Мітральний клапан

Мітральний клапан — це анатомо-функціональна структура серця лійкоподібної форми, що складається з фіброзного кільця, стулок з хордами, папілярних м'язів, функціонально пов'язаних із сусідніми відділами лівого передсердя та шлуночка.

Фіброзне кільце мітрального клапана утворене лівим і правим фіброзними трикутниками та фіброзними тяжами (гілками), що відходять від них. Медіальні (передні) гілки, з'єднані одна з одною, утворюють так званий мітрально-аортальний контакт, або субаортальну завісу, що розділяє вхідний і вихідний отвори лівого шлуночка. Латеральні (задні) тяжі обох фіброзних трикутників утворюють заднє «півколо» лівого фіброзного кільця, часто стоншене та погано окреслене його задньою третиною. Фіброзне кільце, яке має мітральний клапан, є частиною фіброзного каркаса серця.

Основними стулками, що утворюють мітральний клапан, є передня (аортальна або септальна) та задня (муральна). Лінія прикріплення передньої стулки займає менше половини окружності фіброзного кільця. Більшу частину її окружності займає задня стулка. Передня стулка, квадратної або трикутної форми, має більшу площу, ніж задня стулка. Широка та рухома передня стулка відіграє основну роль у замикальній функції мітрального клапана, тоді як задня стулка виконує переважно опорну функцію. Кількість стулок варіюється: дві стулки у 62% людей, три у 19%, чотири у 11% та п'ять у 8%. Ділянки, де стулки з'єднуються одна з одною, називаються спайками. Розрізняють передньолатеральні та задньомедіальні спайки. Спайки зазвичай розташовані на відстані 3-8 мм від фіброзного кільця, що утворює мітральний клапан. Внутрішньопередсердним топографічним орієнтиром для правого фіброзного трикутника є задньо-внутрішня спайка мітрального клапана, і навпаки, для визначення патологічно зміненої спайки орієнтуються на заглиблення на стінці лівого передсердя в цій ділянці. Передньо-латеральна спайка мітрального клапана відповідає ділянці лівого фіброзного трикутника, де досить близько проходить огинальна артерія. Хорди з'єднують стулки з папілярними м'язами, і кількість хорд може сягати кількох десятків. Від передніх папілярних м'язів відходить від 5 до 20 хорд, від задніх папілярних м'язів - від 5 до 30. Розрізняють хорди 1-го (крайового), 2-го (опорного, або шлуночкового) та 3-го (кільцевого, або базального) порядку, що прикріплюються відповідно до вільного краю, шлуночкової поверхні та основи стулок. Крайові хорди можуть розділятися на кілька кінцевих гілок. Крім того, розрізняють комісуральні (віялоподібні) хорди, які являють собою невеликі крайові хорди (до 5-7) і відходять від однієї центральної комісуральної хорди. Віялоподібні хорди прикріплюються до вільного краю комісурального сегмента кожної стулки. Також розрізняють паракомісуральні та парамедіанні хорди, які прикріплюються під кутом до відповідної половини передньої стулки. Найпотужніші хорди 2-го порядку зазвичай прикріплюються на межі між шорсткою та вільною від хорд центральною зоною передньої стулки. На задній стулці, крім хорд 1-го та 2-го порядку, є базальні та м'язові хорди, що відходять безпосередньо від стінки лівого шлуночка.

Сухожильні хорди обох стулок беруть початок від двох груп папілярних м'язів - передньої (передньолатеральної) та задньої (задньомедіальної). Кількість папілярних м'язів у лівому шлуночку варіюється від 2 до 6. При цьому хорди беруть початок від кожної групи м'язів як до передньої, так і до задньої стулок. Обидва м'язи розташовані перпендикулярно до площини такого утворення, як мітральний клапан, і починаються поблизу межі між верхівковою та середньою третиною вільної стінки лівого шлуночка. Передній папілярний м'яз бере початок від передньої стінки шлуночка, а задній м'яз - від його задньої стінки поблизу місця з'єднання з міжшлуночковою перегородкою. Правий і лівий папілярні м'язи кровопостачаються переважно перегородковими гілками правої та лівої коронарних артерій відповідно.

Мітральний клапан закривається та відкривається активним рухом, у якому одночасно беруть участь більшість компонентів мітрального апарату. Закриття мітрального клапана починається в діастолу (рання діастолічна фаза закриття стулок) під час швидкого наповнення шлуночка.

Вихори, що утворюються позаду стулок клапанів, забезпечують їх зближення в діастолу. Скорочення передсердь посилює ефект перекриття стулок завдяки їх натягу м'язовими пучками передсердь.

На початку систоли стулки, що утворюють мітральний клапан, змикаються своїми вільними краями внаслідок скорочення лівого шлуночка та виникнення зворотного градієнта на клапані. Задня стулка зміщується вперед до септальної стулки в результаті звуження отвору (на 20-40%) вздовж муральної частини фіброзного кільця. Більше половини звуження фіброзного кільця відбувається під час систоли передсердь, а решта звуження зумовлена скороченням базальних сегментів міокарда лівого шлуночка. При цьому зменшуються передньозадній (на 6%) та медіолатеральний (на 13%) розміри мітрального отвору, збільшується зона коаптації стулок, а також підвищується надійність закриття клапана. Розмір переднього сегмента фіброзного кільця, що утворює мітральний клапан, залишається майже незмінним протягом серцевого циклу. Розширення лівих камер серця, зниження скоротливості їх міокарда, порушення ритму та провідності можуть впливати на скорочення фіброзного кільця. Під час ранньої фази викиду, коли тиск у лівому шлуночку швидко зростає, ізометричне скорочення папілярних м'язів підтримує закриття стулок. Під час пізньої фази викиду скорочення папілярних м'язів (в середньому на 34%) допомагає запобігти пролапсу стулок у ліве передсердя, оскільки зменшується відстань між мітральним клапаном і верхівкою серця.

У фазі вигнання опорні хорди та фіброзне кільце стабілізують мітральний клапан в одній площині, а основне напруження припадає на шорстку зону коаптації стулок. Однак тиск на зону коаптації обох зімкнутих стулок збалансований, що, ймовірно, забезпечує формування помірного напруження вздовж шорсткого краю. Передня стулка, яка утворює мітральний клапан, прилягає до кореня аорти під кутом 90°, що забезпечує її положення в систолу паралельно кровотоку, тим самим зменшуючи навантаження на неї.

Мітральний клапан відкривається не лише під впливом гемодинамічних механізмів, але й за активної участі всіх структур мітрального апарату. Клапан відкривається у фазі ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка внаслідок збільшення відстані між його верхівкою та основою (зі зміною форми лівого шлуночка), а також завдяки продовженню скорочення папілярних м'язів. Це сприяє ранньому розходженню стулок. У діастолу безперешкодному проходженню крові з передсердя до шлуночка сприяє ексцентричне розширення задньої частини фіброзного кільця та відповідне зміщення стулки стінки.