Перитонеальний діаліз

Перитонеальний діаліз – безпечний та відносно недорогий метод замісної ниркової терапії. Першу спробу заміщення функції нирок за допомогою цього методу у пацієнта з гострою нирковою недостатністю здійснив Гантер у 1923 році. Черевна порожнина створена самою природою як резервний орган детоксикації. Очеревина тут служить напівпроникною діалізною мембраною, площа якої відповідає площі поверхні тіла пацієнта, а кровотік – нирковому кровотоку (1200 мл/хв). Кліренс низькомолекулярних речовин при перитонеальному діалізі значно нижчий, ніж при гемодіалізі. Тим часом процедура перитонеального діалізу є безперервною (цілодобово), і тому загальний кліренс може бути вищим, ніж при періодичному гемодіалізі.

Загальні характеристики

Процес перитонеального діалізу відбувається за тими ж принципами, що й діаліз через штучну напівпроникну мембрану з використанням апарату «штучна нирка»; в цьому випадку очеревина виступає в ролі природної мембрани. Водночас анатомічні та фізіологічні особливості очеревини визначають ряд принципових відмінностей у можливостях перитонеального діалізу від гемодіалізу:

• Наявність брижових судин у очеревині, які відводять кров з кишечника в портальну систему печінки, підвищує ефективність діалізу у випадках перорального отруєння гепатотропними препаратами.
• Наявність великої кількості жирової тканини в черевній порожнині створює умови для ефективного діалізу ліпотропних токсикантів, які швидко концентруються в жирових депо (хлоровані вуглеводні тощо) завдяки їх безпосередньому промиванню діалізною рідиною.
• Наявність так званих люків у певних місцях очеревини забезпечує можливість діалізу не лише кристалоїдів, а й великомолекулярних білків, тим самим створюючи умови для ефективного діалізу токсикантів, які швидко та міцно зв'язуються з білками плазми.

Зниження артеріального тиску та супутній ацидоз призводять до збільшення проникності стінок капілярів, що за цих умов дозволяє підтримувати процес діалізу на достатньому рівні.

Цілеспрямована зміна фізико-хімічних властивостей діалізуючих розчинів, крім того, дозволяє підвищити ефективність перитонеального діалізу з урахуванням подібних особливостей токсикантів. Лужні діалізуючі розчини найбільш ефективні при отруєнні слабокислими препаратами (барбітурати, саліцилати тощо), кислі - при отруєнні отрутами з властивостями слабких основ (хлорпромазин тощо), внаслідок чого відбувається іонізація токсичної речовини, що перешкоджає її реабсорбції з діалізуючого розчину в кров, нейтральні діалізуючі розчини найбільш придатні для виведення отрут з нейтральними властивостями (FOI тощо). Розглядається можливість використання ліпідного перитонеального діалізу у випадках отруєння жиророзчинними препаратами (дихлоретаном), а додавання білка (альбуміну) до діалізної рідини може збільшити виведення препаратів, що мають виражену здатність зв'язуватися з білками (барбітурати короткої дії тощо), що залежить від сорбції токсичної речовини на поверхні альбуміну, що дозволяє підтримувати значний градієнт концентрації речовини між плазмою крові та діалізним розчином до повного насичення поверхні адсорбенту.

При гострому екзогенному отруєнні рекомендується фракційний метод перитонеального діалізу, що дозволяє забезпечити високу інтенсивність видалення токсичної речовини та водночас забезпечити постійний контроль над об'ємом введеної та видаленої діалізної рідини та її максимально повний контакт з очеревиною. Крім того, фракційний метод найефективніше запобігає таким ускладненням перитонеального діалізу, як інфекція черевної порожнини, великі втрати білка та деякі інші.

Фракційний метод передбачає вшивання спеціальної фістули з надувною манжетою в черевну порожнину за допомогою нижньо-серединної лапаротомії, та введення перфорованого катетера через фістулу між шарами очеревини, через який діалізат рухається в обох напрямках. Оскільки кількість діалізату, яку можна ввести в черевну порожнину за один раз, обмежена (в межах 2 літрів), інтенсивність ПД підтримується шляхом регулярної зміни діалізату через певні проміжки часу (експозиція). З огляду на цю методологічну особливість перитонеального діалізу, ще одним підходом до підвищення його ефективності є правильний вибір експозиції. У цьому випадку експозиція повинна бути такою, щоб забезпечити максимально можливе накопичення токсичної речовини в діалізатній рідині. Збільшення експозиції понад оптимальний період призводить до резорбції, або зворотного переходу токсичної речовини в кров, що значно знижує ефективність операції.

У пацієнтів з гострою нирковою недостатністю ефективність будь-якого методу заміщення функції нирок залежить від швидкості ультрафільтрації. При перитонеальному діалізі на її значення впливають проникність очеревини, осмолярність та час експозиції діалізату, а також стан гемодинаміки. При використанні розчинів з теоретичною осмолярністю до 307 мОсм/л швидкість ультрафільтрації не перевищує 0,02 мл/кг х хв). Використання високоосмолярних розчинів (до 511 мОсм/л) дає можливість збільшити її до 0,06 мл/кг х хв). Принцип методу перитонеального діалізу базується на дифузійному масопереносі рідини та розчинених у ній речовин із судинного русла та навколишніх тканин у діалізат через напівпроникну мембрану – очеревину. Швидкість дифузійного транспорту залежить від градієнта концентрації між кров’ю та діалізатом, молекулярної маси речовин та опору очеревини. Природно, що чим вищий градієнт концентрації, тим вища швидкість перитонеального транспорту, тому часта зміна діалізату в черевній порожнині може підтримувати високий рівень масопереносу під час процедури.

Швидкість ультрафільтрації при перитонеальному діалізі залежить від стану гемодинаміки та обраної терапії недостатності кровообігу. Теоретично, кровотік у судинах очеревини підтримується на задовільному рівні навіть при падінні системного артеріального тиску. Однак тяжкі гемодинамічні порушення, централізація кровообігу, введення значних доз кардіотоніків та вазопресорів негативно впливають на перитонеальний кровотік та швидкість масопереносу. Саме тому, незважаючи на те, що перитонеальний діаліз може бути ефективним у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, ступінь ефективності процедури у пацієнтів цієї категорії, звичайно, знижується.

Багато клінік світу надають перевагу «гострому» перитонеальному діалізу як замісній нирковій терапії у новонароджених та немовлят, враховуючи мінімальний негативний вплив цього методу на гемодинамічні параметри, відсутність потреби у судинному доступі та застосування системної антикоагуляції. Ранній початок діалізу у дітей з гострою нирковою недостатністю або синдромом поліорганної недостатності дозволяє швидко скоригувати водно-електролітний дисбаланс, метаболічні порушення, очистити від екзогенних та ендогенних токсинів, забезпечити адекватний об’єм інфузійно-трансфузійної терапії та нутритивну підтримку під час складної інтенсивної терапії.

З практичної точки зору, цей метод є простим і доступним для будь-якого відділення інтенсивної терапії, не вимагає складного та дорогого обладнання та високих трудовитрат персоналу. Однак, незважаючи на всі його переваги в педіатричній практиці, в деяких випадках виникає ситуація, яка вимагає більш динамічної корекції грубих порушень водно-електролітного та метаболічного балансів. При гіперволемії, загрозливому набряку легень, критичній гіперкаліємії та лактатному ацидозі ні технічні труднощі, ні проблеми адекватного судинного доступу, ні безліч інших важливих методологічних питань не можуть бути обмеженням для використання методів екстракорпоральної детоксикації у дітей.

Методика перитонеального діалізу при гострому отруєнні

Обладнання	Фістула з надувною манжетою, перфорований катетер (силікон, гума), контейнери для розчину діалізату
Система автомобільних доріг	Y-подібна вхідна лінія підключена до контейнера для збору діалізату, розташованого вище рівня тіла пацієнта, а вихідна лінія підключена до контейнера для збору діалізату, розташованого нижче рівня тіла пацієнта.
Доступ до черевної порожнини	Нижньо-серединна лапаротомія, пункційне встановлення катетера
Об'єм розчину діалізату	1700-2000 мл, при стійкій схильності до затримки рідини в черевній порожнині - 850-900 мл
Температура розчину діалізату	38 0-38 5 C. У разі гіпо- або гіпертермії температура розчину діалізату може відповідно підвищуватися або знижуватися в межах 1-2 C.
Рекомендовані режими	Якщо лабораторний моніторинг можливий, перитонеальний діаліз припиняють, коли токсична речовина зникає з діалізату, видаленого з черевної порожнини. За відсутності лабораторного контролю перитонеальний діаліз проводять до появи чітких клінічних ознак покращення стану пацієнта (при отруєнні психотропними та снодійними препаратами – настання поверхневого сопору), при отруєнні хлорованими вуглеводнями, ФОІ та іншими отрутами – не менше 6-7 змін, а при отруєнні психотропними та снодійними препаратами кількість змін можна довести до 20-30 pH діалізної рідини при отруєнні фенотіазинами, ФОІ та сполуками важких металів і миш’яку 7,1-7,2 – слабокислий (додавання 15-25 мл 4% розчину бікарбонату натрію до 800 мл діалізної рідини), при отруєнні ноксироном 7,4-7,45 – нейтральний (25-50 мл 4% розчину бікарбонату натрію), а при отруєнні барбітуратами та іншими отрутами 8,0-8,5 – лужний (150 мл 4% розчину бікарбонату натрію). При отруєнні сполуками важких металів та миш'яком до кожної зміни діалізної рідини додають 1 мл 5% розчину унітіолу, унітіол також вводять внутрішньовенно крапельно з розрахунку 200-250 мл 5% розчину на добу. Експозиція діалізної рідини в черевній порожнині при отруєнні хлорованими вуглеводнями та сполуками важких металів і миш'яком становить 20 хвилин, при отруєнні ФОІ - 25 хвилин, в інших випадках - 30 хвилин.
Показання до застосування	Лабораторні критичні концентрації в крові отрут, що діалізуються, з вираженою спорідненістю до білків. Клінічна детоксикація (екзотоксичний шок, виражений гемоліз тощо), отруєння хлорованими вуглеводнями, аніліном та іншими жиророзчинними отрутами з гепатотропною дією.
Протипоказання	Великі спайки в черевній порожнині. Вогнища інфекції в черевній порожнині. Вагітність понад 15 тижнів. Пухлини, що деформують черевну порожнину.

Протипоказання до перитонеального діалізу

Перитонеальний діаліз не можна проводити після обширних операцій на черевній порожнині, за наявності діафрагмальних або пахвинних гриж тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ускладнення перитонеального діалізу

Найсерйознішим ускладненням перитонеального діалізу є перитоніт. Дійсно, до середини минулого століття це ускладнення надзвичайно обмежувало використання методу в клінічній практиці. Однак, починаючи з 1970-х років, з появою м’яких силіконових катетерів, комерційних заводських розчинів для діалізу, модифікацією замків з’єднання діалізних ліній та повним дотриманням правил асептики та процедури, ризик перитоніту значно знизився.

Крім того, існує ризик гіпопротеїнемії, оскільки доведена можливість втрати білка під час перитонеального діалізу (до 4 г/добу), та гіперглікемії внаслідок використання високоосмолярних (через високу концентрацію глюкози) розчинів діалізату.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]