Комплексна детоксикація організму

Комплексна детоксикація організму в токсикогенной стадії гострих отруєнь

Здійснення повноцінної детоксикації у випадках легких і частини середньо отруєнь не представляє важкої проблеми і досягти за допомогою посилення процесів природної детоксикації. Для лікування важких отруєнь необхідно, як правило, використовувати методи штучної детоксикації, які дозволяють очистити кров і інші середовища організму незалежно від ступеня збереження природної детоксикаційної функції.

У токсикогенной стадії отруєння найуспішніше застосування гемосорбції. Одне з основних переваг гемосорбції при використанні неселективних сорбентів - її висока ефективність щодо очищення крові від широкого спектра токсикантів екзо і ендогенного походження, які через свої фізико-хімічних особливостей (утворення з білковими молекулами великих комплексів, гідрофобність) в недостатній мірі видаляються з організму через нирки або ГД.

Надзвичайно важливою є наявність у гемосорбції неспецифічних лікувальних механізмів, пов'язаних з її коригуючі впливом на параметри гомеостазу. Про це свідчить висока клінічна ефективність гемосорбції, незважаючи на те що в процесі операції з крові видаляється тільки від 3 до 25% загальної кількості всмоктався токсиканти. Відзначено також, що у випадках, коли є близькі за величиною кліренси, період напіввиведення токсикантів (Т1 / 2) при гемосорбції значно (майже в 2 рази) коротше, ніж при гемодіалізі.

В цілому в результаті використання гемосорбції значно зменшується летальність при різних видах гострих отруєнь (на 7-30%).

Однак токсико-кінетичні особливості різних методів детоксикації диктують необхідність їх одночасного застосування з іншими високоефективними детоксикаційними заходами.

Один з таких методів детоксикації - гемодіаліз. Найбільш інтенсивному виведенню за допомогою даного методу піддаються низькомолекулярні токсиканти, тому ГД широко використовують при отруєннях ними, а також при ОПН, дозволяючи очищати кров від сечовини, креатиніну, ліквідувати електролітні розлади. Завдяки незначному негативному впливу ГД на гемодинамічні показники і формені елементи крові його можна проводити тривалий час з перфузії за один сеанс великих обсягів крові, що дозволяє домогтися виведення з організму великих кількостей токсичних метаболітів.

У деяких випадках, наприклад при отруєннях сполуками важких металів і миш'яку, метанолом і етиленгліколем, гемодіаліз і в даний час вважають найбільш ефективним методом штучної детоксикації організму. Останнім часом для більш об'єктивного визначення показань до застосування гемодіалізу або гемосорбції використовують показники обсягу розподілу різних токсикантів, які публікуються в довідниках. Наприклад, якщо обсяг розподілу становить менше 1,0 л / кг, ті токсикант розподіляється в основному судинному обсязі біосередовищ організму, то рекомендована гемосорбция, а якщо більше 1,0 л / кг - то краще застосовувати гемодіаліз, при якому є ймовірність очищення набагато більшого обсягу біосередовищ, що містять екзогенні або ендогенні токсиканти.

Широке впровадження таких модифікацій, як ізольована УФ крові, ГФ і ГДФ, які розширюють можливості очищати кров від середньомолекулярних токсикантів і здійснювати швидку корекцію водно-електролітного і кислотноосновного балансу. В останньому випадку зазначені переваги фільтраційних методів дають можливість віднести їх до числа реанімаційних заходів. Один з простих і популярних методів штучної детоксикації - перитонеальний діаліз. Використання очеревини як діалізірующей мембрани з великою поверхнею робить можливим виведення в процесі ПД більших молекул, що значно розширює коло токсичних речовин, що видаляються з організму.

Поряд з проблемою детоксикації крові надзвичайно важлива необхідність видалення токсикантів з кишечника з метою запобігання їх всмоктування в кров і підтримки в ній їх токсичних концентрацій. Для ліквідації створилося депо використовується кишковий лаваж, що дозволяє істотно скоротити тривалість токсикогенной стадії і тим самим поліпшити результати лікування. Цінною перевагою кишкового лаважу, як і ПД, є можливість його виконання при гемодинамічних порушеннях.

Поєднання методів посилення природної детоксикації та сорбціоннодіалізной терапії з методами посилення біотрансформації призводить до прискорення виведення токсикантів з організму в 1,5-3 рази. Наприклад, темп виведення токсикантів психотропної дії значно зростає при поєднанні з ГХН При цьому процес очищення організму прискорюється за рахунок того, що токсикант, інтенсивно окислюється за допомогою ГХН, інфузії якого проводяться в процесі гемосорбції.

У міру зростання тяжкості отруєння детоксикационная технологія передбачає одночасне використання декількох детоксикаційних методів відповідно до особливостей лікувальних механізмів

[1], [2], [3], [4]

Комплексна детоксикація організму в соматогенной стадії отруєнь

При гострих отруєннях крім специфічного токсичної дії токсиканту розвиваються також неспецифічні порушення гомеостазу, які багато в чому визначають загальні наслідки інтоксикації.

Одне з таких порушень - ендотоксикозу, що формується вже в перші години від моменту отруєння і незалежно від етіологічного фактора супроводжується наростаючими розладами функції ЦНС, серцево-судинної системи і органів внаслідок генералізованого процесу накопичення в організмі токсичних продуктів обміну, що найбільш яскраво клінічно помітно в соматогенной стадії отруєнь після видалення з організму основного екзогенного токсиканти.

При цьому вплив токсичної концентрації «біогенних» токсикантів не менш небезпечне, ніж попереднє вплив ксенобіотиків. Результат ендогенної інтоксикації - грубі порушення мікроциркуляції, особливо в легенях, ураження органів і систем з розвитком ПОН.

Ця патологія сприяє розвитку небезпечних для життя септичних ускладнень, особливо пневмоній, а також збільшенню гемодинамічних порушень, погіршення результатів лікування в цілому.

Найбільш виражена ендогенна інтоксикація найчастіше розвивається при гострих отруєннях гепато- і нефротоксичними речовинами внаслідок порушення специфічної функції печінки і нирок - органів, відповідальних за інактивацію і видалення з організму токсичних речовин. Накопичення в організмі продуктів патологічного обміну, активних ферментів внутрішньоклітинних органел і тканинних гормонів призводить до активації процесів ПОЛ, калікреїн-кінінової системи і внутрішньоклітинної гіпоксії. В умовах підвищеної судинної проникності і порушеного гомеостазу розвивається цитоліз, втрачають специфічну функцію життєво важливі органи. Під впливом ендотоксинів змінюється гормональний фон, пригнічується імунна система, що є фактором для розвитку інфекційних ускладнень.

При гострих екзогенних отруєннях розрізняють три ступеня нефропатії і гепатопатии.

Нефропатія I ступеня проявляється незначними і короткочасними змінами морфологічного складу сечі (еритроцитурія до 20-60 в полі зору, помірна протеїнурія - від 0,033 до 0,33%, помірна лейкоцитурія, циліндрурія). Має місце незначне зниження КФ (76,6 ± 2,7 мл / хв) і ниркового плазмотока (582,2 ± 13,6 мл / хв) в гострому періоді захворювання з швидким поверненням до норми (протягом 1-2 тижнів) при збереженої концентраційної та сечовидільної функції нирок.

Нефропатія II ступеня проявляється олігурією, помірної азотемією, Вира-женнимі і тривалими морфологічні зміни в складі сечі (до 2-3 тижнів). При цьому відзначають значну протеїнурію, макрогематурию, циліндрурію, присутність клітин ниркового епітелію в осаді сечі КФ знижується до 60 + 2,8 мл / хв, канальцева реабсорбція до 98,2 ± 0,1% і нирковий плазмоток до 468,7 ± 20 мл / хв.

Залежно від виду токсичної речовини, що викликала отруєння, нефропатія характеризується розвитком картини гострого нефроза пігментного, гемо- глобінурійного, міоглобінурійного або Гідропічна.

Нефропатія III ступеня (ОПН) характеризується пригніченням всіх ниркових функцій олігоануріей або анурією, високою азотемією, різким зниженням або відсутністю КФ, пригніченням або припиненням реабсорбції води в канальцях. Цим змінам супроводжує важка клінічна картина, обумовлена порушенням функції інших органів і систем у вигляді поліорганнной патології.

Гепатопатія I ступеня. При огляді не виявляють будь-яких клінічних ознак ураження печінки. Порушення функцій печінки характеризуються помірним підвищенням (в 1,5-2 рази) активності цитоплазматичних ферментів з їх нормалізацією до 7-10-го дня, слабко гіпербілірубінемією - не більше 40 мкмоль / л.

Гепатопатія II ступеня. Відзначаються клінічні симптоми ураження печінки її збільшення, болючість, в окремих випадках печінкова колька, помірна жовтяниця (білірубін загальний до 80 мкмоль / л), диспротеїнемія, гиперферментемия з ростом активності ферментів в 3-5 разів.

Гепатопатія III ступеня (гостра ПН). Характеризується ураженням ЦНС від енцефалопатії до коми, жовтяницею (білірубін понад 85 мкмоль / л), більш вираженою гіперферментемією і геморагічним синдромом.

Гостра нефрогепатопатія при отруєнні нефротоксичними речовинами - це результат строго диференційованого впливу хімічної речовини на нефрон і гепатоцит. В результаті пошкодження мембран і внутрішньоклітинних структур в органах відбуваються цитолитические процеси, що завершуються некрозом паренхіми.

Специфічне ураження нирок з розвитком некрозу канальців і внутрішньоклітинної гідропії відбувається при отруєнні гликолями, солями важких металів і миш'яку. При передозуванні (або підвищеної чутливості до препарату) антибіотиків, сульфаніламідів, парацетамолу, рентгеноконтрастних засобів і інших препаратів порушення функції нирок може йти по типу інтерстиціального нефриту, канальцевого або папілярного некрозу. Зміни в печінці носять неспецифічний характер від холестатического гепатиту з зонами запальних інфільтратів в перипортальній просторах до поширених центролобулярних некрозів.

До хімічних речовин, які мають переважно гепатотропним дією, з розвитком деструктивного процесу в клітинах печінки відносять хлоровані вуглеводні, отруйні гриби, ряд медикаментів при їх передозуванні - хлорпромазин, галотан, препарати миш'яку та ін. Зміни в печінці проявляються жировою дистрофією, пігментних гепатоз, поширеними центролобулярних некрозами.

Специфічний характер зміни в печінці та нирках носять також при розвитку гострого гемолізу внаслідок отруєння органічними кислотами, розчином мідного купоросу, миш'яковистим воднем, при вживанні в їжу неправильно кулінарно оброблених умовно їстівних грибів - зморшків і сморжів. У патогенезі даної специфічної нефрогепатопатіі (гострого гемоглобінурійной нефроза і пігментного гепатоза) лежить не тільки гострий гемоліз, але і в значній мірі безпосередній токсичний ефект хімічної речовини (грибного токсину) на паренхіматозні органи.

Інший варіант розвитку патології в печінці та нирках, що не має строго специфічних морфологічних змін в паренхіматозних органах, - неспеціфігеская гостра нефрогепатопатія. Ці прояви найчастіше бувають наслідком перенесеного екзотоксіческом шоку, при якому порушення крово- і лімфоціркуляцію, а також гіпоксемія підсилюють токсичний ефект хімічної речовини на печінку і нирки. Неспецифічний характер нефрогепатопатіі має місце також у хворих з хронічними захворюваннями печінки і нирок пієлонефритом, сечокам'яною хворобою, персистирующим гепатитом та ін. В умовах підвищеної чутливості до отруйна речовини навіть мала доза може привести до важкої і важко піддається терапії, функціональної недостатності паренхіматозних органів.

Особливий, специфічний характер ураження нирок і печінки відзначають при синдромі позиційного здавлення м'яких тканин у вигляді міоглобінурійного нефроза і пігментного гепатоза. Появі синдрому передує отруєння хімічними речовинами (чадним газом, вихлопними газами автомобіля), етанолом та психофармакологічними засобами (наркотиками, транквілізаторами, снодійними засобами та ін.) - речовинами, які пригнічують діяльність ЦНС з розвитком коматозного стану. В результаті здавлення вагою власного тіла атонічной поперечно-смугастої і гладком'язової судинної мускулатури у хворого, що знаходиться в вимушеному, нерухомому положенні, часто із закладеними під себе кінцівкою, відбувається пошкодження м'яких тканин, і особливо поперечно-смугастої мускулатури. У великих кількостях в загальний кровотік надходять внутрішньоклітинно містяться миоглобин, креатин, брадикінін, калій і інші біологічно активні речовини. Наслідок нетравматичного пошкодження м'яких тканин - гостра нирково-печінкова недостатність. Пошкоджена кінцівку має характерний вигляд за рахунок набряку вона ущільнена і значно збільшена в обсязі. При дослідженні відзначають відсутність чутливості в дистальних відділах. Активні рухи, як правило, неможливі, а пасивні різко обмежені.

Лікування синдрому ендогенної інтоксикації при гострій нирково-печінкової недостатності включає два основних етапи, пов'язаних з компенсаторно-пристосувальними реакціями організму:

• На стадії компенсації - застосування методів посилення природної детоксикації та використання лікарських препаратів, в тому числі антидотів (унітіол), спрямованих на зниження утворення і активності ендотоксинів.
• На стадії декомпенсації - застосування підтримуючої функціональну активність печінки і нирок комплексної детоксикації для видалення з організму широкого спектру ендогенних токсинів, утворення яких пов'язане з ПОН.

Посилення природної детоксикації включає наступні способи:

• форсований діурез за загальноприйнятою методикою проводять при збереженій сечовидільної функції нирок з метою виведення з організму низькомолекулярних і водорозчинних жовчних пігментів, токсичних речовин білкового походження,
• розчин лактулози призначають всередину по 30-50 мл щодня протягом всього гострого періоду захворювання для зниження вмісту в кишечнику аміаку та інших токсичних речовин білкового походження, а також з метою посилення перистальтики кишечника і прискореного виведення з організму токсичних речовин,
• для зв'язування в шлунково-кишковому тракті ендотоксинів застосовують ентеросорбенти. Їх призначають всередину 3 рази на день за 1 год до прийому їжі або медикаментів,
• для відновлення і збереження структури гепатоціотов, клітинних мембран, регуляції білкового та ліпідного обмінів проводять антиоксидантну і мембраностабілізуючу терапію введенням вітаміну Е, «есенціальних» фосфоліпідів, гептрала, глюкокортикоїдів, вітамінів групи В, С, РР. Препарати активно пригнічують вільнорадикальні процеси в мембранах гепатоцитів і ендотеліоцитів, нормалізують транскапілярний обмін і внутрішньоклітинні окислювально-відновні реакції,
• активна штучна детоксикація є поєднанням діалізної-фільтраційних методів з сорбційними методами детоксикації, яке показано хворим з гострою нирково-печінковою недостатністю, коли в організмі в підвищеної концентрації визначаються токсичні речовини з низько-, середньо-і крупномолекулярной масою. У цих випадках кров від хворого спочатку надходить в колонку з сорбентом, а потім в диализатор апарату «штучна нирка»

При комбінованому застосуванні ГДФ і гемосорбції лікування спрямоване на видалення з організму широкого діапазону токсичних метаболітів - від 60 до 20 000 дальтон. При поєднанні двох методів лікування кліренс сечовини становить 175-190 мл / хв, креатиніну - 190-250 мл / хв. При тяжкому перебігу захворювання лікування доповнюють сорбцией плазми. При проведенні двох методів відзначають більш виражений детоксикаційної ефект. Так, при плазмосорбції в порівнянні з гемосорбцией елімінація сечовини, креатиніну та загального білірубіну вище в 1,3-1,7 рази. Однак неможливість створення в екстракорпоральної системі потоку плазми більше 150 мл в хвилину в значній мірі знижує загальний детоксикаційної ефект процедур на рівні організму.

Таким чином, лікування гострої нирково-печінкової недостатності у кожного хворого має бути строго індивідуальним, обсяг і характер детоксикаційної терапії залежить від загального состояніея хворого і даних лабораторно-інструментального обстеження. Комплексна детоксикація організму вимагає, по суті, однотипного підходу, що полягає в поєднанні безпосередньо детоксикаційних заходів з відновленням порушених параметрів гомеостазу. При цьому вибір методу детоксикації визначається його сумісністю з біологічними середовищами організму, а також особливостями кінетики токсичних речовин, пов'язаними з їх вихідним рівнем в крові і характером розподілу в органах і тканинах.

Вирішальне значення для видалення токсичних речовин з організму має ліквідація умов їх надходження в кров (очищення шлунково-кишкового тракту, санація септичних вогнищ, видалення некротизованих тканин, відновлення функції печінки і нирок).

Слід зазначити, що досягнення позитивного ефекту при застосуванні будь-якого з названих вище методів біологічної корекції пов'язано з дотриманням особливостей його використання (вибір моменту і доза впливу, сумісність з іншими лікувальними заходами).

При гострих токсикозах кращі результати досягають у випадках раннього застосування методів штучної детоксикації, що дозволяє за рахунок реалізації їх профілактичних можливостей попередити ускладнення захворювання.

Диференційований підхід до комплексної детоксикації організму дозволяє істотно модифікувати цей процес, зробити його більш керованим і тим самим помітно вплинути на результати лікування.