Методи стимуляції природної детоксикації

Детоксикація, що проводиться як екстрений медичний захід, має на меті прискорення виведення токсинів з організму, а також зниження їх токсичності під час перебування в біологічних середовищах та включає три основні групи методів, спрямованих на стимуляцію природних процесів очищення організму або їх заміну (протезування) шляхом використання штучних методів детоксикації та нейтралізації токсинів антидотами. Загальна схема детоксикаційної терапії представлена нижче.

Методи стимуляції природних процесів очищення організму

Стимуляція виділення

• Очищення шлунково-кишкового тракту
  • блювотні засоби (апоморфін, іпекакуана),
  • промивання шлунка (просте, зондове), промивання шлунка (ПШ),
  • промивання кишечника - промивання кишечника, клізма,
  • проносні засоби (сольові, олійні, трав'яні),
  • фармакологічна стимуляція кишкової перистальтики (серотонін)
• Форсований діурез
  • водно-електролітне навантаження (перорально, парентерально),
  • осмотичний діурез (манітол),
  • салуретичний діурез (фуросемід),
• Терапевтична гіпервентиляція легень

Стимуляція біотрансформації

• Фармакологічна регуляція ферментативної функції гепатоцитів
  • ферментативна індукція (барбітурати, етанол, реамберин),
  • інгібування ферментів (хлорамфенікол, циметидин)
• Посилене окислення (гіпохлорит натрію)
• Терапевтична гіпотермія
• ГБО

Замісна імунотерапія (імуноглобуліни)

• Антидотна (фармакологічна) детоксикація
• Хімічні антидоти (токсикотропні)
  • контактна дія,
  • парентеральна дія
• Біохімічні антидоти (токсикокінетичні)
• Фармакологічні антагоністи
• Антитоксична імунотерапія (сироватки)
• Методи штучної фізичної та хімічної детоксикації
• Аферетичний
  • плазмозамінники (альбумін),
  • гемаферез (заміщення крові),
  • плазмаферез
• Діаліз та фільтрація
• Екстракорпоральні методи
  • ГД,
  • Безглузда,
  • ОГДФ,
  • плазмофільтрація
• Інтракорпоральні методи
  • ПД,
  • кишковий діаліз
• Сорбція
• Екстракорпоральні методи
  • гемо-, плазмосорбція,
  • альбуміновий діаліз - сорбція за методом MARS,
  • застосування сорбції
• Інтракорпоральні методи
  • ентеросорбція

Терапевтична гіпервентиляція

До методів посилення природних процесів детоксикації організму належить терапевтична гіпервентиляція, якої можна досягти шляхом вдихання карбогену або за допомогою штучної вентиляції легень, що дозволяє збільшити хвилинний об'єм дихання в 1,5-2 рази. Цей метод вважається особливо ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які значною мірою виводяться з організму легенями. Цей метод детоксикації високоефективний при гострих отруєннях сірковуглецем (до 70% його виводиться легенями), хлорованими вуглеводнями та чадним газом. Однак тривала гіпервентиляція призводить до розвитку порушень газового складу крові (гіпокапнія) та кислотно-лужного балансу (респіраторний алкалоз). Тому під контролем вищезазначених параметрів проводять періодичну гіпервентиляцію (протягом 15-20 хвилин) багаторазово кожні 1-2 години протягом усієї токсикогенної фази отруєння.

Регуляція ферментативної активності

Біотрансформація токсичних речовин є одним із найважливіших шляхів природної детоксикації організму. У цьому випадку можливе підвищення активності індукції ферментів, переважно в мікросомах печінки, що відповідають за метаболізм токсичних сполук, або зниження активності цих метаболітів, тобто гальмування, що тягне за собою уповільнення метаболізму. У клінічній практиці використовуються індуктори або інгібітори ферментів, які впливають на біотрансформацію ксенобіотиків з метою зменшення їхньої токсичної дії. Індуктори можуть бути використані у випадках отруєння речовинами, найближчі метаболіти яких значно менш токсичні, ніж нативна речовина.

Інгібітори можуть бути використані у випадках отруєння сполуками, біотрансформація яких відбувається за типом «летального синтезу» з утворенням більш токсичних метаболітів.

Наразі відомо понад двісті речовин, які можуть впливати на активність мікросомальних ферментів (цитохрому Р450).

Найбільш вивченими індукторами є барбітурати, зокрема фенобарбітал або бензобарбітал та спеціально створений препарат флумецинол®. Під впливом цих препаратів рівень та активність цитохрому Р450 у мітохондріях печінки підвищується, що зумовлено стимуляцією процесів їх синтезу. Тому терапевтичний ефект проявляється не одразу, а через 1,5-2 дні, що суттєво обмежує можливості їх застосування лише тими видами гострих отруєнь, токсикогенна фаза яких розвивається повільно та триває довше за вищезазначені періоди. Клінічне застосування індукторів активності ферментів показано у випадках отруєння (передозування) стероїдними гормонами, кумариновими антикоагулянтами, контрацептивами стероїдної структури, піразолоновими анальгетиками, сульфаніламідами, протипухлинними препаратами (цитостатиками), вітаміном групи В, а також деякими інсектицидами (особливо при підгострому отруєнні) з групи карбамінової кислоти (діоксикарб, піримор, севін, фурадан) та фосфорорганічними сполуками (актеллік, валексон, хлорофос).

Дози індукторів активності ферментів, що використовуються в клініці, становлять: для флумецинолу® - 50-100 мг на 1 кг маси тіла 4 рази на день, для реамберину - 5% розчин 400 мл внутрішньовенно 2-3 дні. В останні роки найбільш широко використовуваними методами індукторів активності ферментів є хіміогемотерапія з використанням інфузій гіпохлориту натрію; для цих цілей може бути використана ГБО.

Як інгібітори ферментативної активності запропоновано багато препаратів, зокрема ніаламід (інгібітор моноаміноксидази), хлорамфенікол, дисульфірам, етанол тощо. Однак їх клінічна ефективність при отруєннях речовинами, що зазнають летального синтезу в організмі, обмежена, оскільки інгібуючий ефект розвивається на 3-4-й день, коли токсикогенна фаза більшості отруєнь вже закінчується. При отруєнні метанолом використовують етиловий спирт. Існують рекомендації щодо застосування високих доз хлорамфеніколу (2-10 г/добу перорально) при отруєнні дихлоретаном та летальному походженні.

Підвищене окислення

Інфузії гіпохлориту натрію (ГХН) значно прискорюють біотрансформацію токсичних речовин, вивільняючи активний кисень та хлор, які інтенсивно окислюють гідрофобні токсичні речовини та впливають на ліпідні структури мембран бактеріальних клітин, порушуючи їх проникність. Крім того, іони гіпохлориту модифікують активність окислювальних ферментів, аналогічно моделюючи детоксикаційну функцію печінки, зокрема цитохрому Р450. При гострому отруєнні введення ГХН також супроводжується помірною дезагрегацією еритроцитів та тромбоцитів і покращенням характеристик оксигенації крові (підвищення парціального тиску кисню, насичення крові киснем, збільшення капілярно-венозної різниці кисню).

Тяжкість ендотоксикозу знижується завдяки швидкому зниженню рівня «середніх молекул» у крові.

У процесі терапії розчинами ГЦН слід враховувати, що розчин з концентрацією 300 мг/л має низьку клінічну ефективність, а розчини з концентрацією 1200 мг/л використовуються лише зовнішньо. Оптимальною концентрацією ГЦН, таким чином, є концентрація, що дорівнює 600 мг/л.

Методи терапії гострого отруєння гіпохлоритом натрію

Обладнання	Електрохімічний детоксикаційний пристрій ЕДО-4
Система автомобільних доріг	Одноразові спеціальні або PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Судинний доступ	Катетеризація центральних або периферичних вен
Попередня підготовка
Гемодилюція	Не обов'язково
Премедикація	Медикаментозна та інфузійна корекція гіпоглікемії, гіпокаліємії та ацидозу. Додатково перед сеансом – хлоропірамін (1-2 мл 1% розчину), преднізолон (30-60 мг) внутрішньом’язово, внутрішньовенно
Гепаринізація	Не обов'язково
Спосіб інфузії GHN	Внутрішньовенне крапельне введення
Швидкість інфузії GHN	При використанні ізольовано - 7-10 мл/хв. При використанні в екстракорпоральному контурі - 13 мл/хв.
Об'єм інфузії GHN	400 мл
Рекомендовані режими	При одночасному застосуванні з гемосорбцією – інфузія HCN протягом перших 30 хвилин на вході в колону. Для лікування метгемоглобінемії та алкогольної інтоксикації – одноразова інфузія. При алкогольному делірії – 3-4 щоденні інфузії, у випадках його тяжкого перебігу – до двох інфузій HCN на добу. Рекомендована концентрація HCN – 600 мг/л (0,06%).
Показання до застосування	Клінічне отруєння лікарськими засобами, алкогольний делірій, алкогольна інтоксикація, отруєння метгемоглобіноутворювачами. Лабораторні ознаки ендотоксикозу, тривалий вплив токсичних речовин на організм.
Протипоказання	Гостра серцево-судинна недостатність (колапс), шлунково-кишкова кровотеча, отруєння фосфорорганічними сполуками в токсикогенній стадії, гіпоглікемія , гіпокаліємія, ацидоз, виражена гіпокоагуляція крові
Ускладнення	Нейровегетативний (озноб, гіпертермія, коливання артеріального тиску), асептичний периферичний флебіт

Терапевтична гіпотермія

Штучне охолодження організму для зниження інтенсивності обмінних процесів та підвищення стійкості до гіпоксії ширше використовується як метод симптоматичної терапії гострого отруєння токсичним набряком мозку, спричиненим отруєнням наркотичними отрутами. З точки зору можливостей детоксикації організму, штучна гіпотермія вивчена мало, хоча існують певні перспективи використання її антигіпоксичних властивостей при тяжкому екзотоксичному шоці, а також для уповільнення летального синтезу при отруєнні метиловим спиртом, етиленгліколем, хлорованими вуглеводнями.

Гіпербарична оксигенація

Метод ГБО знайшов широке застосування в лікуванні гострих екзогенних отруєнь.

При визначенні показань до ГБО першочергове значення має стадія отруєння. У токсикогенній стадії, коли токсична речовина циркулює в крові, ГБО може служити методом посилення природних процесів детоксикації, але лише у випадках, коли біотрансформація отрут відбувається шляхом окислення за безпосередньої участі кисню без утворення більш токсичних метаболітів (оксид вуглецю (II), метгемоглобін-утворюючі речовини). Навпаки, ГБО протипоказана в токсикогенній стадії отруєння отрутами, біотрансформація яких відбувається шляхом окислення з летальним синтезом, що призводить до утворення більш токсичних метаболітів (малатіон, етиленгліколь тощо).

Це загальне правило, що ґрунтується на теорії біотрансформації токсичних речовин в організмі.

Перед сеансом рекомендується зробити рентген грудної клітки, визначити показники кислотно-лужного балансу, записати первинну ЕКГ, яку повторюють після сеансу. Враховуючи зазвичай важкий стан пацієнтів з отруєнням, компресію та декомпресію в барокамері проводять повільно (протягом 15-20 хвилин) зі зміною тиску, зі швидкістю 0,1 атм/хв. Тривалість перебування пацієнта під терапевтичним тиском (1,0-2,5 атм) становить 40-50 хвилин.

Клінічна ефективність ГБО як методу детоксикації найчіткіше продемонстрована на ранніх етапах її застосування для стимуляції процесу біотрансформації карбоксигемоглобіну при отруєнні чадним газом, мет- та сульфгемоглобіну – при отруєнні нітритами, нітратами та їх похідними. При цьому спостерігається підвищення насичення плазми крові киснем та стимуляція її тканинного метаболізму, що носить характер патогенетичної терапії.

При розвитку токсичної (постгіпоксична енцефалопатія в соматогенній фазі отруєння чадним газом, лікарськими засобами тощо) рекомендується використовувати щадні режими ГБО (0,3-0,5 атм) зі збільшенням курсу лікування (до 30 сеансів) та тривалістю сеансу до 40 хвилин.

Відносним протипоказанням до застосування ГБО у цих випадках отруєння є надзвичайна тяжкість стану пацієнта, пов'язана з розвитком декомпенсованої форми екзотоксичного шоку, що вимагає інтенсивної терапії для корекції основних гемодинамічних показників.