Місцеворозповсюджений рак простати: лікування

Местнораспространённий рак простати рак (Т3), який поширюється за капсулу простати з інвазією в парзпростатіческіе тканини, шийку сечового міхура, насінні бульбашки, але без ураження лімфатичних вузлів або віддалених метастазів.

Численні дослідження свідчать, що результати лікування хворих местнораспространённим раком простати поступаються показникам в групі пацієнтів з локалізованим ризиком. Проте недосконалість методів стадіювання раку простати на цьому етапі діагностики рідше призводить до завищення клінічної стадії хвороби, частіше - до її заниження.

Говорячи про пацієнтів з раком простати в стадії T3 необхідно пам'ятати, що вони представляють досить різноманітну групу, різну по патогистологическим критеріям, серйозно впливає на вибір методу лікування і тривалість життя. На сьогоднішній день оптимальний метод для цієї категорії хворих ще не визначений.

[1], [2], [3], [4],

Местнораспространённий рак простати рак: операції

Згідно керівництву Європейської асоціації урологів виконання резекції простати у пацієнтів з местнораспространённим раком простати вважають за можливе (ПСА менше 20 нг мл; стадія Т3а: G рівне 8 і менше). У той же час роботи ряду фахівців показали, що операція (як моіотерапія) найбільш ефективна в групі хворих зі стадією Т3а при рівні ПСА менше 10 нг / мл. Так у 60% хворих протягом 5 років не спостерігалося рецидивів захворювання, а загальна виживаність протягом 6 -8 міс спостереження склала 97,6%.

Виконання резекції простати у хворих з ПСА менше 20 нг / мл і G рівним 8 і менше може принести користь, однак імовірність застосування ад'ювантного лікування (гормонального, променевого) украй висока.

Оперативне лікування хворих зі стадією Т3а включає видалення простати з розширеною лімфодіссекціей, ретельної апикальной діссекціей, повним видаленням насіннєвих пухирців, резекцією судинно-нервових пучків і шийки сечового міхура.

Частота післяопераційних ускладнень при резекції простати у хворих на рак простати Т3, таких, як імпотенція, нетримання сечі, вище, ніж при оперативному лікуванні локалізованих форм.

Для пацієнтів з добре, помірно і погано диференційованої пухлиною (рТ3) раково-специфічна виживаність протягом 10 років становить 73, 67 і 29% відповідно. Ставлення до застосування неоад'ювантного лікування неоднозначно. Незважаючи на те що її застосування знижує частоту позитивних хірургічних країв на 50%, терміни виживання хворих в цій групі достовірно не відрізняються від тих, кому проводили тільки оперативне лікування. Проходять дослідження по ефективності комбінації хіміопрепаратів як неоад'ювантного лікування, а також по збільшенню його тривалості до 9-12 міс.

Застосування ад'ювантної (гормональної, хіміо- або променевої терапії) терапії, особливо в групі хворих високого ризику (G дорівнює 8 і менше), стадії з Т3а може істотно поліпшити результати лікування. За даними останніх досліджень, 56-78% хворих на рак простати в стадії Т3а необхідно ад'ювантне лікування після резекції простати; при цьому 5- і 10-річна канцероспеціфіческая виживаність становила 95-98 і 90-91% відповідно.

Показання для проведення ад'ювантного лікування:

• протяжний хірургічний край;
• виявлені метастази в лімфатичних вузлах;
• група високого ризику (G дорівнює 8 і менше);
• інвазія пухлини в насінні бульбашки.

В даний час існують роботи, в яких резекцію простати в поєднанні з ад'ювантної терапією розглядають як альтернативу неінвазивного мультимодальних лікування (поєднання променевої та гормональної терапії) у хворих в стадії Т3а.

Таким чином, резекція простати ефективний метод лікування хворих з местнораспространённим раком простати. Кращі кандидати для резекції простати - пацієнти, у яких завищена стадія місцевого процесу, непротяжних екстракапсулярна екстензія, високо- або помірно диференційовані пухлини. ПСА менше 10 нг / мл.

У молодих пацієнтів низкодифференцированная пухлина або проростання в насінні бульбашки не можуть бути протипоказаннями до резекції простати.

Местнораспространённий рак простати рак: інші методи лікування

Променеву терапію як основний метод лікування хворих з місцево раком простати воліють радіологи. У той же час багато фахівців пропонують Мультимодальний підхід, тобто поєднання променевого та гормонального лікування.

Таким чином, для лікування хворих на рак простати в стадії Т3а необхідний зважений підхід. Лікар повинен зіставити такі критерії, як вік пацієнта, дані обстеження, показання для вибору того чи іншого методу лікування можливі ускладнення, лише після цього з урахуванням побажань самого хворого і його інформованої згоди почати лікування.

Променева терапія раку простати

Дистанційна променева терапія раку простати включає використання у-опромінення (зазвичай фотони), спрямованого на простату і навколишні тканини через множинні поля опромінення. Для мінімізації променевих ушкоджень сечового міхура і прямої кишки отримала розвиток тривимірна конформная променева терапія, в якій поля опромінення фокусують на простаті. Найбільш ефективна форма тривимірної конформной променевої терапії модуляція інтенсивності опромінення. Променева терапія з модуляцією інтенсивності забезпечує локалізацію опромінення в геометрично складних полях. Модуляція інтенсивності опромінення можлива на лінійному прискорювачі, оснащеному сучасним Багатопелюсткова коллиматором і спеціальною програмою: рух стулок коліматора рівномірно розподіляє дозу в поле опромінення, створюючи увігнуті ізодозного криві. Променеву терапію важкими частинками, що проводиться високоенергетичними протонами або нейтронами, також використовують для лікування раку простати.

Показання для променевої терапії: локалізований і местнораспространённий рак простати. Паліативну терапію застосовують при кісткових метастазах, компресії спинного мозку, метастази в головний мозок. Радіонуклідне лікування Str використовують для паліативного лікування гормонорефрактерного раку простати.

Протипоказання до проведення променевої терапії: загальний важкий стан хворого, ракова кахексія, виражений цистит і пієлонефрит, хронічна затримка сечовипускання, хронічна ниркова недостатність. Відносні протипоказання до проведення променевої терапії: попередня ТУР простати, виражені обструктивні симптоми, запальні захворювання кишечника.

У підходах до променевої терапії у авторів є істотні відмінності, що стосуються техніки і методики опромінення, обсягу променевого впливу і сумарних осередкових доз.

Основні серйозні побічні ефекти променевої терапії пов'язані з пошкодженням мікроциркуляції сечового міхура, прямої кишки і її сфінктера, сечівника. Приблизно одна третина пацієнтів мають симптоми гострого проктиту і циститу під час курсу променевої терапії. У 5-10% присутні постійні симптоми (синдром подразненої товстої кишки, періодичні кровотечі з прямої кишки, симптоми подразнення сечового міхура і періодична макрогематурия). Частота розвитку пізніх ускладнень після променевої терапії за даними Європейської організації з дослідження та лікування раку: цистит - 5,3%, гематурія - 4,7%, стриктури сечівника - 7,1%, нетримання сечі - 5,3%, проктит - 8,2%, хронічна діарея - 3,7%, тонкокишковій непрохідність - 0,5%, лімфостаз нижніх кінцівок - 1.5%. Приблизно у половини пацієнтів виникає імпотенція. Яка зазвичай розвивається приблизно через 1 рік після завершення лікування. Це відбувається внаслідок пошкодження кровопостачання кавернозних нервів і кавернозних тіл статевого члена

Локалізований рак простати: променева терапія

Для пацієнтів з пухлинами Tl-2aN0M0, сумою Глісон рівній 6-менш і ПСА менше 10 нг / мл (група низького ризику) рекомендована променева терапія в дозуванні 72 Гр. Продемонстровано, що безрецідівіая виживаність вище при дозі 72 Гр і більше в порівнянні з дозою менше 72 Гр.

За даними ряду робіт, при пухлини Т2b або рівні ПСА 10-20 нг / мл. Або сумою Глісон 7 (група середнього ризику) підвищення дози до 76-81 Гр помітно покращує 5-річну безрецидивную виживання, не викликаючи важких ускладнень. Для повсякденної практики використовують дозу 78 Гр.

При пухлини Т2С або кількості ПСА більше 20 нг / мл. Або сумою Глісон більше 7 (група надвисокого ризику) ескалація дози опромінення збільшує безрецидивную виживання, але не запобігає рецидивам за межами малого таза. В одному з рандомізованих досліджень з Франції показано перевагу дози 80 Гр в порівнянні з 70 Гр.

Для конформной променевої терапії з ескалацією дози отримані вражаючі результати, які свідчать про підвищення 5-річної безрецидивної виживаності з 43 до 62% при збільшенні дози опромінення з 70 до 78 Гр для хворих на рак простати проміжного і високого ризику. При глибині проростання первинної пухлини Т1 або Т2, сумою Глісон не більше 7, рівні ПСА не більше 10 нг / мл безрецидивної виживаність становить 75%.

Немає завершених рандомізованих досліджень, які свідчать про те, що додавання антиандрогенного лікування до променевої терапії має перевагу у хворих високого ризику локалізованим раком простати. Однак на основі досліджень, присвячених местнораспространённому раку простати, призначення гормонального лікування спільно з променевою терапією підтримують у хворих високого ризику з локалізованим раком простати.

Застосування антиандрогенів протягом 6 міс (за 2 міс до початку, 2 міс під час і 2 міс - після променевої терапії) покращує результати лікування у хворих на рак простати середнього ризику. Лугевая терапія при местнораспространённом раку простати Лікування антиандрогенами протягом 3 років. Призначається разом з променевою терапією. Покращує виживаність у хворих местнораспространённим раком простати. Комбінація антиандрогенного лікування до, під час і після променевої терапії тривалістю 28 міс в порівнянні з 4 міс гормонотерапії до і під час опромінення має кращі онкологічні показники ефективності лікування за винятком загального виживання. Перевага в загальній виживаності при більш тривалій гормонотерапії в комбінації з променевою терапією доведено для хворих з местнораспространённим раком простати з сумою Глісон 8-10.

Оцінка результатів променевої терапії непросте завдання, тому що ракові клітини не гинуть відразу після опромінення. Їх ДНК отримує летальні ушкодження, і клітини не гинуть, поки не спробують наступного поділу. Таким чином, рівень ПСА поступово знижується протягом 2-3 років після завершення променевої терапії. Відповідно до цього рівень ПСА досліджують кожні 6 міс. Поки він не досягне найменшого значення (надир). У хворих. Підданих променевої терапії, простата не руйнується повністю, і залишився її епітелій продовжує продукувати ПСА. Крім того, запалення простати може викликати тимчасовий підйом ПСА, званий «стрибок» ПСА.

Біохімічна точка відліку, яка використовується для визначення успіху лікування після дистанційної променевої терапії, суперечлива. Оптимально зниження кількості ПСА менше 0,5 нг / мл, це дозволяє прогнозувати сприятливий результат після опромінення. В Американської асоціації терапевтичної радіології та онкології біохімічним рецидивом після променевої терапії вважають значення ПСА більше 2 нг / мл, за умови, що цей рівень ПСА більше мінімального (надира). За рівнем ПСА після променевої терапії можна передбачити характер рецидиву. У пацієнтів з місцевим рецидивом час подвоєння ПСА становить 13 міс. У хворих з системним рецидивом - 3 міс. Променева терапія після радикальної простатектомії Необхідність ад'ювантної променевої терапії або вичікувальної тактики з рятівною променевою терапією при виникненні рецидиву після РПЕ обговорюють в даний час. Рандомізованих досліджень, які порівнюють ад'ювантне опромінення з ранньої рятівної променевою терапією після операції, немає. Існують лише дані, що підтверджують перевагу виживання при ад'ювантної променевої терапії в порівнянні з наглядом у хворих при позитивному хірургічному краї, екстракалсуляріой екстензіі і інвазії в насінні бульбашки. Рятівну дистанційну променеву терапію проводять при рецидиві, поки рівень ПСА не досяг 1 -1,5 нг / мл.

У хворих високого ризику з локалізованим раком простати можливо поєднання брахітерапії з дистанційною променевою терапією. Брахітерапії в цьому випадку виконують першої.

Останнім часом дистанційну променеву терапію важкими частинками (високоенергетичні фотони і нейтрони) позиціонують як більш ефективний метод конформного опромінення, однак переконливих доказів переваги над стандартним фотонним опроміненням немає. Більш того, відзначена більш висока частота розвитку стриктур сечівника після застосування важких частинок.

У сучасних дослідженнях вивчають можливості застосування більш високих доз опромінення в метаболічно більш активні осередки за даними магнітно-резонансної спектроскопії.

Слід зазначити, що основна точка докладання променевої терапії раку простати локалізована пухлина. Поява тривимірної конформной променевої терапії і модуляції інтенсивності опромінення, як однієї з її скоєних форм, дозволило збільшити дозу опромінення, зменшити ускладнення традиційної променевої терапії, отримати онкологічні результати, що конкурують з радикальним оперативним лікуванням.