Перитонеальний діаліз

Перитонеальний діаліз - безпечний і порівняно недорогий метод нирково-замісної терапії. Першу спробу заміщення функцій нирок за допомогою цього методу у хворого з гострою нирковою недостатністю була виконана Ganter в 1923 р черевна порожнина самою природою створена як резервний орган детоксикації. Очеревина тут служить напівпроникною діалізної мембраною, площа якої відповідає площі поверхні тіла пацієнта, а кровотік - почечному кровотоку (1200 мл / хв). Кліренс низькомолекулярних речовин в умовах перитонеального діалізу істотно нижче, ніж при гемодіалізі. Тим часом процедура перитонеального діалізу постійна (цілодобова), і тому сумарний кліренс може бути вище, ніж при интермиттирующем гемодіалізі.

Загальна характеристика

Процес перитонеального діалізу протікає по тим же принципам, що і діаліз через штучну полунепроніцаемую мембрану апаратом «штучна нирка», очеревина в цьому випадку виступає як природна мембрани. У той же час анатомо-фізіологічні особливості очеревини обумовлюють ряд принципових відмінностей можливостей перитонеального діалізу від гемодіалізу:

• Наявність в очеревині мезентеріальних судин, відвідних кров від кишечника в портальну систему печінки, підвищує ефективність діалізу при пероральних отруєннях гепатотропними препаратами.
• Наявність в басейні черевної порожнини великої кількості жирової клітковини створює умови для ефективного діалізу ліпотропних токсикантів, швидко концентруються в жирових депо (хлоровані вуглеводні і ін), за рахунок безпосереднього омивання їх діалізірующей рідиною.
• Наявність в певних місцях очеревини так званих люків забезпечує можливість діалізу не тільки кристаллоидов, але і великомолекулярних білків, тим самим створюються умови для ефективного діалізу токсикантів, швидко і міцно вступають в зв'язок з білками плазми.

Зниження артеріального тиску і супутній цьому ацидоз призводять до підвищення проникності стінок капілярів, що в цих умовах дозволяє підтримувати процес діалізу на достатньому рівні.

Цілеспрямована зміна фізико-хімічних властивостей діалізірующего розчинів, крім того, дозволяє підвищувати ефективність перитонеального діалізу з урахуванням аналогічних особливостей токсикантів. Лужні діалізуючі розчини найбільш ефективні при отруєннях препаратами слабокислого характеру (барбітурати, саліцилати та ін), кислі - при отруєннях отрутами з властивостями слабких основ (хлорпромазин і т. П.), В результаті чого настає іонізація токсичної речовини, що перешкоджає його зворотному всмоктуванню з діалізірующего розчину в кров, нейтральні діалізуючі розчини найбільш придатні для видалення отрут з нейтральними ж властивостями (ФОІ і ін.). Розглядається можливість використання ліпідного перитонеального діалізу при отруєннях жиророзчинними препаратами (дихлоретан), а додавання до діалізірующей рідини білка (альбумін) може збільшити виведення препаратів, що володіють вираженою здатністю зв'язуватися з білками (барбітурати короткої дії і т. П.), Що залежить від сорбції токсичного речовини на поверхні альбуміну, що дозволяє підтримувати значний градієнт концентрації речовини між плазмою крові і діалізірующего розчином до повного насичення п оверхностей адсорбенту.

При гострих екзогенних отруєннях рекомендується фракційний метод перитонеального діалізу, що дозволяє досягти високої інтенсивності виведення токсичної речовини і разом з тим забезпечує постійний контроль за об'ємом введеної і виведеної діалізірующей рідини і її найбільш повний контакт з очеревиною. Крім того, при фракційному методі найбільш ефективно виконуються наперед такі ускладнення перитонеального діалізу, як інфекція черевної порожнини, великі білкові втрати і деякі інші.

Фракційний метод полягає в тому, що в черевну порожнину за допомогою нижнесрединной лапаротомії вшивають спеціальну фістулу з раздувной манжетою, а через фістулу між листками очеревини вводиться перфорований катетер, по якому здійснюється рух діалізірующего розчину в обох напрямках. Оскільки кількість діалізірующего розчину, яке одномоментно може бути введено в черевну порожнину, обмежена (в межах 2 л), інтенсивність ПД підтримується регулярною зміною діалізірующего розчину через певні проміжки часу (експозиція). Завдяки цій методичної особливості перитонеального діалізу ще одним підходом до підвищення його ефективності є правильний вибір експозиції. При цьому експозиція повинна бути такою, щоб забезпечити максимально можливе накопичення токсичної речовини в діалізірующей рідини. Збільшення ж експозиції понад оптимального терміну призводить до резорбції, тек зворотному переходу токсичної речовини в кров, що істотно знижує ефективність операції.

У хворих з гострою нирковою недостатністю ефективність будь-якого методу заміщення функцій нирок залежить від швидкості ультрафільтрації. При діалізі на її величину впливає проникність очеревини, осмолярність і час експозиції діалізірующего розчину, а також стан гемодинаміки. При використанні розчинів з теоретичної осмолярностью до 307 мосм / л швидкість ультрафільтрації не перевищує 0,02 мл / кг х хв). Застосування високо осмолярність розчинів (до 511 мосм / л) дозволяє збільшити її до 0,06 мл / кг х хв). Принцип методу перитонеального діалізу заснований на дифузійному масопереносу рідини і розчинених в ній речовин із судинного русла і навколишніх тканин в діалізірующей розчин через напівпроникну мембрану - очеревину. Швидкість дифузійного транспорту залежить від концентраційного градієнта між кров'ю і діалізірующего розчином, молекулярною масою речовин і резистентністю очеревини. Природно, чим вище концентраційний градієнт, тим вище швидкість перитонеального транспорту, тому часта зміна діалізата в черевній порожнині може підтримувати високий рівень масопереносу при проведенні процедури.

Швидкість ультрафільтрації при діалізі залежить і від стану гемодинаміки і обраної терапії недостатності кровообігу. Теоретично кровотік по судинах очеревини підтримується на задовільному рівні навіть при падінні системного АТ. Однак важкі гемодинамічні порушення, централізація кровообігу, інфузія значних доз кардіотоніків і вазопрессоров негативно впливають на перитонеальний кровотік і на швидкість масопереносу. Саме тому, незважаючи на те що перитонеальний діаліз може бути ефективним у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, ступінь ефективності процедури у хворих цієї категорії, звичайно, знижується.

У багатьох клініках світу віддають перевагу «гострого» перитонеального діалізу в якості замісної ниркової терапії у новонароджених і грудних дітей, враховуючи мінімальну несприятливий вплив цього методу на показники гемодинаміки, відсутність необхідності в судинному доступі та застосуванні системної антикоагуляції. Ранній початок діалізу у дітей з гострою нирковою недостатністю або синдромом поліорганної недостатності дозволяє при проведенні комплексної інтенсивної терапії швидко коригувати водно-електролітний дисбаланс, метаболічні порушення, забезпечувати кліренс екзо і ендогенних токсинів, здійснювати адекватний обсяг інфузійно-трансфузійної терапії і нутритивной підтримки.

З практичної точки зору цей метод простий і доступний для будь-якого відділення інтенсивної терапії, не вимагає складної і дорогої апаратури і великих трудовитрат персоналу. Однак при всіх його перевагах в педіатричній практиці в ряді випадків виникає ситуація, що вимагає більшої позитивної динаміки корекції грубих порушень водно-електролітного і метаболічного балансів. При гиперволемии, загрозливою набряком легенів, критичної гіперкаліємії і лактат-ацидозі ні технічні складності, ні проблеми адекватного судинного доступу, ні маса інших найважливіших методологічних питань не можуть бути обмеженням для використання у дітей екстракорпоральних методик детоксикації.

Методика перитонеального діалізу при гострих отруєннях

Апаратура	Фістула з раздувной манжетою перфорований катетер (силікон, гума), ємності для діалізірующего розчину
Система магістралей	Y-подібну, що приводить магістраль приєднують до ємності з діалізірующего розчином, розташованої вище рівня тіла хворого, а відводять магістраль приєднують до ємності для збору діалізата, розташованої нижче рівня тіла хворого
Доступ до черевної порожнини	Нижнесрединная лапаротомія, пункційне введення катетера
Обсяг діалізірующего розчину	1700-2000 мл, при стійкій тенденції до затримки рідини в черевній порожнині - 850-900 мл
Температура діалізірующего розчину	38 0-38 5 С. При гіпо- або гіпертермії температура діалізірующего рас твора може відповідно збільшуватися або знижуватися в межах 1-2 С
Рекомендовані режими	При можливості лабораторного контролю перитонеального діалізу припиняють зі зникненням токсичної речовини з діалізата, що видаляється з черевної порожнини. При відсутності лабораторного контролю перитонеального діалізу проводять до появи виразних клінічних ознак поліпшення стану хворого (при отруєннях психотропними та снодійними засобами - наступ поверхневого сопору), при отруєннях хлоровані вуглеводнями, ФОІ і іншими отрутами - не менше ніж 6-7 змінами, а при отруєннях психотропними і снодійними засобами число змін може бути доведено до 20-30 pH діалізірующей рідини при отруєннях фенотіазинами, ФОІ і сполуками важких металів і миш'яку 7,1-7,2 - сл абокіслий (додавання 15-25 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату до 800 мл діалізірующей рідини), при отруєннях ноксироном 7,4-7,45 - нейтральний (25-50 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату), а при отруєннях барбітуратами та іншими отрутами 8,0-8,5 - лужний (150 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату). При отруєннях сполуками важких металів і миш'яку в кожну зміну діалізірующей рідини додається 1 мл 5% розчину унітіолу, унітіол також вводять внутрішньовенно крапельно з розрахунку 200-250 мл 5% розчину на добу. Експозиція діалізірующей рідини в черевній порожнині при отруєннях хлоровані вуглеводнями і з'єднаннями важких металів і миш'яку - 20 хв, при отруєннях ФОІ - 25 хв, в інших випадках - 30 хв
Показання до застосування	Лабораторні критичні концентрації в крові діалізірующего отрут, що володіють вираженим спорідненістю до білків Клінічні детоксикації (екзотоксіческом шок, виражений гемоліз та ін.), Отруєння хлоровані вуглеводнями аніліном та іншими жиророзчинними отрутами гепатотропного дії
Протипоказання	Великий спайковий процес в черевній порожнині. Вогнища інфекції в черевній порожнині. Вагітність більше 15 тижнів. Пухлини, що деформують черевну порожнину

Протипоказання до проведення перитонеального діалізу

Проведення перитонеального діалізу неможливо після обширних абдомінальних операцій, при наявності діафрагмальної або пахової гриж і ін.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ускладнення перитонеального діалізу

Найбільш грізне ускладнення перитонеального діалізу - перитоніт. Дійсно, до середини минулого століття дане ускладнення вкрай обмежувало використання методу в клінічній практиці. Тим часом з 70-х років минулого століття з впровадженням м'яких силіконових катетерів, комерційних, фабрично виготовлених діалізірующего розчинів, модифікації замків з'єднань діалізних ліній і при повному дотриманні асептики і правил проведення процедури загроза розвитку перитоніту значно знизилася.

Крім того, існує небезпека виникнення гіпопротеїнемії, оскільки доведена можливість втрати білка при діалізі (до 4 г / добу), і гіперглікемії через використання високоосмолярних (за рахунок високої концентрації глюкози) діалізірующего розчинів.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],