Місцеворозповсюджений рак простати - Лікування

Місцево-поширений рак передміхурової залози – це рак (Т3), який поширився за межі капсули передміхурової залози з ураженням парезу, шийки сечового міхура, сім'яних міхурців, але без ураження лімфатичних вузлів або віддалених метастазів.

Численні дослідження показують, що результати лікування пацієнтів з місцево-поширеним раком передміхурової залози поступаються таким у групі пацієнтів з локалізованим ризиком. Однак недосконалість методів стадіювання раку передміхурової залози на цьому етапі діагностики рідко призводить до переоцінки клінічної стадії захворювання, а частіше – до недооцінки.

Говорячи про пацієнтів з раком передміхурової залози стадії Т3, важливо пам’ятати, що вони представляють досить різноманітну групу, з різними патогістологічними критеріями, які серйозно впливають на вибір методу лікування та тривалість життя. На сьогоднішній день оптимальний метод для цієї категорії пацієнтів ще не визначено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Місцево-поширений рак передміхурової залози: операції

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів, резекція передміхурової залози у пацієнтів з місцево-поширеним раком передміхурової залози вважається можливою (ПСА менше 20 нг/мл; стадія T3a: G дорівнює 8 або менше). Водночас, роботи низки спеціалістів показали, що хірургічне втручання (як міотерапія) є найбільш ефективним у групі пацієнтів зі стадією T3a з рівнем ПСА менше 10 нг/мл. Так, у 60% пацієнтів не спостерігалося рецидивів захворювання протягом 5 років, а загальна виживаність протягом 6-8 місяців спостереження становила 97,6%.

Виконання резекції простати у пацієнтів з рівнем ПСА менше 20 нг/мл та G, що дорівнює 8 або менше, може бути корисним, але ймовірність використання ад'ювантного лікування (гормонального, променевого) надзвичайно висока.

Хірургічне лікування пацієнтів зі стадією Т3а включає видалення передміхурової залози з розширеною лімфатичною дисекцією, ретельну апікальну дисекцію, повне видалення сім'яних міхурців, резекцію судинно-нервових пучків та шийки сечового міхура.

Частота післяопераційних ускладнень при резекції простати у пацієнтів з раком простати Т3, таких як імпотенція та нетримання сечі, вища, ніж при хірургічному лікуванні локалізованих форм.

Для пацієнтів з добре, помірно та низько диференційованими пухлинами (pT3) специфічна для раку виживаність протягом 10 років становить 73, 67 та 29% відповідно. Ставлення до використання неоад'ювантного лікування неоднозначне. Незважаючи на те, що його використання знижує частоту позитивних хірургічних країв на 50%, тривалість виживання пацієнтів цієї групи суттєво не відрізняється від тих, хто переніс лише хірургічне лікування. Проводяться дослідження ефективності комбінації хіміотерапевтичних препаратів як неоад'ювантного лікування, а також щодо збільшення його тривалості до 9-12 місяців.

Застосування ад'ювантної (гормональної, хіміо- або променевої) терапії, особливо у групі пацієнтів високого ризику (G дорівнює 8 або менше) стадії T3a, може значно покращити результати лікування. Згідно з останніми дослідженнями, 56-78% пацієнтів з раком передміхурової залози стадії T3a потребують ад'ювантного лікування після резекції передміхурової залози; з 5- та 10-річною виживаністю, специфічною для раку, 95-98 та 90-91% відповідно.

Показання для ад'ювантного лікування:

• розширений хірургічний край;
• виявлені метастази в лімфатичних вузлах;
• група високого ризику (G дорівнює 8 і менше);
• пухлинне ураження сім'яних міхурців.

Наразі є дослідження, в яких резекція передміхурової залози в поєднанні з ад'ювантною терапією розглядається як альтернатива неінвазивному мультимодальному лікуванню (поєднання променевої та гормональної терапії) у пацієнтів на стадії T3a.

Таким чином, резекція простати є ефективним методом лікування пацієнтів з місцево-поширеним раком простати. Найкращими кандидатами на резекцію простати є пацієнти з підвищеною стадією локального процесу, непоширеним екстракапсулярним поширенням, високо- або помірно диференційованими пухлинами. ПСА менше 10 нг/мл.

У молодих пацієнтів низькодиференційована пухлина або інвазія в сім'яні міхурці можуть не бути протипоказанням до резекції простати.

Місцево-поширений рак передміхурової залози: інші методи лікування

Радіологи надають перевагу променевій терапії як основному методу лікування пацієнтів з місцево-поширеним раком передміхурової залози. Водночас багато спеціалістів пропонують мультимодальний підхід, тобто поєднання променевої та гормональної терапії.

Таким чином, для лікування пацієнтів з раком передміхурової залози стадії T3a потрібен збалансований підхід. Лікар повинен зіставити такі критерії, як вік пацієнта, дані обстеження, показання до вибору певного методу лікування, можливі ускладнення, і лише потім, враховуючи побажання та інформовану згоду пацієнта, розпочати лікування.

Променева терапія раку простати

Зовнішня променева терапія раку передміхурової залози передбачає використання γ-променів (зазвичай фотонів), спрямованих на передміхурову залозу та навколишні тканини через кілька полів променя. Тривимірна конформна променева терапія, в якій поля променя фокусуються на передміхуровій залозі, була розроблена для мінімізації променевого ураження сечового міхура та прямої кишки. Найефективнішою формою тривимірної конформної променевої терапії є модуляція інтенсивності. Модульована інтенсивністю променева терапія забезпечує локалізацію випромінювання в геометрично складних полях. Модуляція інтенсивності випромінювання можлива на лінійному прискорювачі, оснащеному сучасним багатопелюстковим коліматором та спеціальною програмою: рух стулок коліматора рівномірно розподіляє дозу в полі променя, створюючи увігнуті криві ізодози. Променева терапія важкими частинками, що проводиться високоенергетичними протонами або нейтронами, також використовується для лікування раку передміхурової залози.

Показання до променевої терапії: локалізований та місцево-поширений рак передміхурової залози. Паліативна терапія застосовується при метастазах у кістки, компресії спинного мозку та метастазах у головний мозок. Радіонуклідна терапія застосовується для паліативного лікування гормонорезистентного раку передміхурової залози.

Протипоказання до променевої терапії: загальний важкий стан пацієнта, ракова кахексія, тяжкий цистит та пієлонефрит, хронічна затримка сечі, хронічна ниркова недостатність. Відносні протипоказання до променевої терапії: попередня ТУР передміхурової залози, тяжкі обструктивні симптоми, запальні захворювання кишечника.

Існують суттєві відмінності в підходах до променевої терапії серед авторів, що стосуються техніки та методів опромінення, обсягу променевого опромінення та загальних вогнищевих доз.

Основні серйозні побічні ефекти променевої терапії пов'язані з пошкодженням мікроциркуляції сечового міхура, прямої кишки та її сфінктера, а також уретри. Близько третини пацієнтів мають симптоми гострого проктиту та циститу під час курсу променевої терапії. У 5-10% спостерігаються стійкі симптоми (синдром подразненого кишечника, періодичні ректальні кровотечі, симптоми подразнення сечового міхура та періодична макрогематурія). Частота пізніх ускладнень після променевої терапії, за даними Європейської організації з дослідження та лікування раку: цистит - 5,3%, гематурія - 4,7%, стриктури уретри - 7,1%, нетримання сечі - 5,3%, проктит - 8,2%, хронічна діарея - 3,7%, непрохідність тонкої кишки - 0,5%, лімфостаз нижніх кінцівок - 1,5%. Імпотенція виникає приблизно у половини пацієнтів, яка зазвичай розвивається приблизно через 1 рік після завершення лікування. Це відбувається через пошкодження кровопостачання печеристих нервів та печеристих тіл статевого члена.

Локалізований рак простати: променева терапія

Для пацієнтів з пухлинами Tl-2aN0M0, балом за шкалою Глісона 6 або менше та рівнем ПСА менше 10 нг/мл (група низького ризику) рекомендується променева терапія в дозі 72 Гр. Було показано, що виживання без рецидивів вища при дозі 72 Гр або більше порівняно з дозою менше 72 Гр.

Згідно з низкою досліджень, при пухлині T2b або рівні ПСА 10-20 нг/мл або сумі балів Глісона 7 (група середнього ризику) збільшення дози до 76-81 Гр значно покращує 5-річну безрецидивну виживаність, не викликаючи тяжких ускладнень. У повсякденній практиці використовується доза 78 Гр.

Для пухлин T2c або рівня ПСА >20 нг/мл чи балу за шкалою Глісона >7 (група високого ризику) ескалація дози опромінення збільшує виживаність без рецидиву, але не запобігає рецидиву поза межами тазу. Одне рандомізоване дослідження з Франції показало перевагу 80 Гр порівняно з 70 Гр.

Для конформної променевої терапії з ескалацією дози були отримані вражаючі результати, що свідчать про збільшення 5-річної безрецидивної виживаності з 43 до 62% зі збільшенням дози опромінення з 70 до 78 Гр у пацієнтів із раком передміхурової залози середнього та високого ризику. При глибині інвазії первинної пухлини T1 або T2, балі за шкалою Глісона 7 або менше та рівні ПСА 10 нг/мл або менше безрецидивна виживаність становить 75%.

Немає завершених рандомізованих досліджень, які б демонстрували, що додавання антиандрогенної терапії до променевої терапії є корисним для пацієнтів з високим ризиком локалізованого раку передміхурової залози. Однак, на основі досліджень місцево-поширеного раку передміхурової залози, використання гормональної терапії з променевою терапією підтримується у пацієнтів з високим ризиком локалізованого раку передміхурової залози.

Антиандрогенна терапія протягом 6 місяців (за 2 місяці до, 2 місяці під час та 2 місяці після променевої терапії) покращує результати лікування у пацієнтів із раком передміхурової залози середнього ризику. Променева терапія місцево-поширеного раку передміхурової залози Антиандрогенна терапія протягом 3 років, що застосовується разом з променевою терапією, покращує виживаність пацієнтів із місцево-поширеним раком передміхурової залози. Комбінація антиандрогенної терапії до, під час та після променевої терапії протягом 28 місяців порівняно з 4 місяцями гормональної терапії до та під час опромінення має кращі показники ефективності онкологічного лікування, за винятком загальної виживаності. Загальна перевага довготривалої гормональної терапії в поєднанні з променевою терапією була продемонстрована для пацієнтів із місцево-поширеним раком передміхурової залози з балом за шкалою Глісона 8-10.

Оцінка результатів променевої терапії – непросте завдання, оскільки ракові клітини не гинуть одразу після опромінення. Їхня ДНК летально пошкоджується, і клітини не гинуть, доки не спробують знову поділитися. Таким чином, рівень ПСА поступово знижується протягом 2-3 років після завершення променевої терапії. Відповідно, рівень ПСА досліджується кожні 6 місяців, доки він не досягне найнижчого значення (надира). У пацієнтів, які проходять променеву терапію, передміхурова залоза не повністю руйнується, а решта епітелію продовжує виробляти ПСА. Крім того, запалення передміхурової залози може спричинити тимчасове підвищення ПСА, яке називається «сплеском» ПСА.

Біохімічне порогове значення, яке використовується для визначення успіху лікування після зовнішньої променевої терапії, є суперечливим. В оптимальному випадку рівень ПСА менше 0,5 нг/мл вважається предиктором сприятливого результату після опромінення. Американське товариство терапевтичної радіології та онкології визначає біохімічний рецидив після променевої терапії як рівень ПСА понад 2 нг/мл за умови, що цей рівень ПСА перевищує мінімальний (надирний) рівень. Рівень ПСА після променевої терапії може передбачити характер рецидиву. У пацієнтів з локальним рецидивом час подвоєння ПСА становить 13 місяців; у пацієнтів із системним рецидивом - 3 місяці. Променева терапія після радикальної простатектомії Необхідність ад'ювантної променевої терапії або спостереження за допомогою рятувальної променевої терапії у разі рецидиву після радикальної простатектомії наразі є предметом дискусій. Немає рандомізованих досліджень, що порівнюють ад'ювантну променеву терапію з ранньою рятувальною променевою терапією після операції. Існують лише докази, що підтверджують перевагу виживання при ад'ювантній променевій терапії порівняно зі спостереженням у пацієнтів з позитивними хірургічними краями, екстракальсулярним поширенням та інвазією сім'яних міхурців. Рятувальна зовнішня променева терапія використовується при рецидиві, доки рівень ПСА не досягне 1-1,5 нг/мл.

У пацієнтів з високим ризиком локалізованого раку передміхурової залози брахітерапію можна поєднувати із зовнішньою променевою терапією. Тоді спочатку проводиться брахітерапія.

Останнім часом зовнішня променева терапія важкими частинками (високоенергетичними фотонами та нейтронами) позиціонується як більш ефективний метод конформного опромінення, але переконливих доказів переваги над стандартним фотонним опроміненням немає. Більше того, відзначено вищу частоту стриктур уретри після використання важких частинок.

Сучасні дослідження вивчають можливість використання вищих доз опромінення в більш метаболічно активних осередках, що визначається за допомогою магнітно-резонансної спектроскопії.

Слід зазначити, що основною точкою застосування променевої терапії раку передміхурової залози є локалізована пухлина. Поява тривимірної конформної променевої терапії та модуляції інтенсивності випромінювання, як однієї з її досконалих форм, дозволила збільшити дозу опромінення, зменшити ускладнення традиційної променевої терапії та отримати онкологічні результати, що конкурують з радикальним хірургічним лікуванням.