Моніторинг та розслідування ускладнень після щеплень

Моніторинг післявакцинальних ускладнень (ППО) - система постійного стеження за безпекою МІБП в умовах їх практичного застосування. Завданнями моніторингу також є визначення характеру і частоти ускладнень після щеплення для кожного препарату і факторів, що сприяють розвитку ускладнень після вакцинації. ВООЗ розглядає розслідування ускладнень після щеплення і як засіб підвищення довіри суспільства до вакцинації і збільшення охоплення нею населення.

Подібність багатьох побічних реакцій вакцинації з патологією, не пов'язаної з щепленнями, некритична її оцінка дискредитує програми вакцинації. Але для виявлення невідомих ускладнень після щеплень важливий облік незвичайних видів патології в поствакцинальном періоді. Так в Росії в 2000 р через алергічних реакцій припинено застосування вакцини кліщового енцефаліту сорбированной інактивованої рідкої.

ВООЗ рекомендує первинний облік всіх несприятливих подій в поствакцинальном періоді з подальшим розшифруванням їх можливий зв'язок з імунізацією. Враховуються також всі летальні випадки, всі випадки госпіталізації, всі інші стану, про які у лікарів або у населення є підозри про можливу їх зв'язку з вакцинацією. Моніторинг включає кілька послідовних кроків:

• нагляд за безпекою вітчизняних та імпортованих МІБП шляхом виявлення несприятливих подій після їх застосування;
• епідрозслідування та аналіз даних коригування та інші дії;
• остаточну оцінку; визначення факторів, що сприяли ускладнень після щеплення.

Моніторинг ускладнень після щеплення проводять на районному, міському, обласному, крайовому, республіканському рівнях, в організаціях охорони здоров'я всіх видів власності. Необхідно визначити відповідальних за проведення моніторингу та ознайомити з ним медичних працівників первинної ланки і стаціонарів, до яких звертаються хворі через дні і тижні після вакцинації. Важливо інструктувати батьків прищеплений дітей і дорослих про станах, з якими вони повинні звертатися за допомогою. Якість моніторингу оцінюється з урахуванням своєчасності, повноти і точність реєстрації, оперативності епідрозслідування, ефективності вжитих заходів і відсутності негативного впливу несприятливої події на рівень охоплення населення щепленнями.

До ускладнень після щеплення відносяться важкі і (або) стійкі порушення стану здоров'я:

1. Анафілактичний шок.
2. 'Важкі генералізовані алергічні реакції (рецидивний ангіоневротичнийнабряк - набряк Квінке, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєла, синдром сироваткової хвороби і т.п.).
3. Енцефаліт.

[1], [2], [3], [4],

Моніторинг ускладнень після щеплення

1. Вакцино-асоційований поліомієліт.
2. Ураження центральної нервової системи з генералізованими або фокальними залишковими проявами, що призвели до інвалідності: енцефалопатія, серозний менінгіт, неврит, поліневрит, а також з клінічними проявами судомного синдрому.
3. Генералізована інфекція, остеит, остит, остеомієліт, викликані БЦЖ.
4. Артрит хронічний, викликаний вакциною проти краснухи.

Несприятливі події в поствакцинальном періоді, рекомендовані ВООЗ для реєстрації та моніторингу

Місцеві реакції:

• абсцес в місці введення: бактеріальний, стерильний;
• лімфаденіт, включаючи гнійний;
• важка місцева реакція: припухлість за межами суглоба, біль і почервоніння шкіри більше 3 днів або необхідність госпіталізації.

Побічні реакції з боку центральної нервової системи:

• гострий млявий параліч: всі гострі мляві паралічі, в тому числі ВАП, синдром Гієна-Барре (крім ізольованого парезу лицьового нерва);
• енцефалопатія: судоми з порушеннями свідомості протягом 6 годин і більше та / або вираженими змінами поведінки протягом 1 доби і більше;
• енцефаліт, який виник протягом 1-4 тижнів після вакцинації: ті ж ознаки, що і при енцефалопатії + плеоцитоз СМЖ і / або виділення вірусу;
• менінгіт;
• судоми: без вогнищевих знаків - фебрильні і афебрільние.

Інші побічні реакції:

• алергічні реакції: анафілактичний шок, анафілактична реакція (ларингоспазм, ангіоневротичний набряк, кропив'янка), висипання на шкірі;
• артралгії: персистирующие, транзиторні;
• генералізована БЦЖ-інфекція;
• лихоманка: легка (до 38,5 °), важка (до 40,0 °) і гиперпирексия (вище 40,0 °); 
• колапс: раптова блідість, атонія м'язів, втрата свідомості - 1-й день;
• остеит / остеомієліт: після БЦЖ через 6-16 міс;
• тривалий плач / крик: більше 3 годин;
• сепсис: з виділенням збудника з крові;
• синдром токсичного шоку: розвивається через кілька годин з летальним результатом через 24-48 годин;
• інші серйозні і незвичайні порушення протягом 4 тижнів після вакцинації, в т.ч. Всі випадки смерті при відсутності інших причин.

Відомості про поствакцинальні ускладнення підлягають державному статистичному обліку. При встановленні діагнозу ППО, підозрі на ускладнення після щеплень, незвичайної реакції лікар (фельдшер) зобов'язаний надати хворому допомогу, в т.ч. Своєчасну госпіталізацію в стаціонар. Він також повинен зареєструвати даний випадок в спеціальній обліковій формі або в журналі обліку інфекційних захворювань (ф. 060 / о) на спеціально виділених аркушах журналу (з подальшими уточненнями).

Перелік захворювань, що підлягають реєстрації, расследова нию і інформації вищестоящих органів держсанепіднагляду

діагноз	Термін після введення вакцин:
	АКДС, АДС, ін. Інактивовані вакцини і МІБП	Корова, паротитна і ін. Живі вакцини
Абсцес в місці введення	до 7 діб
Анафілактичний шок, реакція, колапс	перші 12 годин
Генералізований висип, поліморфна еритема, набряк Квінке, синдром Лайєла, ін. Важкі алергічні реакції	до 3 діб
Синдром сироваткової хвороби	до 15 діб
Енцефаліт, енцефалопатія, енцефаломієліт, мієліт, неврити, полирадикулоневрит, синдром Гієна-Барре	до 10 діб	5-30 діб
серозний менінгіт	10-30 діб
афебрільние судоми	до 7 діб	до 15 діб
Гострий міокардит, гострий нефрит, тромбоцитопенічна пурпура, агранулоцитоз, гіпопластична анемія, системні захворювання сполучної тканини, артрит	до 30 діб
Раптова смерть, ін. Летальні випадки, які мають тимчасовий зв'язок з щепленнями	до 30 діб
Вакцино-асоційований поліомієліт:
у щеплених	до 30 діб
У контактних з щепленим	до 60 діб
Ускладнення після щеплень БЦЖ: лим фаденіт, в тому числі регіонарний, келоїдний рубець, остеит і ін. Генералізовані форми захворювань	протягом 1,5 років

Всі дані заносяться в історію розвитку новонародженого (ф. 097 / о) або дитини (ф. П2 / у), медичну карту дитини (ф. 026 / о), амбулаторного (ф. 025-87), стаціонарного хворого (ф. 003 -1 / у), карту виклику ШМД (ф.10 / о) або який звернувся за антирабічною допомогою (ф. 045 / у) і в прищеплювальний сертифікат (ф. 156 / у-93). Про одиничних випадках неускладнених сильних місцевих (набряк, гіперемія> 8 см) і загальних (температура> 40 °, фебрильні судоми) реакціях, а також про легких проявах шкірної і респіраторної алергії вищі органи не інформуються.

Про діагноз (підозрі на) ППО лікар (фельдшер) зобов'язаний негайно повідомити головного лікаря ЛПУ. Останній протягом 6 годин після встановлення діагнозу направляє інформацію в міській (районний) центр Росспоживнагляду і несе відповідальність за повноту, достовірність і своєчасність обліку.

Екстрене повідомлення про ускладненні після щеплень територіальний центр Росспоживнагляду передає в центр Росспоживнагляду в суб'єкті РФ в день надходження інформації разом з номером серій, при застосуванні яких частота сильних реакцій вище встановленої.

При виявленні незвичайної реакції (ускладнення, шок, смерть) після застосування МІБП центр в суб'єкті РФ направляє в Росспоживнагляд РФ попереднє позачергове донесення. Остаточне донесення подається не пізніше, ніж через 15 днів після завершення розслідування. Акт розслідування кожного випадку незвичайної реакції, як вимагав, так і не вимагав госпіталізації (в першому випадку з копією історії хвороби) направляється в ГИСК ім. Л. А. Тарасевича (див. Нижче), який може додатково запитувати медичну документацію, а в разі летального результату - протокол розтину, гістологічні препарати, блоки та формаліновий архів. На адресу ГИСК також направляється інформація про серію препарату, коли її реактогенність перевищує ліміти, визначені інструкцією із застосування. Акти розслідування ускладнень після БЦЖ висилають і на адресу Республіканського центру ускладнень БЦЖ до БЦЖ-М.

Розслідування поствакцинальних ускладнень

Клінічний аналіз

Кожен випадок підозри ускладнення після щеплень, який зажадав госпіталізації, а також закінчився летальним результатом повинен бути розслідуваний комісійно фахівцями, котрі призначаються головним лікарем центру Росспоживнагляду в суб'єкті РФ.

Патогномонічних симптомів, що дозволяють однозначно вважати випадок поствакцинальних ускладненням не існує. Всі симптоми можуть бути обумовлені інфекційним або неінфекційних захворюванням, яке співпало за часом із щепленням, з якими його треба диференціювати, використовуючи всі доступні методи.

Більшість летальних випадків обумовлено не ускладненнями після щеплень, а захворюваннями, які могли бути вилікувані при правильній діагностиці. Наводимо клінічні критерії, корисні при розслідуванні ускладнень після щеплень:

• загальні реакції з підвищеною температурою, фебрильними судомами на введення АКДП, АДП і АДС-М з'являються не пізніше 48 годин після щеплення;
• реакція на живі вакцини (крім алергічних реакцій негайного типу в перші кілька годин після щеплення) не можуть з'явитися раніше 4-го дня і більше ніж через 12-14 днів після введення корової, 36 днів після введення ОПВ і 42 днів після паротитной вакцини і тривакцини ;
• менінгеальні явища характерні для ускладнень тільки після введення паротитної вакцини;
• енцефалопатія не характерна для паротитної і поліомієлітної вакцин і анатоксинів; вона вкрай рідко виникає після АКДС, можливість розвитку поствакцинального енцефаліту після АКДС в даний час заперечується;
• діагноз поствакцинального енцефаліту вимагає, перш за все, виключення інших захворювань, які можуть протікати з загальмозкові симптоматикою;
• неврит лицьового нерва (параліч Белла) не є ускладненням вакцинації;
• алергічні реакції негайного типу розвиваються не пізніше 24 год. Після будь-якого виду імунізації, а анафілактичний шок не пізніше ніж через 4 години;
• кишкові, ниркові симптоми, серцева і дихальна недостатність нехарактерні для ускладнень вакцинації;
• катаральний синдром може бути специфічною реакцією тільки на корову вакцинацію - якщо виникає в терміни 5-14 день після щеплення;
• артралгії і артрити характерні тільки для краснушной вакцинації;
• лімфаденіти, викликані БЦЖ, частіше виникають на стороні щеплення, характерна безболісність лимфоузла, колір шкіри над лімфовузлом зазвичай не змінений.

Для БЦЖ-остеіту типовий вік 6-24 міс, рідко старше, вогнище на кордоні епіфіза і діафіза, локальне підвищення шкірної температури без гіперемії - «біла пухлина», припухлості найближчого суглоба, атрофія м'язів кінцівки.

Істотну допомогу можна отримати від хворого або його батьків: про стан його здоров'я до щеплення, час появи і характер перших симптомів і їх динаміка, характер реакцій на попередні щеплення і т. П.

При розслідуванні будь-якого ускладнення після щеплень слід запросити місця розсилки рекламованої серії про незвичайних реакціях на її застосування і з них щеплених (або використаних доз). Також слід проаналізувати звернення по медичну допомогу 80-100 щеплених цією серією (при інактивованих вакцинах - протягом 3 діб, живих вірусних вакцинах, що вводяться парентерально протягом 5-21 діб).

При розвитку неврологічних захворювань важливі вірусологічне і серологічне дослідження на антитіла класу IgM, а також парних сироваток (1-я - в максимально ранні терміни, а 2-я - через 2-4 тижні.) На віруси грипу, парагрипу, вірус простого герпесу , вірус герпесу 6 типу, ентеровіруси (в т.ч. Коксакі, ECHO), аденовіруси, вірус кліщового енцефаліту (в ендемічної зоні в весняно-літній період). При проведенні люмбальної пункції ліквор (в т.ч. Клітини осаду) слід досліджувати також і на вакцинні віруси (при щепленнях живими вакцинами). Матеріал в вірусологічну, лабораторію слід доставляти в замороженому стані або при температурі танучого льоду.

При серозний менінгіт, розвиненому після паротитной вакцинації або підозрі на ВАП, особливу увагу слід приділяти індикації ентеровірусів.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Розслідування летальних випадків в поствакцинальном періоді

Процеси в поствакцинальном періоді, що призводять до летальних наслідків, потребують особливо детальному розслідуванні для встановлення справжніх причин смерті. Вакцинація, як і введення інших МІБП може бути провокуючим фактором, що призводить до маніфестації приховано протікає захворювання, декомпенсації хронічного процесу, а також обваження ГРЗ в поствакцинальном періоді.

Частий в минулому діагноз «поствакцинальний енцефаліт» жодного разу не був підтверджений при патологоанатомічному розслідуванні (крім випадків інфекційно-алергічного енцефаліту після введення антирабічної вакцини "Фермі" із залишковим кількістю живого фіксованого вірусу сказу). Сучасні антирабічний вакцини не призводять до подібного роду ускладнень.

У дітей, щеплених в продромальному періоді ГРЗ, кишкових інфекцій, при вроджених уповільнених інфекціях в поствакцинальном періоді можуть виникати гострі стани з гемодинамічнимипорушеннями в ЦНС, обумовлені їх генералізацією (грип, герпес, Коксакі А і В, ЕСНО-віруси, сальмонельоз, менінгококцемія і ін.). Важкі форми поствакцинальной патології можуть виникати на тлі імунодефіцитних станів, уражень ендокринної системи (наприклад, незидиобластоз), пухлин ЦНС (гліоми і гліоматози стовбурових відділів мозку).

Іншим діагнозом, часто виставляються в разі смерті в поствакцинальном періоді, є «анафілактичний шок», який також вкрай рідко підтверджується при повторній експертизі. У дорослих при летальні випадки іноді виявляються рідко зустрічаються захворювання, такі як міома міокарда, яка призвела до смерті в першу добу після введення АДП-АМ-анатоксину.

Вивчення секційного матеріалу

Проведення розтину

Аналіз секційних даних дозволяє намітити план подальшого дослідження. Багаторічний досвід розслідування смертей показав, що гістологічне дослідження є основним у постановці діагнозу і встановлення причин смерті. Тому взяття матеріалу на гістологічне дослідження повинно бути якомога повнішим і включати органи, які зазвичай не беруть для мікроскопії (органи ендокринної системи, кістковий мозок, лімфовузли, в тому числі регіонарні до місця введення, мигдалини, шкіра і підшкірна клітковина з прилеглої м'язом в місці введення препарату, все відділи органів травлення, в тому числі червоподібний відросток, головні відділи ЦНС, включаючи епендіму і судинні сплетення третього шлуночка, центральній частині та нижнього роги бокових шлуночків; последне особливо важливо при розслідуванні випадків, пов'язаних з вакцинацією проти кору і паротиту для виключення специфічних для цих інфекцій епендіматіта і плекситів.

Органи, досліджувані на наявність вірусного антигену

Інфекція	Органи для дослідження
Грип, парагрип, адено-, РС-вірусна	Легені, бронхи, паратрахеальние і перібронхіальние лімфовузли, м'яка мозкова оболонка
Коксакі В	Міокард (лівий шлуночок, сосочковая м'яз), головний мозок, діафрагма, тонкий кишечник, печінку
Коксакі А	Тканину мозку, м'яка мозкова оболонка
Герпес I типу	Міокард, печінка, головний мозок
Краснуха	Трахея, бронхи, легені, ЦНС, м'яка мозкова оболонка
Гадюка	Трахея, бронхи, легені, м'яка мозкова оболонка, головний мозок, епендима шлуночків мозку
Кліщовий енцефаліт	Головний і спинний мозок
Поліомієліт	Спинний мозок
Гепатит В	Печінку
Сказ	Амонію ріг, стовбурова частина головного мозку
ЕХО - вірусна	Міокард, печінка, головний мозок

Гістологічне дослідження

Фіксація. Оптимальні розміри шматочків - 1,5x1,5 см, фіксатор - 10% розчин формаліну. Головний і спинний мозок фіксується окремо, співвідношення обсягу шматочків кількості фіксатора не менш, ніж 1: 2. Фіксовані шматочки органів, що направляються для повторного дослідження в ГИСК ім. Л.А. Тарасевича, повинні бути пронумеровані і промарковані, число і види органів повинні бути відзначені в супровідній документації.

Приготування гістологічних препаратів. Парафінові або целлоідіновие зрізи забарвлюють гематоксилін-еозином, при ураженні центральної нервової системи фарбують також по Нісль, при необхідності використовують інші і методики.

Вірусологічне дослідження (ІФА). Для проведення иммунофлюоресцентного дослідження (ІФА) відразу після розтину беруть шматочки нефіксованих органів. Препарати для ІФА є відбитки або мазки органів на чистому добре знежиреному предметному склі. Наявність вірусного антигену в тканинах говорить про можливість інфікування, результати ІФА зіставляються з патоморфологическими даними для оформлення остаточного діагнозу. При можливості, беруть також матеріал для виробництва ПЛР та інших доступних методик.

Для диференціальної діагностики сказу додатково досліджують тканини Амона роги, трійчастий ганглій (розташований під твердою мозковою оболонкою на піраміді скроневої кістки), підщелепні слинних залоз. Фіксація і обробка матеріалу викладені в особливій інструкції. Обов'язково проведення ІФА-експрес-діагностики: антиген вірусу сказу виявляється як при прямому, так і при непрямому методі забарвлення, краще на кріостатних зрізах. Антиген виявляється в цитоплазмі нейронів і поза клітинами по ходу провідних шляхів. В інших клітинних елементах: глії, судинах і т.д. Світіння відсутня.

Гістологічне вивчення препаратів, постановка діагнозу, оформлення епікризу проводяться в відділенні, де проводився розтин. Копія протоколу розкриття, результати гістологічного і вірусологічного дослідження, формаліновий архів, парафінові блоки, готові гістологічні препарати направляють в ГИСК ім. Л. А. Тарасевича, який висилає висновок про проведені дослідження в установу, де проводився розтин і в Центр Росспоживнагляду в суб'єкті РФ.

Контроль рекламаційних серій

Рішення щодо подальшого застосування рекламаційної серії МІБП або про її повторному контролі, приймає ГИСК ім. Л. А. Тарасевича. Для контролю препарат серії, що викликала ускладнення після щеплень, в ГИСК направляють інактивовані вакцини і анатоксини - 50 ампул; корову і паротитну вакцини - 120 ампул; поліомієлітної вакцину - 4 флакона; антирабічною вакцину - 40 ампул, вакцину БЦЖ - 60 ампул; туберкулін -10-20 ампул; протиправцеву, противодифтерийную і ін. Сироватки - 30 мл.

Остаточний висновок за матеріалами розслідування

Реєстрацію ускладнень після щеплень, експертизу матеріалів, запит відсутніх даних, поданням зведених даних по ППО в Росспоживнагляд проводить ГИСК ім. Л. А. Тарасевича. Остаточний висновок по кожному випадку, зажадав госпіталізації або закінчився летальним результатом, становить комісія з експертизи ускладнень після щеплень при Росспоживнагляді РФ, всі матеріали ГИСК ім. Л. А. Тарасевича представляє в комісії не пізніше, ніж через 15 днів після завершення розслідування незалежно від наявності або відсутності його зв'язку з вакцинацією. Висновок комісії Росспоживнагляд направляє в Федеральний орган соціального захисту населення, а по закордонних препаратів - в представництва фірм.