Надання екстреної допомоги

Надання невідкладної допомоги при невідкладних станах на всіх етапах порушує низку принципових питань, які потребують негайного та правильного вирішення. Лікар повинен у найкоротші терміни зорієнтуватися в обставинах захворювання чи травми, провести синдромальну оцінку порушень життєво важливих систем та надати необхідну медичну допомогу. Ефективність лікування значною мірою залежить від повноти інформації, доступної лікарю. Діагностичні можливості при наданні невідкладної допомоги залишаються обмеженими, що визначає зосередження дій лікаря на найневідкладніших заходах, відкладаючи патогенетичну та етіотропну терапію на потім.

Основою надання допомоги при невідкладних та критичних станах є невідкладні заходи щодо корекції порушень дихання та кровообігу. Вкрай важливо розрізняти основне та другорядне, розділяти засоби етіологічної, патогенетичної та симптоматичної терапії. Необхідно дотримуватися певної послідовності діагностичних та лікувальних заходів. Невідкладні лікувальні заходи повинні йти паралельно або навіть передувати детальному обстеженню пацієнта. Вкрай важливо виявити пацієнтів з високим ризиком розвитку зупинки дихання та серця. Виявлення має ґрунтуватися на анамнезі, ретельному огляді та обстеженні пацієнта. Приблизно у 80% випадків клінічні ознаки погіршення стану швидко розвиваються в перші кілька годин до зупинки серця. Найпоширенішими клінічними провісниками є порушення дихання, тахікардія та зниження серцевого викиду.

Етапи надання невідкладної допомоги

При наданні екстреної допомоги зазвичай виділяють такі етапи:

Початковий етап – це час від моменту травми або захворювання до прибуття медичних формувань (15-20 хвилин). Відсутність медичних працівників та нездатність очевидців надати компетентну першу допомогу на цьому етапі призводить до жахливо невиправданого рівня смертності від 45 до 96%. 2. Етап надання професійної медичної допомоги:

• передевакуаційна підготовка (15-20 хвилин) – включає час, необхідний для оцінки стану пацієнта та проведення заходів щодо підготовки його транспортування до лікарні;
• евакуація (8-15 хвилин) – транспортування пацієнта до лікарні. Досвід показує, що на цьому етапі спостерігається значне погіршення стану 55-75% постраждалих. Рівень смертності від множинних травм серед них становить 21-36%.

Поняття «золотої години»

Для пацієнтів у критичному стані (особливо з тяжкими травмами) фактор часу має велике значення. Тому було запроваджено поняття «золотої години» – періоду від моменту травми до надання потерпілому спеціалізованої допомоги в лікарні. Допомога, надана протягом цього періоду часу, значно підвищує шанси потерпілого на виживання. Якщо потерпілого доставити до операційної протягом першої години після отримання травми, досягається найвищий рівень виживання. І навпаки, якщо порушення кровообігу при травматичному шоці усунути пізніше ніж через шістдесят хвилин після травми, важкі порушення в життєво важливих системах організму можуть стати незворотними.

Поняття «золотої години» дуже умовне. Виходячи з розуміння патогенезу невідкладного стану, важкої травми з шоком, можна стверджувати: чим швидше зупиняється руйнівний процес, запущений гіпоксією тканин, тим більше шансів на сприятливий результат.

Особиста безпека медичного персоналу

Під час надання допомоги медичний персонал може наражатися на загрозу власному здоров'ю та життю. Тому перед оглядом пацієнта необхідно переконатися у відсутності небезпеки для самого медичного персоналу (активний рух транспорту, електрика, забруднення газом тощо). Слід вживати запобіжних заходів та використовувати наявні захисні засоби.

Медичні працівники не повинні заходити в зону, де знаходяться постраждалі, якщо це небезпечно та вимагає спеціальної підготовки або спорядження. Робота в таких умовах є прерогативою рятувальних команд, які пройшли відповідну підготовку та оснащення (робота «на висоті», у загазованих або охоплених пожежею приміщеннях тощо).

Медичний персонал може наражатися на ризики, коли пацієнти контактують з токсичними речовинами або заразними інфекціями.

Наприклад, якщо нещасний випадок стався внаслідок отруєння сильнодіючими газами (ціанистим воднем або сірководнем), будь-яка допоміжна вентиляція повинна здійснюватися через маску з окремим клапаном видиху. Ці речовини можуть завдати шкоди особі, яка надає допомогу, під час вдихання повітря, що міститься в легенях потерпілого (через дихання «рот в рот», дихальні шляхи або через маску для обличчя).

Різні агресивні хімічні речовини (концентровані кислоти, луги тощо), а також органічні фосфати та інші речовини, які легко всмоктуються через шкіру або травний тракт, є надзвичайно токсичними та небезпечними.

Під час реанімації основним мікроорганізмом, який спричиняв інфекцію персоналу, найчастіше був Nesseria meningitidis. У спеціалізованій літературі є поодинокі повідомлення про туберкульозне зараження під час реанімації.

Під час лікування остерігайтеся гострих предметів. Усі випадки передачі ВІЛ були наслідком пошкодження шкіри рятувальників або випадкових уколів голкою/медичним інструментом.

У літературі не повідомлялося про передачу цитомегаловірусу, вірусів гепатиту В та С під час серцево-легеневої реанімації.

Особи, які надають медичну допомогу, повинні використовувати захисні окуляри та рукавички. Для запобігання передачі повітряно-крапельних інфекцій необхідно використовувати маски для обличчя з одностороннім клапаном або пристрої, що герметично перекривають дихальні шляхи пацієнта (ендотрахеальні трубки, ларингеальні маски тощо).

Синдромологічний підхід

У практиці надання невідкладної допомоги при невідкладних станах необхідно обмежитися встановленням основного синдрому, що переважає за тяжкістю (синдром – це неспецифічне клінічне явище, тобто один і той самий комплекс патологічних проявів може бути наслідком станів з різною етіологією). Враховуючи специфічні особливості лікування невідкладних станів (максимальні зусилля для надання невідкладної допомоги при мінімумі інформації), синдромологічний підхід є цілком виправданим. Але повністю адекватне лікування може бути проведене лише за умови встановлення остаточного діагнозу, що враховує етіологію, патогенез та патоморфологічний субстрат захворювання.

Остаточний діагноз ґрунтується на всебічному, комплексному дослідженні основних систем та органів (анамнестичні дані, результати медичного обстеження, дані інструментальних та лабораторних досліджень). Діагностичний процес базується на терміновості лікувальних заходів, прогнозі захворювання для життя, небезпеці лікувальних заходів у разі помилкового діагнозу та часі, витраченому на підтвердження передбачуваної причини невідкладного стану.

Огляд місця злочину

Огляд місця знаходження непритомного пацієнта може допомогти встановити причину розвитку його тяжкого стану. Таким чином, знаходження потерпілого в гаражі з автомобілем із працюючим двигуном (або з увімкненим запалюванням), найімовірніше, вказує на отруєння чадним газом.

Слід звернути увагу на незвичайні запахи, наявність упаковок та флаконів з ліками, побутовою хімією, медичні довідки та документи, які є у пацієнта при собі.

Розташування пацієнта може надати певну інформацію. Якщо він знаходиться на підлозі, це свідчить про швидку втрату свідомості. Про поступовий розвиток патологічного процесу свідчить перебування потерпілого в ліжку.

Клінічне обстеження

Для раціонального використання наявних можливостей під час оцінки стану пацієнта або пацієнтів прийнято проводити первинне та вторинне обстеження. Такий поділ дозволяє універсально підійти та прийняти правильне рішення щодо вибору оптимальної подальшої тактики ведення пацієнта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Початковий огляд

Первинний огляд потерпілого (не більше 2 хвилин) проводиться для визначення причини, яка становить безпосередню загрозу життю на момент огляду: обструкція дихальних шляхів, зовнішня кровотеча, ознаки клінічної смерті.

Під час первинного огляду слід тримати голову потерпілого в одній руці (у пацієнта може бути травма шийного відділу хребта), обережно похитнути його за плече та запитати: «Що сталося?» або «Що з тобою?» Потім рівень свідомості оцінюється за наступною схемою.

Оцінка рівня свідомості

• Пацієнт у свідомості – може назвати своє ім’я, місцезнаходження та день тижня.
• Спостерігається реакція на мову – пацієнт розуміє мову, але не може правильно відповісти на три вищезазначені питання.
• Больова реакція – реагує лише на біль.
• Реакції немає – не реагує ні на мову, ні на біль.

Оцініть прохідність дихальних шляхів. Переконайтеся, що дихальні шляхи відкриті, або виявіть та вилікуйте існуючі чи потенційні обструкції дихальних шляхів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Оцінка дихання

Перевіряється, чи дихає потерпілий, чи є дихання адекватним чи ні, чи існує ризик респіраторної недостатності. Необхідно виявити та усунути всі існуючі або потенційні фактори, які можуть спричинити погіршення стану пацієнта.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Оцінка кровообігу

Чи є пульс, чи є ознаки сильної внутрішньої або зовнішньої кровотечі, чи перебуває потерпілий у стані шоку, чи нормальна швидкість капілярного наповнення? Слід виявити та усунути існуючі або потенційні загрозливі фактори.

[ 13 ], [ 14 ]

Вторинна перевірка

Вторинне обстеження пацієнта проводиться після усунення безпосередньої загрози його життю. Це більш детальне обстеження. Під час його проведення необхідно оцінити загальний стан потерпілого, рівень свідомості, ступінь наявних порушень кровообігу та дихання. Хворого слід оглянути, вислухати та пропальпувати «з голови до ніг». Медичний огляд також повинен включати оцінку загальних та вогнищевих неврологічних симптомів, а також доступні методи функціонального обстеження та лабораторної діагностики. Необхідно встановити попередній діагноз або провідну ознаку травми.

Оцінка загального стану пацієнта

У клінічній практиці найчастіше виділяють п'ять ступенів тяжкості загального стану:

1. задовільний – свідомість ясна, життєво важливі функції не порушені;
2. середній ступінь тяжкості – ясна свідомість або помірний ступор, життєво важливі функції порушені незначно;
3. важкий – глибокий ступор або заціпеніння, тяжкі порушення дихальної або серцево-судинної системи;
4. вкрай тяжкий – коматозний стан I-II ступеня, тяжкі порушення дихання та кровообігу;
5. термінальний стан – кома третього ступеня з тяжкими порушеннями життєво важливих функцій.

[ 15 ], [ 16 ]

Збір анамнезу та з'ясування обставин розвитку невідкладного стану

У ситуаціях, коли потрібні негайні дії, часу на збір анамнезу обмаль. Однак, після того, як терапія починає давати позитивні результати, все одно необхідно отримати необхідну інформацію.

Анамнез та з'ясування обставин невідкладного стану слід зібрати якомога швидше. Для отримання найповнішої інформації слід використовувати цілеспрямовану схему опитування.

[ 17 ]

Алгоритм з'ясування обставин розвитку надзвичайної ситуації

1. Хто? Особа пацієнта (повне ім'я, стать, вік, професія).
2. Де? Місце хвороби (вдома, на вулиці, на роботі, в громадському місці, на вечірці тощо).
3. Коли? Час появи перших ознак захворювання (час від початку захворювання).
4. Що сталося? Короткий опис наявних розладів (параліч, судоми, втрата свідомості, блювота, підвищення температури тіла, зміни пульсу, дихання, ковтання тощо).
5. Через що, після чого? Обставини, звичайні та незвичайні ситуації, що безпосередньо передують захворюванню (зловживання алкоголем, травми, фізичні ушкодження, важкі психічні потрясіння, перебування в лікарні, перенесені вдома хвороби, перегрів, укуси тварин, щеплення тощо).
6. Що було раніше? Зміни стану з моменту хвороби до обстеження (короткий опис темпів розвитку та послідовності розвитку порушень – раптовий або поступовий початок, наростання або зменшення тяжкості наявних порушень).
7. Лікувальні заходи, що проводилися з моменту захворювання до обстеження (перелік прийнятих ліків, використані лікувальні заходи та ступінь їхньої ефективності).
8. Наявність хронічних захворювань в анамнезі (діабет, психічні захворювання, серцево-судинні захворювання тощо).
9. Наявність подібних станів у минулому (час виникнення, ознаки та симптоми захворювань, їх тривалість, чи потрібне було стаціонарне лікування, як воно закінчилося).

Якщо стан пацієнта дозволяє (або після його стабілізації в результаті лікування), необхідно максимально детально зібрати про нього інформацію. Збір здійснюється шляхом опитування родичів, друзів та інших осіб, які перебували з пацієнтом, та шляхом ретельного огляду кімнати або місця, де знаходиться пацієнт, а також шляхом пошуку та вивчення медичних документів і предметів, що дозволяють нам визначити причину невідкладної ситуації (ліки, продукти харчування тощо).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Визначення стану свідомості

Визначення стану свідомості дозволяє оцінити ступінь небезпеки існуючого ураження для життя пацієнта, дозволяє визначити обсяг та напрямки необхідних досліджень, а також обрати вид невідкладної допомоги (нейрохірургічне втручання або інтенсивна терапія). На догоспітальному етапі зазвичай використовується шкала коми Глазго, яка дозволяє оцінити ступінь порушення свідомості у дорослих та дітей старше 4 років. Оцінка проводиться за допомогою трьох тестів, що оцінюють реакцію відкриття очей, мовлення та рухові реакції. Мінімальна кількість балів (три) означає смерть мозку. Максимальна (п'ятнадцять) вказує на ясну свідомість.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Шкіра

Колір і температура шкіри кінцівок дають уявлення про стан пацієнта. Тепла на дотик рожева шкіра та рожеві нігті свідчать про достатній периферичний кровотік і вважаються позитивною прогностичною ознакою. Холодна бліда шкіра з блідими нігтями вказує на централізацію кровообігу. «Мармуровість» шкіри, ціаноз нігтів, колір яких легко біліє при натисканні та довго не відновлюється, вказує на перехід спазму периферичних судин до їх парезу.

На наявність гіповолемії вказує зниження тургору (еластичності) шкіри. Тургор визначається шляхом взяття складки шкіри між двома пальцями. Зазвичай шкірна складка швидко зникає після відведення пальців. При зниженому тургорі шкіри вона довго залишається нерозправленою – симптом «шкірної складки».

Ступінь зневоднення можна визначити шляхом внутрішньошкірного введення 0,25 мл фізіологічного розчину в передпліччя. У нормі папула розсмоктується протягом 45-60 хвилин. При легкому ступені зневоднення час розсмоктування становить 30-40 хвилин, при середньому ступені – 15-20 хвилин, при тяжкому ступені – 5-15 хвилин.

За деяких патологічних станів з'являються набряки нижніх кінцівок, живота, попереку, обличчя та інших частин тіла, що свідчить про гіперволемію. Контури набряклих ділянок тіла згладжуються, після натискання на шкіру пальцем залишається ямка, яка зникає через 1-2 хвилини.

Температура тіла

Вимірюючи центральну та периферичну температуру тіла, можна досить достовірно судити про гемоперфузію периферичних відділів кінцівок. Цей показник служить інтегративною температурною характеристикою мікроциркуляції та називається «ректально-шкірним градієнтом температури». Показник легко визначити та являє собою різницю між температурою в просвіті прямої кишки (на глибині 8-10 см) та температурою шкіри на тильній стороні стопи біля основи першого пальця.

Підошовна поверхня першого пальця лівої стопи є стандартним місцем для контролю температури шкіри; тут вона зазвичай становить 32-34 °C.

Ректально-шкірний градієнт температури є досить надійним та інформативним для оцінки тяжкості шокового стану потерпілого. У нормі він становить 3-5 °C. Підвищення більше ніж на 6-7 °C свідчить про наявність шоку.

Ректально-шкірний градієнт температури дозволяє об'єктивно оцінити стан мікроциркуляції при різних станах організму (гіпотензія, нормо- та гіпертензія). Його підвищення понад 16 °C свідчить про летальний результат у 89% випадків.

Моніторинг динаміки ректально-шкірного градієнта температури дозволяє контролювати ефективність протишокової терапії та дає можливість прогнозувати результат шоку.

Як доповнення, можна використовувати порівняння температури в зовнішньому слуховому проході/ротовій порожнині та температури в пахвових западинах. Якщо остання нижча за першу більш ніж на 1 °C, перфузія периферичних тканин, ймовірно, знижена.

[ 28 ], [ 29 ]

Оцінка стану системи кровообігу

Початкова оцінка стану системи кровообігу проводиться на основі аналізу характеристик пульсу, артеріального та центрального венозного тиску, а стану міокарда – за допомогою електрокардіоскопії або електрокардіографії.

Частота серцевих скорочень. У нормі частота серцевих скорочень становить близько 60-80 ударів на хвилину. Її відхилення в ту чи іншу сторону у пацієнтів у критичному стані слід вважати несприятливою ознакою.

Значне зниження або збільшення частоти серцевих скорочень може спричинити падіння серцевого викиду до рівня гемодинамічної нестабільності. Тахікардія (більше 90-100 ударів на хвилину) призводить до посилення роботи серця та збільшення його потреби в кисні.

При синусовому ритмі максимально допустиму частоту серцевих скорочень (тобто підтримку адекватного кровообігу) можна розрахувати за формулою:

ЧСС макс. = 220 - вік.

Перевищення цієї частоти може спричинити зниження серцевого викиду та міокардіальної перфузії навіть у здорових людей. При коронарній недостатності та інших патологічних станах серцевий викид може знижуватися з більш помірною тахікардією.

Слід враховувати, що синусова тахікардія при гіповолемії є адекватною фізіологічною реакцією. Тому гіпотензія в цьому стані повинна супроводжуватися компенсаторною тахікардією.

Розвиток брадикардії (менше 50 ударів за хвилину) може призвести до циркуляторної гіпоксії, а також критичного зниження коронарного кровотоку та розвитку ішемії міокарда.

Основними причинами тяжкої брадикардії в невідкладній медичній допомозі є гіпоксемія, підвищений вагусний тонус та блокади серцевої провідності високого ступеня.

Нормальне здорове серце адаптується до фізіологічного або патологічного зниження частоти серцевих скорочень за допомогою механізму Старлінга. Добре тренований спортсмен може мати частоту серцевих скорочень у стані спокою менше 40 ударів на хвилину без будь-яких побічних ефектів. У пацієнтів з порушенням скоротливості або податливості міокарда брадикардія менше 60 ударів на хвилину може бути пов'язана зі значним зниженням серцевого викиду та системного артеріального тиску.

При порушеннях ритму пульсові хвилі можуть слідувати через нерівні проміжки часу, пульс стає аритмічним (екстрасистолія, фібриляція передсердь тощо). Кількість серцевих скорочень і пульсових хвиль можуть не збігатися. Різниця між ними називається пульсовим дефіцитом. Наявність порушень серцевого ритму може значно погіршити стан пацієнта і підлягає коригувальній терапії.

Вимірювання артеріального тиску надає цінну інформацію про загальний гемодинамічний стан. Найпростіший спосіб вимірювання артеріального тиску – пальпація пульсу на променевій артерії за допомогою манжети сфігмоманометра. Цей метод зручний у невідкладних ситуаціях, але не дуже точний у випадках низького тиску або за наявності вазоконстрикції. Крім того, цей метод може визначити лише систолічний артеріальний тиск.

Точнішим, але потребуючим більше часу та використання фонендоскопа, є вимірювання звуків Короткова за допомогою аускультації над артеріями в ліктьовій ямці.

В даний час непряме вимірювання артеріального тиску за допомогою автоматизованої осцилометрії стає все більш популярним.

Точність різних електронних пристроїв для неінвазивного вимірювання артеріального тиску, доступних наразі, не краща, а іноді навіть гірша, ніж у стандартних методів. Більшість моделей є неточними при систолічному тиску нижче 60 мм рт. ст. Крім того, високий артеріальний тиск недооцінюється. Визначення тиску може бути неможливим під час епізодів аритмії, а осцилометри не здатні виявляти різкі стрибки артеріального тиску.

У пацієнтів з шоком кращими є інвазивні методи вимірювання артеріального тиску, але наразі вони мало корисні на догоспітальному етапі (хоча технічно ці методи не становлять великих труднощів).

Систолічний артеріальний тиск у межах 80-90 мм рт. ст. свідчить про небезпечне, але сумісне з підтримкою основних життєво важливих функцій погіршення. Систолічний тиск нижче 80 мм рт. ст. свідчить про розвиток стану, що загрожує життю, що потребує негайних екстрених заходів. Діастолічний тиск вище 80 мм рт. ст. свідчить про підвищення судинного тонусу, а пульсовий тиск (різниця між систолічним і діастолічним тиском у нормі становить 25-40 мм рт. ст.) менше 20 мм рт. ст. - про зменшення ударного об'єму серця.

Величина артеріального тиску опосередковано характеризує мозковий та коронарний кровотік. Ауторегуляція мозкового кровотоку підтримує сталість мозкового кровотоку при змінах середнього артеріального тиску від 60 до 160 мм рт. ст. завдяки регуляції діаметра живлячих артерій.

Коли досягаються межі ауторегуляції, залежність між середнім артеріальним тиском та об'ємним кровотоком стає лінійною. При систолічному артеріальному тиску нижче 60 мм рт. ст. порушується рефляція судин головного мозку, внаслідок чого об'єм мозкового кровотоку починає пасивно слідувати за рівнем артеріального тиску (при артеріальній гіпотензії різко знижується церебральна перфузія). Але слід пам'ятати, що артеріальний тиск не відображає стану кровотоку органів і тканин в інших частинах тіла (крім мозку та серця).

Відносна стабільність артеріального тиску у пацієнта з шоком не завжди свідчить про підтримку нормального фізіологічного оптимуму організму, оскільки його незмінність може бути досягнута кількома механізмами.

Артеріальний тиск залежить від серцевого викиду та загального судинного опору. Зв'язок між систолічним і діастолічним артеріальним тиском можна розглядати як зв'язок між ударним об'ємом і хвилинним об'ємом кровообігу з одного боку та опором (тонусом) периферичних судин з іншого. Максимальний тиск переважно відображає об'єм крові, що викидається в судинне русло в момент систоли серця, оскільки він визначається переважно хвилинним об'ємом кровообігу та ударним об'ємом. Артеріальний тиск може змінюватися в результаті зміни тонусу судин периферичних судин. Збільшення судинного опору при незмінному хвилинному об'ємі кровообігу призводить до переважного підвищення діастолічного тиску зі зниженням пульсового тиску.

Нормальний середній артеріальний тиск (САТ) становить 60-100 мм рт. ст. У клінічній практиці середній артеріальний тиск розраховується за формулами:

САД = діастатичний АТ + (системний АТ - дистанційний АТ)/3 або САД = (системний АТ + 2А діастатичний АТ)/3.

У нормі у пацієнта, що лежить на спині, середній артеріальний тиск однаковий у всіх великих артеріальних судинах. Між аортою та променевими судинами зазвичай існує невеликий градієнт тиску. Опір судинного русла суттєво впливає на кровопостачання тканин організму.

Середній артеріальний тиск 60 мм рт. ст. може забезпечити рясний кровотік через значно розширене судинне русло, тоді як середній артеріальний тиск 100 мм рт. ст. може бути недостатнім при злоякісній гіпертензії.

Помилки вимірювання артеріального тиску. Тиск, визначений за допомогою сфігмоманометрії, характеризується неточністю, коли ширина манжети менше 2/3 окружності плеча. Вимірювання може показати підвищений артеріальний тиск у разі використання занадто вузької манжети, а також за наявності тяжкого атеросклерозу, що запобігає стисканню плечової артерії тиском. У багатьох пацієнтів з гіпотензією та низьким серцевим викидом точки приглушення та зникнення тонів під час визначення діастолічного тиску погано розрізняються. Під час шоку всі тони Короткова можуть бути втрачені. У цій ситуації доплерографія ультразвукової кардіографії допомагає виявити систолічний тиск нижче порогу слуху.

Стан центральної гемодинаміки можна швидко оцінити за співвідношенням частоти пульсу та систолічного тиску. Наступна номограма зручна для визначення тяжкості стану та необхідності вжиття невідкладних заходів.

У нормі систолічний тиск вдвічі перевищує частоту пульсу (відповідно 120 мм рт. ст. та 60 ударів за хвилину). Коли ці значення зрівнюються (тахікардія до 100 за хвилину та зниження систолічного тиску до 100 мм рт. ст.), можна говорити про розвиток загрозливого стану. Подальше зниження систолічного артеріального тиску (80 мм рт. ст. і нижче) на тлі тахікардії або брадикардії свідчить про розвиток шокового стану. Центральний венозний тиск є цінним, але дуже приблизним показником для оцінки стану центральної гемодинаміки. Він являє собою градієнт між внутрішньоплевральним тиском і тиском у правому передсерді. Вимірювання центрального венозного тиску дозволяє опосередковано оцінити венозне повернення та стан скоротливої функції правого шлуночка міокарда.

Центральний венозний тиск визначається за допомогою катетера, введеного у верхню порожнисту вену через підключичну або яремну вену. До катетера підключається вимірювач центрального венозного тиску Вальхчана. Нульова позначка на його шкалі встановлена на рівні середньо-пахвової лінії. Центральний венозний тиск характеризує венозний повернення, яке головним чином залежить від об'єму циркулюючої крові, та здатності міокарда справлятися з цим поверненням.

У нормі значення центрального венозного тиску становить 60-120 мм H2O. Його зниження до менш ніж 20 мм H2O є ознакою гіповолемії, тоді як підвищення понад 140 мм H2O зумовлене пригніченням насосної функції міокарда, гіперволемією, підвищенням венозного тонусу або перешкодою кровотоку (тампонада серця, тромбоемболія легеневої артерії тощо). Тобто гіповолемічний та розподільний шоки викликають зниження центрального тиску, а кардіогенний та обструктивний шоки – підвищення.

Підвищення центрального венозного тиску понад 180 мм H2O свідчить про декомпенсацію серцевої діяльності та необхідність припинення або обмеження об'єму інфузійної терапії.

Якщо центральний венозний тиск знаходиться в межах 120-180 мм H2O, можна провести пробне струменеве введення 200-300 мл рідини у вену. Якщо додаткового підвищення немає або воно зникає протягом 15-20 хвилин, інфузію можна продовжити, зменшивши швидкість інфузії та контролюючи венозний тиск. Рівень центрального венозного тиску нижче 40-50 мм H2O слід розцінювати як ознаку гіповолемії, що потребує компенсації.

Цей тест служить ключовим тестом для визначення гемодинамічних резервів. Покращення серцевого викиду та нормалізація системного артеріального тиску без розвитку симптомів надмірного тиску наповнення серця дає можливість скоригувати інфузійну та медикаментозну терапію.

Швидкість наповнення капілярів. При оцінці стану кровообігу корисно перевірити пульсове наповнення та швидкість наповнення капілярів нігтьового ложа (симптом плями). Тривалість наповнення капілярів нігтьового ложа після тиску зазвичай не перевищує 1-2 секунд, а при шоці перевищує 2 секунди. Цей тест надзвичайно простий, але не дуже популярний у клінічній практиці, оскільки важко точно визначити момент і час зникнення блідої плями на шкірі після тиску.

[ 30 ], [ 31 ]

Оцінка дихальної системи

Під час оцінки дихальної системи слід в першу чергу враховувати такі фактори, як частота, глибина та характер дихання, адекватність рухів грудної клітки, колір шкіри та слизових оболонок. Для диференціації парадоксальних рухів необхідне ретельне обстеження шиї, грудної клітки та живота. Для визначення адекватності повітряного постачання та виявлення бронхіальної обструкції або пневмотораксу слід проводити аускультацію легеневих полів.

Нормальна частота дихання становить 12-18 за хвилину. Збільшення частоти дихання вище 20-22 за 1 хвилину призводить до зниження ефективності дихальної функції, оскільки це збільшує частку мертвого об'єму в хвилинній вентиляції легень та посилює роботу дихальних м'язів. Рідкісне дихання (менше 8-10 за 1 хвилину) пов'язане з ризиком розвитку гіповентиляції.

Вкрай важливо оцінити ступінь прохідності верхніх дихальних шляхів у пацієнтів з ризиком розвитку їх обструкції. При частковій обструкції верхніх дихальних шляхів пацієнт перебуває у свідомості, збуджений, скаржиться на утруднене дихання, кашель, шумне дихання.

Інспіраторний стридор спричинений обструкцією на рівні гортані або нижче неї. Наявність експіраторних хрипів вказує на обструкцію нижніх дихальних шляхів (колапс та обструкція під час вдиху).

При повній обструкції верхніх дихальних шляхів дихання не чути і немає руху повітря з ротової порожнини.

Булькаючі звуки під час дихання свідчать про наявність рідких або напіврідких сторонніх тіл у дихальних шляхах (кров, вміст шлунка тощо). Хропіння виникає, коли глотка частково блокується язиком або м’якими тканинами. Спазм або обструкція гортані видає звуки, що нагадують «кукурікання».

Різні патологічні стани можуть спричиняти порушення ритму, частоти та глибини дихання. Дихання Чейна-Стокса характеризується серією поступово зростаючої глибини вдихів, що чергуються з періодами поверхневого дихання або короткими паузами в диханні. Може спостерігатися безладне, аритмічне чергування глибоких і поверхневих вдихів з виразним утрудненням видиху - дихання Біо. У пацієнтів з порушенням свідомості, у вкрай важкому стані, на тлі ацидозу часто розвивається дихання Куссмауля - патологічне дихання, що характеризується рівномірними, рідкісними дихальними циклами, глибоким шумним вдихом і форсованим видихом. При деяких захворюваннях розвивається хрипяче дихання (різкі, нерегулярно виникають судомні скорочення діафрагми та дихальних м'язів) або групове дихання (чергування групових вдихів з поступово подовженими дихальними паузами).

Також виділяють атональне дихання, яке виникає під час процесу вмирання після термінальної паузи. Воно характеризується появою короткої серії вдихів (або одного поверхневого вдиху) та свідчить про початок агонії.

Необхідну інформацію можна отримати, визначивши тип дихальної недостатності. Так, при посиленні екскурсій м'язів живота з одночасним виключенням м'язів грудної клітки з акту дихання (черевний тип) у деяких випадках можна припустити пошкодження шийного відділу спинного мозку. Асиметрія рухів грудної клітки свідчить про наявність пневмотораксу, гемотораксу, одностороннього пошкодження діафрагмального або блукаючого нерва.

При оцінці стану дихальної системи необхідно враховувати такі клінічні симптоми, як ціаноз, пітливість, тахікардія, артеріальна гіпертензія.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Інструментальні методи обстеження

Якщо ще 10 років тому доводилося констатувати, що, на жаль, лікар на етапі надання невідкладної допомоги практично позбавлений можливості інструментально обстежувати пацієнтів, то наразі ситуація докорінно змінилася. Створено та впроваджено в клінічну практику велику кількість портативних приладів, що дозволяють, використовуючи якісні або кількісні методи, надавати повну інформацію про стан пацієнтів у режимі реального часу та на місці події.

Електрокардіографія

Електрокардіографія — це метод графічної реєстрації електричних явищ, що виникають у серці під час зміни мембранних потенціалів.

На електрокардіограмі зазвичай видно позитивні зубці P та RwT, негативні зубці Q та S. Іноді спостерігається непостійний зубець U.

Зубець Р на електрокардіограмі відображає збудження передсердь. Його висхідне коліно зумовлене переважно збудженням правого передсердя, вихідне коліно - збудженням лівого. У нормі амплітуда зубця Р не перевищує -2 мм, тривалість становить 0,08-0,1 секунди.

За зубцем P йде інтервал PQ (від зубця P до початку Q або R). Він відповідає часу проведення імпульсу від синусового вузла до шлуночків. Його тривалість становить 0,12-0,20 секунди.

Коли шлуночки збуджені, на електрокардіограмі реєструється комплекс QRS. Його тривалість становить 0,06-0,1 секунди.

Зубець Q відображає збудження міжшлуночкової перегородки. Він реєструється не завжди, але якщо він присутній, амплітуда зубця Q не повинна перевищувати 1/4 амплітуди зубця R у цьому відведенні.

Зубець R – це найвища хвиля шлуночкового комплексу (5-15 мм). Вона відповідає майже повному поширенню імпульсу через шлуночки.

Зубець S реєструється при повному збудженні шлуночків. Як правило, він має невелику амплітуду (2,5-6 мм), і може бути зовсім не виражений.

Після комплексу QRS реєструється пряма лінія – інтервал ST (відповідає фазі повної деполяризації, коли різниця потенціалів відсутня). Тривалість інтервалу ST коливається в широких межах залежно від прискореного серцебиття. Його зміщення не повинно перевищувати 1 мм від ізоелектричної лінії.

Зубець Т відповідає фазі реполяризації міокарда шлуночків. У нормі він асиметричний, має висхідне коліно, закруглену верхівку та крутіше низхідне коліно. Його амплітуда становить 2,5-6 мм. Тривалість – 0,12-0,16 секунди.

Інтервал QT називається електричною систолою. Він відображає час збудження та відновлення міокарда шлуночків. Тривалість QT значно варіюється залежно від частоти серцевих скорочень.

У невідкладних та термінальних станах для оцінки зазвичай використовується стандартне відведення II, що дозволяє краще диференціювати ряд кількісних показників (наприклад, диференціювати дрібнохвильову фібриляцію шлуночків від асистолії).

Друге стандартне відведення використовується для визначення серцевої аритмії, відведення V5 – для виявлення ішемії. Чутливість методу в ідентифікації становить 75%, а в поєднанні з даними відведення II вона зростає до 80%.

Електрокардіографічні зміни при різних патологічних станах будуть описані у відповідних розділах.

Кардіомонітори – пристрої, які постійно реєструють електрокардіографічну криву на дисплеї монітора, – набули широкого застосування в практиці невідкладної допомоги. Їх використання дозволяє швидко визначити порушення серцевого ритму, ішемію міокарда (депресію сегмента ST) та гострі електролітні порушення (насамперед зміни K+).

Деякі кардіомонітори дозволяють комп'ютерний аналіз електрокардіограми, зокрема сегмента ST, що дозволяє на ранній стадії виявити ішемію міокарда.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Пульсоксиметрія

Пульсоксиметрія – це інформативний неінвазивний метод безперервної оцінки насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SpO2) та периферичного кровотоку. Метод базується на вимірюванні поглинання світла в досліджуваній ділянці тіла (мочка вуха, палець) на висоті пульсової хвилі, що дозволяє отримати значення сатурації, близькі до артеріальних (разом із значеннями плетизмограми та частоти серцевих скорочень).

Кисневий гемоглобін (HbO2) та неоксигенований гемоглобін (Hb) по-різному поглинають світло різної довжини хвилі. Кисневий гемоглобін поглинає більше інфрачервоного світла. Деоксигенований гемоглобін поглинає більше червоного світла. Пульсоксиметр має два світлодіоди з одного боку датчика, які випромінюють червоне та інфрачервоне світло. З іншого боку датчика знаходиться фотодетектор, який вимірює інтенсивність світлового потоку, що падає на нього. Пристрій визначає величину артеріальної пульсації за різницею між кількістю світла, поглиненого під час систоли та діастоли.

Насичення розраховується як відношення кількості HbO2 до загальної кількості гемоглобіну, виражене у відсотках. Насичення корелює з парціальним тиском кисню в крові (нормальне PaO2 = 80-100 мм рт. ст.). При PaO2 80-100 мм рт. ст. SpO2 знаходиться в межах 95-100%, при 60 мм рт. ст. SpO2 становить близько 90%, а при 40 мм рт. ст. SpO2 становить близько 75%.

Порівняно з інвазивними методами визначення оксигенації крові (SaO2), пульсоксиметрія надає можливість швидкого отримання інформації, дозволяє оцінити рівень кровотоку органів та адекватність доставки кисню до тканин. Дані пульсоксиметрії, що показують сатурацію оксигемоглобіну менше 85% при концентрації кисню у вдихуваній суміші понад 60%, свідчать про необхідність переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень.

Зараз існує широкий асортимент портативних пульсоксиметрів, як з живленням від мережі, так і від батарейок, які можна використовувати на місці аварії, вдома або під час транспортування пацієнтів у кареті швидкої допомоги. Їх використання дозволяє значно покращити діагностику респіраторних порушень, своєчасно виявити ризик гіпоксії та вжити заходів для його усунення.

Іноді пульсоксиметрія неточно відображає функцію легень та рівень PaO2. Це часто спостерігається у:

• неправильне розташування датчика;
• яскраве зовнішнє світло;
• рухи пацієнта;
• зниження перфузії периферичних тканин (шок, гіпотермія, гіповолемія);
• анемія (при значеннях гемоглобіну нижче 5 г/л може спостерігатися 100% насичення крові навіть за нестачі кисню);
• отруєння чадним газом (високі концентрації карбоксигемоглобіну можуть дати значення насичення близько 100%);
• порушення серцевого ритму (змінює сприйняття пульсоксиметром пульсового сигналу);
• наявність барвників, включаючи лак для нігтів (що може спричиняти низькі значення насичення). Незважаючи на ці обмеження, пульсоксиметрія зараз стала прийнятим стандартом моніторингу.

Капнометрія та капнографія

Капнометрія — це вимірювання та цифрове відображення концентрації або парціального тиску вуглекислого газу у вдихуваному та видихуваному газі протягом дихального циклу пацієнта. Капнографія — це графічне відображення цих самих показників у вигляді кривої.

Методи оцінки рівня вуглекислого газу є дуже цінними, оскільки дозволяють судити про адекватність вентиляції та газообміну в організмі пацієнта. У нормі рівень pCO2 у видихуваному повітрі становить 40 мм рт. ст., тобто приблизно дорівнює альвеолярному pCO2 та на 1-2 мм рт. ст. нижчий, ніж в артеріальній крові. Завжди існує артеріально-альвеолярний градієнт парціального тиску CO2.

Зазвичай у здорової людини цей градієнт становить 1-3 мм рт. ст. Різниця зумовлена нерівномірним розподілом вентиляції та перфузії в легені, а також шунтуванням крові. За наявності патології легень градієнт може досягати значних значень.

Пристрій складається з системи відбору проб газу для аналізу та самого аналізатора.

Для аналізу газової суміші зазвичай використовується інфрачервона спектрофотометрія або мас-спектрометрія. Зміна парціального тиску вуглекислого газу в дихальних шляхах пацієнта під час вдиху та видиху графічно відображається характеристичною кривою.

Ділянка кривої AB відображає потік повітря мертвого простору, позбавленого CO2, в аналізатор (рис. 2.5). Починаючи з точки B, крива піднімається вгору, що

Викликано надходженням суміші, що містить CO2 у зростаючих концентраціях. Тому ділянка BC показана у вигляді кривої, що круто піднімається вгору. До самого кінця видиху швидкість потоку повітря зменшується, а концентрація CO2 наближається до значення, яке називається кінцевою експіраторною концентрацією CO2 - EtCO2 (ділянка CD). Найвища концентрація CO2 спостерігається в точці D, де вона близько наближається до концентрації в альвеолах і може бути використана для приблизної оцінки pCO2. Ділянка DE відображає зниження концентрації в аналізованому газі, викликане надходженням суміші з низьким вмістом CO2 у дихальні шляхи на початку вдиху.

Капнографія певною мірою відображає адекватність вентиляції, газообміну, продукції CO2 та стан серцевого викиду. Капнографія успішно використовується для контролю адекватності вентиляції. Так, при випадковій інтубації стравоходу, ненавмисній екстубації пацієнта або обструкції ендотрахеальної трубки відзначається помітне зниження рівня pCO2 у видихуваному повітрі. Раптове зниження рівня pCO2 у видихуваному повітрі найчастіше відбувається при гіповентиляції, обструкції дихальних шляхів або збільшенні мертвого простору. Збільшення pCO2 у видихуваному повітрі найчастіше відбувається при змінах легеневого кровотоку та гіперметаболічних станах.

Згідно з рекомендаціями ERC та AHA 2010 року, безперервна капнографія є найнадійнішим методом підтвердження та моніторингу положення ендотрахеальної трубки. Існують інші методи підтвердження положення ендотрахеальної трубки, але вони менш надійні, ніж безперервна капнографія.

Під час транспортування або переміщення пацієнтів існує підвищений ризик зміщення ендотрахеальної трубки, тому рятувальники повинні постійно контролювати частоту вентиляції за допомогою капнограми для підтвердження положення ендотрахеальної трубки.

Під час вимірювання видихуваного CO2 враховується, що кров проходить через легені, і тому капнограма також може виступати фізіологічним показником ефективності компресій грудної клітки та відновлення спонтанного кровотоку (ROSC). Неефективні компресії грудної клітки (через характеристики пацієнта або дії доглядальника) призводять до низьких значень PetCO2. Зниження серцевого викиду або повторна зупинка серця у пацієнтів з ROSC також призводить до зниження PetCO2. І навпаки, ROSC може спричинити різке збільшення PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Визначення тропоніну та серцевих маркерів

Експрес-діагностика інфаркту міокарда легко проводиться на догоспітальному етапі за допомогою різних високоякісних тест-систем для визначення "Тропоніну I". Результат визначається через 15 хвилин після нанесення крові на тест-смужку. Наразі створені експрес-тест-системи для діагностики інфаркту міокарда, засновані на високоякісному імунохроматографічному виявленні одразу кількох маркерів (міоглобін, КК-МВ, тропонін I).

Кількісне визначення концентрації серцевих маркерів можливе за допомогою імунохімічних експрес-аналізаторів. Це портативні прилади (вага 650 г, розміри: 27,5 x 10,2 x 55 см), принцип роботи яких базується на використанні високоспецифічних імунохімічних реакцій. Точність досліджень високо порівнянна з лабораторними імунохімічними методами аналізу. Визначаються такі параметри: тропонін Т (діапазон вимірювань 0,03-2,0 нг/мл), КК-МВ (діапазон вимірювань 1,0-10 нг/мл), міоглобін (діапазон вимірювань 30-700 нг/мл), J-димер (діапазон вимірювань 100-4000 нг/мл), натрійуретичний гормон (NT-proBNP) (діапазон вимірювань 60-3000 пг/мл). Час отримання результату становить від 8 до 12 хвилин з моменту забору крові.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Вимірювання рівня глюкози

Стандарти надання невідкладної допомоги пацієнтам з порушенням свідомості вимагають вимірювання рівня глюкози в крові. Це дослідження проводиться за допомогою портативного глюкометра. Для використання глюкометра потрібна ручка для проколу шкіри, стерильні ланцети та спеціальні тест-смужки, речовина

Який реагує з кров’ю. Оцінка рівня концентрації глюкози залежить від типу приладу. Принцип роботи фотометричних моделей базується на забарвленні індикаторної області внаслідок реакції крові та активної речовини. Насиченість кольору аналізується за допомогою вбудованого спектрофотометра. Електрохімічні прилади, навпаки, вимірюють силу електричного струму, що з’являється в результаті хімічної реакції глюкози та ферментної речовини тест-смужки. Прилади цього типу характеризуються простотою використання, отриманням швидкого (від 7 секунд) результату вимірювання. Для діагностики потрібна невелика кількість крові (від 0,3 мкл).

Вимірювання газів та електролітів крові

Експрес-тестування газового складу крові та електролітів (у тому числі на етапі стаціонару) стало можливим з розробкою портативних аналізаторів. Це мобільні та точні прилади з легким керуванням, які можна використовувати будь-де та будь-коли (рис. 2.9). Швидкість вимірювання параметрів варіюється від 180 до 270 секунд. Прилади мають вбудовану пам'ять, яка зберігає результати аналізу, ідентифікаційний номер, дату та час аналізу. Прилади цього типу здатні вимірювати pH (концентрацію іонів - активність H+), парціальний тиск CO2 (pCO2), парціальний тиск O2 (pO2), концентрацію іонів натрію (Na+), калію (K+), кальцію (Ca2+), азот сечовини крові, глюкозу та гематокрит. Розраховані параметри: концентрація бікарбонату (HCO3), загальний CO2, надлишок (або дефіцит) основ (BE), концентрація гемоглобіну, сатурація O2, скоригований O2 (O2CT), сума основ усіх буферних систем крові (BB), стандартний надлишок основ (SBE), стандартний бікарбонат (SBC), артеріально-альвеолярний градієнт O2, дихальний індекс (RI), стандартизований кальцій (cCa).

У нормі організм підтримує постійний баланс між кислотами та лугами. pH – це значення, що дорівнює негативному десятковому логарифму концентрації іонів водню. pH артеріальної крові становить 7,36-7,44. При ацидозі він знижується (pH < 7,36), при алкалозі – підвищується (pH > 7,44). pH відображає співвідношення CO2, вміст якого регулюється легенями, та бікарбонат-іона HCO3, обмін якого відбувається в нирках. Вуглекислий газ розчиняється з утворенням вугільної кислоти H2CO3, основного кислотного компонента внутрішнього середовища організму. Його концентрацію важко виміряти безпосередньо, тому кислотний компонент виражається через вміст вуглекислого газу. У нормі співвідношення CO2/HCO3 становить 1/20. Якщо баланс порушується і вміст кислоти збільшується, розвивається ацидоз, якщо основа PaCO2: парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові. Це дихальний компонент кислотно-лужної регуляції. Він залежить від частоти та глибини дихання (або адекватності штучної вентиляції легень). Гіперкапнія (PaCO2> 45 мм рт. ст.) розвивається внаслідок альвеолярної гіповентиляції та респіраторного ацидозу. Гіпервентиляція призводить до гіпокапнії – зниження парціального тиску CO2 нижче 35 мм рт. ст. та респіраторного алкалозу. При порушеннях кислотно-лужного балансу дуже швидко активується дихальна компенсація, тому вкрай важливо перевірити значення HCO2 та pH, щоб з'ясувати, чи є зміни PaCO2 первинними, чи це компенсаторні зміни.

PaO2: парціальний тиск кисню в артеріальній крові. Це значення не відіграє першочергової ролі в регуляції кислотно-лужного балансу, якщо воно знаходиться в межах норми (не менше 80 мм рт. ст.).

SpO2: насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем.

BE (ABE): дефіцит або надлишок основ. Зазвичай відображає кількість буферних речовин у крові. Аномально високе значення характерне для алкалозу, низькі значення – для ацидозу. Нормальне значення: +2,3.

HCO-: бікарбонат плазми. Основний нирковий компонент регуляції кислотно-лужного балансу. Нормальне значення становить 24 мЕк/л. Зниження рівня бікарбонату є ознакою ацидозу, підвищення – ознакою алкалозу.

Моніторинг та оцінка ефективності терапії

Окрім первинної оцінки стану пацієнта, необхідне динамічне спостереження під час лікування, особливо під час транспортування. Адекватність терапії слід оцінювати комплексно, за кількома критеріями, та поетапно, залежно від етапу інтенсивної терапії.

Моніторинг життєво важливих функцій організму з плином часу є невід'ємною технологією в практиці невідкладної медицини. У критичних станах ці функції змінюються так швидко, що дуже важко встежити за всіма змінами. Виниклі порушення є поліфункціональними, виникають одночасно та в різних напрямках. І лікарю потрібна об'єктивна та максимально повна інформація про функціонування життєво важливих систем у режимі реального часу для управління та заміщення порушених функцій. Тому вкрай важливо впровадити в клінічну практику невідкладної медицини стандарти моніторингу життєво важливих функцій - динамічний контроль функціональної корекції та управління життєво важливими функціями у пацієнтів та постраждалих у критичному стані.

Моніторинг – це не тільки важливий, але й принципово незамінний комплекс дій, без якого неможливе ефективне ведення пацієнтів у критичних станах. На початковому етапі надання допомоги неможливо провести більшість діагностичних заходів та сучасний моніторинг життєво важливих функцій. Тому на перший план для оцінки адекватності наданої інтенсивної терапії виходить оцінка таких легко інтерпретованих показників за будь-яких умов, як рівень свідомості, пульс, артеріальний та центральний венозний тиск, діурез. Ці показники дозволяють достатньою мірою судити про адекватність наданої терапії в перші години розвитку невідкладного стану.

Наприклад, про адекватність інфузійної терапії можна судити за величиною діурезу. Адекватне вироблення сечі, найімовірніше, свідчить про адекватну перфузію інших життєво важливих органів. Досягнення діурезу в межах 0,5-1 мл/кг/год свідчить про адекватну ниркову перфузію.

Олігурія – це зниження швидкості діурезу до менш ніж 0,5 мл/кг/год. Діурез менше 50 мл/год свідчить про зниження перфузії тканин та органів, менше 30 мл/год – про необхідність термінового відновлення периферичного кровотоку.

При анурії обсяг діурезу на добу менше 100 мл.

У разі розвитку у пацієнта церебральної недостатності велике значення має динамічне спостереження за рівнем свідомості, появою загальномозкових симптомів, дислокаційного синдрому тощо.