Місцева глюкокортикоїдних терапія в лікуванні бронхіальної астми

В даний час бронхіальна астма розглядається як хронічний запальний процес в бронхах, що призводить до гіперреактивності і обструкції бронхів. У зв'язку з цим, основним напрямком в лікуванні бронхіальної астми є протизапальна (базисна) терапія. До протизапальну засобам, використовуваним при лікуванні бронхіальної астми, відносяться глюкокортюсоіди (інгаляційні форми) і стабілізатори тучних клітин (интал, ломудал, недокромил, тайлед, дітек).

Протизапальна терапія з використанням інгаліруемих глюкокортикоїдів рекомендується як первинний щабель терапії бронхіальної астми середнього та тяжкого ступеня з додаванням при необхідності бета2-адреноміметиків.

При лікуванні хворих з легким персистуючим перебігом бронхіальної астми, в разі відсутності ефекту від епізодичного використання бета-адреноміметиків, рекомендується регулярно використовувати інгаляції глюкокортикоїдів.

При важкої кортіхозавісімой бронхіальній астмі після досягнення ремісії за допомогою глюкокортикоїдів, що приймаються всередину, рекомендується переходити на інгаляції глюкокортикоїдів з використанням великих доз.

Прийом глюкокортикоїдів в інгаляціях є найважливішою сходинкою лікування бронхіальної астми, так як інгаліруемие глюкокортикоїди чинять активний місцеву протизапальну дію, при цьому системні побічні ефекти практично не розвиваються.

Механізм протизапальної дії інгаляційних глюкокортикоїдів:

• препарати мають високу спорідненість до глюкокортикоїдних рецепторів клітин, що беруть участь в запаленні, і взаємодіють з цими рецепторами;
• утворився комплекс впливає безпосередньо на транскрипцію генів через взаємодію з молекулою ДНК. При цьому пригнічується функція мРНК, відповідальної за синтез протеїнів запалення, і утворюється нова молекула мРНК, що відповідає за синтез протизапальних протеїнів (ліпокортинів або ліпомодуулін, нейтральна пептідаза і т.д.). Знову синтезовані пептиди безпосередньо пригнічують фосфоліпазу А2, відповідальну за продукцію прозапальних простаглавдінов, лейкотрієнів, фактора агрегації тромбоцитів.

Виділяють два покоління глюкокортикоїдів в інгаляціях:

• препарати I покоління: бекотид, бекломет, бекодіск;
• препарати II покоління: будезонид, флюнізолід, флютиказона дипропионат.

Інгаляційні глюкокортикоїди 1-го покоління

Бекламетазон дипропионат (бекломет, бекотид) - це 9-альфа-хлор-1б-бета-метіпреднізолон-17,21-дипропіонат. Препарат випускається в наступних лікарських формах:

• дозований мікроаерозоль, що містить в одній дозі 50-100 мкг;
• суспензія для використання в небулайзере (в 1 мл 50 мкг);
• дискові форми (бекодіск по 100 і 200 мкг), інгаліруемие за допомогою дискового інгалятора "Діскхайлер".

Беклометазона дипропионат є "пропрепаратом". Він метаболізується в більш активний метаболіт беклометазону монопропіонат в багатьох тканинах, в т.ч. В легенях та печінці.

При вдиханні беклометазону дипропіонату 30% його кількості потрапляє в легені і в них метаболізується, близько 70% осідає в порожнині рота, глотки, проковтує і активується в печінці до беклометазону монопропіоната. При застосуванні великих доз беклометазону можливі системні побічні ефекти.

Бекотид (бекломет) у вигляді аерозолів для інгаляцій призначається для тривалого регулярного застосування. Препарат не застосовується для купірування нападів бронхіальної астми, терапевтична дія його проявляється тільки через кілька днів після початку лікування. Хворі, яким раніше призначалася системна насильства терапія, повинні продовжувати її ще протягом 1 тижня після початку застосування Бекотид, потім можна спробувати поступово знижувати його дозу.

Звичайна терапевтична доза Бекотид становить 400 мкг в день, її слід розділити на 2-4 разові дози (2-4 вдиху). При важкому перебігу бронхіальної астми можна підвищити добову дозу до 1000-1500 мкг і навіть 2000 мкг. Ця доза ефективна і не викликає системних побічних дій, не пригнічує кори надниркових залоз. При необхідності застосовувати великі дози Бекотид доцільно скористатися препаратом бекотид-250 (1-2 вдиху 2-3 рази на день).

Підтримуюча доза препарату становить 200-400 мкг на добу при дворазовому застосуванні (вранці і ввечері). Зниження дози до підтримуючої проводиться поступово (на 1 інгаляцію кожні 3-7 днів).

При лікуванні бекотид (бекломет) можливо осадження препарату на слизовій порожнини рота, що сприяє розвитку кандидомікозу і фарингіту. Для профілактики кандидомікозу порожнини рота інгаляції Бекотид виробляються з використанням спеціального дозатора-спейсера, який надягає на інгалятор, в результаті чого частинки препарату, осідали в порожнині рота, затримуються в камері-спейсерами. Після інгаляції Бекотид доцільно полоскати рот. При застосуванні дозатора-спейсера кількість препарату, що досягає легенів, збільшується.

Інгаляції Бекотид можуть частково замінити дозу глюкокортикоїдів, що приймаються всередину, і знизити кортікозавісімость (400 мкг Бекотид еквівалентні 6 мг преднізолону).

Бекодіск - в одній дозі містить 100 і 200 мкг Бекотид, у вигляді сухої речовини ингалируется в добовій дозі 800-1200 мкг (тобто 1-2 вдиху 4 рази на день) за допомогою спеціального інгалятора.

Беклометазона дипропионат випускається у вигляді препарату беклокорт в 2 формах: Миті і форте. Беклокорт-міте застосовується в тих же дозах, що і бекотид. Беклокорт-форте, 1 доза якого містить 250 мкг беклометазону дипропіонату, має більш тривалу дію, ніж беклокорт-міте, його слід застосовувати по 1-2 інгаляції 2-3 рази на день.

Беклометазона дипропионат випускається також у вигляді препарату альдецин. Він показаний для лікування хворих, у яких бронхіальна астма поєднується з вазомоторним на алергічний риніт, поліпоз носа. В упаковці препарату є змінна насадка для назальних інгаляцій беклометазону, а також насадка для інгаляцій через рот. Альдецін застосовують по 1 інгаляції (50 мкг) у кожну ніздрю 4 рази на день або через оральну насадку ингалируют через рот (1-2 вдиху 4 рази на день).

Вентідій - комбінований дозований аерозоль, що містять глюкокортикоїди бета2-адреноміметик (вентолин). Інгаліруется по 1-2 вдиху 3-4 рази на день.

Інгаляційні глюкокортикоїди 2-го покоління

Інгаляційні глюкокортикоїди 2-го покоління мають більш значним спорідненістю до глюкокортикоїдних рецепторів в бронхопульмональной системі. Вважається, що препарати цього покоління більш ефективні, ніж бекотид, і діють триваліше.

Будесонід (горакорт) - аерозоль (200 доз по 160 мкг) - препарат продовженого дії в капсулах, діє близько 12 год, ингалируется 2 рази по 200 мкг, при важкому перебігу бронхіальної астми добова доза підвищується до 1600 мкг.

Флунісоліда (інгакорт) випускається у вигляді аерозолю для інгаляцій.

Одна доза аерозолю містить 250 мкг флунісоліда. Початкова доза препарату становить 2 вдиху вранці і ввечері, що відповідає 1000 мкг флунісоліда. При необхідності дозу можна збільшити до 4 інгаляцій 2 рази в день (2000 мкг на добу).

Після інгаляції флунісоліда тільки 39% введеної дози надходить у загальний кровообіг. При цьому більше 90% препарату, що піддалося резорбції в легких, перетворюється в печінці в майже неактивний метаболіт - 6β-гідроксіфлунісолід. Його активність у 100 разів нижче активності вихідного препарату.

На відміну від беклометазону дипропіонату, флунісоліда є початково біологічно активним, не зазнає метаболізму в легенях, в дозі 2000 мкг на добу не має пригнічуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-надпоченіковую вісь і не має системних побічних ефектів. Балончик з флунісоліда оснащений спеціально розробленим Спей-сірому, який сприяє більш ефективному і глибокому надходженню препарату в бронхи, зменшує осадження його в порожнині рота і, отже, частоту ускладнень з боку рота, глотки (кандидомікоз, захриплість, гіркота в роті, кашель) .

Флютиказону пропіонат (фліксомід) - випускається у вигляді дозованого аерозолю з вмістом в 1 дозі 25, 50, 125 або 250 мкг препарату. Застосовуються інгаляції в дозі від 100 до 1000 мкг 2 рази на день в залежності від тяжкості стану хворого. Підтримуюча доза - 100-500 мкг 2 рази на день. Препарат практично не дає системних побічних явищ, є найбільш ефективним і безпечним інгаляційним глкжокортікоїди.

Флютиказон має високу місцевої активністю, його афінність до глюкокортикоїдних рецепторів в 18 разів перевищує таку дексаметазону і в 3 рази - будесоніду.

При інгалірованіі флютаказона 70-80% препарату проковтується, але при цьому абсорбується не більше 1%. При першому проходженні через печінку відбувається майже повна біотрансформація препарату з утворенням неактивного метаболіту - дериватів 17-карбоксилової кислоти.

Всі три препарати (беклометазону дипропіонат, флунісоліда, флютиказона пропіонат) знижують число нападів бронхіальної астми в денний і нічний час, потреба в Симпатоміметики і частоту рецидивів. Однак названі позитивні ефекти більш виражені і швидше настають при використанні флютиказону, при цьому практично відсутня небезпека розвитку системних побічних дій глюкокортикоїдів.

При легких і середньо формах бронхіальної астми можна використовувати будь-які інгаляційні глюкокортикоїди в дозах 400-800 мкг / добу. При більш важкому перебігу захворювання, що вимагає застосування високих доз інгаляційних глюкокортикоїдів (1500-2000 мкг / добу і більше), слід віддати перевагу флютиказона пропіонат.

Побічні дії інгаляційної глюкокортикоїдної терапії

1. Розвиток фарингіту, дисфонія внаслідок атрофії м'язів гортані, кандидомікозу слизової порожнини рота. Для профілактики цієї побічної дії, обумовленого осіданням частинок глюкокортикоїду на слизовій оболонці порожнини рота під час інгаляції, слід полоскати рот після інгаляції, а також користуватися Спенсером.
2. Системні побічні ефекти. Розвиток системних побічних явищ обумовлено частковим всмоктуванням інгаліруемих глюкокортикоїдів слизовою оболонкою бронхопульмональной системи, шлунково-кишкового тракту (частина препарату проковтується хворим) і надходженням його в кровотік.

Всмоктування ингалируемого глюкокортикоїду через бронхопульмональной систему залежить від ступеня запалення бронхів, інтенсивності метаболізму глюкокортикоїдів в дихальних шляхах і кількості препарату, що надходить в дихальні шляхи під час інгаляції.

Системні побічні явища виникають при використанні великих доз інгаліруемих глюкокортикоїдів (більше 2000 мкг Бекотид на добу) і можуть проявитися розвитком кушингоїдного синдрому, пригніченням гіпофізарно-надниркової системи, зниженням інтенсивності процесів кісткоутворення, розвитком остеопорозу. Звичайні терапевтичні дози інгаліруемих глюкокортикоїдів системних побічних явищ не викликають.

Флунісоліда (інгокорт) і флюказона дипропионат дуже рідко виявляють системні побічні дії в порівнянні з бекотид.

Таким чином, застосування інгаляційних форм глюкокортикоїдів є сучасним і активним методом лікування бронхіальної астми, що дозволяє зменшити потребу в пероральних глюкокортикоидах, а також бета-адреноміметиків.

Доцільно поєднувати інгаляції глюкокортикоїдів і бронхолитиков за схемою: спочатку інгаляція симпатоміметика (беротека, сальбутамолу), а через 15-20 хв - інгаляція глюкокортикоїду. Одночасне застосування інгаляційного глюкокортикоїду з іншим інгаляційним протизапальною засобом(інтал, тайлед) дозволяють у багатьох хворих зменшити лікувальну дозу глюкокортикоидного препарату.