковою стимуляцією, емоційним стресом, розумовим навантаженням тощо.

Найпоширенішим методом тестування неспецифічних систем мозку є поліграфічний запис ЕЕГ, ЕКГ, ШГР, ЕМГ та частоти дихання. Зміни цих показників відображають взаємозв'язки між висхідною та низхідною активуючими системами-Мі. Взаємозв'язок та стан десинхронізуючої (ретикулярна формація стовбура мозку) та синхронізуючої (таламокортикальна система) систем мозку оцінюється за допомогою візуального та комп'ютерного аналізу ЕЕГ (розрахунок α-індексу, індексу поточної синхронізації тощо). Під час сну дані ЕЕГ дозволяють отримати інформацію про характеристики репрезентації різних стадій сну, їх латентні періоди, цикли сну та рухову активність (РПА).

В останні роки використання комп'ютерних технологій значно розширило можливості нейрофізіологічних досліджень. Використання методу усереднення дозволило виділити з спонтанної ЕЕГ потенціали, пов'язані з подіями, головним чином ті, що викликані сенсорними та руховими стимулами.

Таким чином, вивчення соматосенсорних викликаних потенціалів дозволяє ефективно та диференційовано оцінити функціональний стан різних рівнів специфічних та неспецифічних систем аферентації.

Вивчення механізмів організації дій та ефекторних систем дозволяє зафіксувати руховий потенціал, пов'язаний з виконанням довільних рухів і відображає як загальні процеси організації дій та прийняття рішень, так і більш локальні механізми активації кортикальних мотонейронів.

Реєстрація умовного негативного відхилення (КНД) використовується для вивчення механізмів спрямованої уваги, мотивації та ймовірнісного прогнозування, що дозволяє оцінити стан неспецифічних систем мозку.

Вивчення особливостей механізмів топографічної організації мозкової діяльності можливе за допомогою побудови спектральних карт спонтанної ЕЕГ.

Стиснутий спектральний аналіз (ССА) з використанням алгоритму швидкого перетворення Фур'є дозволяє визначити спектральну потужність ритмів ЕЕГ та їх реактивність до різних функціональних навантажень, що також надає інформацію про стан неспецифічних систем мозку. Крім того, ССА ЕЕГ виявляє природу міжпівкульової взаємодії (міжпівкульової асиметрії), що бере участь в адаптивних реакціях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Вивчення гормональних та нейрогуморальних функцій

Вегетативні розлади часто поєднуються з нейроендокринно-метаболічними порушеннями. В їх основі лежать зміни нейрогормональних та нейрогуморальних співвідношень (внаслідок змін нейромедіаторної медіації), які, у свою чергу, є показниками адаптаційних можливостей організму та стану ерго- та трофотропної систем.

У деяких випадках необхідно досліджувати як гормональний профіль, так і нейрогуморальні взаємозв'язки: функцію щитовидної залози (базальний обмін за допомогою комплексного радіоізотопного абсорбційного методу I), стан системи гіпоталамус-гіпофізар-кора надниркових залоз (визначення кортикостероїдів та їх метаболітів у крові та сечі), дослідження функції яєчників (ректальна температура, симптом зіниці, КІІ, гормональний профіль), вуглеводний, білковий, водно-сольовий обмін тощо.

З метою вивчення стану нейрогуморальних взаємозв'язків у крові, сечі та спинномозковій рідині визначається вміст катехоламінів (адреналіну, норадреналіну, дофаміну, ДОФА та їх метаболітів), ацетилхоліну та його ферментів, гістаміну та його ферментів (діаміноксидази), гістамінопексичний ефект (ГПЕ) серотоніну шляхом екскреції 5-ОІАК із сечею.

Водночас ці показники можуть бути використані для оцінки стану як специфічних, так і неспецифічних систем ЛРК, а також реакції центральних ерго- та трофотропних апаратів і периферичних вегетативних систем.

Гуморальні (електролітні) дослідження натрію, калію, загального кальцію, неорганічного фосфору, хлору, вуглекислого газу, магнію допомагають виявити латентну нейрогенну тетанію. Визначаються коефіцієнти, що вказують на співвідношення одновалентних іонів (натрій, калій) до двовалентних (кальцій, магній). Синдром нейрогенної тетанії (СНТ) переважно нормокальціємічний, але спостерігається відносна схильність до гіпокальціємії. У пацієнтів з СНТ коефіцієнт, що відображає переважання одновалентних іонів над двовалентними, значно підвищений.

Вивчення функцій сегментарного відділу вегетативної нервової системи

Розвиток сучасного вчення з патології вегетативної нервової системи вимагав перегляду старих методологічних підходів та розробки нових методів дослідження. До методів, що розробляються сьогодні, пред'являються особливі вимоги. Тести для вегетативних досліджень повинні бути:

1. достатньо інформативний щодо вегетативної дисфункції (кількісна оцінка результатів);
2. специфічний, з добре відтворюваними результатами в повторних дослідженнях (коефіцієнт варіації не повинен перевищувати 20-25%); 3) фізіологічно та клінічно достовірний (безпечний);
3. неінвазивний;
4. легко та швидко виконати.

Досі мало тестів відповідають цим вимогам.

Методи, розроблені для дослідження вегетативної нервової системи в серцево-судинній, судомоторній та зіничній системах, більшою мірою, ніж інші, відповідають вищезазначеним вимогам і тому швидше входять у клінічну практику.

Вивчення сегментарних вегетативних порушень слід проводити з урахуванням не лише локалізації ураження, а й симптомів, що вказують на втрату або подразнення периферичних вегетативних утворень. Необхідно, якщо можливо, визначити їхню природу (симпатичну чи парасимпатичну). Бажано уточнити інтерес певної частини вегетативної дуги: аферентної чи еферентної.

Деякі з використовуваних методів можуть надати інформацію про надсегментарні вегетативні апарати, реєструючи початковий вегетативний тонус, вегетативну реактивність та вегетативне забезпечення діяльності; крім того, можна отримати інформацію про стан сегментарних відділів вегетативної нервової системи.

Серцево-судинна система

Методи визначення стану симпатичного еферентного шляху

1. Визначення змін артеріального тиску, пов'язаних з переходом у вертикальне положення. Обчислюється різниця систолічного артеріального тиску в положенні лежачи та на 3-й хвилині після вставання.

Інтерпретація: падіння систолічного артеріального тиску не більше ніж на 10 мм рт. ст. є нормальною реакцією, що свідчить про цілісність еферентних вазоконстрикторних волокон; падіння на 11-29 мм рт. ст. є прикордонною реакцією; падіння на 30 мм рт. ст. і більше є патологічною реакцією, що свідчить про еферентну симпатичну недостатність.

2. Визначення змін артеріального тиску під час ізометричного навантаження. За допомогою динамометра визначити максимальну силу в одній руці. Потім протягом 3 хвилин пацієнт стискає динамометр із силою, що дорівнює 30% від максимальної. Обчисліть різницю діастолічного артеріального тиску на 3-й хвилині стискання динамометра та перед виконанням навантаження, у стані спокою.

Інтерпретація: підвищення діастолічного артеріального тиску більш ніж на 16 мм рт. ст. є нормальною реакцією; підвищення на 10-15 мм рт. ст. є прикордонною реакцією; підвищення менше ніж на 10 мм рт. ст. є патологічною реакцією, що вказує на еферентну симпатичну недостатність.

3. Оцінка стану еферентних вазоконстрикторних симпатичних волокон. Для цього використовуються деякі тести, засновані на реєстрації плетизмограми кисті або передпліччя:
   • Наявність психічного стресу, больового подразника або раптового шуму зазвичай викликає зменшення кровонаповнення руки та підвищення артеріального тиску внаслідок периферичної вазоконстрикції. Відсутність змін кровонаповнення та артеріального тиску свідчить про пошкодження еферентних симпатичних волокон, що йдуть до судин шкіри;
   • Під час виконання проби Вальсальви або обертальної проби на кріслі Барані зазвичай відбувається зменшення кровонаповнення через посилення вазоконстрикції. Відсутність змін кровонаповнення свідчить про пошкодження симпатичних периферичних вазоконстрикторів;
   • Різкий глибокий вдих викликає рефлекторне звуження судин передпліччя. У цій пробі реакція базується на спінальному рефлексі, аферентні шляхи якого невідомі, а еферентні шляхи складаються з симпатичних вазоконстрикторних волокон. Відсутність зменшення кровонаповнення в цій пробі також свідчить про симпатичну еферентну недостатність;
   • Під час присідань, пасивного підняття ніг у положенні лежачи, плетизмографія показує збільшення кровонаповнення через зменшення вазоконстрикції. При пошкодженні симпатичних вазоконстрикторних волокон, що йдуть до судин скелетних м'язів, змін кровонаповнення немає.

Слід зазначити, що вищезгадані тести з використанням плетизмографії не мають чітких кількісних меж норми та патології, а тому їх використання в загальній практиці обмежене. Однак результати, отримані в групі досліджуваних, можна порівняти з даними контрольної групи.

4. Фармакологічні тести:
   • Визначення рівня норадреналіну (НА) у плазмі: Рівень норадреналіну в плазмі підтримується шляхом вивільнення із симпатичних нервових закінчень та мозкової речовини надниркових залоз. Оскільки кількість нейромедіатора, що вивільняється в кров, пропорційна активності симпатичної нервової системи, рівень норадреналіну в плазмі може бути використаний як показник активності симпатичної нервової системи. Вважається, що зниження рівня норадреналіну в плазмі зумовлене аномальним вивільненням із симпатичних еферентних закінчень у кровоносних судинах, а не змінами в його поглинанні або дифузії через гематоенцефалічний бар'єр чи інші мембрани. У здорової людини рівень норадреналіну в плазмі залишається постійним у положенні лежачи на спині та різко зростає, коли людина приймає вертикальне положення. У центральних положеннях вегетативної нервової системи існує певний рівень норадреналіну в плазмі, який не змінюється, коли людина приймає вертикальне положення. При периферичних ураженнях (постгангліонарний симпатичний нейрон) рівень норадреналіну в положенні лежачи на спині різко знижується і не зростає під час ортостатичної проби. Таким чином, можна диференціювати прегангліонарні ураження від постгангліонарних:
   • тираміновий тест: тирамін вивільняє норадреналін та дофамін з постгангліонарних пресинаптичних везикул. Недостатнє збільшення рівня норадреналіну (катехоламінів) у плазмі крові після введення тираміну свідчить про недостатність здатності постгангліонарного нейрона вивільняти норадреналін, тобто дистальний постгангліонарний симпатичний дефект;
   • норадреналіновий тест: внутрішньовенне введення малих доз норадреналіну викликає велику кількість серцево-судинних ефектів у здорової людини, включаючи підвищення системного артеріального тиску. У деяких пацієнтів з вегетативним ураженням виникає перебільшена реакція артеріального тиску через так звану денерваційну гіперчутливість, яка виникає при руйнуванні пресинаптичних нервових закінчень. І навпаки, повна денервація призводить до нижчої за норму реакції артеріального тиску в цьому тесті;
   • Анаприліновий тест: відсутність уповільнення серцевого ритму при внутрішньовенному введенні Анаприліну (не більше 0,2 мг/кг) свідчить про пошкодження симпатичних нервів, що йдуть до серця.
5. Реєстрація потенціалів дії симпатичних периферичних нервів, що йдуть до судин шкіри, поперечно-смугастих м'язів та потових залоз. Сучасний електрофізіологічний метод, що дозволяє, використовуючи новітню мікроелектродну технологію, реєструвати нейрональну активність периферичних вегетативних нервів, визначати латентні періоди вегетативних реакцій на різні типи подразників та розраховувати швидкість проведення збудження по еферентних симпатичних волокнах.

Методи визначення стану парасимпатичного еферентного шляху

1. Зміни частоти серцевих скорочень при вставанні. У здорових людей частота серцевих скорочень швидко зростає при вставанні (максимальне значення спостерігається після 15-го серцевого скорочення), а потім знижується після 30-го удару. Співвідношення між інтервалом RR на 15-му ударі та інтервалом RR на 30-му ударі позначається як «співвідношення 30:15» або коефіцієнт «30:15». У нормі воно дорівнює 1,04 або більше; 1,01-1,03 – прикордонний результат; 1,00 – недостатній вагусний вплив на серце.
2. Зміна частоти серцевих скорочень під час глибокого, повільного дихання – 6 разів за 1 хв. Визначення співвідношення максимально подовженого інтервалу RR під час видиху до максимально скороченого інтервалу RR під час вдиху. У здорових людей через синусову аритмію, спричинену впливом блукаючого нерва, це співвідношення завжди більше 1,21. Показники 1,11-1,20 є прикордонними. При зменшенні синусової аритмії, тобто при недостатності блукаючого нерва, цей показник не буде вищим за 1,10.
3. Зміна частоти серцевих скорочень під час проби Вальсальви. Розраховується коефіцієнт Вальсальви. Дихання здійснюється в мундштук, підключений до манометра; тиск підтримується на рівні 40 мм рт. ст. протягом 15 с. Одночасно реєструється частота серцевих скорочень за допомогою ЕКГ. Розрахунок коефіцієнта Вальсальви: відношення подовженого інтервалу RR у перші 20 с після проби до скороченого інтервалу RR під час проби. У нормі воно дорівнює 1,21 або більше; прикордонні результати - 1,11-1,20; коефіцієнт 1,10 або нижче свідчить про порушення парасимпатичної регуляції серцевого ритму. Фізіологічно під час проби в момент напруги з'являються тахікардія та вазоконстрикція, після чого відбувається стрибок артеріального тиску та пізніше виникає брадикардія.
4. Фармакологічні тести:
   • атропіновий тест. Повна парасимпатична блокада серця виникає при введенні атропіну в дозі 0,025-0,04 мг/кг, відповідно від 1,8 до 3 мг атропіну сульфату. Ефект досягається протягом 5 хвилин, триває 30 хвилин. Спостерігається виражена тахікардія. У пацієнтів з ураженням серцевих гілок блукаючого нерва почастішання серцевих скорочень відсутнє.

Методи визначення стану аферентного симпатичного шляху

Проба Вальсальви: дихання здійснюється в мундштук, підключений до манометра; тиск у манометрі підтримується на рівні 40 мм рт. ст. протягом 15 с.

У цьому випадку спостерігається підвищення внутрішньогрудного тиску, артеріального тиску та зміна частоти серцевих скорочень. Усі зміни зазвичай тривають 1,5-2 хвилини та мають чотири фази: Фаза 1 – підвищення артеріального тиску внаслідок збільшення внутрішньогрудного тиску; Фаза 2 – падіння систолічного та діастолічного тиску внаслідок зміни венозного притоку; через 5 секунд рівень артеріального тиску відновлюється, що пов’язано з рефлекторною вазоконстрикцією; Частота серцевих скорочень збільшується в перші 10 секунд; Фаза 3 – різке падіння артеріального тиску до рівня кінця 2-ї фази, що пов’язано зі звільненням аорти; цей стан триває 1-2 секунди після зникнення внутрішньогрудного тиску; Фаза 4 – підвищення систолічного тиску вище рівня спокою протягом 10 секунд, пульсовий тиск підвищується, діастолічний тиск або підвищується, або не змінюється. Фаза 4 закінчується, коли артеріальний тиск повертається до початкового рівня.

При пошкодженні симпатичного аферентного шляху відбувається блокада відповіді у 2-й фазі, що виражається в падінні систолічного та діастолічного тиску та збільшенні частоти серцевих скорочень.

Якщо відомо, що блукаючий нерв функціонує нормально (згідно з клінічними даними та результатами аналізів) і водночас немає змін частоти серцевих скорочень під час артеріальної гіпо- та гіпертензії, то можна припустити, що пошкоджена аферентна частина симпатичної дуги, тобто шлях, що веде до каротидного синуса у складі IX пари черепних нервів.

Сучасними методами дослідження вегетативного апарату серцево-судинної системи є неінвазивний моніторинг артеріального тиску та аналіз варіабельності серцевого ритму (спектральний аналіз ФС). Ці методи дозволяють провести інтегративну кількісну оцінку вегетативної функції в різних функціональних станах, а також з'ясувати вплив і роль симпатичних і парасимпатичних ланок вегетативної регуляції в серцево-судинній системі.

Шлунково-кишкова система

Методи, що використовуються для вивчення вегетативних функцій у цій системі, базуються на вивченні моторики всього шлунково-кишкового тракту, який знаходиться під контролем парасимпатичного та симпатичного відділів вегетативної нервової системи.

Перш ніж перейти до опису методів, необхідно попередити, що позитивні результати можуть бути інтерпретовані як вегетативна патологія у разі виключення всіх очевидних причин шлунково-кишкових розладів (інфекція, запалення, травма, пухлина, спайки, патологія печінки та жовчного міхура тощо).

Вивчення видільної функції. Методи визначення стану парасимпатичного еферентного шляху

1. Кислотність шлунка. Інсулін вводять у дозі 0,01 ОД/кг, після чого визначають кислотність шлунка. У здорової людини кислотність підвищується у відповідь на гіпоглікемію через активність блукаючого нерва. Відсутність підвищення кислотності свідчить про пошкодження гілок блукаючого нерва, що йдуть до парієтальних клітин шлунка. До речі, це стандартна процедура оцінки хірургічної ваготомії. Якщо самі парієтальні клітини пошкоджені або відсутні, то також не буде підвищення кислотності шлунка у відповідь на пентагастрин або гістамін.
2. Гастрохромоскопія. Заснована на здатності слизової оболонки шлунка виділяти барвник – нейтральний червоний – через 12-15 хвилин при внутрішньом’язовому введенні та через 5 хвилин при внутрішньовенному введенні. При секреторній недостатності секреція барвника значно затримується, при ахілії – не відбувається взагалі (переважання симпатичного впливу).
3. Реакція панкреатичних поліпептидів на гіпоглікемію. Вивільнення панкреатичних поліпептидів з підшлункової залози відбувається під час гіпоглікемії та опосередковується блукаючим нервом. З цієї причини недостатнє або відсутнє збільшення панкреатичних поліпептидів у відповідь на введення інсуліну вважається парасимпатичною недостатністю.

Вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка та кишечника

Описані методи вказують на пошкодження прегангліонарних парасимпатичних волокон або симпатичну недостатність.

Методи: сцинтиграфія, рентгенівська кінематографія, манометрія. Можливе виявлення уповільнення рухів стравоходу, що виникає при пошкодженні прегангліонарних парасимпатичних волокон блукаючого нерва, та порушення ритму рухів при аксональній дегенерації стравохідних нервів.

Контрастні методи дослідження шлунка та кишечника, електрогастрографія та ультрасонографія дають змогу виявити порушення рухової функції у вигляді уповільненої перистальтики та евакуації через пошкодження парасимпатичних нервів (блукаючих) та підвищення рухової функції через симпатичну недостатність.

1. Балонно-кімографічний метод. Суть полягає в реєстрації внутрішньошлункового тиску, коливання якого значною мірою відповідають скороченням шлунка. Початковий рівень тиску характеризує тонус стінок шлунка. Гумовий балон, наповнений повітрям, з'єднаний через систему трубок і капсулу Марея з водяним манометром. Коливання рідини в манометрі реєструються на кімографі. При аналізі кімограм оцінюють ритм, силу скорочень шлунка та частоту перистальтичних хвиль за одиницю часу. Впливи, що надходять від симпатичних нервів, знижують ритм і силу скорочення, а також швидкість поширення перистальтичної хвилі в шлунку та гальмують моторику. Парасимпатичні впливи стимулюють моторику.
2. Метод відкритого катетера є модифікацією балонно-кімографічного методу. У цьому випадку тиск сприймається меніском рідини.
3. Електрогастрографія має переваги беззондового методу оцінки рухової активності шлунка. Біопотенціали шлунка реєструються з поверхні тіла пацієнта за допомогою приладів EGG-3 та EGG-4. Система фільтрів дозволяє ідентифікувати біопотенціали у вузькому діапазоні, що характеризують рухову активність шлунка. При оцінці гастрограм враховуються частота, ритм та амплітуда за одиницю часу. Метод передбачає розміщення активного електрода в зоні проекції шлунка на передній черевній стінці, що не завжди можливо.
4. Реєстрація біопотенціалів шлунка з віддаленої точки [Ребров В.Г., 1975] за допомогою апарату ЕГС-4М. Активний електрод знаходиться на правому зап'ясті, індиферентний - на правій щиколотці.
5. Пашелектрографія – це одночасне дослідження рухової функції шлунка та кишечника. Метод базується на тому, що частота м'язових скорочень специфічна для різних відділів травного тракту та збігається з частотою основного електричного ритму [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Підбираючи цю частоту за допомогою вузькосмугових фільтрів, при розміщенні електродів на поверхні тіла, можна простежити характер змін загального потенціалу відповідних відділів шлунково-кишкового тракту, включаючи тонкий та товстий кишечники.
6. Радіотелеметрія. Внутрішньошлунковий тиск визначається за допомогою капсули, що вводиться в шлунок, яка містить датчик тиску та радіопередавач. Радіосигнали приймаються антеною, прикріпленою до тіла пацієнта, та передаються через перетворювач на реєструючий пристрій. Криві аналізуються так само, як і при електрогастрографії.

Простих, надійних та інформативних тестів для діагностики вегетативної недостатності шлунково-кишкового тракту поки що не існує.

Сечостатева система

У цій галузі також досі бракує простих інформативних тестів для дослідження вегетативних нервів; використовувані методи базуються на вивченні функцій кінцевих ефекторних органів.

Методи визначення стану парасимпатичних та симпатичних еферентних шляхів

1. Міктіоурометрія – це кількісний метод, який використовує спеціальні прилади – урофлоуметри – для оцінки евакуаторної функції сечового міхура, контрольованої парасимпатичною нервовою системою.
2. Цистометрія – це кількісний метод, який оцінює рухові та сенсорні функції сечового міхура. На основі співвідношення між внутрішньоміхуровим тиском та об’ємом сечового міхура можна визначити рівень ураження: над спінальними центрами, прегангліонарними парасимпатичними волокнами, постгангліонарними нервами.
3. Уретральна пресорна профілометрія – це метод оцінки стану уретри за допомогою побудованого графіка – профілю тиску по всій її довжині під час евакуації сечі. Він використовується для виключення патології нижніх сечовивідних шляхів.
4. Цистоуретрографія – це контрастний метод виявлення диссинергії внутрішнього та зовнішнього сфінктерів.
5. Ультразвукова сонографія – це сучасний неінвазивний метод дослідження функцій сечового міхура, що дозволяє оцінити всі стадії сечовипускання та його наповнення.
6. Електроміографія зовнішнього анального сфінктера – це метод, що використовується для діагностики диссинергії зовнішнього сфінктера сечового міхура, який функціонує подібно до зовнішнього анального сфінктера.
7. Моніторинг ерекції під час нічного сну – використовується для диференціальної діагностики органічної та психогенної імпотенції. При органічному ураженні парасимпатичних волокон ерекція відсутня вранці та під час нічного сну, тоді як у здорових людей та при психогенній імпотенції ерекція зберігається.
8. Дослідження викликаних шкірних симпатичних потенціалів з поверхні статевих органів проводиться для оцінки функції симпатичних еферентних нервів. При їх пошкодженні латентні періоди відповідей подовжуються, а їх амплітуда зменшується.

Шкіра (потовиділення, терморегуляція)

Методи визначення стану еферентного симпатичного шляху

1. Вивчення викликаних шкірних симпатичних потенціалів. Метод базується на феномені КГР та полягає в реєстрації біопотенціалів шкіри у відповідь на електричну стимуляцію серединного нерва. Оскільки еферентною ланкою КГР є симпатична нервова система, характеристики результуючої відповіді почали використовувати для аналізу цієї частини вегетативної нервової системи. Чотири пари поверхневих електродів (20x20x1,5 мм) розміщуються на долонях та стопах. Реєстрація проводиться за допомогою електронейроміографа з чутливістю підсилювача 100 мкВ, у діапазоні частот 1,0-20,0 Гц з епохою аналізу 5 с. Як електричний стимул використовуються поодинокі нерегулярні прямокутні імпульси тривалістю 0,1 с. Сила струму вибирається стандартно на основі появи рухової реакції великого пальця під час стимуляції в області проекції серединного нерва на рівні зап'ястя. Стимули подаються випадковим чином з інтервалом не менше 20 с після згасання спонтанної КГР. У відповідь на подразник усереднюються 4-6 гальванічних шкірних реакцій, які позначаються як викликані шкірні симпатичні потенціали (ВСП). Визначаються латентні періоди та I амплітуди ВСП. Інформативність цього методу була продемонстрована серією досліджень у пацієнтів з різними формами полінейропатій при системних, ендокринних та аутоімунних захворюваннях. У цьому випадку збільшення ЛА та зниження АМП ВСП оцінювалися як порушення проведення збудження по вегетативних судомоторних волокнах, а відсутність реакцій - як наслідок грубого порушення функції потових волокон. Однак, при аналізі ВСП завжди слід враховувати, що параметри латентностей та амплітуд можуть змінюватися не тільки при порушеннях у периферичній, а й у центральній нервовій системі. При інтерпретації даних ВКСП з точки зору рівня пошкодження ВНС необхідно враховувати результати клінічних та інших параклінічних методів дослідження (ЕНМГ, ВП, ЕЕГ, МРТ тощо). Перевагами методу є неінвазивність, повна безпека та кількісна оцінка результатів.

Ще одним інформативним методом є кількісний судомоторний аксонний рефлексний тест (QSART), в якому локальне потовиділення стимулюється за допомогою ацетилхолінового іонофорезу. Інтенсивність потовиділення реєструється спеціальним сусцептометром, який передає інформацію в аналоговій формі на комп'ютер. Дослідження проводиться у спеціальній теплоізольованій кімнаті у стані спокою та при теплових навантаженнях (гарячий чай тощо). Необхідність спеціального приміщення та технічного обладнання для проведення дослідження обмежує широке застосування цього методу.

Значно рідше в наші дні для оцінки функції потовиділення використовуються барвникові проби. Деякі з них описані нижче. Порушення еферентної частини симпатичної рефлекторної дуги визначається відсутністю потовиділення на певній ділянці тіла. Локалізація встановлюється шляхом спостереження за потовиділенням за допомогою йодно-крохмальної проби Мінора або хром-кобальтової проби Южелевського. Потовиділення досягається різними методами:

• • Аспіринова проба: прийом 1 г ацетилсаліцилової кислоти зі склянкою гарячого чаю викликає дифузне потовиділення через мозковий апарат; при кіркових ураженнях частіше виникає моноплегічний тип потовиділення – його відсутність або зменшення.
  • Зігрівання суб'єкта в сухоповітряній камері, нагрівальній камері або занурення двох кінцівок у гарячу воду (43 °C) викликає спинальні потові рефлекси через клітини бічних рогів спинного мозку. У разі пошкодження сегментарних відділів спинного мозку процедури зігрівання, а також аспіринова проба, виявляють відсутність або зменшення потовиділення у відповідних ділянках.
  • Пілокарпінова проба: підшкірне введення 1 мл 1% розчину пілокарпіну, діючи на кінцеві потові залози, зазвичай викликає виділення поту в певній ділянці тіла. Відсутність або зменшення потовиділення в цій пробі спостерігається при відсутності або пошкодженні потових залоз.
  • Тестування аксонного рефлексу: стимуляція фарадовим струмом, внутрішньошкірне введення ацетилхоліну (5-10 мг) або електрофорез ацетилхоліну зазвичай викликають локальну пілоерекцію та потовиділення через 5 хвилин. Відсутність пілоерекції, зменшення або відсутність потовиділення свідчать про пошкодження симпатичних гангліїв або постгангліонарних нейронів.

2. Дослідження температури поверхні шкіри за допомогою термовізорів: реєструється інтенсивність інфрачервоного випромінювання, що є суттю отриманих термограм. Для кількісної оцінки значення інфрачервоного випромінювання використовуються ізотермічні ефекти. Значення температури реєструються в градусах. Інтерпретація термограм базується на наявності теплової асиметрії, а також на значенні поздовжнього кінцевого градієнта, що відображає різницю температур між дистальними та проксимальними ділянками шкіри. Вивчення термограм та інтенсивності температури шкіри показало, що верхня половина тіла тепліша за нижню, права та ліва кінцівки характеризуються симетричним зображенням, проксимальні частини кінцівок тепліші за дистальні, і різниця незначна та поступова. У пацієнтів з вегетативними церебральними розладами розподіл температури шкіри за термографічними показниками представлений такими типами:
   • двостороння «термоампутація» на рівні нижньої третини передпліччя з переохолодженням кистей і стоп, з різким зниженням температури на 2-4 °C;
   • гіпертермія кистей і стоп, частіше зустрічається у пацієнтів з гіпоталамічним синдромом;
   • різні види асиметрії:
   • одностороння «термоампутація» кисті;
   • асиметрія «термоампутація» кистей і стоп.

При ураженні сегментарних відділів вегетативної нервової системи переважно спостерігаються різні види асиметрії.

Учень

Відомо, що симпатична та парасимпатична системи іннервують м'язи, які розширюють та звужують зіницю. Нейрофармакологічні дослідження дозволяють диференціювати пре- та постгангліонарне пошкодження вегетативних нервів, що іннервують м'язи райдужки. Аналіз дозволяє диференціювати виникнення птозу та міозу внаслідок пошкодження симпатичних волокон м'яза, що розширює зіницю, від синдрому Горнера, який ґрунтується на більш проксимальному пошкодженні симпатичних шляхів, що ведуть до цього м'яза, а також синдром Аді (тонічне розширення зіниць), який наразі пов'язаний з пошкодженням постгангліонарних парасимпатичних волокон, що іннервують м'яз, що звужує зіницю, а також від мідріазу, що виникає внаслідок пошкодження прегангліонарних волокон.

Нейрофармакологічний метод аналізу базується на явищі денерваційної гіперчутливості постгангліонарних симпатичних та парасимпатичних волокон. Було показано, що якщо є денерваційна гіперчутливість звуженої зіниці при міозі або птозі, то ураження локалізується не в прегангліонарному симпатичному волокні, а в постгангліонарному волокні біля основи черепа або вздовж внутрішньої сонної артерії. Якщо є денерваційна гіперчутливість розширеної зіниці при мідріазі, то пошкодження прегангліонарних волокон у стовбурі мозку, кавернозному синусі або шийному відділі спинного мозку також малоймовірне. Це типово для пошкодження симпатичних постгангліонарних волокон або в циліарному ганглії, або в зовнішніх шарах ока.

Існує кілька правил обстеження учнів та проведення нейрофармакологічних тестів:

1. 1 крапля препарату закапується в кожне око з інтервалом у 2 хвилини;
2. оскільки тест проводиться для виявлення дефекту, може знадобитися закапати краплі тричі з інтервалом у 10 хвилин, тобто по 6 крапель у кожне око;
3. у пацієнтів з односторонніми аномаліями розміру зіниці слід обстежити обидві зіниці;
4. Денерваційну гіперчутливість вважають виявленою, якщо одна розширена зіниця звужується, а інша не реагує. Якщо реакції немає, концентрацію препарату можна збільшити за умови обстеження обох очей. Денерваційну гіперчутливість розширеної зіниці можна виключити лише в тому випадку, якщо нормальна зіниця починає звужуватися за відсутності сильнішого скорочення розширеної зіниці.

У разі двосторонньої патології зіниць порівняння неможливе; слід обстежити лише одне око, а інше слугуватиме контролем.

Тести гіперчутливості симпатичної денервації при міозі

1. Введення 0,1% адреналіну: нормальна зіниця не розширюється у відповідь на введення адреналіну. При денерваційній гіперчутливості адреналін викликає мідріаз. Максимальна гіперчутливість виникає при пошкодженні постгангліонарного симпатичного шляху. Зіниця розширюється більш ніж на 2 мм. Адреналін не викликає суттєвої зміни розміру зіниці при пошкодженні прегангліонарних симпатичних волокон (особливо «першого нейрона»), тобто при повному синдромі Горнера цей тест негативний.
2. Проба з 4% розчином кокаїну: кокаїн рідко використовується окремо, оскільки не дозволяє уточнити місце пошкодження симпатичного нерва, частіше його використовують у поєднанні з адреналіновою пробою. Методика проведення комбінованої проби: вводять 2 краплі 4% розчину кокаїну, за необхідності це повторюють тричі. Виразний мідріаз з міозом свідчить про пошкодження прегангліонарного симпатичного волокна. Якщо реакції немає, то через 30 хвилин закапують 0,1% розчин адреналіну: незначне розширення зіниці може свідчити про можливе пошкодження прегангліонарного волокна, його «другого нейрона»; виразне розширення зіниці є діагностичною ознакою пошкодження постгангліонарного симпатичного волокна.

Тест на парасимпатичну денерваційну гіперчутливість при мідріазі

Використовуються 2,5% краплі мехоліл. У кожне око вводять по 1 краплі розчину з повторним закапуванням через 5 хвилин. Тонічно розширена зіниця реагує на мехоліл вираженим міозом. В інтактній зіниці реакції немає. Цей тест інформативний при синдромі Аді.

Внутрішня офтальмоплегія: для виявлення її причин не потрібні фармакологічні тести, але необхідний неврологічний місцевий аналіз.

Окрім фармакологічних тестів, є й інші.

1. Час зіничного циклу. За допомогою щілинної лампи через край зіниці пропускають вузьку смужку світла. У відповідь спостерігаються ритмічні скорочення та звуження зіниці. Час одного такого циклу (звуження - розширення) у здорових людей становить 946 ±120 мс. Збільшення часу зіничного циклу свідчить про парасимпатичну недостатність.
2. Полароїдна фотографія зіниці з електронним спалахом – це метод визначення розміру зіниці в темряві. Визначення розміру адаптованої до темряви зіниці відносно зовнішнього діаметра райдужної оболонки дозволяє оцінити стан симпатичної іннервації. Недостатнє розширення зіниці свідчить про симпатичну недостатність. Метод чутливий до мінімальних змін симпатичної функції.
3. Інфрачервона телевізійна пупілометрія – це кількісний метод, який дозволяє визначити точні розміри зіниці у стані спокою, у реакцію на світло та в темряві, що надає велику інформацію для оцінки вегетативної іннервації зіниці.
4. Гетерохромія райдужної оболонки: симпатична нервова система впливає на утворення меланіну та визначає колір райдужної оболонки. Порушення пігментації однієї райдужної оболонки свідчить про пошкодження симпатичних волокон у ранньому дитинстві. Депігментація у дорослих зустрічається вкрай рідко. Причиною гетерохромії у дорослих може бути місцеве захворювання або результат вродженої ізольованої аномалії. Депігментація може спостерігатися з іншими симптомами пошкодження симпатичної іннервації при синдромі Горнера (зазвичай вродженому).