Методи візуалізації і діагностики глаукоми

Встановлено, що мета лікування глаукоми - запобігання подальшого розвитку симптоматичної втрати зору з максимальним зменшенням побічних ефектів або ускладнень після хірургічних втручань. В рамках патофізіології мають на увазі зниження внутрішньоочного тиску до такого рівня, при якому уражаються аксони гангліозних клітин сітківки.

В даний час «золотим стандартом» визначення функціонального стану аксонів гангліозних клітин (їх стресу) є автоматизоване статичну монохроматическое дослідження полів зору. Цю інформацію використовують для постановки діагнозу і оцінки ефективності лікування (прогресування процесу з пошкодженням клітин або його відсутність). У дослідження можуть бути встановлені обмеження, які залежать від ступеня втрати аксонів, що потрібно визначити до проведення дослідження, при якому виявляють зміни, ставлять діагноз і порівнюють показники для встановлення прогресування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Аналізатор товщини сітківки

Аналізатор товщини сітківки (АТС) (Talia Technology, MevaseretZion, Israel) обчислює товщину сітківки в макуле і проводить вимірювання двомірних і тривимірних зображень.

Як працює аналізатор товщини сітківки

У картировании товщини сітківки при аналізаторі товщини сітківки для отримання зображення сітківки використовують зелений 540 нм HeNe-лазерний промінь. Відстань між місцем перетину лазера з витреоретинальной поверхнею і поверхнею між сітківкою і її пігментним епітелієм прямо пропорційно товщині сітківки. Роблять дев'ять сканограмм з дев'ятьма окремими мішенями фіксації. При зіставленні цих сканограмм накривають зону в центральних 20 ° (при вимірюванні - 6 на 6 мм) очного дна.

На відміну від ОКТ і СЛП, які вимірюють СНО, або КЛСО (HRT) і ОКТ, де вимірюють контур диска зорового нерва, при аналізаторі товщини сітківки визначають товщину сітківки в макуле. Оскільки найвища концентрація гангліонарних клітин сітківки знаходиться в макуле і шар гангліонарних клітин значно товщі, ніж їх аксони (які складають СНО), товщина сітківки в макуле може бути хорошим показником розвитку глаукоми.

Коли застосовують аналізатор товщини сітківки

Аналізатор товщини сітківки корисний при виявленні глаукоми і спостереженні за її прогресуванням.

Обмеження

Для проведення аналізу товщини сітківки необхідний зіницю розміром 5 мм. Застосування цього методу обмежена у пацієнтів з множинними плаваючими помутніннями або значними помутніннями середовищ очі. Через використання в АТС короткохвильового випромінювання цей апарат в більшій мірі, ніж ОСТ, конфокальна сканирующая лазерна офтальмоскопия (HRT) або СЛП, чутливий до ядерної щільною катаракті. Для перетворення отриманих значень в абсолютні значення товщини сітківки необхідно виробляти поправки на помилку рефракції і аксіальну довжину очі.

Кровотік при глаукомі

Підвищення внутрішньоочного тиску довго пов'язували з прогресуванням порушень полів зору у пацієнтів з первинною відкрито-вугільної глаукомою. Однак, незважаючи на зниження внутрішньоочного тиску до цільового рівня, у багатьох пацієнтів поле зору продовжує звужуватися, що говорить про вплив інших факторів.

З епідеміологічних досліджень випливає, що між артеріальним тиском і факторами ризику розвитку глаукоми є зв'язок. У наших дослідженнях виявлено, що для компенсації і зниження артеріального тиску у хворих на глаукому одних ауторегуляторние механізмів недостатньо. Крім того, результати досліджень підтверджують, що у деяких хворих з нормотензівной глаукомою спостерігають оборотний вазоспазм.

У міру просування досліджень стало ясніше, що кровотік є важливим фактором для вивчення судинної етіології глаукоми і її лікування. Виявлено, що в сітківці, зоровому нерві, ретробульбарних судинах і хороідее при глаукомі є аномальний потік крові. Оскільки в даний час єдиного доступного методу, який міг би точно досліджувати всі ці області, немає, для кращого розуміння циркуляції крові всього очі застосовують мультиінструментальний підхід.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Сканирующая лазерна офтальмоскопическая ангіографія

Сканирующая лазерна офтальмоскопическая ангіографія побудована на основі флуоресцентної ангіографії - однієї з перших сучасних вимірювальних технологій для збору емпіричних даних по сітківці. Сканирующая лазерна офтальмоскопическая ангіографія подолала багато з недоліків традиційних фотографічних або відеоангіографіческіх технік завдяки заміщенню джерела світла розжарювання аргоновим лазером низької потужності для досягнення кращої проникаючої здатності через кришталик і помутніння рогівки. Частота лазерного випромінювання обрана відповідно до властивостей вводиться барвника, флуоресцеїну або індоціанін зеленого. Коли барвник досягає очі, відбите світло при виході з зіниці потрапляє на детектор, який вимірює інтенсивність світла в режимі реального часу. В результаті створюється відеосигнал, який проходить через відеотаймер і направляється до відеорегістрірующему пристрою. Потім відео аналізується в автономному режимі з отриманням таких показників, як час артеріо-венозного проходження і середня швидкість барвника.

Флуоресцентна сканирующая лазерна скануюча лазерна офтальмоскопическая офтальмоскопическая ангіографія з ангіографія індоціанін зеленим

Мета

Оцінка гемодинаміки сітківки, особливо часу артеріо-венозного проходження.

Опис

Флуоресцеіновий барвник використовують в поєднанні з лазерним випромінюванням слабопронікающей частоти для кращої візуалізації судин сітківки. Висока контрастність дозволяє побачити окремі судини сітківки у верхній і нижній частинах сітківки. При інтенсивності світла в 5x5 пікселів, у міру того як флуоресцеіновий барвник досягає тканин, виявляють зони з розташованими поруч артеріями і венами. Час артеріо-венозного проходження відповідає різниці в часі при переході барвника від артерій до вен.

мета

Оцінка хороідальной гемодинаміки, особливо порівняння перфузії диска зорового нерва і макули.

Опис

Барвник індоціанін зелений застосовують спільно з лазерним випромінюванням яка глибоко проникла частоти для кращої візуалізації судинної мережі хороідеі. Вибирають 2 зони поруч з диском зорового нерва і 4 зони навколо макули, кожна 25x25 пікселів. При аналізі зони дилюції вимірюють яскравість цих 6 зон і визначають час, який необхідно для досягнення наперед заданих рівнів яскравості (10 і 63%). Далі 6 зон порівнюють між собою для визначення їх відносної яскравості. Оскільки немає необхідності в коригуванні через відмінності в оптиці, помутнінь кришталика або руху і всі дані збирають через одну і ту ж оптичну систему, де все 6 зон зняті одночасно, можливе проведення відносних порівнянь.

Кольорове доплерівське картування

Мета

Оцінка стану ретробульбарних судин, особливо очної артерії, центральної артерії сітківки і задніх циліарного артерій.

Опис

Кольорове доплерівське картування - ультразвуковий метод, що поєднує в собі зображення в сірій шкалі В-скан з накладенням кольорового зображення кровотоку, отриманого при допплер-зміщених частотах і пульсових допплеровских вимірах швидкості кровотоку. Для виконання всіх функцій застосовують один мультифункціональний датчик. Зазвичай від 5 до 7,5 МГц. Вибирають судини, а відхилення в повертаються звукових хвилях використовують для проведення вимірювань швидкості кровотоку, заснованих на принципі допплерівського зрівнювання. Дані швидкості кровотоку зображують у вигляді діаграми по відношенню до часу, а пік з поглибленням визначають як пікову систолічну швидкість і кінцеву діастолічну швидкість. Потім розраховують індекс резистентності Пурселя (Pourcelot) для оцінки низхідній судинної резистентності.

[13], [14]

Пульсовий очної кровотік

Мета

Оцінка хороідального кровотоку в систолу при вимірюванні внутрішньоочного тиску в режимі реального часу.

Опис

У приладі для вимірювання пульсового очного кровотоку застосовують модифікований пневмотонометрія, пов'язаний з мікрокомп'ютером для вимірювання внутрішньоочного тиску приблизно 200 раз за секунду. Тонометр прикладають до рогівці на кілька секунд. За амплітудою хвилі пульсу внутрішньоочного тиску розраховують зміна очного обсягу. Вважають, що пульсація внутрішньоочного тиску - систолічний очної кровотік. Припускають, що це первинний хороідальний кровотік, так як він складає приблизно 80% обсягу циркуляції очі. Виявлено, що у пацієнтів з глаукомою, в порівнянні зі здоровими людьми, пульсовий очної кровотік значно знижений.

Лазерна допплерівська велосіметрія

Мета

Оцінка максимальної швидкості кровотоку у великих судинах сітківки.

Опис

Лазерна допплерівська велосіметрія - попередник ретинальной лазерної доплерівської і Гейдельберзькій ретинальной флоуметрии. У цьому приладі лазерне випромінювання низької потужності націлюють на великі ретинальні судини очного дна, аналізують допплерівські зрушення, які спостерігаються в розсіяному світлі рухаються клітин крові. З максимальної швидкості отримують середню швидкість клітин крові, яку потім використовують для обчислення параметрів потоку.

Ретинальная лазерна допплерівська флоуметрия

Мета

Оцінка кровотоку в мікросудинах сітківки.

Опис

Ретинальная лазерна допплерівська флоуметрия - проміжний етап між лазерної доплерівської велосіметріей і гейдельбергской флоуметрія сітківки. Лазерний промінь спрямовують у бік від видимих судин для оцінки кровотоку в мікросудинах. Через випадкового розташування капілярів можна проводити лише приблизну оцінку швидкості кровотоку. Об'ємну швидкість кровотоку розраховують за допомогою частот зміщення допплеровских спектрів (позначають швидкості руху клітин крові) з амплітудою сигналу кожної частоти (позначає співвідношення клітин крові при кожній швидкості).

Геідельбергская флоуметрия сітківки

Мета

Оцінка перфузії в періпапіллярной капілярах і капілярах диска зорового нерва.

Опис

Гейдельберзький флоуметр сітківки перевершив можливості лазерної доплерівської велосіметріі і ретинальной лазерної доплерівської флоуметріі. У Гейдельберзькому флоуметрія сітківки для сканування очного дна застосовують інфрачервоне лазерне випромінювання з довжиною хвилі 785 нм. Ця частота була обрана завдяки здатності оксигенований і дезокси-генірованних еритроцитів відображати це випромінювання з однаковою інтенсивністю. Прилад сканує очне дно і відтворює физиче (кую карту величини кровотоку сітківки незалежно від артеріальної і венозної крові. Відомо, що інтерпретація карт кровотоку досить складна. Аналіз комп'ютерної програми від виробника при зміні параметрів локалізації, навіть хвилинної, дає велику кількість варіантів читання результатів. З допомогою поточечного аналізу, розробленого Glaucoma Research and Diagnostic Center, обстежують великі зони карти кровотоку, з найкращим описом. Для опису «форми» розподілу струму крові по сітківці, ключая перфузіруемих і аваскулярні зони, розроблена гістограма окремих значень кровотоку.

Спектральна ретинальна оксиметрія

Мета

Оцінка парціального тиску кисню в сітківці і голівці зорового нерва.

Опис

Для визначення парціального тиску кисню сітківки і головки зорового нерва спектральний оксиметр сітківки використовує різні спектрофотометричні властивості оксигенированной і дезоксігенірованного гемоглобіну. Яскравий спалах білого світла доходить до сітківки, а відбите світло при поверненні в цифрову камеру проходить через розподільник зображення 1: 4. Розподільник зображення створює чотири рівні ілюміновані картинки, які потім фільтрують на чотири різні довжини хвиль. Потім яскравість кожного пікселя перераховують в оптичну щільність. Після видалення перешкод камери і калібрування зображень в оптичну щільність розраховують карту дизельні.

Ізосбестіческое зображення фільтрують по частоті, з якою ідентично відображає оксигенированной-ний і дезоксігенірованного гемоглобін. Кіслородчувствітельное зображення фільтрують по частоті, на якій відображення оксигенированной кисню доведено до максимуму, і порівнюють з відображенням дезоксігенірованного гемоглобіну. Для створення карти, що відбиває зміст кисню в перерахунку на коефіцієнт оптичної щільності, ізосбестіческое зображення поділяють кіслородчувствітельной картинкою. На цьому зображенні в більш світлих зонах міститься більше кисню, а необроблені піксельні величини відображають рівень оксигенації.