Методи стимуляції природної детоксикації

Детоксикація, здійснювана як захід невідкладної медичної допомоги, має на меті прискорене виведення токсикантів з організму, а також зниження їх токсичності в період знаходження в середовищі і включає три основних групи методів, спрямованих на стимуляцію природних процесів очищення організму або на їх заміщення (протезування) шляхом використання методів штучної детоксикації і на знешкодження токсикантів за допомогою антидотів. Загальна схема детоксикаційної терапії представлена нижче.

Методи стимуляції природних процесів очищення організму

Стимуляція виведення

• очищення шлунково-кишкового тракту
  • блювотні засоби (апоморфін, іпекакуана),
  • промивання шлунка (просте, зондове), гастральний лаваж (ГЛ),
  • промивання кишечника - кишковий лаваж, клізма,
  • проносні засоби (сольові, масляні, рослинні),
  • фармакологічна стимуляція перистальтики кишечника (серотонін)
• форсований діурез
  • водно-електролітна навантаження (пероральна, парентеральная),
  • осмотичнийдіурез (манітол),
  • салуретичних діурез (фуросемід),
• Лікувальна гіпервентиляція легенів

Стимуляція біотрансформації

• Фармакологічна регуляція ферментативної функції гепатоцитів
  • ферментативна індукція (барбітутрати, етанол, реамберин),
  • ферментативна ингибиция (хлорамфенікол, циметидин)
• Посилення окислення (гіпохлорит натрію)
• лікувальна гіпотермія
• GBO

Замісна імунотерапія (імуноглобуліни)

• Антидот (фармакологічна) детоксикація
• Хімічні протиотрути (токсікотропние)
  • контактної дії,
  • парентерального дії
• Біохімічні протиотрути (токсико-кінетичні)
• Фармакологічні антагоністи
• Антитоксична імунотерапія (сироватки)
• Методи штучної фізико-хімічної детоксикації
• Аферетіческіе
  • плазмозамещающие препарати (альбумін),
  • гемафереза (заміщення крові),
  • плазмаферез
• Діалізних і фільтраційні
• екстракорпоральних методів
  • GD
  • GF
  • ОГДФ,
  • плазмофильтрация
• інтракорпорального методи
  • ПД,
  • кишковий діаліз
• сорбційні
• екстракорпоральних методів
  • гемо-, плазмосорбция,
  • білковий діаліз - сорбція за методикою МАРС,
  • аплікаційна сорбція
• інтракорпорального методи
  • энтеросорбция

Лікувальна гіпервентиляція

До методів посилення природних процесів детоксикації організму відносять лікувальну гіпервентиляцію, яка може бути забезпечена інгаляцій карбогену або застосуванням ШВЛ, що дозволяє підвищити хвилинний обсяг дихання в 1,5-2 рази. Цей метод вважають особливо ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які в значній мірі видаляються з організму легкими. Висока ефективність цього методу детоксикації при гострих отруєннях сірковуглецем (до 70% його виділяють легкі), хлоровані вуглеводнями, чадним газом. Однак тривала гіпервентиляція призводить до розвитку порушень газового складу крові (гіпокапнія) і КОС (дихальний алкалоз). Тому під контролем зазначених параметрів проводять переривчасту гіпервентиляцію (по 15-20 хв) повторно через 1-2 год протягом всієї токсикогенной фази отруєння.

Регуляція ферментативної активності

Біотрансформація токсичних речовин - один з найважливіших шляхів природної детоксикації організму. При цьому можливе підвищення активності індукції ферментів, головним чином в мікросомах печінки, відповідальних за метаболізм токсичних сполук, або зниження активності цих метаболітів, т. Е. Інгібування, що несе за собою уповільнення метаболізму. У клінічній практиці використовують препарати-індуктори або інгібітори ферментів, що впливають на біотрансформацію ксенобіотиків з метою зниження їх токсичної дії. Індуктори можна застосовувати при отруєнні речовинами, найближчі метаболіти яких відрізняються значно меншою токсичністю, ніж нативное речовина.

Інгібітори можна використовувати при отруєнні такими сполуками, біотрансформація яких протікає по типу «летального синтезу», тес утворенням більш токсичних метаболітів.

В даний час відомо більше двохсот речовин, здатних впливати на активність ферментів (цитохром Р450).

Найбільш вивчені індуктори - барбітурати, зокрема фенобарбітал або бензобарбітал і спеціально створений препарат флумецінол®. Під впливом цих препаратів в мітохондріях печінки збільшується рівень і активність цитохрому Р450, що обумовлено стимуляцією процесів їх синтезу. Тому лікувальну дію проявляється не відразу, а через 1,5-2 діб, що значно обмежує можливості їх застосування тільки тими видами гострих отруєнь, токсикогенні фаза яких розвивається повільно і протікає більш тривалий час, ніж зазначені вище терміни. Клінічне застосування індукторів ферментативної активності показано при отруєннях (передозуванні) стероїдними гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряду, контрацептивними засобами стероидной структури, анальгетиками групи піразолону, сульфаніламідами, протипухлинними препаратами (цитостатиками), вітаміном Б, а також деякими інсектицидами (особливо при підгострому отруєнні) з групи карбамінової кислоти (діоксікарб, пірімор, севин, фурадан) і фосфорорганічними сполуками (актеллик, валексон, хлорофос).

Дози застосовуваних в клініці індукторів ферментативної активності становлять для флумецінола® - по 50-100 мг на 1 кг маси тіла 4 рази на день, для реамберін - 5% розчин 400 мл внутрішньовенно 2-3 доби. В останні роки найбільш широко в якості індукторів ферментативної активності використовують методи хіміогемотерапіі за допомогою інфузій гіпохлориту натрію, для цих цілей можна застосовувати ГБО.

Як інгібітори ферментативної активності запропоновані багато лікарських препаратів, зокрема ниаламид (інгібітор МАО), хлорамфенікол, дисульфірам, етанол і т.д. Однак їх клінічна ефективність при отруєнні речовинами, що перетерплюють в організмі летальний синтез, обмежена, так як інгібуючу дію розвивається на 3-4-е добу, коли токсикогенні фаза більшості отруєнь вже під кінець. При отруєнні метанолом застосовують етиловий спирт Є рекомендації щодо застосування великих доз хлорамфеніколу (2-10 г / сут всередину) при отруєнні дихлоретаном і блідою поганкою.

Посилення окислення

Інфузії гіпохлориту натрію (ГХН) дозволяють значно прискорити биотрансформацию токсичних речовин за рахунок звільнення активного кисню і хлору, які інтенсивно окислюють гідрофобні токсичні речовини і впливають на ліпідні структури бактеріальних клітинних мембран, порушуючи їх проникність. Крім того, гіпохлорит-іони модифікують діяльність окислювальних ферментів, моделюючи подібним чином детоксикаційну функцію печінки, зокрема Р450. При гострих отруєннях введення ГХН супроводжує також помірна дезагрегації еритроцитів і тромбоцитів і поліпшення оксігенаціонних характеристик крові (підвищення парціального тиску кисню, насичення крові киснем, зростання капілярно-венозної різниці по кисню).

Зменшуються ендотоксикозу за рахунок швидкого зниження в крові рівня «середніх молекул».

В процесі проведення терапії розчинами ГХН слід враховувати, що розчин з концентрацією 300 мг / л має низьку клінічну ефективність, а розчини з концентрацією 1200 мг / л застосовують тільки зовнішньо. Оптимальна концентрація ГХН, таким чином, концентрація, що дорівнює 600 мг / л.

Методика терапії гострих отруєнь гіпохлоритом натрію

Апаратура	Апарат електрохімічної детоксикації організму ЕДО-4
Система магістралей	Одноразова спеціальна або ПК-11-03 (КР-11-01) ПК-11-01 (КР-11-05)
Судинний доступ	Катетеризація центральних або периферичних вен
Попередня підготовка
Гемодилюция	Не вимагається
Премедикація	Медикаментозна і інфузійна корекція гіпоглікемії, гіпокаліємії та ацидозу Крім того, до сеансу - хлоропирамин (1-2 мл 1% розчину), преднізолон (30-60 мг) внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Геараринізація	Не вимагається
Спосіб інфузії ГХН	Внутрішньовенно крапельно
Швидкість інфузії ГХН	При ізольованому застосуванні - 7-10 мл / хв При використанні в екстракорпоральному контурі - 13 мл / хв
Обсяг інфузії ГХН	400 мл
Рекомендовані режими	При використанні одночасно з гемосорбцией - інфузія ГХН протягом перших 30 хв на вході в колонку Для лікування метгемоглобінемії і алкогольної інтоксикації - одноразова інфузія При алкогольному делірії - 3-4 щоденних інфузії, у випадках його важкого перебігу - до двох інфузій ГХН в день Рекомендована концентрація ГХН - 600 мг / л (0,06%)
Показання до застосування	Клінічні отруєння лікарськими препаратами, алкогольний делірій, алкогольна інтоксикація, отруєння метгемоглобінобразователі Лабораторні лабораторні ознаки ендотоксикозу, тривала експозиція токсичних речовин в організмі
Протипоказання	Гостра серцево-судинна недостатність (колапс), шлунково-кишкові кровотечі, отруєння фосфорорганічними сполуками в токсикогенной стадії, гіпоглікемія гіпокаліємія, ацидоз, виражена гіпокоагуляція крові
Ускладнення	Нейровегетативні (озноб, гіпертермія, коливання артеріального тиску), асептичні периферичні флебіти

Лікувальна гіпотермія

Штучне охолодження тіла з метою зниження інтенсивності метаболічних процесів і підвищення стійкості до гіпоксії знаходить більш широке застосування як метод симптоматичної терапії гострих отруєнь при токсичному набряку мозку, викликаному отруєнням наркотичними отрутами. З точки зору можливостей детоксикації організму штучна гіпотермія вивчена мало, хоча є певні перспективи використання її антигіпоксичну властивостей при важкому екзотоксіческом шоці, а також з метою уповільнення летального синтезу при отруєннях метиловим спиртом, етиленгліколь, хлоровані вуглеводнями.

Гіпербарична оксигенація

Метод ГБО знайшов широке застосування для лікування гострих екзогенних отруєнь.

При визначенні показань до проведення ГБО першорядне значення має стадія отруєння. У токсикогенной стадії, коли токсична речовина циркулює в крові, ГБО може служити методом посилення природних процесів детоксикації, але тільки в тих випадках, коли биотрансформация отрут відбувається за типом окислення при безпосередній участі кисню без утворення більш токсичних метаболітів (оксид вуглецю (II), метгемоглобінобразующімі речовини). Навпаки, ГБО протипоказана в токсикогенной стадії отруєнь отрутами, біотрансформація яких протікає по типу окислення з летальним синтезом, що призводить до утворення більш токсичних метаболітів (карбофос, етиленгліколь і т. Д.).

Таке загальне правило, засноване на теорії біотрансформації токсичних речовин в організмі.

Перед початком сеансу рекомендують зробити рентгенографію грудної клітини, визначити показники КОС, записати вихідну ЕКГ, які повторюють після сеансу. З огляду на звичайний важкий стан хворих з отруєннями, компресію і декомпресію в барокамері проводять повільно (протягом 15-20 хв) зі зміною тиску, зі швидкістю 0,1 атм / хв. Тривалість перебування хворого під лікувальним тиском (1,0-2,5 ати) - 40-50 хв.

Клінічна ефективність ГБО як методу детоксикації найбільш яскраво проявляється при ранньому його застосуванні для стимуляції процесу біотрансформації карбоксигемоглобина при отруєнні чадним газом, мет-і сульфгемоглобіна - при отруєнні нітритами, нітратами і їх похідними. Одночасно відбувається підвищення насичення киснем плазми крові і стимуляція його тканинного метаболізму, що носить характер патогенетичної терапії.

При розвитку токсичної (постгіпоксичної енцефалопатії в соматогенной фазі отруєнь окисом вуглецю, наркотиками і ін.) Рекомендовано застосування щадних режимів ГБО (0,3-0,5 ати) з подовженням курсового лікування (до 30 сеансів) і тривалості сеансу до 40 хв.

Відносне протипоказання до використання ГБО при цих отруєннях - крайня тяжкість стану хворих, пов'язана з розвитком декомпенсированной форми екзотоксіческом шоку, що вимагає проведення інтенсивної терапії для корекції основних показників гемодинаміки.