Мітральний клапан

Мітральний клапан являє собою анатомо-функціональну структуру серця лійкоподібної форми, що складається з фіброзного кільця, стулок з хордами, папілярних м'язів, функціонально пов'язаних з прилеглими відділами лівого передсердя і шлуночка.

Фіброзне кільце мітрального клапана утворено лівим і правим фіброзними трикутниками і відходять від них фіброзними тяжами (гілками). Медіальні (передні) гілки, з'єднані між собою, утворюють так званий митрально-аортальний контакт, або субаортальним фіранку, що розділяє вхідний і вихідний отвори лівого шлуночка. Латеральні (задні) тяжі обох фіброзних трикутників формують задню «півколо» лівого фіброзного кільця нерідко стоншену і погано визначається по його задній третині. Фіброзне кільце, яке має мітральний клапан є частиною фіброзного каркаса серця.

Головні стулки, що утворюють мітральний клапан - передня (аортальна або септальний) і задня (муральная). Лінія прикріплення передньої стулки займає менше половини окружності фіброзного кільця. Велика частина його окружності зайнята задньої стулкою. Передня стулка квадратної або трикутної форми має велику площу, ніж задня. Широкій і рухомий передній стулці відводиться основна роль в замикальних функції мітрального клапана, а задньої стулки - переважно підтримує функція. Кількість стулок різна - дві стулки у 62% людей, три - у 19%, чотири - у 11% і п'ять - у 8%. Ділянки з'єднання стулок між собою носять назви комиссур. Розрізняють передньолатеральну і заднемедиальному коміссури. Зазвичай коміссури розташовані на відстані 3-8 мм від фіброзного кільця, який утворює мітральний клапан. Внутрішньопередсердну топографічним орієнтиром для правого фіброзного трикутника є задневнутренней коміссуру мітрального клапана, і навпаки, для визначення патологічно зміненої коміссури орієнтуються по поглибленню на стінці лівого передсердя в цій зоні. Передненаружная коміссуру мітрального клапана відповідає області лівого фіброзного трикутника, де досить близько проходить огинає артерія. Хорди з'єднують стулки з папілярними м'язами і кількість хорд може досягати декількох десятків. Від передніх сосочкових м'язів відходять від 5 до 20 хорд, від задніх сосочкових м'язів - від 5 до 30. Розрізняють хорди 1-го (крайові), 2-го (опорні, або шлуночкові) і 3-го (аннулярная, або базаньние) порядку , що прикріплюються, відповідно, до вільного краю, шлуночкової поверхні і основи стулок. Крайові хорди можуть ділитися на кілька кінцевих гілок. Крім того, виділяють комісуральні (віялоподібні) хорди, що представляють собою дрібні крайові хорди (до 5-7) і відходять від однієї центральної комісуральними хорди. Віялоподібні хорди кріпляться до вільного краю комісуральними сегмента кожної стулки. Також виділяють паракоміссуральние і парамедіальний хорди, що прикріплюються під кутом до відповідної половині передньої стулки. Найпотужніші хорди 2-го порядку зазвичай кріпляться на кордоні між шорсткою і вільної від хорд центральною зоною передньої стулки. На задній стулці, крім хорд 1-го і 2-го порядку, зустрічаються базальні і м'язові хорди, що відходять безпосередньо від стінки лівого шлуночка.

Сухожильні хорди обох стулок відходять від двох груп сосочкових (папілярних) м'язів - передньої (переднелатеральной) і задньої (заднемедиальной). Кількість сосочкових м'язів в лівому шлуночку коливається від 2 до 6. При цьому хорди відходять від кожної групи м'язів як до передньої, так і до задньої стулок. Обидві м'язи розташовані перпендикулярно до площини такого утворення, як мітральний клапан і починаються поблизу кордону між апікальної і середньою третиною вільної стінки лівого шлуночка. Передня папиллярная м'яз починається від передньої стінки шлуночка, а розтягнення задньої поверхні - від задньої його стінки поблизу з'єднання з міжшлуночкової перегородкою. Права і ліва папілярні м'язи кровоснабжаются, переважно, септальними гілками, відповідно, правої і лівої коронарних артерій.

Закривається і відкривається мітральний клапан активним рухом, в якому одночасно беруть участь більшість компонентів мітрального апарату. Закриття мітрального клапана починається в діастолу (фаза раннього діастолічного прикриття стулок) при швидкому наповненні шлуночка.

Вихори утворюються за стулками клапана, забезпечують їх зближення в діастолу. Скорочення передсердь збільшує ефект прикриття, стулок завдяки їх натягу передсердними м'язовими пучками.

На початку систоли стулки, які утворюють мітральний клапан змикаються вільними краями внаслідок скорочення лівого шлуночка і виникнення зворотного градієнта на клапані. Задня стулка зміщується вперед в сторону септальних стулки в результаті звуження отвори (на 20-40%) за муральной частини фіброзного кільця. Більше половини звуження фіброзного кільця відбувається під час систоли передсердя, а решта звуження - за рахунок скорочення базальних сегментів міокарда лівого шлуночка. При цьому зменшуються переднезадний (на 6%) і медіолатеральном (на 13%) розміри мітрального гирла, збільшується зона коаптаціі стулок і надійність закриття клапана зростає. Розмір переднього сегмента фіброзного кільця, яке утворює мітральний клапан майже не змінюється протягом серцевого циклу. Дилатація лівих відділів серця, зниження скоротливості їх міокарда, порушення ритму і провідності можуть впливати на скорочення фіброзного кільця. У фазі раннього вигнання при швидкому зростанні тиску в лівому шлуночку ізометричне скорочення папілярних м'язів підтримує змикання стулок. Під час фази пізнього вигнання вкорочення папілярних м'язів (в середньому на 34%) сприяє попередженню пролапсу стулок в порожнину лівого передсердя в міру того, як відстань між мітральним клапаном і верхівкою серця зменшується.

У фазу вигнання опорні хорди і фіброзне кільце стабілізують мітральний клапан в одній площині, а основна напруга припадає на шорстку зону коаптаціі стулок. Однак тиск на зону коаптаціі обох зімкнутих стулок врівноважується, що імовірно забезпечує утворення помірного напруження по шорсткому краю. Передня стулка, яка утворює мітральний клапан примикає до кореня аорти під кутом 90 °, що забезпечує в систолу її розташування паралельно кровотоку, сприяючи тим самим зниженню напруги на ній.

Відкривається мітральний клапан не тільки під впливом гемодинамічних механізмів, а й за активної участі всіх структур мітрального апарату. Відкриття клапана починається в фазу изоволюмического розслаблення лівого шлуночка за рахунок збільшення відстані між його верхівкою і підставою (при зміні форми лівого шлуночка), а також за рахунок триваючого скорочення папілярних м'язів. Це сприяє ранньому розбіжності стулок. У діастолу безперешкодному проходженню крові з передсердя в шлуночок сприяє ексцентричне розширення задньої частини фіброзного кільця і відповідне зміщення муральной стулки.