Множинний розлад особистості

Дисоціативна патологія, коли пацієнт відчуває розділення раніше цілісного Я, проявляється в багатьох клінічних варіантах. Одним з них, її крайнім проявом, є множинна особистість, тобто розділення Я на кілька субособистостей (альтер-особистостей, его-станів), кожна з яких мислить, відчуває та взаємодіє із зовнішнім світом по-своєму. Ці особистості регулярно по черзі контролюють поведінку індивіда. Несвідома дисоціація зустрічається частіше, пацієнти не помічають розділення свого Я та не контролюють активність своїх несвідомих субособистостей, оскільки їх зміна супроводжується повною амнезією. Кожна особистість має свою власну пам'ять. Навіть якщо деякі спогади зберігаються в реальній особистості, альтернативний его-стан сприймається як чужий, неконтрольований та пов'язаний з якоюсь іншою людиною.

Американська психіатрія діагностує це явище як дисоціативний розлад ідентичності. Чинна класифікація МКХ-10 називає подібний стан «розладом множинної особистості» та класифікує його з іншими дисоціативними (конверсійними) розладами, не виділяючи його як окрему нозологію. Діагностичні критерії загалом однакові. Найбільш повно та чітко вони описані в новій версії Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11), де цей психічний розлад вже має свій власний код.

Однак не всі психіатри визнають існування психічного феномену множинної особистості. Розлад досить рідкісний, погано вивчений і важко діагностується. Пацієнти зазвичай не помічають факту дисоціації своєї особистості, а тому не звертаються за медичною допомогою. В основному такі випадки виявляються, коли одна з субособистостей вчиняє протиправні дії (зазвичай це не справжня особистість). Діагноз ставиться після ретельного судово-психіатричного обстеження, призначеного для виявлення симуляції. [ 1 ]

Епідеміологія

Статистика щодо дисоціативного розладу ідентичності (найсучасніша та найкоректніша назва патології) базується на невеликій вибірці, оскільки раніше воно було дуже рідкісним (до 1985 року було зареєстровано та описано близько 100 випадків). Такі психічні розлади зазвичай вперше діагностуються у віці близько 30 років (середній вік пацієнтів становив 28,5 років). Вони зустрічаються у жінок набагато частіше, ніж у чоловіків: за різними дослідженнями, на одного представника сильної статі припадає від п'яти до дев'яти пацієнток. Поширеність патології, за даними різних дослідників, оцінюється від повної відсутності таких випадків до 2,3-10% від загальної кількості жителів країни. [ 2 ], [ 3 ] Захворюваність вища в англомовних країнах, але це може бути пов'язано з тим, що розлад множинної особистості розпізнається не скрізь.

Три відсотки психіатрів повідомили, що вони лікували або оцінювали одного або кількох пацієнтів, які відповідали критеріям DSM-III для розладу множинної особистості, а 10% повідомили, що вони стикалися з розладом множинної особистості принаймні один раз протягом своєї професійної кар'єри. Пацієнти були розподілені між психіатрами нерівномірно; троє колег повідомили, що вони бачили значно більшу кількість пацієнтів з розладом множинної особистості. Точкова поширеність розладу множинної особистості серед пацієнтів, яких оглядають психіатри, становить 0,05–0,1%. [ 4 ]

В останні роки в промислово розвинених країнах спостерігається незрозумілий сплеск «захворюваності»; вже відомо приблизно 40 000 випадків множинної особистості. Однак більшість із них викликають сумніви у правильності діагнозу. У світі не так багато психіатрів, які серйозно вивчали синдром множинної особистості, і, як показує практика, на встановлення діагнозу потрібно шість-вісім років.

Причини множинної особистості

На думку американського психіатра Френка В. Патнема та інших його колег, які пильно вивчали феномен множинної особистості, поділ цілісного «Я» на альтер-особистості ґрунтується на повторюваному насильстві, пережитому в дитинстві, найчастіше сексуальному, винуватцями якого є найближчі люди, покликані захищати та захищати дитину. Причиною також може бути фізичне насильство з боку батьків або інших членів сім'ї - жорстокі побиття та інші жорстокі знущання над дитиною. У багатьох випадках ці форми насильства, фізичного та сексуального, застосовувалися до жертви одночасно. [ 5 ]

Фактори ризику

Такі фактори ризику, як відторгнення, повна байдужість до дитини з боку батьків або близьких, також, згідно з дослідженнями, призводили до розвитку синдрому множинної особистості, і навіть частіше, ніж чиста жорстокість (без сексуальної складової).

Ймовірність розвитку дисоціації особистості вища у випадках, коли родичі, які проживають поруч, хоча й не беруть участі в насильстві, не визнають його, вдаючи, що нічого не відбувається. Це змушує жертву почуватися безпорадною перед обличчям обставин.

Важливою є також регулярність психотравматичного впливу, який виснажує внутрішні резерви особистості.

Експерти припускають, що війна, руйнівні стихійні лиха, тривала розлука з матір'ю у віці двох років, смерть батьків та інші критичні ситуації можуть виступати стресовими факторами. [ 6 ]

Патогенез

Патогенез роздвоєння особистості, що по суті є різновидом посттравматичного стресового розладу, запускається регулярними важкими психічними травмами, які накладаються на особливості характеру жертви, її здатність відокремлювати свою особистість від свідомості (дисоціюватися), наявність розладів особистості та більш серйозних психічних патологій у сім'ї, що загалом вписується в схему спадкової схильності. Розлад множинної особистості вважається захисною реакцією, яка допомагає індивіду, який у дитинстві зазнав жорстокого поводження, адаптуватися і навіть просто вижити. Дослідження показують, що альтер-особистості зазвичай з'являються в ранньому дитинстві, оскільки в умовах нестерпного стресу розвиток дитинства відбувається не так, як мав би, і замість відносно єдиної ідентичності з'являється сегрегована.

Немає єдиної точки зору на патогенез цього розладу. Навіть не всі психіатричні школи погоджуються з його існуванням. Існує кілька теорій походження множинної особистості. Одна з гіпотез розглядає її як тип психогенної амнезії суто психологічного походження, за допомогою якої жертва може витіснити з пам'яті травматичні події певного періоду життя, що виходять за межі звичайного людського досвіду.

Інша теорія – ятрогенна. Поява великої кількості множинних особистостей в останні роки пов'язана з широким використанням у цивілізованому світі різних видів психотерапевтичної допомоги, включаючи гіпноз, а також книг і фільмів, у яких герой страждає від цього психічного розладу. Принаймні, більшість випадків вважаються ятрогенними, коли пацієнт повністю або частково пам'ятає події, що відбувалися з його іншими особистостями, і сам звертається за психіатричною допомогою. Походження множинної особистості в цьому випадку пов'язане з навіюванням або самогіпнозом, а фактори, що сприяють розвитку такого розладу, називаються індивідуальними особливостями людини. Це гіпнотизовані або істеричні особистості, зосереджені на собі та схильні до фантазування.

Симптоми множинної особистості

Запідозрити у себе розлад множинної особистості практично неможливо, оскільки дисоціація Я на кілька альтернативних особистостей зазвичай не усвідомлюється. Перемикання особистостей зазвичай супроводжується амнезією, і природно, що сам пацієнт не має жодних скарг. Першими ознаками, які може відчути пацієнт, є, наприклад, дискретність часу, коли він ніби розривається і деякі часові інтервали «випадають» з пам'яті, а ті, що збереглися, сприймаються як не пов'язані один з одним. У встановлених та описаних випадках розладу люди помічали втрату грошей (які, як виявилося пізніше, витрачали їхні субособистості), рівень бензину в машині (виявилося, що хтось керував нею, поки пацієнт, як він думав, спав) тощо. Великі часові епізоди, які не можна віднести до забудькуватості, є амнестичними. Навколишні можуть помітити, що поведінка та настрій людини різко змінюються, прямо на діаметрально протилежні, що вона може не з'явитися на заздалегідь домовлену зустріч, щиро дивується та заперечує, що взагалі знала про зустріч і обіцяла прийти. Але різні невідповідності в поведінці людини та дивацтва зовсім не свідчать про те, що у неї роздвоєння особистості. Щоб поставити діагноз, необхідно спостерігати за пацієнтом протягом кількох років.

Конкретні прояви дисоціативного розладу дуже різноманітні, може бути багато альтернативних особистостей – в середньому 14-15, були випадки, коли лікар нараховував до 50 ідентичностей. Вони мали різний вік, стать, національності, характери, уподобання, по-різному одягалися та говорили різними голосами, і не завжди навіть були людьми.

Їхнє існування також якісно дуже відрізняється: один пацієнт може мати як стабільні, так і складно організовані ідентичності, а також фрагментарні; деякі можуть ніколи не «проявлятися», але решта або деякі субособистості «знають» про їхнє існування.

Клінічна картина розладу множинної особистості може включати будь-які прояви «незначних» дисоціативних розладів як симптоми. Існують дисоціативні явища, які, залежно від ступеня вираженості, можуть бути як варіантом норми, так і симптомом патології. До них належать поглинання (стан всеохоплюючої заглибленості в щось), неуважність (мрійливість, порожній погляд – індивід «не з нами»), одержимість, трансові та гіпноїдні стани, сомнамбулізм (лунатизм), дисоціація свідомості на ментальне Я та фізичне Я («відокремлення душі від фізичного тіла») та клінічні переживання, що наближаються до смерті.

А також безумовно патологічні форми дисоціації: психічна амнезія – стан, коли події, що відбулися в певний період часу, амнестичні, зазвичай після психотравматичної події (локальна психічна амнезія). Іноді деякі події (травматичні), пов'язані з певним періодом, вибірково амнестичні (витіснені з пам'яті), але інші (нейтральні або приємні) залишаються в пам'яті. Психічна амнезія розпізнається пацієнтом, він знає, що забув якусь важливу інформацію про себе. Вона спостерігається у 98% пацієнтів з розладом множинної особистості. [ 7 ]

Психогенна фуга – коли людина раптово залишає дім, роботу, і її особиста ідентифікація змінюється повністю або частково, причому початкова зникає або пацієнт дуже неясно усвідомлює це. Фуга, на відміну від попереднього стану, не є свідомою. Епізоди фуги траплялися у більш ніж половини пацієнтів.

У кожного другого пацієнта спостерігається синдром глибокої деперсоналізації/дереалізації або деякі з його проявів. П'ята частина пацієнтів ходить уві сні.

Особи з множинними ідентичностями можуть відчувати: виражену лабільність настрою; нестабільну поведінку; фрагментацію часу (втрату пам'яті на цілі періоди часу); амнезію на все дитинство або його частину; пропущені зустрічі, зокрема у лікаря; суперечливу інформацію під час уточнення історії хвороби (залежно від того, яка особа наразі відвідує прийом).

Симптомокомплекс, відомий як «дисоціативна тріада» Росса, включає такі прояви:

• сама дисоціація проявляється відчуттям зовнішнього контролю почуттів і думок, їхньою відкритістю, наявністю голосів, що коментують дії пацієнта, що спричинено несвідомим розпадом психічних функцій;
• слухові псевдогалюцинації присутні постійно і не призводять до відриву від реальності (на відміну від шизофренії);
• в анамнезі пацієнта є наміри або спроби самогубства чи заподіяння собі менш значної шкоди.

Крім того, кожен его-стан може мати власні психічні розлади, що значно ускладнює діагностику. Депресивний розлад є найпоширенішим (приблизно 88%). 3/4 пацієнтів з дисоціативним розладом ідентичності намагалися покінчити життя самогубством, а трохи більше третини зізналися у заподіянні собі тілесних ушкоджень. Багато хто страждає від безсоння, головного болю та регулярно бачить кошмари. Тривожні розлади та фобії часто передували «перемиканню» ідентичностей, але також могли бути незалежними розладами. Такі люди схильні до адиктивної поведінки, транссексуалізму та трансвестизму, оскільки ідентичності можуть бути різностатевих. У них часто виникають галюцинації, кататонічні прояви та розлади мислення, пов'язані з кризою в системі ідентичності, оскільки жодна з них не здатна повністю контролювати поведінку індивіда, зберігаючи його автентичність. На цій основі в однієї з ідентичностей, яка вважає себе домінуючою, може розвинутися марення незалежності. [ 8 ]

Розлад множинної особистості є рідкісним та маловивченим захворюванням, що вимагає тривалого часу для діагностики (приблизно шість-вісім років з моменту потрапляння до уваги психіатра). Психіатри мали можливість спостерігати людей з повноцінним розладом. Тим не менш, його приналежність до адаптаційних синдромів не викликає заперечень, а стадії розвитку адаптаційного синдрому відомі.

Перша стадія тривоги, спричинена психотравматичною подією, коли жертва вперше переживає шок і порушується рівноважний стан усіх функцій організму. У нашому випадку особи регулярно зазнавали цькування в дитинстві, почуваючись абсолютно беззахисними та нездатними щось змінити, стрес був хронічним і викликав відчуття безнадії. Однак наш організм влаштований таким чином, що прагне відновити рівновагу, хоч і на якомусь іншому рівні, в нових умовах. Починається друга стадія – адаптація, на якій організм включає захисні механізми, намагається протистояти стресовим факторам. Знову ж таки, в нашому випадку, призупинити їх дію неможливо, організм виснажується в нерівній боротьбі, і починається третя стадія – виснаження, розмежування життєво важливих функцій, як психічних, так і фізичних, оскільки захисні механізми інтегрованої особистості себе не виправдали. З'являється система его-станів зі своїми власними функціями. На цій стадії самостійно вийти вже неможливо, потрібна стороння допомога.

У новому міжнародному класифікаторі МКХ-11 дисоціативний розлад ідентичності виділено в окрему нозологічну одиницю серед інших дисоціацій і не включено до інших уточнених, як у МКХ-10. Від назви «розлад множинної особистості» відмовилися, оскільки визнання факту існування кількох субособистостей ставить під сумнів основну філософську концепцію єдності особистості та свідомості. Тому поняття «альтернативні особистості» було замінено поняттям «система ідентичності», яка втілює незалежні сутності з досить стабільними емоційними та когнітивними параметрами. [ 9 ] Справжня (вихідна) особистість, зовні нормальна, називається власником. Він може не підозрювати про існування інших своїх его-станів, але бувають випадки, коли всі ідентичності знали одна одну та утворювали згуртований колектив. Зміна его-станів проявляється такими симптомами, як ністагм, закочування очей, тремор, судоми, абсанси. [ 10 ]

Якщо одна особистість є домінуючою, тобто контролює поведінку пацієнта більшу частину часу, а інші его-стани періодично, але ненадовго, беруть гору, то така патологія називається складним дисоціативним інтрузивним розладом.

Множинна особистість – одне з найзагадковіших та неоднозначно тлумачених психічних розладів. Це хронічне захворювання, яке може залишатися з пацієнтом на все життя, а його конкретні прояви значною мірою визначаються індивідуальними особливостями пацієнта та тривалістю дисоціативних переживань. Усі типи явищ дисоціації можуть бути присутніми як симптоми множинної особистості, розташовані в найкрайнішій точці цього спектру. [ 11 ]

Ускладнення і наслідки

Хоча дисоціативний розлад ідентичності визнано психічною патологією, з ним не все однозначно. Не тільки не всі психіатри погоджуються з його існуванням, багато хто вважає його варіантом норми – своєрідним екзистенційним станом. Тому, якщо множинність его-станів не викликає дискомфорту у особистості та не призводить до скоєння протиправних дій, то лікувати нема чого.

Водночас більшість відомих випадків множинної особистості були виявлені та потрапили до уваги психіатрів у зв'язку з тим, що вони скоїли тяжкий злочин. Психіатри, які займаються судово-медичною експертизою, подальшим вивченням цих явищ та їх лікуванням, вважають цей розлад патологією, до того ж дуже важкою, яку важко лікувати. Зрештою, у людей з множинною особистостю починаються проблеми з інтеграцією в суспільство, що, як показує практика, може призвести до крайніх проявів дезадаптації – самогубства або злочину проти іншої людини. [ 12 ]

Діагностика множинної особистості

Наразі діагноз множинної особистості ставиться за критеріями МКХ-10 та DSM-V, які, з незначними відмінностями, вимагають, щоб пацієнт регулярно та по черзі відчував себе як різні особистості (ідентичності) з різними індивідуальними характеристиками, спогадами та системами цінностей. Це нелегко встановити, крім того, кожна альтер-ідентичність має свої психічні розлади, і щоб зрозуміти цей «букет» патологій, необхідно спостерігати за пацієнтом протягом низки років.

Використовуються різні методи психологічного тестування. Пацієнта опитують за суворо структурованою схемою інтерв'ю для діагностики дисоціативних розладів, запропонованою Американською психіатричною асоціацією. Використовуються анкети: дисоціативний досвід, перитравматична дисоціація. Результати оцінюються за шкалою дисоціації. [ 13 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з психічними захворюваннями, зокрема, шизофренією. У цьому випадку спираються на специфічні симптоми, не характерні для дисоціативних розладів. У шизофреніків спостерігається розщеплення психічних функцій, порушення сприйняття, мислення та емоційних реакцій, крім того, вони сприймають триваючий розпад особистості як наслідок зовнішнього впливу. При множинному розладі особистості формуються самостійні та досить складні особистості, кожна з яких по-різному, але цілісно малює свою картину світу. [ 14 ]

Також виключаються органічні патології структур головного мозку, зловживання психоактивними речовинами та важкі соматичні захворювання, для чого проводиться обстеження загального стану здоров'я пацієнта.

Розлад множинної особистості відрізняється від релігійних практик та дитячих фантазій, які не виходять за межі норми.

Лікування множинної особистості

Люди, які страждають на цей розлад, лікуються за їхнім власним бажанням, за винятком випадків, коли одна з особистостей (зазвичай не особистість господаря) скоїла злочин. Використовуються різні методи психотерапевтичного впливу – когнітивно-поведінкова, інсайт-орієнтована психодинамічна, сімейна терапія. Методи клінічного гіпнозу також можуть використовуватися з особливою обережністю. [ 15 ]

У світі є лише кілька психіатрів з досвідом лікування таких пацієнтів. Багато з них узагальнили свій досвід роботи з такими пацієнтами та поділилися методами лікування в книгах. Наприклад, Річард Клафт та Френк В. Патнем описують дуже схожі моделі та методики лікування множинних особистостей, які зводяться до об'єднання (інтеграції) всіх его-станів та злиття їх з особистістю-господарем. Загалом, однак, можна досягти значного ослаблення впливу альтернативних особистостей. Це дає змогу полегшити стан пацієнта та забезпечити безпечне існування йому та оточуючим. Згадані психіатри пропонують встановити контакт з усіма особистостями, звертаючись до системи ідентичностей одночасно як до єдиного цілого. Потім, фрагментарно, оскільки кожна ідентичність часто має окремі епізоди спогадів, відновлюється цілісна картина пережитої психологічної травми, озвучуються події та аналізуються зв'язки з актуальною особистісною роз'єднаністю. Розмова відбувається з кожною альтер-ідентичністю, з якою (у присутності інших) обговорюються власні сильні та слабкі сторони. Це дозволяє усвідомити, що альтер-ідентичності доповнюють одна одну, слабкі сторони однієї компенсуються сильними сторонами іншої. Така техніка дозволяє ефективно об'єднати его-стани в одну особистість. Також використовується робота зі снами та ведення щоденників.

З деякими ідентичностями легше зв'язатися з психотерапевтом (Патнем називає їх внутрішніми помічниками). Чим раніше такого помічника буде виявлено, тим ефективнішою буде психотерапія. Інші, навпаки, вороже налаштовані до особистості хазяїна, до лікування та до інших его-станів (внутрішні переслідувачі). Бажано також якомога швидше їх виявити та розпочати роботу з ними.

Лікування тривале, повна інтеграція не гарантована. Після об'єднання проводиться тривала постінтеграційна терапія. Можливим задовільним ефектом вважається результат, коли психіатр досягає плідного безконфліктного співіснування та співпраці всіх ідентичностей.

Медикаментозна терапія застосовується виключно симптоматично (наприклад, антидепресанти при тяжкій депресії) для полегшення стану пацієнта та забезпечення більш плідної співпраці з ним.

Профілактика

Походження цього розладу не зовсім зрозуміле. Встановлено, що більшість відомих людей з множинною особистостю відрізнялися підвищеною самонавіюванням. Вони такими народжуються, і з цим нічого не поробиш. Водночас більшість людей з цією якістю не страждають на розлад множинної особистості.

Розвиток найважчої форми дисоціації був спричинений хронічною психологічною травмою в дитинстві – у більшості випадків це було сексуальне та/або фізичне насильство з боку одного з батьків (рідше – інших членів сім'ї). Такі «скелети в шафі» зазвичай ретельно приховуються, їх нелегко запобігти. Усі офіційно зареєстровані особи з цим розладом (наразі їх близько 350) мають в анамнезі важкі травматичні ситуації, пов'язані з насильством.

Психіатри, які розпізнають дисоціативний розлад ідентичності, вважають, що теоретично можливий його розвиток за відсутності важкої психологічної травми в дитинстві. Це також підтверджується збільшенням кількості людей, які звертаються за психіатричною допомогою з приводу різних типів «множинної особистості» в останні роки. У цьому випадку головну роль відіграє особистісна схильність (схильність до театральності, фантазування, самогіпнозу, нарцисизму), а провокуючим фактором є інформація, яка обговорює цю тему – книги та фільми про множинну особистость. Такий сюжет, як правило, є гарантованою справою, багато авторів, як класиків, так і наших сучасників (Р. Л. Стівенсон, А. Хічкок, К. Муні), зверталися до нього, твори завжди викликають підвищений інтерес і стають бестселерами. Неможливо виключити їхній вплив на схильних особистостей.

Випадки скарг, що почастішали останнім часом, викликають сумніви щодо обґрунтованості діагнозу у серйозних клініцистів – експертів у галузі цієї патології. Крім того, на Заході існує думка, що множинна особистість – це не хвороба. Це екзистенційний стан, який не потребує профілактики чи лікування, принаймні доти, доки він не завдає дискомфорту носіїв особистості та не є небезпечним у соціальному сенсі.

Виходячи з вищезазначеного, профілактика розвитку розладу множинної особистості є соціально-психологічною проблемою викорінення жорстокого поводження з дітьми, яка ще не вирішена в жодній країні світу.

Прогноз

Спочатку діагностика, а потім і лікування дисоціативного розладу ідентичності триває роками, часто пацієнт потребує консультацій психотерапевта до кінця життя. Мета психотерапії – реінтеграція різних ідентичностей в єдину нормально функціонуючу особистість досягається не завжди, задовільним результатом вважається відсутність конфлікту між его-станами та співпраця між ними, тобто – стабільна та нормально функціонуюча множинна особистість, яка не відчуває психологічного дискомфорту.